INTRODUCCIÓN
Las lesiones del manguito rotador siguen siendo unas de las principales causas de dolor e impotencia funcional del hombro en el mundo (1-2). Las causas de dichas lesiones ya son bien conocidas por todos y traen aperejada gran dificultad para realizar las actividades de la vida diaria. (3-4-5-6-7-8)
La última década nos ha mostrado grandes avances en las reparaciones artroscópicas de las lesiones del manguito rotador, como así también de su rehabilitación. (9-10)
El manejo exitoso de una ruptura del manguito rotador es a menudo dependiente de la intervención quirúrgica específica así como de la debida planificación y ejecución de la rehabilitación. (11)
El plan de rehabilitación del hombro forma parte esencial del proceso de cicatrización del tendón y para obtener la óptima función del hombro operado. (11) Sin embargo no está claro aún si la movilización precoz del hombro influye en los resultados.
El objetivo del presente trabajo es establecer si existen diferencias significativas en el dolor, movilidad, resultados funcionales e imagenológicos por Resonancia Magnética Nuclear (RMN) en pacientes que siguieron un protocolo lento vs. acelerado de rehabilitación, posterior a reconstrucción artroscópica de ruptura completa del manguito rotador.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio clínico, prospectivo, controlado, comparativo, aleatorizado, simple ciego hasta alcanzar 50 pacientes entre el período Marzo 2008 y Marzo 2010. Nivel de Evidencia I.
Los participantes fueron seleccionados antes de ser reclutados según los criterios de inclusión y exclusión. Los participantes fueron evaluados durante el postoperatorio en tres períodos: primer mes, 6 meses y a los 12 meses postoperatorios.
Participantes
Inclusión:
- Edad entre 45 y 75 años.
- Ruptura completa del manguito rotador menor a 3 cm reconstruida por vía artroscópica.
Exclusión:
- Ruptura parcial o masiva del manguito rotador.
- Revisiones de ruptura del manguito rotador
- Rehabilitación realizada en otra institución
Procedimiento
El procedimiento es descripto en la figura 1. Los pacientes fueron seleccionados a partir de su consulta al Departamento de Hombro del Servicio de Traumatología y Ortopedia del Sanatorio Allende. Un médico traumatólogo especialista en patología de hombro llevó a cabo el diagnóstico clínico e imagenológico de ruptura de manguito rotador. Los pacientes que aceptan el tratamiento quirúrgico fueron invitados a participar. Luego de realizar una artroscopía diagnóstica que confirmó el diagnóstico de una ruptura completa menor a 3 se realizó la aleatorización de los participantes. Se analizó en cada paciente, movilidad pasiva, dolor, pruebas funcionales y resonancia magnética postoperatoria. Se registraron como datos personales edad, sexo y tipo de lesión del manguito rotador. El cegamiento fue realizado por un residente en traumatología del último año para el análisis clínico y por un médico especialista en diagnóstico por imágenes musculo-esquelética para el análisis de la resonancia magnética.
Aleatorización
La aleatorización se realizó en los elegibles después de haber firmado el consentimiento informado por escrito. El tirar la moneda generó al azar la asignación de la intervención. El grupo 1 denominado Protocolo Lento fueron 28 pacientes y el grupo 2 denominado Protocolo Acelerado fueron 22 pacientes.
Intervención
La técnica quirúrgica utilizada fue la misma en todos los casos, con el paciente bajo doble anestesia (general y bloqueo interescalénico) y en posición en silla de playa.
Se introdujo el artroscopio y una vez corroborada la lesión se la reparó con configuraciones en fila simple o doble fila según el patrón lesional. Antes del alta sanatorial se les realizaron a todos los pacientes radiografías de control para la visualización del correcto posicionamiento de los arpones. Todos los participantes fueron inmovilizados durante las primeras 4 semanas con cabestrillo en posición de rotación neutra del hombro. Posteriormente comenzaron con el mismo programa de rehabilitación.
El grupo 1 (Protocolo Lento) permanecieron las 4 semanas con cabestrillo sin ejercicios de movilidad pasiva, sólo realizaron ejercicios de movilidad activa de las articulaciones del codo, muñeca y mano.
El grupo 2 (Protocolo Acelerado) si bien utilizaron el cabestrillo por 4 semanas, comenzaron con ejercicios de movilidad pasiva de flexión, abducción y rotación externa de hombro a las 24hs post quirúrgicas. Estos ejercicios fueron realizados por un familiar en cantidad de 4 series de 10 repeticiones, realizadas de 3 a 4 veces al día.
Medición de resultados
Al mes postoperatorio se evaluaron a los pacientes con la escala del dolor y se midió el rango de movilidad pasiva para flexión, abducción y rotación externa del hombro (todos los movimientos fueron medidos con el paciente en decúbito supino y la rotación externa con el miembro superior al costado del cuerpo).
A los 6 meses también se evaluó la movilidad pasiva en dichos planos de movimiento.
A los 12 meses postquirúrgicos se realizaron los estudios funcionales del hombro utilizando el test de Constant, test de UCLA y el rango de movilidad pasiva para flexión, abducción y rotación externa del hombro.
Posterior al año de operado se realizaron estudios por RMN para valorar la cicatrización del manguito rotador.
Estadística
Los resultados fueron tratados estadísticamente mediante el Test T de Student utilizando una hoja de cálculo de Microsoft Excel. Se consideró estadísticamente significativo un p< 0.001.
RESULTADOS
Los datos demográficos se resumen en la tabla 1 donde no se objetiva diferencia entre ambos grupos.
Dolor
El dolor post-operatorio promedio fue en el Protocolo Lento de 7,21 (rango 4-10) y en el Protocolo Acelerado de 4,18 (rango 2-6) con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001).
Movilidad
Se obtuvieron mejores resultados en el Protocolo Acelerado con diferencias significativas en cuanto a la movilidad pasiva del hombro al mes y 6 meses postquirúrgicos. Al año de operado las diferencias sólo fueron significativas para la rotación externa (tabla 2).
Pruebas funcionales
El test de Constant modificado fue en el Protocolo Lento de 71,25 (rango 70-73) y en el Protocolo Acelerado de 71,59 (rango 70-73) no observándose diferencias estadísticamente significativas (p=0,2495).
El test de UCLA fue en el Protocolo Lento de 24,14 (rango 33-35) y en el Protocolo Acelerado de 24,09 (rango 33-35) no observándose diferencias estadísticamente significativas (p=0,8098).
Resonancia Magnética
En cuanto a las imágenes por resonancia magnética nuclear realizadas al año post quirúrgico se observó cicatrización del manguito rotador en todos los pacientes evaluados. En 6 casos existió un adelgazamiento del manguito (4 pacientes del Protocolo Lento y 2 pacientes del Protocolo Acelerado).
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en nuestro trabajo demuestran que la realización de ejercicios de movilidad pasiva del hombro en forma inmediata disminuye el dolor y mejora la movilidad pasiva al mes y 6 meses postoperatorios de una reconstrucción artroscópica del manguito rotador. No así al año postquirúrgico en donde los rangos de movilidad y los resultados funcionales no varían.
Raab y cols. realizaron un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, sobre la utilización del movimiento pasivo continuo (CPM) después reparación del manguito rotador en 26 pacientes. Se demostró que no hubo diferencia significativa en la puntuación de los hombros a los 3 meses después de la operación entre el grupo que recibió terapia física y el grupo que recibió terapia física además del CPM. Sin embargo, los pacientes del grupo de terapia física más CPM tuvieron una mayor mejoría en el rango de movimiento final. (11)
Paul C. Lastado y cols., en un estudio prospectivo, compara los resultados del CPM vs los ejercicios manuales de movilidad pasiva después de la reparación de la manguito rotador (17 con CPM vs 15 con ejercicios pasivos manuales) (15). Concluyen que no existe diferencia entre las dos alternativas de movilidad pasiva. Esto avalaría nuestro trabajo en el que utilizamos el movimiento pasivo manual realizado por un familiar del paciente.
El uso temprano de ejercicios pasivos de amplitud de movimiento se pueden realizar con la protección de la firmeza de la reparación quirúrgica no afectando la cicatrización, y así estos ejercicios ayudan a disminuir el dolor y a la prevención de adherencias que pueden limitar función final del hombro. (15)
En cuanto a las imágenes de cicatrización del manguito rotador, podríamos afirmar que la realización de movimientos pasivos para flexión, abducción y rotación externa, comenzados a las 24hs de la reconstrucción no afectaría el potencial de cicatrización del manguito rotador.
Existiría una tendencia de que no sería necesario realizar un estudio por RMN de control en pacientes asintomáticos, ya que si bien en la literatura se reportaron hallazgos imagenológicos desfavorables (re-ruptura parcial del manguito, pinzamiento subacromial) éstos no se tradujeron clínicamente (4-5).
Esto en contraposición a otros estudios, que afirman un rol importante en la realización de un estudio por RMN en aquellos pacientes que continúan con sintomatología posterior a la reconstrucción del manguito rotador. (16-17-18-19-20).
Como conclusión, recomendamos el movimiento pasivo temprano ya que no interfiere en la cicatrización del manguito rotador y disminuye el dolor postoperatorio.
Figura 1. Diseño del estudio.
Tabla 1. Datos demográficos del grupo Protocolo Lento y Acelerado. SS: supra-espinoso, SB: subescapular.
Tabla 2. Diferencias en la movilidad postoperatoria entre el grupo Protocolo Lento y Acelerado.
