Resumen
Antecedentes
El rendimiento físico es un determinante importante de la calidad de vida de los pacientes en hemodiálisis. Una asociación entre el rendimiento físico y la supervivencia podría mejorar aún más la importancia del rendimiento físico. Nuestro objetivo fue evaluar la asociación entre diferentes medidas de rendimiento físico y supervivencia en pacientes en diálisis.
Métodos
Se incluyeron 117 pacientes en hemodiálisis desde diciembre de 2016 y se les dio seguimiento hasta septiembre de 2020. Se analizó la fuerza muscular (cuádriceps, fuerza de prensión y bipedestación), la capacidad de ejercicio (test de caminata de seis minutos, 6MWT) y el riesgo de caídas (Diálisis). Fall Index, Tinetti y Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques) se midieron en el momento de la inclusión. Se registraron hospitalizaciones, morbilidad (índice de Davies Stoke) y muerte. Los datos se analizaron mediante modelos de regresión lineal de mínimos cuadrados y modelos de riesgo de supervivencia de riesgos competitivos.
Resultados
Durante el período de observación (mediana 33, mínimo 30 máximo 45 meses), murieron 45 pacientes (= 38,5%), lo que resultó en una tasa de mortalidad del 15% por año. La enfermedad cardiovascular (42,9%) fue la causa más común de muerte. Todos los dominios del rendimiento físico se asociaron con la mortalidad, con los mayores riesgos de un mayor riesgo de caídas (Hazard Ratio (HR) = 20,4, pag = 0,003) y mala capacidad de ejercicio (HR = 7,4, pag<0,001). Una puntuación inferior a 298 metros (especificidad = 0,583; sensibilidad = 0,889) en la 6MWT se estableció como punto de corte específico de hemodiálisis para el riesgo de mortalidad. Cada aumento en 6MWT (m) correspondió con una disminución del 0,4% en el riesgo de mortalidad (HR = 0,996, IC del 95% (0,994; 0,998)). El 6MWT también se asoció con comorbilidad (valor F = 6,1, pag = 0,015). El rendimiento físico no se asoció con la hospitalización.
Introducción
En pacientes con enfermedad renal terminal (ERT), las alteraciones sustanciales en el rendimiento físico son comunes y tienen un impacto negativo considerable en la calidad de vida (CdV) (1). En consecuencia, el paciente vulnerable con ESKD se vuelve propenso a un estilo de vida sedentario, lo que lleva a un círculo vicioso de alto riesgo cardiovascular, fragilidad y mayor deterioro físico (2).
Los programas de rehabilitación física mejoran el rendimiento físico de los pacientes en hemodiálisis y pueden resultar en una recuperación (parcial) de la calidad de vida (3). A pesar de una asociación bien establecida entre el rendimiento físico y la calidad de vida (1), no está claro si el rendimiento físico también se asocia con la supervivencia en pacientes con ESKD y qué medidas de rendimiento físico tienen el mejor poder predictivo.
El rendimiento físico es un término general que representa los diferentes dominios involucrados al realizar actividades físicamente desafiantes, como caminar o las tareas diarias. En general, comprende la capacidad de realizar movimientos produciendo actividad muscular (fuerza muscular), la capacidad de realizar estos movimientos de forma continua durante un período más prolongado (capacidad de ejercicio) y de ejercer el control y la coordinación necesarios de los movimientos. Estos dominios pueden evaluarse de forma puramente analítica (p. ej., torsión máxima del cuádriceps con la rodilla flexionada 90°, máximo fuerza muscular) o simulando actividades de la vida diaria (por ejemplo, levantarse de una posición sentada, funcional fuerza de los músculos de las extremidades inferiores) (4). El miedo a las caídas es una causa importante del sedentarismo y también del deterioro físico. Un mayor riesgo de caídas tiene una etiología multifactorial en pacientes en hemodiálisis, que a menudo involucra tanto dominios del rendimiento físico como deterioro del equilibrio y la coordinación; Por lo tanto, la evaluación del riesgo de caídas debe incluirse en el examen físico de estos pacientes (5).
Varios investigadores se propusieron identificar factores pronósticos que puedan utilizarse en la evaluación de pacientes con ESKD (6–8). Una medida asociada con la calidad de vida, la supervivencia, la morbilidad y la hospitalización podría hacer que los protocolos de evaluación y las intervenciones actuales se centren más en el paciente, es decir, que se esfuercen en lo que realmente les importa en lugar de en constructos teóricos, contribuyendo a un mayor nivel de atención. (9).
El objetivo de este estudio fue identificar medidas de rendimiento físico que se asocian con la supervivencia y la hospitalización en pacientes en hemodiálisis. Además, nuestro objetivo era examinar qué medidas de rendimiento físico eran las más destacadas en esta asociación y, en consecuencia, podrían ser relevantes para su uso en el cribado clínico de pacientes en hemodiálisis. Nuestra hipótesis es que especialmente aquellas medidas que se acercan más a identificar las actividades de la vida diaria (es decir, medidas funcionales del rendimiento físico) se asocian con resultados a largo plazo en pacientes en hemodiálisis.
Materiales y métodos
Participantes y diseño del estudio.
En dos centros de diálisis terciario y cinco unidades de diálisis satélite, se evaluó la elegibilidad de los pacientes en hemodiálisis entre diciembre de 2016 y marzo de 2018 y se les dio seguimiento durante al menos 30 meses. Todos los pacientes eran elegibles excepto cuando estaban presentes los siguientes criterios de exclusión: (1) edad < 18 años, (2) embarazo, (3) respuestas motoras y verbales inadecuadas a instrucciones y preguntas verbales, y (4) < 6 meses desde la cirugía musculoesquelética. intervenciones que podrían sesgar las evaluaciones físicas.
Este estudio longitudinal fue parte de un proyecto para identificar biomarcadores potenciales (predictivos) basados en la capacidad funcional, el estado nutricional y/o la calidad de vida en pacientes en diálisis (número de registro en Clinicaltrial.gov: NCT03910426). El presente estudio se centra en la importancia del rendimiento físico en pacientes en hemodiálisis para evaluar su pronóstico de supervivencia. Los resultados sobre el estado nutricional (10, 11), biomarcadores (12) y calidad de vida (1) se informan en otros lugares. El estudio cumple con la Declaración de Helsinki, se llevó a cabo con la aprobación de los comités éticos locales (número de proyecto Gante EC B670201525559; 15-OCT-2015 y Amberes EC B300201422642; 07-DIC-2016), y se obtuvieron consentimientos informados por escrito. para todos los participantes.
La secuencia de los exámenes físicos se aleatorizó utilizando seis sobres opacos (uno para cada evaluación de la función física, es decir, fuerza del cuádriceps, fuerza de prensión manual, prueba de sentarse y levantarse, prueba de caminata de seis minutos, prueba de Tinetti y FICSIT) y los pacientes Se les pidió que ordenaran los sobres al azar. Se respetó un intervalo mínimo de 3 minutos entre pruebas. Este intervalo de 3 minutos se utilizó para permitir que los pacientes se recuperaran de exámenes anteriores y evitar sesgos. Los pacientes con discapacidades (por ejemplo, en silla de ruedas o amputados) recibieron la peor puntuación posible por los exámenes físicos que no completaron. Se permitió el uso de ayudas para caminar excepto durante la prueba FICSIT.
Materiales
El rendimiento físico se midió mediante herramientas de evaluación máxima y funcional que examinan los movimientos en un entorno aislado de las actividades diarias (p. ej., torsión máxima del cuádriceps mediante extensión aislada de la rodilla) y movimientos que se realizan comúnmente en la vida diaria (p. ej., levantarse de una posición sentada o caminar). respectivamente.
Fuerza muscular máxima.
Torque máximo del cuádriceps (Microfet; Biometrics, Almere, Países Bajos) (Coeficiente de correlación intraclase (ICC) que oscila entre 0,76 y 0,96) (13, 14) y fuerza de prensión (dinamómetro hidráulico manual JAMAR; Patterson, Nottinghamshire, Reino Unido) (ICC = 0,93) (15) se midieron con dinamómetros portátiles según las directrices de Bohannon (16) y Sociedad Estadounidense de Terapeutas de Mano (17) respectivamente. La fuerza del cuádriceps se midió mediante contracción isométrica máxima y los pacientes debían estar sentados con una flexión de 90° tanto en la rodilla como en la cadera. Se evaluó el brazo contralateral con respecto al acceso vascular. Ambas evaluaciones se realizaron por triplicado y el mejor esfuerzo se expresó como valor absoluto y como porcentaje del valor previsto según la edad y el sexo (16, 18).
Fuerza muscular funcional.
La prueba de cinco repeticiones Sit-to-Stand (STS) se utilizó para examinar la fuerza muscular funcional de las extremidades inferiores y se expresó como el tiempo que los pacientes necesitaban para levantarse 5 veces desde una posición sentada (ICC = 0,97) (19, 20). Se utilizó un valor de corte de 15 segundos para definir la fuerza muscular funcional deteriorada, ya que una duración más larga se ha asociado con un mayor riesgo de caídas en ancianos sanos.21).
Capacidad de ejercicio.
La prueba de caminata de seis minutos (6MWT) se considera el estándar de oro para evaluar la capacidad de ejercicio funcional y se realizó siguiendo las pautas de la American Thoracic Society (ICC > 0,90) (22, 23). La prueba implica caminar 6 minutos en un corredor de al menos 25 m y se expresó como distancia recorrida (valor absoluto) y como porcentaje del valor previsto para su sexo, edad, peso corporal y altura corporal (24).
El riesgo de caídas.
El índice de riesgo de caída en diálisis (DFRI), como se describe en Vanden Wyngaert et al. (1, 5), se utilizó e incluye medidas de antropometría, inflamación, estado nutricional, fuerza muscular máxima y funcional, capacidad de ejercicio, calidad de la marcha y control postural como se presenta en Tabla S1. El DFRI se calificó de 0 (bajo riesgo de caídas) a 12 (alto riesgo de caídas). A continuación, el Tinetti (CCI > 0,8) (25) y herramientas FICSIT (Estudios cooperativos de técnica de intervención sobre fragilidad y lesiones) (ICC = 0,79) (26) se utilizaron para examinar las disfunciones de la marcha y el equilibrio estático (27). Se consideró que los pacientes con una puntuación inferior a 11 sobre 12 en la prueba de Tinetti tenían un mayor riesgo de sufrir caídas (28).
Supervivencia, comorbilidad y hospitalizaciones.
La supervivencia de los pacientes se calculó desde la fecha de las evaluaciones físicas hasta la fecha de muerte o el final del período de estudio (septiembre de 2020). Los datos sobre la causa de la muerte se obtuvieron de los expedientes médicos. El trasplante durante el período de estudio no fue un criterio de exclusión en los análisis de supervivencia finales, ya que esto introduciría un sesgo de censura (29), sin embargo, se consideraron como un riesgo competitivo para la supervivencia y, por lo tanto, se censuraron mediante el análisis correspondiente. La carga sanitaria se estimó a partir de los datos de hospitalización del primer año después de la evaluación física y se obtuvieron y expresaron como el número de días de hospitalización por año.
Comorbilidad.
La comorbilidad se cuantificó utilizando la puntuación de comorbilidad de Davies, en la que los siguientes siete dominios se calificaron según la apariencia activa (condición activa = 1; 0) (30): (1) malignidad, (2) cardiopatía isquémica, (3) enfermedad vascular periférica, (4) disfunción ventricular izquierda, (5) diabetes mellitus, (6) enfermedad vascular del colágeno sistémica y (7) cualquier otra afección con un impacto negativo considerable en el pronóstico. Según las puntuaciones de Davies, los pacientes fueron asignados a comorbilidad de grado 0 (bajo riesgo de mortalidad, puntuación cero), grado 1 (riesgo de mortalidad medio, puntuación 1-2) y comorbilidad grado 2 (alto riesgo de mortalidad, puntuación 3-7).
Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando el software de estadísticas R versión 3.5.2 (bibliotecas aportadas: extranjero, supervivencia y cmprsk) y el software estadístico SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc.; Cary, NC, EE. UU.). Los resultados se informan como media ± desviación estándar (DE), a menos que se indique lo contrario y se utilizó un nivel alfa de 0,05.
El límite inferior normal se estableció en el 80% del valor previsto para la fuerza del cuádriceps y la fuerza de prensión manual. Realizamos un análisis de las características operativas del receptor (ROC) para identificar medidas de resultado relevantes (es decir, medidas con un área bajo la curva (AUC) superior a 0,7) con respecto a la mortalidad. Posteriormente, con base en el índice de Youden, se estableció un punto de corte de 298 m (especificidad = 0,583; sensibilidad = 0,889) en la prueba 6MWT y se utilizó en el análisis de supervivencia (Higo 1).
Se aplicó un análisis de supervivencia de riesgos competitivos (evento competitivo: trasplante)…
