Resultados del Tratamiento Artroscópico de las Calcificaciones del Manguito Rotador en Deportistas

Introducción: Las calcificaciones del manguito rotador son una causa frecuente de dolor del hombro y pueden provocar a una limitación funcional importante del mismo. El tratamiento artroscópico ha demostrado ser una opción válida en los pacientes que no responden a las medidas conservadoras. Sin embargo no existe ningún trabajo en la literatura que describa los resultados del tratamiento del tratamiento artroscópico de esta patología en los deportistas. Objetivos: Evaluar los resultados clínicos luego de la remoción artroscópica de calcificaciones del supraespinoso y reparación del manguito rotador sin acromioplastía en pacientes deportistas. Materiales y Métodos: Realizamos una evaluación retrospectiva de los resultados clínicos de la remoción artroscópica de los depósitos de calcio y posterior reparación del manguito rotador sin acromioplastía en pacientes deportistas. Se evaluaron 24 pacientes consecutivos con una edad media de 41,2 años. El dolor se evaluó subjetivamente con la escala visual análoga EVA pre y postoperatorio. La evaluación funcional se realizó con el score de Constant y UCLA. Se realizaron radiografías postoperatorias y RNM para evaluar las calcificaciones remanentes y la indemnidad de la reparación del supraespinoso. Resultados: El seguimiento promedio fue 59 meses (rango: 18 -91). El dolor mejoró de una media de 8,4 ± 1,3 en el preoperatorio a 0,6 ± 0,3 en el postoperatorio (p< 0,001). La puntuación de Constant media aumentó de 26,9 ± 12,6 en el preoperatorio a 89,7 ±1,3 en el postoperatorio (p<0,001) y la puntuación de la UCLA se incrementó de 17,3 ±6 en el preoperatorio a 33,2 ±4,5 después de la operación (p< 0,001). El 83,3% de los pacientes refirieron tener un resultado excelente o bueno (6 excelente, 14 bueno). Veintitrés pacientes (95,8%) pudieron volver al deporte. El tiempo promedio para regresar al deporte fue de 5,2 meses (rango 4 a 11). La evaluación postoperatoria de la integridad del tendón fue posible en el 80% de los pacientes con RNM. Todos mostraron integridad de los tendones del manguito rotador. Conclusiones: La remoción artroscópica y la reparación del manguito rotador sin acromioplastía disminuye significativamente el dolor y mejora la función del hombro en los pacientes deportistas con calcificaciones del supraespinoso.La mayoría retorna al mismo nivel deportivo previo a la lesión. Nivel de evidencia: IV.

Background: Arthroscopic treatment of calcific deposits of the rotator cuff tears has been described with successful results in the general population. However, despite the high frecuency of this condition, there is no information in the literatura regarding arthroscopic treatment of rotator cuff calcifications in athletes. Purpose: The purpose of this study was to analyze the time to return-to-sport, clinical outcomes and complications of complete arthroscopic removal of intratendinous calcific deposits and repair of the tendón lesión without acromioplasty in athletes. Study Design: Case series; Level of evidence, 4. Methods: This study retrospectively evaluated 24 consecutive patients with a mean age of 36.2 years. The mean follow-up was 59 months (range, 24-108). Patients completed a questionnaire focused on the time to return-to-sport and treatment course. Pre- and postoperative functional assessment was performed using the Constant score and Universityof California Los Angeles (UCLA) score. Pain was assessed by visual analog scale (VAS). Radiographs and magnetic resonance imaging (MRI) were performed to evaluate the recurrence of calcifications and the indemnity of the supraspinatus tendón repair. Results: Of the 24 patients, 23 (95.8%) were able to return to sports; 91.3% returned to the same level. The mean time to return to play was 5.3 month (23 range 3 – 9 month); 26 % of the patients (6/23) returned to sports in less than 4 months, 61% (14/24) returned to sports between 4 and 6 months, and 13 % (3/ 24) returned following the sixth month. The mean Constant score increased from 26.9 preoperatively to 89.7 postoperatively (P < .001 and the UCLA score increased from 17.3 preoperatively to 33.2 postoperatively (P < .001). Significant improvement was obtained for pain (mean VAS, 8.4 before surgery to 0.6 after; P < .001). 91.6 % of patients were satisfied with their result. MRI examination at last follow-up (79% of patients) showed no tendón tears. Conclusions: In athletes with calcifying tendinitis of the supraspinatus tendón with failed nonoperative treatment, complete arthroscopic removal of calcific deposits and tendón repair without acromioplasty results in significant pain relief and improvement in functional outcomes. Most patients return to the same level of proficiency regardless of the type of sport and the level of competition before injury. Level of evidence: IV.

INTRODUCCIÓN

Las calcificaciones del manguito rotador están entre las causas más frecuentes de dolor no traumático del hombro 1.

La prevalencia varía desde 7,8% en pacientes asintomáticos hasta 42,5% en pacientes con fricción subacromial 2. Las mujeres entre los 30 y los 50 años con fricción subacromial y depósitos mayores a 1,5 cm tienen mayores chances de tener calcificaciones sintomáticas. El tendón involucrado en mayor medida suele ser el supraespinoso 3.

El tratamiento no quirúrgico suele ser exitoso en más del 90% de los casos 4. Diferentes modalidades de tratamiento conservador han mostrado resultados favorables en el manejo de las calcificaciones del manguito rotador: terapia física, antiinflamatorios orales, inyecciones subacromiales con corticoides, lavado y aspiración subacromial y terapia de ondas de choque extracorpóreas 5-11. El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos pacientes en los que las medidas conservadoras prolongadas no alivian los síntomas y en los que los depósitos de calcio no muestran resolución espontanea en las radiografías (1,4).

El tratamiento artroscópico de las calcificaciones del manguito rotador en la población general ha demostrado resultados favorables 12-25. Sin embargo, algunos aspectos técnicos como la necesidad de remover en forma completa los depósitos, la conveniencia de suturar el defecto residual en el tendón luego de remover los depósitos y los beneficios de la acromioplastia todavía son ampliamente debatidos en la literatura 12-25. Por último, a pesar de la alta frecuencia de esta condición, no existe información en la literatura respecto a los resultados del tratamiento artroscópico de las calcificaciones del manguito rotador en los deportistas

El objetivo de este estudio fue analizar el retorno al deporte, los resultados funcionales y las complicaciones de la remoción artroscópica de las calcificaciones del manguito rotador y reparación del tendón sin acromioplastia en los deportistas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Entre junio de 2005 y enero de 2013, se trataron 36 pacientes con calcificaciones del manguito rotador con remoción total del depósito y reparación del defecto en nuestra institución.

Los criterios de inclusión fueron dolor de hombro por más de 4 meses (promedio 5,3 meses), con calcificaciones visibles en la radiografía convencional y falla del tratamiento no quirúrgico incluyendo terapia física, antiinflamatorios no esteroideos e infiltraciones con corticoides. Los pacientes debían tener la intención de volver al deporte en el postoperatorio.

Los pacientes con patologías concomitantes como inestabilidad, lesiones  del manguito rotador o patología de la articulación acromioclavicular y aquellos que no realizaban deporte fueron excluidos. Las características clínicas y demográficas de los pacientes se detallan en la Tabla 1.

Utilizamos la clasificación de la sociedad Francesa de artroscopia para clasificar los depósitos de calcio antes de la cirugía 26. Todos los pacientes fueron evaluados con radiografías preoperatorias del hombro afectado.

Las incidencias utilizadas fueron anteroposterior, axilar lateral y visión de salida del supraespinoso. Todos los pacientes se realizaron una RNM para evaluar patologías concomitantes.

La evaluación funcional pre y postoperatoria se realizo con el score de Constant 27 y el score de UCLA 28. El dolor se evaluó subjetivamente con la escala visual análoga EVA.

Además de esto a todos los pacientes se les pidió que describan subjetivamente los resultados de la intervención como excelente, bueno, regular o malo. Se evaluó el porcentaje de vuelta al deporte (considerando la misma como vuelta a la actividad física sin restricciones) y el nivel alcanzado.

El nivel deportivo se dividió en competitivo (aquellos que entrenaban 2 veces por semana mínimo y competían el fin de semana), recreacional (aquellos que entrenaban 2 veces por semana o más sin competencia) ocasional (entrenan 1 vez por semana o menos) 29. Los distintos deportes se clasificaron según la dependencia del hombro para realizarlos en cuatro grupos (G) según la clasificación de Allain 30 G1: deportes sin contacto y por debajo de la cabeza, G2: deportes de contacto G3: deportes por encima de la cabeza sin contacto G4: artes marciales.

Durante el seguimiento los pacientes fueron evaluados con radiografías y resonancia nuclear magnética (RNM) para evaluar la recurrencia de las calcificaciones y la indemnidad de la reparación del tendón del supraespinoso. Se documentaron las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.

Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron operados en la posición de silla de playa. Los pacientes recibieron anestesia combinada (bloqueo regional + sedación general). En primer lugar, se llevo a cabo una artroscopia diagnostica a través de un portal posterior, y la articulación glenohumeral se evaluó en primer lugar. Se documentaron anormalidades intra-articulares asociados. Entonces, el artroscopio se traslado al espacio subacromial, y se estableció un portal lateral. Después del desbridamiento de la bursa, los depósitos de calcio fueron extirpados mediante el uso de shaver o una pequeña cureta; seguido de un lavado exhaustivo.

Se intento eliminar todo el calcio en todos los pacientes con la ayuda de fluoroscopía  intraoperatoria si fuera necesario. Los defectos creados con el shaver fueron completamente reparados con anclajes de doble sutura o con puntos lado a lado según el tamaño de la lesión.

No se llevo a cabo descompresión subacromial ni resección de clavícula distal en ningún paciente.

Manejo Postoperatorio

El hombro se inmoviliza con un cabestrillo durante 4 semanas. Luego de la primera semana los pacientes comenzaron una rehabilitación que consistió en ejercicios de movilidad pasiva gradual y pendulares. Entre las 2 y las 3 semanas comenzaron con ejercicios de movilidad activa asistida. Cuando los pacientes lograban realizar una flexión anterior por arriba del nivel del hombro, usualmente a las 4 a 6 semanas luego de la cirugía, se comenzó con ejercicios de fortalecimiento muscular. La rehabilitación se continuó por 3 meses. Las tareas pesadas y la vuelta al deporte se permitieron una vez recuperada la movilidad completa y la fuerza, generalmente entre los 4 y 5 meses postoperatorios.

Análisis estadístico

Las puntuaciones preoperatorias y postoperatorias se compararon mediante la prueba t para muestras independientes. Se presentan variables continuas como medias } desviación estándar, mientras que las variables categóricas como frecuencias absolutas y relativas. Se realizo el análisis estadístico utilizando la versión software STATA 12 (Stata Corporation, College Station, Texas, EE.UU.). Un valor de p menor de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS

El periodo medio de seguimiento fue de 59 meses (rango: 18-91). Un resumen de los resultados clínicos se muestra en la Tabla 2.

Luego del tratamiento artroscópico de las calcificaciones los escores funcionales y del dolor mejoraron significativamente. El 83% de los pacientes percibió que el resultado del tratamiento fue excelente o bueno.

De los 24 pacientes, 23 (95.8%) pudieron volver al deporte. El único paciente que no pudo volver a practicar deporte fue por un síndrome de fricción femoroacetabular asociado y refirió ser esa su causa de no retorno. El tiempo promedio para regresar al deporte fue de 5,2 meses (rango 4 a 11) 6 pacientes (26 %) regresaron antes de los 4 meses, 14 (61%) entre los 4 y 6 meses y 3 (13 %) luego de los 6 meses.

De los 23 pacientes que regresaron al deporte, 18 (75%) pudieron volver al mismo nivel que tenían antes de la cirugía. De los 5 pacientes que no pudieron regresar al mismo nivel (jugaban al futbol en forma competitiva, 2 al tenis en forma competitiva y 1 hacia pesas en el gimnasio en forma recreacional). Los 2 tenistas debieron reducir la frecuencia de juego semanal ya que sentían molestias cuando practicaban por varias horas. Los otros 3 pacientes decidieron no volver a competir al mismo nivel por miedo a nuevas lesiones  y por no sentirse psicológicamente con confianza para retomar sus actividades deportivas en forma completa a pesar de que los scores funcionales eran satisfactorios. Como muestra la tabla 3 los resultados funcionales finales no se relacionaron con el tipo de deporte ni con el nivel competitivo previo a la cirugía. Sin embargo los pacientes del grupo G1 (deportes sin contacto y por debajo de la cabeza) regresaron más rápido a la actividad al compararlos con los otros 2 grupos y esta diferencia fue significativa p<0.001). Ninguna radio radiografía postoperatoria mostro calcificaciones residuales. La evaluación postoperatoria de la integridad del tendón fue posible en el 80% de los pacientes con RNM. Todos estos pacientes mostraron integridad de los tendones del manguito rotador.

En cuanto a las complicaciones postoperatorias tuvimos una rigidez glenohumeral en un paciente (4,1%) que fue tratado satisfactoriamente con kinesiología.

DISCUSIÓN

El principal hallazgo de este estudio es que la remoción artroscópica del depósito de calcio y posterior reparación del manguito rotador mejora significativamente el dolor y de los escores funcionales en la mayoría de los deportistas. La mayoría de los pacientes regresa al deporte y continua participando en el mismo nivel que tenía previo a la lesión independientemente del tipo de deporte y del nivel precompetitivo previo a la lesión.

El tratamiento artroscópico de las calcificaciones del manguito rotador ha demostrado ser efectivo con resultados favorables 10,15,16,19,20. La heterogeneidad de las técnicas quirúrgicas utilizadas y la falta de estudios comparativos no permiten un consenso absoluto sobre la técnica quirúrgica ideal para el tratamiento de esta entidad. En nuestra serie, a todos los pacientes se les realizo la remoción total del depósito de calcio y la posterior reparación artroscópica del manguito rotador sin acromioplastia ni coracoplastia en los casos de compromiso del supraespinoso y subescapular respectivamente.

La importancia de la remoción total es motivo de debate en la literatura. Si bien algunos investigadores no la consideran necesaria 12,13,16,20, otro grupo de autores intentan resecar todo el componente calcificado 9-12. Porcellini y col. 10 evaluaron 63 pacientes y concluyeron que los resultados eran inversamente proporcionales al número y tamaño de las calcificaciones remanentes luego de la cirugía. Otro motivo de debate es si la lesión tendinosa que se genera con la remoción de calcio debe ser reparada o no. Si bien algunos autores no consideran necesaria la reparación del manguito rotador suponiendo la cicatrización espontanea del tendón afectado 12, otros investigadores pregonan la reparación de la lesión.

Nosotros realizamos la remoción completa del calcio y del tejido perilesional en malas condiciones y la posterior reparación del defecto residual en todos los pacientes. Esto no solo elimina el estimulo inflamatorio sino que favorece una cicatrización más rápida.

Seil y col. 20 encontraron con ecografía un 31% de pacientes con ruptura sintomática del manguito rotador 24 meses después de la resección sin reparación de la calcificación del manguito. Balke y col. 21 encontraron un 23% de rupturas parciales del supraespinoso con ecografía en su estudio retrospectivo de la remoción del depósito de calcio sin reparación del manguito rotador, realizada en 48 pacientes. Por lo tanto, parece estar claro en la literatura que un porcentaje importante de pacientes permanecen con el defecto residual una vez retirado el depósito de calcio si no se lleva a cabo una reparación concomitante. Esto podría ser un factor de riesgo de progresión de estas lesiones  sobre todo en el subgrupo de pacientes deportistas que someten al hombro a altas demandas.

En nuestro estudio a ningún paciente se le realizo descompresión subacromial. La acromioplastia no está adecuadamente sustentada en la literatura tanto de ensayos clínicos como en los basados en las ciencias básicas, considerando la etiología y fisiopatología de la tendinitis calcificante del manguito rotador 2,3,31.

Por último es difícil hacer una comparación con trabajos previos similares ya que no encontramos en la literatura información sobre los resultados de la vuelta al deporte en deportistas operados por calcificaciones del manguito rotador. Klouche y col. 32 en una reciente revisión sistemática de la literatura sobre la vuelta al deporte luego de las reparaciones del manguito rotador mostraron que el 87,7% de los deportistas retoman la actividad deportiva. Sin embargo, solo el 65,9 % de los deportistas recreacionales y el 49,9% de los deportistas profesionales vuelven al mismo nivel que tenían previo a la lesión. En nuestro trabajo también la mayoría de los pacientes regreso al deporte (95,8%) aunque un porcentaje menor continuo haciéndolo con el mismo nivel que tenía previo a la cirugía (75%) Sin embargo a diferencia del estudio de Klouche no encontramos diferencias en el porcentaje de retorno al deporte en relación tipo de deporte y al nivel precompetitivo previo a la lesión.

Encontramos como limitaciones del presente estudio a aquellas normalmente relacionadas con las series de casos, como la falta de grupo control, el carácter retrospectivo del análisis y el número acotado de pacientes. Tampoco se evaluaron factores pronósticos que pueden influenciar en el resultado final como el tamaño preoperatorio de las calcificaciones.

Como fortalezas señalamos que es un grupo de pacientes tratados por el mismo equipo quirúrgico y con la misma técnica y que se aborda un tema sobre el cual no hay trabajos previos en la literatura.

CONCLUSIONES

La remoción artroscópica completa y posterior reparación de las calcificaciones del manguito rotador en deportistas mejora significativamente el dolor y de los escores funcionales. La mayoría de los pacientes regresa al deporte y continua participando en el mismo nivel que tenía previo a la lesión independientemente del tipo de deporte y del nivel precompetitivo previo a la lesión.