Factores de riesgo de la hernia de disco lumbar recurrente mediante una revisión sistemática de la evidencia disponible

Factores de riesgo de la hernia de disco lumbar recurrente mediante una revisión sistemática de la evidencia disponible
Los esfuerzos recientes en la investigación ortopédica han generado información sobre la eficacia, la seguridad y la metodología preferida para tratar la hernia de disco lumbar (LDH) recurrente posterior a la discectomía. La herniación recurrente del núcleo pulposo (HNP, por sus siglas en inglés) y la posterior degeneración discal después de una discectomía es un problema común, con tasas reportadas que van del 2% al 25%. Cuando ocurre, la herniación recurrente es un factor importante para el dolor debilitante, la discapacidad y la re-intervención quirúrgica después de la cirugía primaria, y por lo tanto es un factor importante (pero no exclusivo, no olvidar el papel que desempeña la modificación del estilo de vida) para determinar el éxito post-operatorio. Este tipo de complicación también supone una carga importante para el sistema de atención de salud, y como tal, es importante identificar a los pacientes que pueden tener un mayor riesgo de hernia recurrente, así como las mejores prácticas con respecto a su manejo para disminuir el costo y la morbilidad asociada con esta condición.

Numerosos factores se han asociado con una mayor tasa de hernia después de la discectomía primaria. Si bien los cambios biomecánicos y anatómicos durante la cirugía aumentan inherentemente el riesgo, puede haber factores modificables que pueden abordarse antes de la operación (fundamental) para disminuir el riesgo de complicaciones. La selección de pacientes aún apropiada para la discectomía primaria sigue siendo controvertida con informes contradictorios en la literatura. A continuación se exponen brevemente los principales factores de riesgo:

Fumar: En un análisis retrospectivo reciente de pacientes sometidos a discectomías por LDH, Miwa et al descubrieron que los fumadores actuales tenían una tasa de recurrencia de herniación post-quirúrgica de 18.5%, que se correlacionaba con un cociente de probabilidades de 3.472 versus no fumadores. Sus hallazgos coinciden con otros estudios que sugieren que fumar es un factor predictivo de hernia recurrente. El posible mecanismo que subyace a esta asociación podría deberse a los efectos perjudiciales del hábito de fumar sobre las estructuras pasivas, es decir: la oxigenación y nutrición del anillo, la recuperación del núcleo pulposo o los cambios en la curación de los ligamentos. A pesar de las pruebas sólidas sobre los efectos del tabaquismo en la salud del disco, algunas investigaciones afirman que el tabaquismo no es contribuyente principal a la LDH recurrente, lo que indica que es probable que se necesiten factores adicionales.

Obesidad: Meredith et al examinaron a 75 pacientes sometidos a una microdiscectomía lumbar de 1 o 2 niveles y encontraron que la obesidad tenía una fuerte correlación con la HNP recurrente. Las personas en el estudio con un índice de masa corporal (IMC) ????de 30 eran 12 veces más propensas a sufrir HNP recurrente y tenían 30 veces más probabilidades de requerir re-operación en comparación con individuos no obesos, con una proporción de probabilidades de 12.46 y 32.81, respectivamente. Sin embargo, el estudio estuvo limitado por un tamaño de muestra relativamente pequeño y un bajo número de casos que requerían re-operación. Kim et al también demostraron una asociación similar entre el aumento del IMC y la recurrencia después de la discectomía lumbar. Los autores encontraron que los pacientes con LDH recurrente exhibían IMC medios más altos en comparación con aquellos sin recurrencia (24,9 vs 22,9), pero ninguno de los valores se encontraba dentro de los parámetros de obesidad clínica. Estudios adicionales no han demostrado tal correlación entre la obesidad y la recurrencia, por lo que aunque el efecto del IMC se discute como una causa de LDH post-discectomía recurrente, la evidencia mencionada anteriormente sugiere que la obesidad puede no ser una variable insignificante.

Diabetes mellitus: En una revisión de pacientes sometidos a discectomía por LDH, Mobbs et al informaron tasas más altas de recurrencia y re-operación de LDH en diabéticos (28%) en comparación con los controles (3.5%). Sin embargo, los estudios clínicos no han apoyado los hallazgos histológicos y no se ha descrito una relación definitiva entre la diabetes y las tasas de LDH recurrente.

Factores biomecánicos: Los cambios en las propiedades de la carga vertebral y la biomecánica que resultan de la enfermedad degenerativa y la intervención quirúrgica posterior pueden contribuir a la aceleración de los cambios estructurales (ej: degradación del colágeno del anillo fibroso) y bioquímicos. Aunque los casos más graves de degeneración del disco no se asociaron con mayores tasas de LDH recurrente, se ha sugerido que la pérdida severa de la altura del disco aumenta la re-estabilización al disminuir el movimiento en la unidad funcional vertebral.

Factores relacionados con la discectomía primaria: La pregunta sigue siendo cómo equilibrar la necesidad de mantener la altura del disco (siendo conocedores de la existencia de un envejecimiento fisiológico que acontece con el tiempo) con minimizar el riesgo de LDH recurrente.

Además, los pacientes que participan en programas de ejercicio físico supervisado por un profesional especialista de cuatro a seis semanas después de la cirugía (formado parte del tratamiento global) informan mejoras en la sintomatología, y discapacidad a corto plazo que los que no reciben dicho tratamiento. Por tanto restaurar la adecuada función del tronco que permita el retorno a las actividades diarias y laborales forma parte del tratamiento después de la cirugía para maximizar los resultados y lograr el éxito del paciente (Oosterhuis T, et al 2014).

De modo que la LDH recurrente puede ser una complicación presentada posterior a la discectomía primaria. Se han notificado numerosos factores de riesgo, incluidas variables modificables relacionadas con el paciente y factores biomecánicos o quirúrgicos. Si bien ha habido un énfasis en la identificación del paciente y la técnica quirúrgica óptima (se necesitan estudios clínicos comparativos adicionales para comprender mejor el tratamiento quirúrgico óptimo), hay datos contradictorios sobre qué factores aumentan verdaderamente el riesgo de una hernia recurrente: ¿conocemos todos los factores de riesgo modificables y cómo podemos intervenir sobre ellos?

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