¿Cuáles son los factores de riesgo intrínsecos asociados a lesión de LCA?

Factores de riesgo intrínsecos de lesión LCA

El análisis de los factores de riesgo asociados a la lesión de LCA por mecanismo de no contacto, que resulta el mecanismo lesional más frecuente en esta lesión, resulta importante, ya que nos permitiría inferir cuáles son aquellos factores que influyen para que una acción aislada por parte del deportista, bajo ciertas circunstancias, provoque la ruptura del LCA, mostrando un patrón lesional no frecuente en estructuras estabilizadoras, como los ligamentos.

Estos factores de riesgo pueden ser divididos en dos, como el modelo de Meeuwisse (1994): extrínsecos o intrínsecos. Dentro de los factores intrínsecos, encontramos los factores de género, anatómicos, neuromusculares y hormonales propuesto por dos grandes consensos (Véase: Griffin LY et al 2006 y, Renstrom, P., Ljungqvist, A., Arendt, E., Beynnon, B., Fukubayashi, T., Garrett, W., & Engebretse, L 2008) donde se congregaron algunos de los principales referentes en esta temática. En referencia a los factores de riesgo externos, aparecen algunos, como el coeficiente de fricción de la interface calzado superficie o la influencia de las reglas, equipamientos y condiciones meteorológicas.

Sobre la base de esto, nosotros nos centraremos en los factores de riesgo más directamente implicados en este hecho, por ende, en aquellos que pueden ser modificados o al menos atenuados por el desarrollo de los modelos preventivos.

Factores anatómicos

Dentro de los factores anatómicos más mencionados en la literatura científica, se encuentra la relación del ancho de la muesca intercondílea con la lesión de LCA. La muesca intercondílea es la arcada entre los cóndilos, debajo de tróclea femoral, donde se alojan y transcurren los ligamentos cruzados de la rodilla. Ello hizo presumir a una serie de autores que si la relación entre el ancho de esta muesca, en una radiografía de frente simple, con el ancho bicondíleo se presentaban disminuidos, el riesgo de sufrir una lesión de ligamento cruzado anterior se incrementaba. El argumento era que el espacio que este tenía para discurrir y cumplir su función estabilizadora era menor; además, explicaban la función de cizalla que esta muesca podría ejercer sobre estos.

En este sentido, varios autores, como Shelbourne, Davis y Klootwyk (1998); Souryal y Freeman (1993); LaPrade y Burnett (1993), citados en una revisión de Beynnon, Johnson, Abate, Fleming y Nichols (2005) determinan que pacientes con una muesca intercondílea angosta, en relación al índice que correlaciona el ancho intercondíleo y el ancho bicondíleo, presentan mayor riesgo de sufrir lesiones de LCA (Figura 2 ). Este hecho fue incluido en el último meeting del comité olímpico para este tema, (Renstrom, P., Ljungqvist, A., Arendt, E., Beynnon, B., Fukubayashi, T., Garrett, W. & Engebretse, L 2008) como un factor de riesgo importante en la incidencia de lesiones de LCA.

Este hecho es planteado como de igual importancia tanto en mujeres como en varones, pero sin duda es un factor de riesgo intrínseco (según el modelo de Bahr, 2005, ampliando el de Meeuwisse, 1994) que, sumado a otros factores de riesgo tanto intrínsecos como extrínsecos, genera un atleta predispuesto y luego susceptible a sufrir esta lesión.

En este sentido, el Hunt Valley Comitty (Griffin LY et al 2006) relacionó varios factores de riesgo intrínsecos, sugiriendo que atletas en edad colegial que presenten una combinación de un índice de masa corporal aumentado, una muesca intercondílea angosta y un aumento de la hiperlaxitud articular son preferentemente predispuestos a sufrir esta lesión.

Género

Se ha planteado que, por diversas características anatómicas, neuromusculares y biomecánicas, las mujeres presentan un mayor riesgo de sufrir lesiones de LCA por acciones de no contacto en diferentes deportes de situación.

En este sentido, algunos de los tantos trabajos que muestran esta diferencia en la incidencia de lesiones de LCA son los de Bjordal, Arnly, Hannestad y Strand (1997); Agel, Arendt y Bershadsky (2005), y Mihata LC, Beutler AI, Boden BP. (2006) quienes detectaron una mayor incidencia de lesiones en mujeres futbolistas que en varones. Diversos estudios también encontraron esta diferencia de género en la distribución de las lesiones de LCA en jugadores de hándbol y vóleibol.

En conclusión, en base a una fuerte evidencia se estipula que el género femenino presenta entre 2 a 8 veces más riesgo de sufrir una lesión de LCA que el masculino. (Hewett et al 199, Hewett et al 2016, Arendt, E., & Dick, R. (1995)

Factores hormonales

En relación a que las diferencias hormonales entre géneros son influyentes en varias direcciones de análisis entre varones y mujeres, indagar si existen dentro de estas diferencias hormonales algunas características que puedan influir en la mayor incidencia de lesiones de LCA en mujeres resulta obvio.

El Hunt Valley Committee en 2005, (Griffin LY et al 2006) listó una serie de conclusiones sobre los factores de riesgo hormonales; las más destacadas en este punto son:

• No existe consenso en la comunidad científica sobre que las hormonas sexuales específicas jueguen un rol en la alta incidencia de lesiones de LCA. Sin embargo, se requieren mayores investigaciones en esta área.

• Las intervenciones hormonales para la prevención de la lesión del LCA no son actualmente justificadas.

• No existe evidencia que recomiende modificar o restringir las participaciones en deportes para mujeres durante cualquier momento de su ciclo menstrual.

• Si bien no es bien definida la participación del estrógeno o cualquier otra hormona en la incidencia de lesiones de LCA, parece haber una distribución desigual de las hormonas en el ciclo menstrual, lo que sugiere una participación hormonal en la distribución de las lesiones de LCA; aunque la evidencia de la participación hormonal como factor de riesgo intrínseco no es concluyente.

Dedrick et al. (2008) investigaron el efecto de las hormonas sexuales a través del ciclo menstrual y su relación con el control neuromuscular del miembro inferior. En este trabajo, se detectó que las mujeres deportistas utilizan diferentes patrones del control neuromuscular durante los dropjumps cuando los niveles de estrógeno son altos (fase lútea) comparado con cuando estos niveles son bajos (fase folicular temprana).

Los resultados que sugirieron estas conclusiones son el retardo en la activación en EMG (Electromiografía) del semitendinoso en el contacto en el suelo durante la fase lútea. Ello demuestra una diferencia significativa entre la fase folicular temprana y tardía, y también una diferencia de tiempos disminuida de activación entre el glúteo mayor y semitendinoso en la fase folicular tardía. Estos resultados finalmente sugieren un comportamiento diferente de co-contracción entre el glúteo y el semitendinoso, que resulta en un cambio en el comportamiento neuromuscular de las mujeres de acuerdo a la fase menstrual. Estos autores resaltan finalmente que las mujeres parecen utilizar diferentes patrones neuromusculares en el test del dropjump cuando el estrógeno está alto, a diferencia de en niveles bajos de este.

Finalmente, está claro que el factor hormonal no es concluyente todavía, aunque los diferentes autores destacan la presencia de ciertos cambios durante el ciclo menstrual que pueden predisponer a la lesión de LCA e insisten en continuar con los trabajos de investigación en este campo a los fines de esclarecer aún más el papel que juegan las hormonas en la incidencia de lesiones LCA en mujeres.

Factores biomecánicos y neuromusculares

En los últimos años ha existido una creciente preocupación con respecto a analizar los patrones neuromusculares de las diferentes actividades promotoras de lesiones de LCA (cambio de dirección, fase de amortiguación de los saltos, etc.) en los diferentes sexos y edades. Estos análisis biomecánicos empezaron a detectar diferencias y alteraciones en dichas acciones, que podían ser tenidas en cuenta como factor de riesgo asociado a la lesión de LCA y foco principal en el desarrollo de actividades que puedan disminuir la incidencia de lesión. Si bien estos trabajos fueron desarrollados especialmente en mujeres, la relación en varones que presenten patrones alterados no puede dejarse de lado.

Para comenzar a desarrollar este tópico, elegimos un trabajo Hewett, Ford y Myer (2005). Esto se debe a que estos autores son reconocidos investigadores de la problemática de los patrones neuromusculares en las caídas de los saltos en mujeres y su relación con la alta incidencia de lesiones de LCA en este género. En este estudio, se concluyó que las mujeres presentaban un momento de valgo dinámico mayor que los varones en este tipo de actividades.

Noyes, Barber-Westin, Fleckenstein, Walsh y West (2005), tomando el dato encontrado por Hewett et al. (2005), diseñaron un modelo de test y evaluación para poder censar la distancia entre rodillas en la caída de un salto, denominado dropjump screening test. Si bien se aclara que este tipo de evaluación a través de análisis por video o motion análisis no alcanza el nivel de precisión que las evaluaciones cinética y cinemáticas de los estudios en laboratorio, puede resultar un interesante método práctico para poder inferir cuál de nuestros atletas se encuentra en riesgo por falencias en este gesto y así monitorizar la evolución luego de un programa correctivo (Figuras 3 y 4).

Los mismos autores testearon a 325 mujeres y 130 varones de entre 11 y 19 años de edad. Luego tomaron la distancia en centímetros entre las caderas, rodillas y tobillos en el video, normalizada por la distancia entre cadera (esta se utiliza como referencia fija). De esta forma, encontraron que la mayoría de los varones y mujeres desentrenados presentaban una alineación en valgo durante el video test. Luego, se realizó el programa sportmetrics de la Universidad de Cincinnati, diseñado por el grupo de Timothy Hewett, con sesentaidós atletas mujeres. Allí se re-examinaron sus características de aterrizaje luego de un salto, lo cual resultó en una significativa mejora de la distancia entre rodillas, normalizada por la distancia entre caderas, y mostró un mayor alineamiento del miembro inferior en la caída luego de un salto.

Bing Yu et al. (2005), en línea con el trabajo de Hewett y Noyes, presentaron un importante estudio, ya que ampliaron el espectro de evaluación relevando los patrones neuromusculares, entre géneros y en las diferentes edades madurativas, en la caída de los saltos. Concluyeron que jóvenes jugadoras de fútbol recreacionales presentan una disminución de los ángulos de flexión de cadera y rodilla en el momento de la toma de contacto con el suelo, y disminución de los ángulos de flexión de cadera y rodilla en la amortiguación de la caída de un salto comparado con los varones de la misma edad. Estas diferencias de género en los patrones de flexión de cadera y rodilla ocurren después de los 12 años y se incrementan con la edad hasta los 16 años.

Continuando con la confirmación de esta tendencia, Pappas E, Hagins M, Sheikhzadeh A, Nordin M, Rose D. (2007) reportaron que en mujeres existía un mayor valgo dinámico y mayores fuerzas de reacción vertical (medida en plataforma de fuerza) en el momento del contacto luego de un salto, lo que induce a pensar que los patrones que amortiguan la caída luego de un salto son menos eficientes en mujeres. Los autores señalaron a este hecho como un importante factor de riesgo esta situación, en la lesión de LCA.

En el estudio de Quatman, Ford, Myer y Hewett (2006) se concluyó que la mayoría de las diferencias cinemáticas y cinéticas entre mujeres y varones deportistas recreacionales durante la caída de los saltos en situación de no fatiga fueron observadas en el plano frontal y no en el plano sagital. Luego, en condiciones de fatiga, las mujeres no son capaces de reducir las magnitudes de las fuerzas de traslación anterior de la rodilla tan efectivamente como los hombres, que reducen estas fuerzas a expensas de un mayor ángulo de flexión de rodilla en el momento de amortiguar el salto. Esta ausencia de adaptación a la fatiga en mujeres sugiere un aumento del riego en las lesiones de rodilla. Los autores sugieren la inclusión de entrenamiento en fatiga en mujeres para entrenar estas adaptaciones conseguidas en los hombres, con el objetivo de minimizar los efectos de las fuerzas de traslación anterior de la rodilla.

Kernozek, Torry e Iwasaki (2008) postulan que la fatiga neuromuscular causa alteraciones significativas en la caída de saltos en mujeres, en comparación con los varones. El estudio evaluó la caída de saltos y el patrón neuromuscular en este gesto tanto en mujeres como en varones, antes y después de un protocolo de fatiga realizado a través de sentadilla paralela al 60 % de 1 RM (Repetición Máxima), hasta la fatiga. Las mayores diferencias encontradas por este estudio son que, si bien ambos grupos aumentaban la flexión de cadera en la caída post-fatiga, los hombres aumentaban el pico de flexión de rodilla también en comparación con las mujeres, que los mantenían inalterables. Por otro lado, los hombres presentan mayor pico de ángulos en varo, independientemente de la fatiga, mientras que las mujeres presentan un mayor momento de valgo en general. Finalmente, las mujeres presentan una mayor fuerza de traslación anteroposterior en la rodilla post- fatiga con respecto a los hombres. Estos resultados fundamentan las conclusiones alcanzadas por este autor.

Ya que la incidencia de lesiones de ligamento cruzado anterior (LCA) sigue siendo elevada en los deportistas jóvenes y que esto se debe a que las atletas mujeres tienen una incidencia mucho más elevada de lesiones de LCA en los deportes de equipo tales como el baloncesto y el balonmano, la comisión médica del COI (Comité Olímpico Internacional) invitó a un grupo multidisciplinario de expertos médicos y científicos en ACL a:

1) revisar las pruebas actuales, incluyendo datos referentes a los nuevos registros escandinavos de lesiones en ACL;

2) evaluar críticamente estudios de mecánica de lesiones;

3) considerar los elementos clave en el éxito de los programas de prevención;

4) incluir un resumen de la gestión clínica y la cirugía como del tratamiento conservador;

5) identificar las áreas nuevas de investigación.

Este grupo determinó que los factores de riesgo para las mujeres que sufren lesiones de LCA incluyen:

1- Estar en la fase preovulatoria del ciclo menstrual (en comparación con la fase posovulatoria);

2- Tener disminuido el ancho de la muesca intercondílea en una radiografía simple;

3- El desarrollo de un aumento del momento de valgo en rodilla (un torque inter-segmental hacia el valgo) durante el impacto en el momento de la caída luego de un salto.

Concluyeron finalmente que, bien diseñados, los programas de prevención de lesiones pueden reducir el riesgo de LCA para los atletas, en particular en las mujeres. Estos programas tratan de alterar la carga dinámica de la articulación tibio-femoral a través de formación de patrones neuromusculares y propioceptivos óptimos o al menos correctores de los defectos.

También estos autores subrayan que el correcto aterrizaje y amortiguación luego de un salto, y las técnicas de cambios de dirección, son los datos clave en el desarrollo de estos programas. Esto incluye un aterrizaje suave con la parte delantera del pie y hacer retroceder a la parte posterior del pie, con la participación de la flexión de la rodilla y cadera, donde se posibilite el aterrizaje en dos pies y, por otro lado, evitar el valgo dinámico excesivo de la rodilla y que se centre en la rodilla sobre pies al cambiar de dirección (Véase Renstrom et al., 2008.).

Givoni, Pham, Allen y Proske (2007) realizaron un reporte sobre los efectos del ejercicio sobre la posición de la rodilla y su estabilidad. Este trabajo determinó que los hombres tenían mejor capacidad de co-contracción muscular voluntaria que aumentaba el stiffness en el plano sagital o la capacidad de los músculos de limitar las fuerzas de traslación anterior de la tibia que las mujeres. Con ello determinaron que las mujeres tienen menor capacidad muscular de proteger las estructuras ligamentarias de las rodillas que los hombres.

Finalmente una gran revisión realizada por el grupo de investigación de Hewett, et al (2016), demostró que existe diferencia entre mujeres y varones en el control neuromuscular y la biomecánica del tronco y la cadera en todos los planos de movimiento. Las mujeres muestran mayor desplazamiento lateral del tronco, y pocos ángulos de flexión de cadera y tronco. La diferencia entre géneros en las estrategias de aterrizajes de los saltos combinado con la disminución del stiffness rotacional y el incremento de la laxitud en mujeres podría ser el causante del incremento del riesgo de lesión de LCA en mujeres versus los varones.

Es importante aclarar también según estos autores que la habilidad disminuida de controlar los desplazamientos de tronco luego de perturbaciones súbitas resulta altamente sensible como predictor de las lesiones de rodilla y en especial LCA.

Cambios de dirección como factor de riesgo en las lesiones de LCA

En relación al análisis de los cambios de dirección como factores de riesgo, el foco ha estado centrado en las características biomecánicas de estos, especialmente en las cargas o momentos sobre la rodilla, de acuerdo a diferentes cambios de dirección, como el corte hacia el mismo lado (side step cut, donde la dirección del desplazamiento es hacia el mismo lado que se acercaba a través de un pívot sobre la pierna opuesta; (ver Figura 6) o hacia el lado contrario crossover cut, donde el cambio de dirección se realiza pivoteando sobre la misma pierna del lado de la dirección del desplazamiento; (ver Figura 7)

En este punto, Lloyd. (2001). estableció en un interesante trabajo que la maniobra que más conducía a una tensión sobre el LCA era el cambio de dirección pivoteando sobre el lado opuesto de (a) la dirección del cambio.

En esta maniobra (–explicó Lloyds en su trabajo–), para contrarrestar las fuerzas de flexión, el cuádriceps debe aplicar grandes momentos de extensión que resultan en una fuerza anterior sobre la tibia, aproximadamente desde los 45° de flexión a extensión completa. En este gesto, tanto en el momento de la aceptación del peso como en el momento del empuje de despeje de la pierna, las fuerzas de traslación anterior producidas por los momentos del cuádriceps se suman a un gran momento de rotación interna tibial y de valgo, lo que genera importantes fuerzas de extensión en el LCA.

Este hecho se suma a que cuando fueron evaluados los cambios de dirección en condición pre-programada versus condición no pre-programada o repentina, las fuerzas de valgo o varo, es decir, los momentos laterales y rotacionales sobre la rodilla, se incrementaron en las maniobras no pre-programados.

Este trabajo sugiere, por lo tanto, que debe contemplarse la enseñanza y progresión en la habilidad de cambiar de dirección con los fines de disminuir la incidencia de lesiones de LCA por no contacto. Esto puede conseguirse mediante la mejora del posicionamiento de la rodilla en los cambios de dirección en ambas situaciones, tanto no programadas como pre- programadas, así como los tiempos de reacción de los isquiotibiales a los fines de minimizar las fuerzas de traslación anterior producidas por el cuádriceps.

Sell (2006) propone que la dirección del salto y las habilidades tanto previstas como reactivas (no previstas o no pre-programadas) afectan significativamente los ángulos articulares, las fuerzas de reacción vertical, los momentos de la rodilla y las fuerzas de traslación anterior de la tibia. Las mujeres demostraron diferentes características cinemáticas, cinéticas y electromiografías en estas actividades. Los saltos con direcciones influyeron significativamente en la biomecánica de la rodilla, lo cual sugirió que los saltos laterales son los más peligrosos para la rodilla en los saltos con stop. Los saltos reactivos o no pre programados también fueron significativamente más peligrosos en este tipo de saltos. Los resultados de este estudio indican que la dirección y la reactividad de los saltos deberían ser incluidas en las metodologías de estudio y los programas preventivos.

El trabajo de Landry, McKean, Hubley-Kozey, Stanish y Deluzio (2007) intentó evaluar las diferencias de género en la cinemática y cinética, y patrones neuromusculares de los miembros inferiores en jugadores adolecentes de fútbol durante la realización de maniobras de cambios de dirección no anticipados. Este estudio fue realizado en laboratorio analizando la maniobra de cambio de dirección mediante análisis tridimensional de las características planteadas anteriormente. El hallazgo más importante de este estudio radica en que las mujeres presentan una mayor activación del gemelo en comparación con los hombres, en donde este desbalance en la activación del gemelo no estaba presente. Por otro lado, también se demostró una mayor activación del recto femoral durante toda la fase de apoyo y se vio que las mujeres realizan esta maniobra con menor flexión de cadera.

La relevancia clínica planteada por este estudio radica en que las mujeres presentan un incremento en la actividad del gemelo combinado con una mayor actividad del recto femoral y menor flexión de cadera que los hombres. Estos factores (cumplen) un rol importante en el aumento de la incidencia de lesiones e LCA en mujeres comparado con los varones