Reflujo Gastroesofágico y Ejercicio Físico


El esófago es un conducto de unos 25 cm, que transporta el
alimento desde la faringe hasta el estómago. El esófago, de hecho, desemboca en
el estómago, dentro de la cavidad abdominal y luego de atravesar el diafragma.

En condiciones normales, el organismo previene el reflujo mediante el esfínter
esofágico inferior o gastroesofágico, que se encuentra pocos centímetros por
encima del cardias. Este esfínter es de carácter fisiológico, es decir, se
regula mediante la regulación del tono de la musculatura lisa del esófago. El
esfínter se relaja y se abre durante la deglución por la relajación de las
fibras lisas.

La motilidad del esófago es controlada por reflejos dirigidos a través de
fibras aferentes y eferentes del nervio vago. La relajación del esfínter
esofágico inferior también puede estar relacionada con la inervación por fibras
cuya sustancia transmisora es el óxido nítrico. El EEI permanece en contracción
tónica hasta que la deglución estimula la onda peristáltica y esta onda alcanza
el esfínter, relajándolo y permitiendo el paso del bolo hacia el estómago.

El reflujo gastroesofágico (RGE) implica que el bolo alimenticio regresa
al esófago luego de ya haber ingresado al estómago, mediante un flujo
retrógrado. Esto es debido comúnmente a cambios transitorios o permanentes en
los mecanismos que naturalmente evitan que el contenido del estómago
regrese al esófago. Las causas pueden ser una insuficiencia del esfínter esofágico inferior (EEI),
relajación transitoria del esfínter esofágico inferior, una alteración en la
expulsión del reflujo gástrico desde el esófago o una hernia de hiato.

Se puede considerar que el reflujo es una disfunción del esfínter
esofágico inferior, que funcionalmente es el encargado de mantener la presión
esofágica a un nivel mayor que la presión intragástrica, impidiendo el paso de
contenido gástrico en sentido inverso. El RGE ocurre cuando el EEI no se cierra
correctamente y el contenido de estómago se escapa o refluye hacia el esófago
por diferencia de presión. En sujetos normales, el EEI mantiene una zona de
hiperpresión de 15 a
20 mmHg por encima de la presión del estómago y esto le permite actuar como
barrera, cuando el EEI cierra adecuadamente. La peristálsis del esófago puede
estar reducida y ser ineficaz, de amplitud disminuida y es insuficiente para
mover el bolo hacia abajo y evitar su ascenso. Si bien el factor principal
parece ser la relajación del EEI, hay evidencias de que la disminución marcada
de la peristálsis del esófago se asocia con la relajación del esfínter,
aparentemente por inhibición neural.

Factores Predisponentes:. El reflujo puede ser desencadenado por factores como:

·Obesidad (sobre todo
la obesidad abdominal por factores mecánicos)

·Embarazo

·Aumento de la presión
intraabdominal

·Recostarse después de
la ingesta de alimentos

·Hernia de Hiato

·Volúmenes elevados de comida ingerida (la distensión gástrica favorece la relajación del EEI)

·Ciertos alimentos
como el chocolate, café o el té con cafeína, bebidas colas y alcohol, que
pueden irritar el esófago y debilitar el EEI

·Uso de cinturones o ropa muy ajustada

·El consumo de tabaco también puede debilitar el EEI por la liberación de B-adrenérgicos

Sintomatología

·Ardor epigástrico: El contenido gástrico es de pH muy ácido, por lo cual provoca la sensación de
ardor tan intenso cuando asciende hacia el esófago

·Dolor torácico: A veces se lo equivoca con el dolor isquémico de la angina de pecho

·Lesiones dolorosas en el esófago

·Sangrados en el esófago

·Tos duradera (debida a la irritación del esófago y a que los jugos gástricos pueden alcanzar la boca y luego descender por la tráquea e irritar los bronquios y provocar tos como mecanismo reflejo)

Dificultad para tragar (disfagia)

·Broncoespasmos
(debida a broncoaspiración)

La broncoaspiración es una consecuencia de gravedad, ya que puede
conducir a infecciones respiratorias (neumonía espirativa) o episodios
reiterados de broncoespasmos. Por otro lado, el ácido estomacal va lesionando
progresivamente la pared del esófago en los casos de RGE crónico,
desarrollándose el esófago de Barrett. Este
se caracteriza por metaplasia en la superficie del esófago inferior, donde el
epitelio cilíndrico alto simple reemplaza al epitelio plano estratificado
normal del esófago, esta sustitución se debe a que el epitelio cilíndrico
simple alto está mejor preparado para resistir los ácidos gástricos. Esta
metaplasia representa un riesgo aumentado de desarrollos tumorales a futuro y
se la considera una condición pre-maligna. Se ha demostrado que el riesgo de
progresar desde un esófago de Barrett a un cáncer esofágico aumenta
considerablemente en individuos fumadores con respecto a aquellos que no fuman,
mientras que no se encontró la misma relación respecto del consumo de alcohol y
el tamaño corporal (Coleman y cols 2012). El esófago de Barrett se caracteriza también
por úlceras en la pared del esófago, que son similares a las úlceras gástricas.
Otras lesiones histopatológicas del esófago pueden incluir, erosiones aisladas,
erosiones concluyentes, úlceras profundas, eritema. El esófago puede también
inflamarse y reducir la luz por la cual puede transitar el bolo alimenticio.

La hernia hiatal es una condición que favorece el reflujo, ocurre cuando
una porción del estómago se desplaza a través del hiato diafragmático, desde la
cavidad abdominal hacia el tórax. Esta localización anormal del estómago hace
que se ejerza presión externa sobre el contenido gástrico y esto promueve el
reflujo.

La ingesta de volúmenes elevados de comida puede inducir episodios de RGE
de igual manera que el contenido de la misma ya que la distensión de la porción
proximal del estómago activa receptores que distienden el EEI (Scheffer y cols
2002). Si la ingesta de volúmenes elevados de comida se realiza sin
fraccionarla en ingestas más pequeñas, se producirá una disminución de la
presión del EEI y aumento en los episodios de reflujo en pacientes con RGE,
independientemente del contenido de la comida, aún si los alimentos son bajos
en calorías, si se consumen grandes volúmenes no se conseguirá alivio
sintomático (Pehl y cols 2001). Todos los alimentos que contengan xantinas van
a reducir la presión del EEI. El vino y el alcohol reducen la presión del EEI, provocan
aumento de la frecuencia de los reflujos y la duración de los reflujos en
comparación con la ingesta de agua, además, disminuye la motilidad y la
peristalsis esofágica, contribuyendo al reflujo y a la pirosis (Pehl y cols
2002).

Además, se ha demostrado una relación directa entre el reflujo y los
mayores IMC. La obesidad y el sobrepeso predisponen de manera significativa la
incidencia de reflujo, sobre todo la circunferencia de cintura (Hajar y cols
2012; El-Serag y cols 2007). Epidemiológicamente, en estudios de corte
transversal, se muestra una clara relación entre la ingesta elevada de grasas
en la alimentación y la frecuencia de aparición de síntomas en pacientes con
RGE, aunque no se conoce del todo el mecanismo y tampoco si los efectos de la
ingestión elevada de grasas tiene efecto independientemente del peso corporal
(El-Serag y cols 2005).

La actividad física y la nutrición pueden tener efectos favorables sobre
el RGE, las indicaciones a seguir para prevenir el reflujo son, más comúnmente,
las siguientes:

·No acostarse inmediatamente después de comer, esperar al menos 90 minutos

·Evitar el consumo de tabaco, alcohol, cafeína, chocolate, cítricos, dulces y grasas, frituras y
alimentos muy condimentados con especias picantes, alcohol, vinagres ya que
todas ellas disminuyen muy significativamente la presión del EEI

·Evitar las ingestas voluminosas tanto de comidas como de bebidas. Es preferible hacer ingestas más pequeñas para que el volumen de llenado del estómago sea menor

·El volumen de comida en la cena debe ser moderado

·Evitar inclinarse con la cabeza hacia abajo, especialmente después de haber comido

·Evitar los esfuerzos abdominales o los ejercicios que aumenten la presión intraabdominal, al menos por 3 horas después de las comidas

·Evitar el uso de fajas abdominales o de ropas que sean ajustadas a nivel del abdomen

·Evitar la constipación

·Elevar la cabecera de la cama colocando tacos de 10 a 15 centímetros

El tratamiento definitivo puede ser también farmacológico y/o quirúrgico.
Se suelen utilizar inhibidores de la bomba de protones para disminuir la
producción de ácido en el estómago y así evitar que el esófago se lesione
seriamente. Pero estos inhibidores no pueden ser administrados por períodos de
tiempo prolongados, ya que el ácido estomacal es una importantísima defensa
contra microorganismo que puedan ingresar junto con los alimentos, previniendo
intoxicaciones y además, es necesario para la degradación química de los
alimentos. El omeprazol y el lansoprazol son ejemplos de dos fármacos
inhibidores de la bomba de protones, pero aunque son eficaces en aliviar los
síntomas de pirosis, se debe consultar al profesional cuidadosamente antes de
utilizarlos, ya que están también asociados a varios efectos secundarios. También
se usan antiácidos (bicarbonato de sodio y sales de magnesio), que son bases
que elevan el pH gástrico luminal al neutralizar el ácido gástrico y brindan
alivio sintomático para la pirosis, aunque no tratan la causa sino solo el
síntoma.

El deporte o los programas de actividad física deben adaptarse en
individuos con RGE, debido a que los síntomas tienen relación con la intensidad
y con la duración de los entrenamientos, tanto los esfuerzos largos como la
intensidad elevada hacen aumentar los síntomas (Jozkow y cols 2006). En cuanto
a la frecuencia de los entrenamiento o las sesiones, no se ha demostrado una
diferencia significativa en la aparición de los síntomas entre quienes hacen
actividad con mucha frecuencia en comparación con quienes hacen actividad con
una frecuencia moderada o una baja frecuencia, aunque si parece haber una
reducción en cuanto a los síntomas entre quienes se ejercitan con una frecuencia
intermedia (Djarv y cols 2012). Probablemente, entrenase con mucha frecuencia
favorezca la aparición de los síntomas y entrenarse con poca frecuencia no
permita al sistema digestivo adaptarse adecuadamente al ejercicio.

Debido a que la función esofágica y digestiva se regula primordialmente
por el sistema nervioso parasimpático, la intensidad de un ejercicio tiene
efecto inverso sobre la actividad del aparato digestivo, es decir, a mayores
intensidades de esfuerzo, mayor es la actividad simpático- adrenal predominante
y menor es la actividad parasimpática a nivel digestivo. Paralelamente a esta
actividad simpática aumentada, ocurre una redistribución de la circulación
periférica que se manifiesta en el sistema digestivo con una vasoconstricción, haciendo
descender la irrigación de toda el área (Chicharro y Vaquero 1998). Sin
embargo, parece ser también que luego de algunos minutos de vasoconstricción
inducida por el sistema parasimpático, el flujo puede recuperarse hasta casi la
normalidad por medio de mecanismos vasodilatadores metabólicos locales surgidos
como consecuencia de la isquemia pudiendo superar el efecto simpático y dilatar
nuevamente las arteriolas (Guyton y Hall 2007). La vasoconstricción simpática
es importante cuando otras zonas del cuerpo necesitan mayores aportes de
sangre, uno de los aspectos más importantes de la vasoconstricción digestiva es
que permite una reducción significativa del flujo hacia los órganos de la
digestión y esplácnicos durante períodos cortos en casos de ejercicio intenso
(Guyton y Hall 2007). Epidemiológicamente, se puede observar que la mayoría de
las alteraciones del sistema digestivo relacionadas con el ejercicio físico se
vinculan directamente con la intensidad del trabajo físico (Johnson 2000;
Collings y cols 2003). Si la actividad es de intensidad baja o moderada, puede
tener un efecto positivo sobre el vaciamiento gástrico y el transito
intestinal, pero si la intensidad es elevada, la actividad adrenal provoca un
enlentecimiento del peristaltismo y del vaciamiento gástrico, aumentando el
riesgo de reflujo (Chicharro y Vaquero 1998). El ejercicio de intensidad
elevada puede facilitar la aparición de pirosis debida a reflujo y dismotilidad
esofágica:

·Motilidad esofágica: Parece haber un
descenso significativo en la duración, amplitud y frecuencia de las
contracciones esofágicas al aumentar la intensidad del esfuerzo (90% del Vo2
máx.) pero con intensidades leves a moderadas (≤ 70% del Vo2 máx. en bicicleta) esta función
peristáltica aparentemente se mejora (Chicharro y Vaquero 2006; Soffer y cols
1994). Esto evidencia que el ejercicio tiene una influencia muy marcada sobre
la motilidad esofágica y sobre el RGE, además de aumentar la exposición del
esófago al ácido gástrico

·Reflujo gastroesofágico: La pirosis puede ser
común en los ejercicios intensos de carrera de resistencia y al monitorizar el
pH del esófago se ha demostrado que el RGE ocurre frecuentemente en relación al
ejercicio físico intenso de carrera principalmente, aunque también en
bicicleta fija. A intensidades elevadas (90% o más) los efectos sobre la
función esofágica y el riesgo de reflujo son similares en individuos no
entrenados y en deportistas (Soffer y cols 1994; Soffer y cols 1993).

Esto se refuerza al saber que en pacientes con RGE, los episodios de
reflujo son precedidos por alteraciones en las contracciones esofágicas y por
disminución significativa de la frecuencia de contracciones del esófago (Bumm y
cols 1992, 1993), así como también por relajación del EEI (Sodhi y cols 2008;
Schoeman y cols 1995). Esta relajación se debería también a los mismos factores
hormonales y nerviosos que influyen en la motilidad del esófago.

La respuesta a la pregunta de cual es la mejor opción de actividad física
para los pacientes con RGE se relaciona directamente con la intensidad del
ejercicio, cual es el ejercicio realizado y como es la alimentación en cuanto a
cantidad y contenido. Se ha demostrado, como se comentó más arriba, que la
actividad física de intensidad elevada puede alterar la función esofágica y
predisponer al RGE, pero el ejercicio de moderada o baja intensidad no produce
estos efectos y puede practicarse sin problemas (van Nieuwenhoven y cols 1999).

Pero otros factores, aparte de la intensidad, volumen y frecuencia de
ejercicio, también deben considerarse, tales como las posturas que se adoptan
en los ejercicios. La carrera ha demostrado ser uno de los ejercicios que más
reflujo induce, mientras que la bicicleta estática es mucho más segura en este
sentido para quienes padecen de RGE debido, probablemente, a la menor vibración
mecánica del cuerpo (Clark y cols 1989), sin embargo, en un estudio se halló
que los levantadores de pesas referían mayores episodios de reflujo que los
corredores cuando se evalúo a deportistas con reflujo (Collings y cols 2003).

En un estudio, se comparó la incidencia de reflujo en 25 pacientes de
mediana edad (35 años promedio) con RGE que hicieron ejercicios en distintas
posiciones, erguidos, con inclinaciones y sentados. La mayoría de ellos (14)
padecieron reflujo en los ejercicios de inclinaciones hacia delante, los cuales
comprimen el abdomen, lo cual aumenta la presión intra-abdominal y provoca
reflujo (Sodhi y cols 2008). Aquellos individuos que presentaron reflujo al
inclinarse hacia delante desde la posición de pie y también desde la posición
sedente presentaban menor presión del EEI. Se presume que al incrementar la
presión intraabdominal en individuos con presiones disminuidas de ese esfínter.

Fisiológicamente, debiera haber un aumento en la presión del EEI como
respuesta de protección a un incremento en la PIA por maniobras como elevación de piernas desde posición supina, inclinación del tronco o la maniobra de Valsalva para mantener
constante el gradiente de presión entre el esógafo y el estómago, esta respuesta,
sin embargo, es deficiente en los pacientes con RGE (Sodhi y cols 2008; Dodds y
cols 1975).

Ejercicios que se pueden recomendar

Como se vio a lo largo de la revisión, se pueden sacar algunas
conclusiones de importancia para decidir que actividad física es la más
conveniente:

·Los ejercicios de intensidad elevada (90% del Vo2 máx.) han demostrado alterar la motilidad
esofágica y favorecer la incidencia de RGE

·Algunos alimentos han demostrado también alterar la presión del EEI, por lo que se debe evitarlos antes de la práctica de ejercicio físico

·El ejercicio de moderada a baja intensidad (< 70% del Vo2 máx.) ha demostrado no solo no
dificultar la actividad esofágica sino también favorecer la función digestiva y el tránsito intestinal

·Los pacientes con RGE deben limitar las inclinaciones hacia delante del tronco que compriman la
región abdominal o la maniobra de Valsalva, ya que el aumento de la presión
intra abdominal favorece el reflujo

·Una comida liviana que favorezca un vaciamiento gástrico efectivo antes de una sesión de
ejercicios disminuye la probabilidad de reflujos. No se debería hacer ejercicios
físico intenso luego de una comida abundante. Recordar que volúmenes elevados
de comida predisponen al RGE de igual manera que el contenido de la comida

·El RGE debe tratarse para evitar las lesiones severas que provoca en el epitelio esofágico. La actividad física puede ayudar en mejorar la calidad de vida y en la reducción del peso
corporal, lo que a su vez ayuda en el tratamiento del RGE

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Sebastián Scoles











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