Verificación de Factores de Riesgo en el Dolor Lumbar: limitaciones y consideraciones en la interpretación de los resultados.

Verificación de Factores de Riesgo en el Dolor Lumbar: limitaciones y consideraciones en la interpretación de los resultados.
El dolor lumbar (LBP) es una condición cada vez más común en todo el mundo, especialmente en países de bajos y medianos ingresos, lo que tiene un impacto negativo significativo en la calidad de vida de quienes la padecen. El impacto creciente del dolor LBP a nivel mundial se evidencia en investigaciones recientes que indican que el dolor lumbar actualmente se encuentra entre las diez principales causas de años vividos con discapacidad. Se informa que la prevalencia de LBP a lo largo de la vida es tan alta como 84%, con aproximadamente 23% que sufren de dolor crónico, aunque esto es muy variable y depende de la población específica investigada. Las implicaciones económicas de la jubilación anticipada y la pérdida de productividad, asociadas con el LBP, son alarmantes y los costos para las personas y los gobiernos continúan aumentando.

La etiología del LBP es multifactorial en el que el historial previo de dolor de espalda, la flexión y torsión frecuentes, posturas estáticas prolongadas, ansiedad, depresión y somatización, están relacionados con el desarrollo de la disfunción. Una serie de posibles factores de riesgo musculoesquelético también han sido implicados en el desarrollo de dolor lumbar y la verificación de estos puede ofrecer un mecanismo potencial por el cual el dolor lumbar puede ser tratado de manera efectiva. La identificación precisa de los factores de riesgo musculoesqueléticos también puede ofrecer un mecanismo por el cual se puede prevenir la aparición de LBP y reducir la carga socioeconómica asociada de la afección.

Se ha demostrado que la disfunción de los músculos del complejo lumbopélvico-cadera (músculos del tronco) aumenta la carga en el raquis y reduce la estabilidad del tronco con patrones alterados de reclutamiento muscular del core, un sello distintivo de LBP, particularmente en una forma crónica. De manera similar, se propone una función anormal del miembro inferior para reducir la absorción de las fuerzas de impacto y afectar a la carga espinal con disfunción tanto distal como proximal en el miembro inferior que sugiere contribuir al desarrollo de dolor de espalda. Por ejemplo, la pronación excesiva del pie y la tensión excesiva en los isquiotibiales se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar LBP. Una pronación excesiva del pie puede llevar a una posición tibial y femoral con rotación interna que puede estimular una inclinación pélvica anterior. Se cree que la posición alterada de la pelvis aumenta la tensión en los músculos pélvicos, como el piramidal, que puede causar la compresión del nervio ciático. Además, se propone que la alteración en la posición de la pelvis ejerza presión sobre los discos intervertebrales, aumentando el dolor. El aumento de tensión en los isquiotibiales puede reducir la lordosis lumbar, lo que puede disminuir la capacidad de absorber correctamente las fuerzas y aumentar la posibilidad de desarrollar dolor de espalda.

Se han realizado pocas evaluaciones sistemáticas de los factores de riesgo musculoesqueléticos para el LBP y la mayoría del trabajo se ha centrado en artículos prospectivos que investigan otros factores de riesgo, como la actividad física relacionada con el trabajo o aspectos psicosociales en la población adulta. De los datos existentes en adultos, que han investigado específicamente los factores de riesgo musculoesqueléticos, los autores no encontraron ninguna relación entre la fuerza muscular del tronco o la movilidad de la columna lumbar, y el riesgo de desarrollar dolor de espalda. Una revisión sistemática en adolescentes y niños encontró que había pruebas limitadas para apoyar un conjunto de factores de riesgo musculoesqueléticos para el desarrollo de dolor de espalda. Se demostró que los factores de riesgo individuales son significativos en estudios únicos, sin embargo, las diferencias en las definiciones de LBP y las técnicas de medición entre los estudios impidieron los metanálisis. Además de esto, las diferencias en las poblaciones de estudio y los tiempos variables de seguimiento dificultan extraer conclusiones definitivas. Por lo tanto, se requiere una revisión sistemática que evalúe colectivamente la contribución de los factores de riesgo musculoesqueléticos de los miembros inferiores y del tronco en el desarrollo de LBP en todos los grupos de edad, a corto y medio plazo.

Se realizaron metaanálisis que investigaron los siguientes doce factores de riesgo musculoesqueléticos: rango de movimiento de extensión, flexión y flexión lateral de la columna lumbar (ROM), flexibilidad del cuádriceps e isquiotibiales, distancia entre la punta de los dedos y el suelo, lordosis lumbar, fuerza muscular del tronco, “resistencia muscular” del tronco, área de sección transversal del erector spinal y cuadrado lumbar. Esta revisión sistemática tuvo como objetivo evaluar los estudios prospectivos de cohortes que investigaron los factores de riesgo musculoesqueléticos en la columna lumbar y/o las extremidades inferiores en el desarrollo de LBP durante doce meses.

Dicha revisión sistemática de la literatura encontró doce estudios prospectivos elegibles para su inclusión, la mayoría de los cuales demostraron una calidad metodológica moderada en la herramienta de evaluación. Estos estudios investigaron una serie de factores de riesgo musculoesqueléticos, la mayoría relacionados con la columna lumbopélvica para el desarrollo de dolor de espalda con múltiples estudios que permitieron metanálisis de los factores de riesgo mencionados. En base a los resultados de estos metanálisis, las restricciones en el ROM en la flexión lateral, la reducción de la lordosis lumbar y flexibilidad de los músculos isquiotibiales se encontró que aumentaba el riesgo para que los participantes desarrollaran LBP.

Para los autores, estos son los primeros metaanálisis de estos factores de riesgo musculoesqueléticos que demuestran relaciones prospectivas significativas. Sin embargo, debido a las poblaciones mixtas de los estudios incluidos se recomienda cierta precaución al interpretar estos metanálisis significativos. Además, debido al escaso número de estudios incluidos, estos resultados solo pueden considerarse una medida resumida cuyas conclusiones no se pueden extraer. El bajo número de estudios incluidos ha resultado en que estos metanálisis carezcan de poder y generalización. Además, al interpretar todos los resultados de esta revisión sistemática, se debe considerar la inclusión de poblaciones de estudio con y sin antecedentes de LBP. Es importante que los resultados de estos estudios se interpreten en el contexto que presentamos, ya que el LBP previo ha demostrado ser un factor de riesgo para el desarrollo de LBP posterior, lo que dificulta el establecimiento de una relación de causa y efecto. Sin embargo, como la mayoría de los estudios demostraron una dirección de asociación consistente y hay datos extremadamente limitados disponibles, los resultados de los metanálisis son importantes para mejorar la comprensión colectiva de la naturaleza del dolor de espalda.

La flexión lateral del tronco en el plano frontal, además de la flexión y extensión del tronco en el plano sagital, facilita que la columna absorba las cargas y es tal vez debido a esta restricción en los movimientos y por lo tanto al exceso de rigidez en el tronco, motivo por el que los participantes desarrollaron LBP. Se encontró una reducción en el movimiento de flexión lateral para ser asociada de forma prospectiva con el desarrollo de dolor de espalda, lo que coincide con los resultados informados previamente en una revisión sistemática de los estudios de casos y controles.

Una revisión sistemática previa de artículos retrospectivos no encontró diferencias entre el grado de lordosis lumbar en aquellos con y sin dolor de espalda. Los hallazgos presentados aquí son contrarios a esto y sugieren que una lordosis lumbar reducida es un factor de riesgo musculoesquelético importante para el desarrollo de dolor de espalda. Los hallazgos contradictorios pueden explicarse por las diferencias entre los tipos de estudio o participantes incluidos en las revisiones, o porque el grado de lordosis lumbar puede cambiar en respuesta al desarrollo de LBP, de modo que se pueda lograr el alivio sintomático adoptando una posición que es similar a aquellos que son asintomáticos. Además, los resultados también pueden haber sido afectados por la forma en que se midió la lordosis lumbar en los estudios incluidos, particularmente porque el punto de referencia para medir la lordosis lumbar difirió entre algunos de los estudios incluidos, lo que puede haber influido en el grado de lordosis medido en algunos participantes dentro de estos estudios. También es importante señalar que otros parámetros del plano sagital, como la pendiente sacra y la incidencia pélvica, pueden influir en el grado de lordosis y estos parámetros en sí mismos, aunque no se informaron en los estudios incluidos, podrían estar asociados con el desarrollo de LBP

El ROM restringido en los isquiotibiales se ha relacionado con la lordosis lumbar reducida y es quizás a través de este mecanismo y la posterior rigidez en el raquis lumbar, por el que se demostró una asociación significativa. Los metanálisis sobre una serie de factores de riesgo musculoesqueléticos, incluidos la “resistencia muscular” del tronco, el ROM de flexión y extensión lumbar, así como la flexibilidad de los cuádriceps no fueron significativos. Esto puede deberse a la heterogeneidad de moderada a alta entre los estudios y puede explicarse en parte por la inclusión de participantes con y sin antecedentes de LBP como se discutió previamente. Además, hubo diferencias notables en la demografía de las poblaciones de estudio, las técnicas de medición y los entornos en los que se realizaron los estudios, y se resaltó la naturaleza diversa de la literatura sobre el dolor de espalda.

Clínicamente, la restricción en el ROM de flexión lateral de la región lumbar, la lordosis lumbar limitada y el exceso de tensión en los isquiotibiales pueden usarse como factores de riesgo musculoesqueléticos predictivos para el desarrollo de LBP. Aconsejar a los individuos sobre la relación de estas medidas musculoesqueléticas con el dolor de espalda, más las opciones de tratamiento para modificar estos factores de riesgo, puede servir para prevenir el desarrollo de LBP. Sin embargo, los factores de riesgo que se encontraron que no son significativos para el desarrollo de LBP requieren más investigación antes de que puedan recomendarse con confianza como factores de riesgo que deben medirse en la práctica clínica.

Investigaciones anteriores, han identificado que la causa del dolor de espalda es probable que sea multifactorial, con factores físicos, psicológicos, ambientales y demográficos que pueden contribuir a su desarrollo en diferentes proporciones entre los individuos. Esto hace que la identificación de los factores de riesgo predictivos de LBP de una característica sean desafiantes en poblaciones heterogéneas. Respaldan esto los hallazgos de un estudio previo que investigó intervenciones para el dolor de espalda que demostraron que la respuesta de los individuos a las intervenciones para el tratamiento del LBP puede ser más consistente cuando se aplica a una población homogénea.

Los objetivos secundarios de esta revisión sistemática incluyeron la identificación del tipo y la duración del LBP por el que los participantes desarrollaron dolor de espalda en los estudios incluidos. Ninguno de los estudios incluidos indicó si los participantes desarrollaron LBP específico o inespecífico ni tampoco se identificó la duración del dolor de espalda.. La identificación del tipo y su duración puede proporcionar más orientación en el tratamiento y podría conducir a una definición más clara de esta afección. Además, y debido a las definiciones inconsistentes de lo que constituye el LBP, también puede aclarar si ciertos factores de riesgo realmente predicen el desarrollo de LBP. En consecuencia, la investigación futura debe tener como objetivo medir los factores de riesgo musculoesqueléticos adicionales de las extremidades inferiores, adoptar una definición estandarizada de LBP, proporcionar datos brutos para que los resultados puedan agruparse significativamente entre los estudios, y solo incluir participantes sin antecedentes de dolor de espalda.

Esta revisión sistemática no está exenta de limitaciones. Por ejemplo, los autores decidieron limitar el período máximo de seguimiento a doce meses debido a la posibilidad de que variables extrañas influyan en el desarrollo de LBP durante un período prolongado. Sin embargo, como no se sabe si esto sucederá, vale la pena considerar que se pueden haber descubierto factores de riesgo adicionales o que los tamaños del efecto de las variables predictoras incluidas pueden haber diferido si se incluyeron estudios de duraciones más largas. Del mismo modo, el corto tiempo de seguimiento de catorce semanas en el estudio de Milgrom et al.(1993) puede no haber sido lo suficientemente largo para que los participantes desarrollen LBP. Por lo tanto, se recomienda considerar las limitaciones de esta revisión sistemática y las de los estudios individuales al interpretar los resultados.

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