Consideraciones para el Entrenamiento Posterior a una Lesión Isquiotibial en Atletas

Durante el primer año, luego de la vuelta a la práctica deportiva, la recurrencia de esguinces en los músculos isquiotibiales alcanza una tasa del 12-31%. Los motivos de esto incluyen la reducción de la fuerza de tensión, la reducción de la fuerza muscular y de los tejidos adyacentes y la reducción de la flexibilidad de la unidad músculo-tendinosa. Los estiramientos por si solos no son suficientes para promover una rehabilitación completa, lo que resulta en una tasa de recurrencia de hasta el 54.5% dentro de las dos semanas de la vuelta a la práctica deportiva. Los ejercicios específicos del deporte han mostrado ser una forma efectiva de promover la rehabilitación. Para una completa rehabilitación de los isquiotibiales, es esencial la incorporación de ejercicios pliométricos excéntricos y de ejercicios específicos del deporte en el momento apropiado.

INTRODUCCION

Los esguinces en los músculos isquiotibiales son difíciles de tratar, tienen una rehabilitación lenta y han mostrado una alta tasa de recurrencia (23, 58, 60). Las tasas normales de recurrencia se encuentran entre el 12 y el 31% durante el primer año del retorno a la práctica deportiva (60) pero puede alcanzar valores tan altos como el 54.5% (68). Los factores responsables de la recurrencia en las lesiones de los isquiotibiales incluyen la reducción de la fuerza de tensión debido al tejido cicatrizado en el sitio de la lesión, la reducción de la fuerza en la musculatura adyacente como resultado de la atrofia por desuso, la inhibición refleja, la reducción de la flexibilidad de la unidad músculo-tendinosa (MTU) y posibles cambios adaptativos en la biomecánica de los movimientos deportivos luego de la lesión original (23, 58, 60). Los esguinces de la MTU son las formas más prevalentes de lesión entre los atletas (17, 44, 48, 80) siendo los músculos que cubren dos articulaciones, tal como los isquiotibiales, los más susceptibles de sufrir un esguince (22). Los isquiotibiales se encuentran entre los músculos de las extremidades inferiores que más comúnmente sufren una lesión, siendo los esguinces la lesión más prevalente en deportes tales como el fútbol y el atletismo de pista y campo (14). Los esguinces isquiotibiales representan el 12-16% de las lesiones en el fútbol (28-60) y en el fútbol australiano (60), el 11% en jugadores de criquet (71) y el 24% entre velocistas y saltadores de nivel universitario (79).

Las altas tasas de recurrencia reportadas en relación con las lesiones de los isquiotibiales (23, 58, 60, 68, 71, 79) pueden reducirse mediante una reintroducción progresiva a las actividades que prepararán al atleta completamente para las demandas del deporte. Para una completa rehabilitación se debería permitir que haya un tiempo suficiente entre las diferentes etapas del tratamiento. Estas etapas incluyen la movilización y el estiramiento, para evitar la pérdida de extensibilidad, mejorar el rango de movimiento (ROM), ayudar a reducir la formación de tejido cicatrizado (39, 40, 50, 52); evitar la atrofia y mejorar la fuerza (60, 68) y el entrenamiento de la fuerza ya condicionamiento específico del deporte para preparar adecuadamente para su vuelta al deporte (15, 19, 30, 32, 36, 46, 54).

CAUSAS DE LESIONES

La literatura sugiere que los isquiotibiales sufren dos tipos de esguinces, uno que se produce durante la realización de carreras de esprint máximo (75, 79) y el otro que se produce durante la realización de estiramientos en rangos de movimientos extremos (5). Entre las causas de esguinces isquiotibiales se incluyen los problemas en la postura de la columna lumbar (33), las lesiones previas (3, 21, 27, 73), la falta de flexibilidad (12, 14, 22, 27, 29, 33, 45, 48, 74), la realización de una entrada en calor inapropiada (76, 77), la fatiga (76, 77), disbalances en la fuerza muscular entre los cuádriceps y los isquiotibiales (16, 21, 27, 48, 79) y una inadecuada coordinación (14, 16, 27). Los esguinces isquiotibiales también se han asociado con la carga excéntrica (14, 16, 50), tal como la que debe soportarse durante una rápida desaceleración. Los esguinces isquiotibiales se producen más comúnmente en la porción larga del bíceps femoral (7, 51, 72, 75), en la porción más próxima a la unión musculo-tendinosa (51, 60). Se han reportado esguinces isquiotibiales en velocistas, cuando estos alcanzan la velocidad máxima o cuasi máxima (6) y durante la realización de acciones musculares excéntricas potentes (14). Los esguinces se producen más comúnmente durante dos fases del ciclo de la carrera; en el momento en que se lleva la pierna hacia delante y durante el despegue del pie de apoyo (69) ya que en esta fase los isquiotibiales desaceleran la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla (39, 40), lo que resulta en una gran carga excéntrica. También se ha hallado que si bien los velocistas sufren lesiones más frecuentemente durante la carrera, en la danza las lesiones se producen más frecuentemente durante la realización de estiramientos lentos (6). En actividades tales como la danza, la mayoría de las lesiones isquiotibiales se producen durante los estiramientos (flexión de cadera con extensión de rodilla) (6, 8), lo cual resulta en una carga excéntrica con la inserción proximal del músculo semimembranoso como sitio de lesión (8).

REHABILITACION RECOMENDADA

Si bien existe un limitado consenso acerca de cómo tratar en forma efectiva las lesiones de los isquiotibiales, se recomienda seguir un enfoque multidisciplinario (20). El tratamiento y la rehabilitación deberían ajustarse a la severidad de la lesión y al proceso de curación (44, 50). El tiempo de rehabilitación varía dependiendo de la severidad de la lesión, con una duración promedio de 16 semanas, pero con un rango de 6-50 semanas (7). La utilización de imágenes de resonancia magnética ha permitido determinar que las lesiones que sufren los bailarines tardan en promedio 50 semanas en volver al estatus previo a la lesión (8). La rehabilitación de los tejidos blandos debería llevarse a cabo mediante el uso de crioterapia (34, 41), drogas antiinflamatorias no esteroides (18, 34, 35), modalidades de electroterapia (34, 35) y ejercicios para el fortalecimiento y estiramiento (60, 68); sin embargo, para reducir la recurrencia de la lesión, estos ejercicios de fortalecimiento deben ser específicos de las demandas del deporte/actividad de cada individuo (15, 19, 30, 32, 36, 46, 54).

RESTAURACION DEL RANGO DE MOVIMIENTO

La cicatrización del tejido blando se caracteriza por la formación de tejido conectivo que es más corto y menos elástico que la estructura original, lo cual deriva en una reducción de la flexibilidad y en una pérdida de la función (24). En los músculos, el desarrollo de tejido cicatrizado deriva en la restricción de la contracción y en el incremento del riesgo de ruptura (23) lo que a su vez puede derivar en una reducción de la elasticidad del ciclo de estiramiento-acortamiento dada la limitación en el alargamiento de las fibras (43) y todo esto incrementa el riesgo de recurrencia de la lesión. Para recuperar esta pérdida de flexibilidad y evitar una lesión e inflamación (18, 24, 76, 77), es esencial realizar, en forma concurrente, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento en los que el sujeto no sienta dolor, comenzando con ejercicios isométricos y progresando a ejercicios dinámicos (60). Durante la fase de remodelación de la rehabilitación, el estiramiento de los músculos determina las líneas de estrés a lo largo de las cuales se orientarán las fibras de colágeno. Si no se lleva a cabo este procedimiento, no se recuperará apropiadamente la fuerza de tensión y esto derivará en una prolongación del dolor, en la limitación de la función y en el incremento de la susceptibilidad del tejido a una nueva lesión (52).

El estiramiento de los músculos isquiotibiales ha mostrado incrementar el ROM en la articulación de la cadera, siendo la técnica más adecuada para esto los estiramientos estáticos llevados a cabo 3-5 veces por semana, realizando 4 repeticiones de 30-45 segundos (9–11, 52, 55, 63, 64). Sin embargo, cuando se intenta restaurar el rango de movimiento en un atleta lesionado, la investigación ha demostrado que el estiramiento regular (4 repeticiones de 30s, 3-4 veces por día, a partir de las 48 horas posteriores a la lesión) reduce el tiempo necesario para restaurar el ROM, en comparación con el estiramiento llevado a cabo una vez por día (5.7 vs 7.3 días) (10, 52). También es necesario señalar que los músculos lesionados que sufren cambios en su viscoelasticidad pueden requerir estiramientos de mayor duración (>30 s) o más repeticiones para obtener los mismos beneficios que un músculo saludable (52).

El estiramiento también ha mostrado ser un potente estimulante de la síntesis proteica y del crecimiento muscular que puede asociarse con una adaptación al incremento de la longitud funcional mediante la adición o remoción de sarcómeros en serie (31) y por lo tanto este tipo de ejercicios debe continuarse realizando conjuntamente con los ejercicios de fortalecimiento.

Figura 1. Peso muerto rumano.

Figura 2. Ejercicio para el fortalecimiento de los músculos isquiotibiales (denominado estiramiento nórdico).

Cuando se realizan ejercicios de estiramiento luego de la realización de ejercicios o luego de una lesión, la longitud de los sarcómeros se ajusta a la óptima para la generación de fuerza, velocidad y potencia (31).

Figura 3. Estiramiento nórdico, fase descendente.

RESTAURACION DE LA FUERZA

Los estiramientos combinados con otros protocolos para el tratamiento de una lesión, tal como el fortalecimiento, mejora el proceso de rehabilitación y resulta en una reducción de recurrencia (65, 68, 77). Sherry y Best (68) observaron una recurrencia del 7% utilizando una combinación de ejercicios progresivos de agilidad y estabilización del tronco en comparación con una recurrencia del 70% (en el período de 1 año) del grupo que realizó ejercicios de estiramiento y fortalecimiento. El tiempo promedio para retornar al deporte fue de 22 días y 37 días, respectivamente. El grupo que realizó los ejercicios progresivos de agilidad y estabilización del tronco llevó a cabo un programa de entrenamiento que incluyó ejercicios isométricos, ejercicios concéntricos y excéntricos lentos y rápidos, lo cual era más representativo de las demandas del deporte que el protocolo de entrenamiento que incluía ejercicios de estiramiento y fortalecimiento. Los ejercicios para los músculos isquiotibiales, tales como las flexiones de rodilla y el peso muerto con rodillas extendidas (Figura 1) deberían incorporarse al programa de fortalecimiento debido a que provoca una mayor actividad de los isquiotibiales en comparación con la sentadilla (1, 78). También es necesario señalar que la investigación sugiere que la sentadilla, a pesar de las variaciones técnicas, produce una menor activación de los isquiotibiales que de los cuádriceps (1, 25, 26, 42, 53, 57, 59, 67). Por esta razón, la sentadilla puede no ser un ejercicio apropiado para el fortalecimiento de los músculos isquiotibiales, aunque es un ejercicio esencial para el acondicionamiento de los atletas previo a la realización de actividades pliométricas. El entrenamiento de la fuerza puede ayudar a evitar la recurrencia de lesiones debido al incremento de la rigidez y de la fuerza de las unidades músculo-tendinosas (49). La incorporación de ejercicios de carrera y agilidad ha demostrado permitir un retorno a la actividad deportiva mucho más rápido (10-14 días) cuando se combinan con ejercicios de estiramiento, y técnicas de rehabilitación como la crioterapia y la electroterapia (34), sin ocurrencia de lesión por el resto de la temporada. La inclusión de ejercicios excéntricos (desaceleración) también parece tener un efecto beneficioso para la prevención y rehabilitación de los esguinces isquiotibiales y por lo tanto estos ejercicios pueden reducir la recurrencia de lesiones (13, 14, 19, 46, 61, 62, 79). Esto puede deberse al hecho de que los esguinces isquiotibiales están asociados con rápidas cargas excéntricas (14, 50). Los ejercicios excéntricos para los isquiotibiales, tal como las extensiones nórdicas (Figuras 2 y 3) han mostrado reducir el riesgo de lesión isquiotibial (2, 4, 15, 19, 30, 54) al provocar mayores ganancias de fuerza que el entrenamiento concéntrico (46, 47, 54) y mejorando así el índice de fuerza entre isquiotibiales-cuádriceps, especialmente a grandes velocidades (38, 54). El entrenamiento excéntrico hace que el ángulo en el que se produce el torque pico se sea más próximo a la extensión completa (13, 19, 47, 54) lo cual también puede ayudar en la prevención de lesiones.

Figura 4. Ejercicio complejo para los isquiotibiales (posición inicial y final).

Figura 5. Ejercicio complejo para los isquiotibiales (posición intermedia).

La incorporación de ejercicios pliométricos y de ejercicios de agilidad dentro del programa de entrenamiento ha mostrado incrementar el torque pico de los isquiotibiales y mejorar el índice de fuerza entre isquiotibiales y los cuádriceps (36). La incorporación de ejercicios pliométricos puede reducir el riesgo de lesión (32), lo que puede atribuirse a la rápida carga excéntrica. La progresión de actividades especificas del deporte y actividades pliométricas debería pasar de movimientos unidireccionales (e.g., saltos desde media sentadilla) a movimientos bidireccionales (e.g., rebotes) y por último a movimientos multidireccionales (e.g., rebotes en zigzag) (32). Antes de que los atletas realicen ejercicios pliométricos de alta intensidad se recomienda que estos puedan realizar más de 1 repetición en sentadilla con el 150% de su masa corporal (37, 56). Sin embargo si los ejercicios pliométricos se realizan en el agua, creando un efecto de descarga a través de la flotación, los mismos pueden introducirse antes en el programa de rehabilitación lo cual ha mostrado ser altamente efectivo (66, 70).

Tabla 1. El continuum de la rehabilitación/acondicionamiento. ROM = rango de movimiento. *La etapa inicial de la rehabilitación deberá ser supervisada por personal apropiadamente calificado.

APLICACION: EL CONTINUUM DEL ACONDICIONAMIENTO

A partir de la revisión de la literatura parecería que, luego de un esguince isquiotibial, la restauración del ROM es una medida inadecuada de la capacidad del atleta para retornar al deporte. Además, debido a la alta recurrencia de las lesiones, el estiramiento por sí solo no parece ser suficiente como para preparar completamente a los atletas para la actividad deportiva (68). Sin embargo, el estiramiento combinado con el fortalecimiento y el entrenamiento específico del deporte puede resultar mucho más efectivo (32, 64, 68, 77). Por lo tanto, el entrenamiento debería ser específico de las demandas del deporte de cada atleta y se deberían considerar diversos factores entre los que se incluyen, las fuerzas ejercidas, los tipos de acciones musculares, lo patrones de movimiento, la velocidad de movimiento y los mecanismos de lesión, entre los cuales el más común es la carga excéntrica (6–8, 39, 40, 69). Estos principios pueden ser incorporados en un marco de rehabilitación progresivo que prepare al atleta para el retorno a la actividad deportiva (Tabla 1).

CONCLUSION

Para reducir el riesgo de recurrencia de una lesión, es esencial comprender el mecanismo de la lesión y tratar estos aspectos implementando una progresión apropiada de ejercicios. En el caso de esguinces isquiotibiales, el mecanismo de lesión parece ser la carga excéntrica (6, 8) a alta velocidad (39, 40, 69); por lo que se deben incorporar ejercicios que provoquen carga excéntrica (6–8, 39, 40, 69) e incrementar progresivamente la velocidad de movimiento utilizando actividades pliométricas (32, 36).