Iniciativas en el Dolor Lumbar: Llamada de Atención hacia la Necesidad de la Promoción Integral de la Salud

Iniciativas en el Dolor Lumbar: Llamada de Atención hacia la Necesidad de la Promoción Integral de la Salud
El dolor lumbar es un síntoma extremadamente común que experimentan personas de todas las edades. En 2015, la prevalencia puntual global de dolor lumbar limitante de la actividad fue del 7.3%, lo que implica que 540 millones de personas fueron afectadas en un momento dado . El dolor lumbar es ahora la principal causa de discapacidad a nivel mundial. Los mayores aumentos de la discapacidad causados por el dolor lumbar en las últimas décadas se han producido en países de ingresos bajos y medianos, incluidos Asia, África y el Medio Este, donde los sistemas de salud y sociales están mal equipados para hacer frente a esta creciente carga, además de otras prioridades, como las enfermedades infecciosas.

Rara vez se puede identificar una causa específica de dolor de espalda, por lo tanto, la mayoría de los dolores en la columna lumbar se denominan “no específicos”. Se caracteriza por una variedad de dimensiones biofísicas, psicológicas y sociales que afectan a la función, la participación social y a la prosperidad financiera individual. El impacto financiero de la lumbalgia es multisectorial porque aumenta los costos tanto en los sistemas de atención médica como en los de apoyo social. La discapacidad atribuida al dolor lumbar varía sustancialmente entre los países, y está influenciada por las normas sociales, los enfoques localizados en el cuidado de la salud y legislación. En los países de ingresos bajos y medianos, los sistemas de apoyo social se ven afectados negativamente, mientras que en los países de altos ingresos, la preocupación es que los enfoques de atención a la salud prevalentes para la lumbalgia contribuyen a la carga y el costo general en lugar de reducirlos. Por lo tanto, el dolor lumbar es un problema urgente de salud pública mundial.

¿Cuáles son los desafíos más urgentes en materia de política, salud pública y atención médica, y las acciones para alcanzarlos? La prevención del inicio y la persistencia de la discapacidad asociada con el dolor lumbar requiere el reconocimiento de que la discapacidad es inseparable del contexto social y económico de la vida de las personas y se entrelaza con creencias personales y culturales sobre el dolor de espalda, siendo éstos objetivos clave para las mejoras. Las personas con desventajas socioeconómicas son representativas en mayor medida del perfil con dolor lumbar incapacitante. En muchos entornos, se verán más perjudicadas por el acceso restringido a fuentes de información precisas, enfoques de atención médica que brindan apoyo apropiado para el autocuidado del dolor lumbar, y a intervenciones efectivas especializadas, como el tratamiento multidisciplinar ante el dolor lumbar persistente y complejo.

Los programas de salud pública que abordan la obesidad y los bajos niveles de actividad física podrían proporcionar un modelo y estructura para reducir los efectos del dolor lumbar en la vida diaria, aunque las asociaciones independientes entre la problemática del estilo de vida y el dolor lumbar son inciertas. La implementación de estos programas es especialmente urgente en algunos países de bajos y medianos ingresos donde las tasas de aumento de la obesidad y el rápido crecimiento industrial y las consiguientes reducciones en la actividad física están ocurriendo en las áreas urbanas. El sistema de salud y las iniciativas sociales que abordan el dolor lumbar deben actuar en sinergia con el plan de acción de la OMS para la prevención y control de enfermedades no transmisibles, que reconoce la necesidad de una promoción integral de la salud musculoesquelética. Debido a que la discapacidad del dolor lumbar a menudo afecta al desarrollo laboral, la integración entre la salud, el lugar de trabajo y los servicios sociales también debe ser un objetivo clave.

Reducir el dolor lumbar es en parte iatrogénico. Exponerse a la atención de la salud a veces puede tener consecuencias perjudiciales. Estos efectos negativos en cuanto a la atención médica reflejan un cambio en las opiniones, donde el dolor de espalda, una aspecto bastante “benigno” de la vida cotidiana, pasa a ser visto como un problema que requiere atención médica. El mayor uso de tratamientos inefectivos potencialmente inseguros ha desperdiciado recursos de atención médica limitados y ha perjudicado a los pacientes. En los países de ingresos bajos y medios, la evidencia epidemiológica sugiere que las condiciones sociales y económicas podrían prevenir o reducir la incidencia del dolor lumbar, pero también podrían crear expectativas y demandas de investigación y atención médica de bajo valor que paradójicamente aumentan el riesgo de discapacidad relacionada con la columna a largo plazo (lo que llamamos la “paradoja del dolor lumbar”).

El desafío global es evitar el uso de prácticas que son dañinas o derrochadoras al tiempo que se garantiza el acceso equitativo a una atención médica efectiva y asequible para quienes la necesitan. Las altas tasas de asesoramiento para el reposo y el uso de tratamientos ineficientes ya son una realidad en los países de bajos y medianos ingresos. La sobremedicalización afecta desproporcionadamente a la minoría adinerada, pero también amenaza con reducir la disponibilidad de servicios de salud de alto valor para la mayoría pobre y ampliar aún más las disparidades sociales y de salud. Los factores contextuales, como la escasez de trabajo adecuado, también podrían significar que el asesoramiento que se consideraría apropiado en los países de altos ingresos, como la necesidad para permanecer en el puesto laboral o regresar a éste temprano, podría no ser siempre apropiado, o incluso una opción, en países de bajos o medianos ingresos.

La conciencia del modelo biopsicosocial del dolor lumbar ha avanzado mucho en la comprensión de la importancia pronóstica de los factores psicosociales en los pacientes. El modelo ha tenido menos éxito al alejar a los profesionales especialistas del manejo de pacientes dentro de un marco exclusivamente biomédico. La importancia de los enfoques conductuales para el manejo del dolor de espalda no excluye la necesidad continua de investigar mecanismos y posibles determinantes biológicos del dolor lumbar inespecífico en subgrupos fenotípicamente distintos.

Proponemos la adopción del llamado “concepto de salud positiva” como el enfoque estratégico global para la prevención de la discapacidad a largo plazo del dolor lumbar. La salud positiva, tal como lo propusieron Huber y cols, es "la capacidad de adaptación y autosuficiencia”, es decir, gestionar frente a los desafíos sociales, físicos y emocionales ". Este término abarca una idea mucho más amplia de la salud que la simple ausencia de enfermedad y su énfasis en la medicalización y la cura.

La evidencia sugiere que la prevalencia del dolor lumbar incapacitante a largo plazo podría reducirse adoptando este enfoque de salud positiva. Para los profesionales de la salud, la salud positiva promueve una mejora calidad de vida para las personas con dolor lumbar persistente. Las expectativas de los pacientes deben cambiar, de modo que tienen menos probabilidades de esperar un diagnóstico o una cura completa para su dolor. Este ajuste de actitud requiere iniciativas para cambiar las creencias generalizadas e imprecisas sobre el dolor de espalda, ayudando a las generaciones futuras a evitar patrones contraproducentes de comportamiento de la enfermedad, por ejemplo, descanso prolongado, evitación de actividades habituales o mantenerse lejos del trabajo.

Para las personas con dolor lumbar persistente, la salud positiva implica aprender a lidiar con un problema de salud a largo plazo a través de actividades de autocontrol, y aprender a buscar atención médica solo cuando sea necesario. Los enfoques pasivos, como el descanso y la medicación, están relacionados con el empeoramiento de la discapacidad, mientras que las estrategias activas, como el EJERCICIO FÍSICO, se asocian con una discapacidad reducida y una menor dependencia de la atención médica formal. En el entorno laboral, las intervenciones se centran en la salud positiva, reorientando los esfuerzos de resolución de problemas lejos de buscar curas y hacia una mejor adaptación individual al dolor, con resultados beneficiosos.

Una mejor preparación y apoyo de los médicos de atención primaria y otros profesionales de la salud dedicados a contribuir positivamente en el estilo de vida del paciente, podría minimizar el uso de atención médica innecesaria. Los cambios en el sistema que integran y apoyan a profesionales de la salud de diversas disciplinas y entornos de atención son cruciales para cambiar el comportamiento y mejorar la entrega de atención efectiva a fin de proporcionar a los pacientes mensajes coherentes sobre mecanismos, causas, pronóstico e historia natural del dolor lumbar, así también de los beneficios de la actividad y el ejercicio físico (educadores).

El éxito de un enfoque de salud positivo dependerá de si todos los profesionales de área que forman parte y tienen un fin común, comparten la misma misión, visión y objetivos hacia la utilización de estrategias de transmisión e intercambio de conocimiento (¿qué estrategias generales deberían implementarse?).

La financiación para la investigación del dolor lumbar es inadecuada y descoordinada. Esta escasez de fondos especialmente afecta a los países de bajos y medianos ingresos, donde los efectos del dolor lumbar incapacitante siguen siendo poco reconocidos y las prioridades de investigación y la financiación siguen centradas en las enfermedades infecciosas. Una forma de avanzar sería establecer una red global de investigadores de países desarrollados y en desarrollo, uniendo experiencia y conocimiento y desarrollando capacidades de investigación donde sea necesario. Necesitamos de profesionales en todos los países que investiguen para determinar la mejor manera de utilizar el conocimiento y la evidencia existentes a través de cambios en el diseño del sistema de salud. Las prioridades incluyen identificar intervenciones que sean óptimas en el contexto de los factores sociales, políticos, culturales y de recursos de salud, garantizando la viabilidad y la idoneidad para los entornos de bajos, medios y altos recursos.

Es necesario actuar para abordar la creciente carga del dolor lumbar en muchos millones de personas en todo el mundo. Los futuros cambios sociales, incluido el envejecimiento, la urbanización, los estilos de vida cada vez más sedentarios y el desarrollo de nuevas tecnologías probablemente exacerben este problema. Por ejemplo, el uso de técnicas de imagen cada vez más sensibles, como la resonancia magnética, puede revelar hallazgos que podrían inferirse de manera incorrecta que son la causa de los síntomas del paciente.

El reconocimiento de la creciente carga del dolor lumbar es esencial para estimular nuevas y más efectivas estrategias de prevención y tratamiento. Los efectos de la discapacidad del dolor lumbar se pueden reducir mediante un cambio social que respalde la participación plena en las actividades de la vida diaria, laboral, ocio y tiempo libre. Otras barreras para el manejo óptimo basado en la evidencia incluyen conceptos erróneos generalizados de los pacientes en general y los profesionales de la salud en particular, sobre las causas y el pronóstico del dolor lumbar y la seguridad y efectividad de diferentes tratamientos, modelos de cuidados obsoletos, particularmente en países considerados modelos de atención de alta calidad. Se necesitan, por tanto, medidas políticas enérgicas y coordinadas de los encargados de la formulación de políticas internacionales y nacionales, incluidas la OMS y los organismos de financiación de la investigación. Dichas acciones, entre otras, podrían reducir sustancialmente la discapacidad y mejorar la efectividad y la eficiencia de la atención a las personas con dolor lumbar en todo el mundo.

Mensajes Clave:

-El dolor lumbar es un síntoma extremadamente común en todo el mundo y se presenta en todos los grupos de edad, desde los niños hasta la población de edad avanzada.

-El dolor lumbar fue responsable de 60.1 millones de años de vida ajustados por discapacidad en 2015, un aumento del 54% desde 1990, con el mayor aumento observado en los países de bajos y medianos ingresos.

-La discapacidad del dolor lumbar es más alta en los grupos de edad laboral en todo el mundo, lo que es especialmente preocupante en los países de bajos y medianos ingresos donde el empleo “informal” es común y las posibilidades de modificación del trabajo son limitadas.

-La mayoría de los episodios de dolor lumbar son de corta duración con poca o ninguna consecuencia, pero los episodios recurrentes son comunes y el dolor lumbar se entiende cada vez más como una afección duradera con un curso variable en lugar de la aparición de episodios no relacionados.

-El dolor lumbar es una afección compleja con múltiples factores que contribuyen tanto al dolor como a la discapacidad asociada, incluidos factores psicológicos, factores sociales, factores biofísicos, comorbilidades y mecanismos de procesamiento del dolor.

-Para la gran mayoría de las personas con dolor lumbar, actualmente no es posible identificar con precisión la fuente nociceptiva específica.

-Los factores del estilo de vida, como el tabaquismo, la obesidad y los bajos niveles de actividad física, que se relacionan con una peor salud general, también están asociados con la aparición de episodios de dolor lumbar.

-Los costos asociados con la atención de la salud y la discapacidad laboral atribuidos a la lumbalgia varían considerablemente de un país a otro, y están influenciados por las normas sociales, los enfoques de atención de salud y la legislación.

-Se prevé que la carga mundial del dolor lumbar aumente aún más en las próximas décadas, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos.

-Las políticas, la salud pública, la práctica sanitaria, los servicios sociales y los lugares de trabajo deben abordar conjuntamente la paradoja del dolor lumbar en países de bajos y medianos ingresos, donde la mejora de las condiciones sociales y económicas podría prevenir o reducir la incidencia del dolor lumbar, pero al mismo tiempo, crear expectativas y demandas de investigaciones médicas y atención médica de bajo valor que aumenten el riesgo de discapacidad relacionada con la columna a largo plazo.

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