Vuelta al Deporte Luego de la Osteosíntesis de Fracturas Mediodiafisarias de Clavícula en Deportistas
Maximiliano Ranalletta, Luciano Andrés Rossi, Agustín Bernardo Bertona, Nicolás Piuzzi, Ignacio Tanoira, Santiago Luis Bongiovanni y Gastón Maignon
Instituto de Ortopedia y Traumatología “Carlos E. Ottolenghi” Hospital Italiano de Buenos Aires
Artículo publicado en el journal Revista de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte, Volumen 22, Número 1 del año 2015.
Publicado 8 de diciembre de 2015
Resumen
Palabras clave: Fractura de clavícula, tratamiento quirúrgico, deporte
Abstract
Keywords: Clavicle fracture, surgery, sport
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de clavícula son una lesión frecuente, correspondiendo al 2.5 – 5% del total de las fracturas en el adulto. La localización mas común es en el tercio medio de la clavícula (80%), siendo estas desplazadas en el 48% de los casos y conminutas el 19%.13,14 El mecanismo mas común es el trauma directo sobre el hombro afectado, siendo los deportistas especialmente susceptibles a este tipo de lesiones. 17
Tradicionalmente, existe una tendencia hacia el tratamiento conservador en las fracturas de clavícula. 12,15 Sin embargo, evidencia reciente relaciona al tratamiento quirúrgico con menores índice de pseudoartrosis, mejores resultados funcionales, mejoría en la cosmesis y mayor satisfacción del paciente, en comparación con el tratamiento conservador.2 Hill y colaboradores 6 al reportar los resultados de 52 pacientes que presentaron fracturas desplazadas del tercio medio de clavícula, tratados en forma conservadora, demostraron una incidencia de pseudoartrosis de 15%, y falta de satisfacción con los resultados en 31% de los casos.
Recientemente, múltiples estudios prospectivos y aleatorizados que comparan el tratamiento conservador, con la reducción abierta y fijación interna (RAFI) con placa, demuestran que el tratamiento quirúrgico se relaciona a mejores resultados funcionales y a una disminución significativa de las complicaciones a largo plazo como la pseudoartrosis.2,11,16,19 Como consecuencia existe una tendencia actual hacia el tratamiento quirúrgico.
Al ser frecuente este tipo de fracturas en pacientes jóvenes, y activos, el objetivo del tratamiento es conseguir una rápida consolidación y el retorno precoz a las actividades previas. El tratamiento quirúrgico de las fracturas medio-diafisarias de clavícula se relaciona con resultados favorables en la literatura actual, sin embargo no existen publicaciones sobre los resultados funcionales en deportistas con este tipo de lesiones, ni sobre el tiempo ideal para retomar el deporte.9,11,19
El tratamiento quirúrgico con reducción abierta y fijación interna (RAFI) se ha convertido en una indicación frecuente en deportistas con fracturas medio-diafisarias de clavícula. 10,18 Nuestra hipótesis es que RAFI en deportistas es un procedimiento seguro y efectivo, resultado en un rápido y predecible retorno al deporte. El objetivo de este estudio fue analizar el tiempo de retorno al deporte, los resultados funcionales, y las complicaciones en un grupo de deportistas que presentaron fracturas medio-diafisarias de clavícula y que fueron tratados con en forma quirúrgica con placas bloqueadas precontorneadas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Entre Noviembre del 2008 y Diciembre del 2012 se realizaron 54 osteosíntesis de fracturas desplazadas de clavícula en 54 deportistas en nuestra institución. En todos los casos la fijación interna se realizó con placas precontorneadas (Acumed). Los criterios de inclusión fueron: pacientes con fracturas tipo 2B de la clasificación de Edinburgo, 3 semanas máximo desde el momento de la fractura hasta la cirugía y una edad entre 17 y 60 años. Los pacientes debían tener la intención de volver al deporte en el postoperatorio. Las indicaciones para cirugía fueron fracturas conminutas o con un desplazamiento mayor a 1,5 cm.
lEL estudio fue aprobado por el comité de bioética del Hospital Italiano de Buenos Aires (IRB: 00003580). Las características demográficas y de las fracturas se pueden ver en la Tabla 1.
Durante el procedimiento quirúrgico los pacientes recibieron un bloqueo regional y anestesia general y fueron posicionados en decúbito dorsal con un pequeño realce interescapular para desplegar mejor la clavícula en el momento de la cirugía. Se realizó un abordaje anteroinferior centrado en el foco de fractura. Una vez que se logró la reducción anatómica se realizó la fijación interna. Para esto colocamos placas en la cara superior de la clavícula. (Figura 1). Se colocaron en todos los casos mínimo 3 tornillos bicorticales a ambos lados de la fractura (Figura 1). Luego de colocar la placa se cerró el tejido por planos. Los pacientes se fueron de alta en el mismo día de la cirugía. La rehabilitación postoperatoria consistió en un cabestrillo durante las 2 primeras semanas. Durante las mismas se permitió a los pacientes realizar movimientos del codo y muñeca libremente. Se prohibieron los ejercicios por encima del hombre durante las primeras 3 semanas y se les pidió evitar levantar peso durante las primeras 6 semanas. Luego de la semana 8, se permitió la movilidad completa en todos los planos, con una progresión gradual en la cantidad y la intensidad de los ejercicios durante la rehabilitación. Si bien las indicaciones fueron claras y se les dieron a todos los pacientes no todos las respetaron en el postoperatorio.
Tabla 1. Características demográficas y de las fracturas.
Datos presentados como N (%) o promedio y desvío estandar.
Se realizó una evaluación clínica y radiográfica de todos los pacientes en forma semanal el primer mes y luego mensualmente hasta el alta. Luego del alta se controló a las pacientes anualmente.
La evaluación radiográfica consistió en un frente de clavícula y en una radiografía con 45 grados de inclinación cefálica (Figura 2)
Figure 1. Paciente de 22 años de edad que sufre una caída jugando al fútbol. Presenta una fractura tipo 2B-1 de la clasificación de Edinburgo. (simple desplazada)
Figure 2. Radiografía de frente 1 mes postoperatorio. Se realizó una reducción y osteosíntesis con una placa bloqueada precontorneada de 7 orificios utilizando 6 tornillos 3 laterales y 3 mediales al foco de fractura. El paciente comenzó a entrenar la tercer semana luego de la cirugía y retomó la competencia en la sexta semana del postoperatorio.
La consolidación radiográfica se evaluó en forma clínica y por la presencia de al menos 3 corticales consolidadas en 2 incidencias diferentes.
Los resultados funcionales se evaluaron con los scores de Constant 3 y la versión abreviada del score de DASH (Quick DASH) 7. El dolor residual se evaluó con la escala visual análoga (EVA). Se registraron todas las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. Se les preguntó a los pacientes si habían podido regresar a la competencia deportiva y en que nivel lo hicieron El nivel deportivo se dividió en competitivo ( aquellos que entrenaban 2 veces por semana mínimo y competían el fin de semana) y recreacional (aquellos que entrenaban 2 veces por semana o más sin competencia). Los distintos deportes se clasificaron según la dependencia del hombro para realizarlos en 4 grupos (G) según la clasificación de Allain G1: deportes sin contacto y por debajo de la cabeza, G2: deportes de contacto G3: deportes por encima de la cabeza G4: artes marciales.
Se permitió a los pacientes retornar al deporte cuando la fractura estaba consolidada clínica y radiográficamente, cuando tenían rango de movilidad completo y fuerza cercana al 100%.
Cuando se necesitó extraer la placa por molestias sólo restringimos el deporte 4 a 6 semanas en los deportes de contacto para permitir el crecimiento óseo y relleno de los agujeros de los tornillos.
Análisis estadístico
Las variables continuas se presentan como promedios y desvío estándar, mientras que las variables categóricas se presentan como frecuencias relativas y absolutas. El análisis estadístico se realizó utilizando el software STATA versión 12 (Stata Corp)
RESULTADOS
Ningún paciente se perdió en el seguimiento por lo tanto el análisis se realizó sobre un total de 54 pacientes (Tabla 1); 47 pacientes eran hombres (87%) y 7 mujeres (13%) con una edad promedio de 30.1 años Hubo 29 fracturas en el hombro izquierdo y 25 en el derecho; 31 (57%) en el brazo dominante. Todas las fracturas se clasificaron como del grupo 2B según la clasificación de Edinburgo.
Ninguna fractura fue abierta ni se acompañó de lesiones neurovasculares en el momento de la cirugía. La dos causas más frecuentes fueron los traumatismos deportivos y los accidentes de motocicleta. (Tabla 1). Cinco pacientes presentaban lesiones asociadas (1 fractura de platillo tibial, 1 fractura de tobillo, 1 fractura costal, 1 fractura mediodiafisaria de humero, y una fractura de radio distal). Sin embargo, ninguno tuvo lesiones que comprometieran la vida. EL promedio de tiempo entre la fractura y la cirugía fue de 6.9 días (rango 2 a 12 días). El tiempo promedio de duración de la cirugía fue de 74.2 minutos (43 – 117 min). No hubo complicaciones intraoperatorias.
El seguimiento promedio fue de 22.4 meses (rango 14 a 49 meses). Cincuenta y tres fracturas consolidaron (98.1%). El Constant promedio fue de 94.1 6 5.2 (rango, 78-100), el QuickDASH promedio fue de 0.4 6 4.7 (rango, 0-7.1), y El EVA promedio fue de 0.29 ± 1.0 (range, 0-5) al final del seguimiento. De los 54 pacientes, 53 (98.1%) pudieron volver al deporte. Sin embargo el único paciente que no pudo volver a practicar deporte fue el que tenía asociada la fractura de platillo tibial y la causa del no retorno fue el dolor de rodilla. El tiempo promedio para regresar al deporte fue de 68 días (10 semanas), con un rango de 5 a 180 días; 16,6% de los pacientes (9/54) volvieron al deporte antes de las 6 semanas luego de la cirugía, 74 % (40/54) regresaron entre la semana 6 y la 12 y el 9,2% (5/54) volvieron despúes de la semana 12.
Tabla 2. Resultados de los scores funcionales y de la vuelta al deporte según el tipo de deporte y el nivel competitivo previo a la lesión. *
*Valores expresados en promedio (rango).
De los 53 pacientes que regresaron al deporte, 50 (94%) pudieron volver al mismo nivel que tenían antes de la cirugía. Tres pacientes no pudieron regresar al mismo nivel (1 jugaba en forma recreacional al futbol y los otros 2 en forma competitiva al rugby). Los 3 pacientes tenían buenos scores funcionales postoperatorios sin embargo decidieron no volver a competir al mismo nivel por miedo y por no sentirse psicológicamente con confianza para retomar sus actividades deportivas en forma completa. Como muestra la tabla 2 los resultados funcionales finales no se relacionaron con el tipo de deporte ni con el nivel competitivo previo a la cirugía.
Hubo 9 complicaciones (16.6%) (Tabla 3). Tres fueron consideradas complicaciones mayores. La complicación más seria fue una compresión extrínseca de la vena subclavia que requiría la extracción de la osteosíntesis. Otro paciente tuvo una pérdida de reducción con aflojamiento del implante. Este paciente fue tratado con un cabestrillo hasta la consolidación de la fractura y luego se extrajo la placa. Cabe destacar que este paciente regresó al deporte antes de la recomendación médica. La tercera complicación mayor fue una pseudoartrosis. El paciente fue reoperado 13 meses luego de la primera osteosíntesis y fue tratado con el retiro del implante, decorticación del foco y nueva osteosíntesis con otra placa precontorneada e injerto óseo. Los 3 pacientes regresaron al deporte al mismo nivel que tenían antes de la cirugía. El retiro del implante fue necesario en 5 pacientes (9,3%). Las causas por las que se retiró el implante fueron molestias y discomfort en 4 casos y dolor en 1 caso. Ningún paciente tuvo una refractura de los que se le retió la placa.
La restante complicación fue una cicatriz hipertrófica.
Tabla 3. Resumen de las complicaciones.
DISCUSIÓN
Los resultados sub-óptimos relacionados con el tratamiento conservador de las fracturas desplazadas de clavícula ha llevado a un aumento en la popularidad del manejo quirúrgico en los últimos años. Recientemente, diferentes meta-analisis de estudios aleatorizados y controlados, que comparan tratamiento conservador con RAFI en fracturas medio-diafisarias de clavícula, han demostrado mayor prevalencia de pseudoatrosis, y peores resultados funcionales con el tratamiento conservador. 9,20,21
A pesar de la existencia de múltiples publicaciones sobre las ventajas del tratamiento quirúrgico en comparación al conservador en este tipo de fracturas, no existe evidencia sobre el subgrupo de pacientes deportistas.2,9,19 Nuestra hipótesis que la RAFI en deportistas es un procedimiento seguro y efectivo, resultado en un rápido y predecible retorno al deporte fue confirmada en este estudio. Obtuvimos resultados promedio satisfactorios en el score de Constant (94.1), Quick DASH (0.4), y EVA (0.29). El 90% de nuestros pacientes retornaron al deporte antes de las 12 semanas y el 98% presento consolidación del trazo de fractura la final del seguimiento. Estos resultados son significativos ya que este tipo de fracturas frecuentemente se presenta en pacientes jóvenes y activos, haciendo la consolidación temprana y la vuelta precoz a sus actividades habituales puntos prioritarios en el tratamiento.
Verborgt y colaboradores 18 analizaron los resultados de 39 deportistas semi-profesionales con fracturas medio-diafisarias de clavícula desplazadas tratadas de forma quirúrgica con placa. La consolidación radiológica fue lograda en el 90% de los casos luego de las 12 semanas, con resultados funcionales favorables. Sin embargo fueron reportados un alto índice de complicaciones, incluyendo un 18% de infección de herida quirúrgica, 5% de refracturas, y 75% de lesión neurológica transitoria. Los autores concluyeron que la fijación rígida con placa en las fracturas desplazadas del tercio medio de clavícula se relaciona a buenos resultados en deportistas semi-profesionales a expensas de un riesgo significativo de complicaciones.
En nuestra serie, solo 1 de los 54 pacientes, no puedo retomar el deporte, sin embargo es importante destacar que fue debido al dolor residual posterior a una lesión de rodilla asociada (fractura de platillo tibial), y no por complicaciones en relación a la fractura de clavícula. Si consideramos los pacientes sin limitaciones relacionadas con patologías asociadas, el 100% de los pacientes de nuestra serie fueron capaces de volver a su actividad deportiva. En la mayoría de los casos (94%), lograron retomar su nivel deportivo previo. Es importante resaltar que la principal limitación para retomar el mismo nivel deportivo que tenían previamente fue el miedo a lesionarse nuevamente. Esta es la razón por la cual algunos pacientes decidieron cambiar el deporte o disminuir la intensidad de sus prácticas por más que presentaban una buena evolución funcional.
El tiempo de retorno al deporte fue similar entre los pacientes que practicaban deportes de contacto en relación a los que no (promedio, 66 días G1, 69 días G2, 70 días G3, 71 días G4) asi como los que practicaban de manera profesional en comparación a los que lo hacían de forma recreacional. Los resultados fueron favorables, independientemente el tipo y la intensidad del deporte que realizaban previamente. En consecuencia, nosotros no demoramos el retorno a la actividad, en los pacientes que realizaban deportes de contacto.
No evidenciamos mayores complicaciones en los pacientes que no respetaron las indicaciones de reposo deportivo y por cuenta propia retomaron de forma precoz (16.6%). Sin embargo, en la actualidad mantenemos el mismo protocolo de rehabilitación, ya que consideramos que no poseemos evidencia suficiente para avalar el retorno precoz a lo utilizado en esta serie.
Meisterling y colaboradores 10 previamente analizaron el retorno a la actividad deportiva en 29 pacientes que presentaban fracturas medio-diafisarias de clavícula, tratadas con placa. En su retrospectiva demostraron un 100% de retorno al deporte, con 90% de retorno antes de las 12 semanas posterior a la cirugía. Sin embargo el 37% de sus pacientes no tenían radiografías de control evidenciando la consolidación, a diferencia de la totalidad de los pacientes de nuestra serie en la cual fue documentado.
Jubel y colaboradores 8 publicaron una serie de 12 pacientes tratados con clavo intramedular de clavícula. El tiempo promedio para retomar el entrenamiento fue de 5.9 días, y el promedio para retomar la competencia fue de 16.8 días. Si bien ellos no reportaron complicaciones existen estudios que describen una alta incidencia de complicaciones en relación a uso de clavos intramedulares en fracturas de clavícula. Frigg y colaboradores 4 reportaron la necesidad de RAFI en 68% de pacientes tratados con calvos endomedulares, con un incide de complicaciones del 70%. En sumatoria a este punto, Golish y colaboradores 5, en un estudio bio-mecánico, demostraron que la fijación con placa provee una estabilización más rígida en compracion con el clavo intramedular, permitiendo la aplicación de protocolos de rehabilitación de forma precoz. Esta es la razón por la cual nosotros preferimos el tratamiento quirúrgico con placas pre-contorneadas en las fracturas medio-diafisarias de clavícula desplazadas en deportistas.
En conclusión, la fijación con placas pre-contorneadas en deportistas con fracturas medio-diafisarias de clavícula desplazadas, fue exitoso al analizar el retorno al mismo nivel de actividad deportiva, logrando excelentes resultados funcionales, con un bajo índice de complicaciones.
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