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​Sarcopenia, diabetes, neuropatía diabética y pie diabético

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​Sarcopenia, diabetes, neuropatía diabética y pie diabético

Sarcopenia, diabetes, neuropatía diabética y pie diabético

El músculo frente a patologías metabólicas y sus co-morbilidades.

Jorge Roig (Septiembre 2017)

Si algo es de enorme preocupación en la evolución negativa de la diabetes (DBT), es su potencia arrastrando co-morbilidades. Entre las más conocidas por la gente está la obesidad y la vinculadas al sistema cardiocirculatorio, pero entre los profesionales de las ciencias de la salud hay otras de enorme importancia y fuertemente limitativas de la cantidad y calidad de vida. Entre estas, la conocida como “enfermedad del pie diabético” (EPD) se enmarca en un verdadero problema porque infelizmente demasiadas veces acaba en la amputación del mismo, aunque tampoco puede terminar allí el problema, infelizmente.
Desde de la ciencia se afirma que son 3 las causas principales de la EPD, la enfermedad arterial periférica (EAP), la neuropatía diabética y la infección, y aquí aparece la importancia que la sarcopenia tiene en esta problemática, porque ella arrastra en su evolución a 2 de estas 3 problemáticas, como veremos seguidamente.
Para comenzar debe tenerse presente que un número importante de diabéticos tipo 2 son sarcopénicos (Bolajoko EB, et al. Antioxidant and oxidative stress status in type 2 diabetes and diabetic foot ulcer. S Afr Med J. 2008), y en este punto y como bien ha sido documentado, la pérdida de masa muscular se asocia a la denominada Isquemia Crítica de Extremidades (ICE).
Estudios recientes han dado no solo un poco de luz a esta situación de gravedad, también advierten que los sujetos con DBT2 en condición de sarcopenia tienen mayor probabilidad de padecer de EPD. Si bien las razones no están demasiado conocidas sobre este vínculo, hay algo que sí se sabe, y es que tanto la neuropatía como la enfermedad vascular están asociadas con la sarcopenia.
Respecto de lo último , Drey y colegas muestran en un estudio transversal, que los adultos mayores con sarcopenia son más propensos a perder motoneuronas que quienes no padecen la pérdida de masa muscular (Drey M, et al. Motoneuron loss is associated with sarcopenia. Journal of the American Medical Directors Association. 2014). Casi en simultáneo Matsubara y colegas, comparando sujetos con y sin sarcopenia pero todos portadores de ICE, los que tenían reducida masa muscular mostraron una tasa de supervivencia a los 5 años de aproximadamente un tercio respecto los portadores de masa muscular suficiente (Matsubara Y, et al. Sarcopenia is a prognostic factor for overall survival in patients with critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2015). Y ya el año pasado Prior y su equipo dieron evidencia de que la sarcopenia en el adulto mayor se asocia a una menor capilarización. Los autores además encontraron que los pacientes con sarcopenia presentaron mayor proporción de neuropatía y EPD. Es por lo anterior que neuropatía y lesiones vasculares podrían asociar la sarcopenia con pie diabético (Prior SJ, et al. Sarcopenia Is Associated With Lower Skeletal Muscle Capillarization and Exercise Capacity in Older Adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016).
Como se expresó antes, las bases moleculares de la sarcopenia asociada a la EPD no han sido claramente identificadas. Sin embargo se conoce que las mioquinas y miometabolitos que normalmente libera el músculo para vincularse con otros órganos y favorecer la salud, se encuentran alterados. Incluso hay conocimiento amplio de que un músculo sarcopénico tiene superproducción de los radicales libres de oxígeno (ROS) y nitrógeno, algo que según se afirma mediaría en la neuropatía y en las lesiones vasculares, todo lo cual podría mostrar el vínculo entre la sarcopenia y la EPD. Así entonces, si efectivamente se asegura que la pérdida de masa muscular está relacionada con el EPD, no pocos investigadores piensan en que tratar la sarcopenia y su prevención podrían ser importantes.
Al conocimiento actual, hay evidencia que la pérdida de tejido muscular está asociada independientemente con la EPD, y como se comentó antes también, hay un peor pronóstico en pacientes con EPD cuando ellos presentan sarcopenia. En este marco, esta problemática representada por un déficit notorio de músculo puede representar un factor de riesgo para la EPD en aquellos sujetos que padecen DBT.
Otro aporte realizado por Andersen y su equipo de investigación, es que sus estudios concretados con resonancia magnética nuclear mostraron a sujetos padecientes de DBT1 y portadores de a neuropatía diabética, con una reducción del 50% del volumen muscular y con una alta correlación entre la neuropatía, la atrofia muscular y la denervación (Andersen H, et al.. Atrophy of foot muscles: a measure of diabetic neuropathy. Diabetes Care. 2004). Y a esto resulta importante agregarle que la neuropatía diabética es una de las más graves complicaciones de la diabetes, produciéndose entre el 30% y 50% de todos los pacientes diabéticos (Deshpande AD. Epidemiology of diabetes and diabetes-related complications. Phys Ther. 2008). Y justamente en estas dos últimas cuestiones, dos consideraciones merecen tenerse presentes: 1) la neuropatía periférica está asociada con un mayor dolor, morbilidad y mortalidad (Dobretsov M. Early diabetic neuropathy: Triggers and mechanisms. shi jie chang wei bing xue za zhi. 2007), y 2) la diabetes se asocia con una disminución de la función en las extremidades inferiores ( Volpato S, et al. Comorbidities and impairments explaining the association between diabetes and lower extremity disability: The women’s health and aging study. Diabetes Care. 2002).
Aportando a todo lo anterior un punto más y a mi juicio de alta significancia, estudios realizados por Chiles y colegas mostraron que sujetos con DBT tenían un rendimiento físico significativamente más bajo y una velocidad de marcha más lenta que los no diabéticos (Chiles N, et al. Diabetes, Peripheral Neuropathy, and Lower Extremity Function, J Diabetes Complications. 2014). Y aquí los autores advierten que es muy importante entender la significación de las magnitudes de las diferencias observadas en este estudio. Porque los trabajos anteriores de Perera y colaboradores asociaron en estas comparaciones un riesgo de mortalidad de 1,79 dentro de los 5 años (Perera S. Magnitude and patterns of decline in health and function in 1 year affect subsequent 5-year survival. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences. 2005). Y también ellos, comparando la velocidad de marcha, demostraron que una diferencia de 0,1 m/s respecto de la velocidad normal, como se vio entre los participantes diabéticos y no diabéticos, se asoció con un 2,03 veces más riesgo de mortalidad dentro de los 5 años.
Si analizamos hasta acá las cuestiones, algunos aspectos parecen conducir a un modelo de ejercitación y no a cualquiera. Porque hay evidencia de que 1) la velocidad de marcha está disminuida en los sujetos con DBT al compararse con los no diabéticos, aumentando el riesgo estadístico de muerte al doble; 2) que la neuropatía diabética está asociada a la sarcopenia, con reducción especial de fibras rápidas; 3) que un número importante de sujetos portadores de DBT son sarcopénicos; 4) que los sujetos con DBT y sarcopenia tienen mayor probabilidad de padecer de la Enfermedad de Pie Diabético; 5) que la pérdida de masa muscular se asocia a la denominada Isquemia Crítica de Extremidades, la que muestra a estos sujetos con un tercio de probabilidad de sobrevivencia respecto de los que poseen masa muscular normal; 6) que la diabetes se vincula con una disminución de la función en las extremidades inferiores; 7) que sujetos con DBT tienen un rendimiento físico disminuido comparado con los no diabéticos.
Comprender que la marcha ni su velocidad se cualifican caminando en un diabético, es un punto de partida, y que el entrenamiento de la fuerza para quien está dificultado de caminar con normalidad, sin dolor, y con neuropatía invalidante es, seguramente, el primer punto de tratamiento para brindar la ayuda desde el ejercicio.

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