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Entrenamiento de la fuerza en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2: un cambio de orientación.

Publicado 8 de noviembre de 2021, 13:22

Este es un trabajo académico de revisión, realizado por el Prof. López Galvis, Daniel, que ha presentado en la instancia de evaluación final del Diplomado Universitario en Evaluación y Prescripción del Ejercicio para la Salud, certificado por la Universidad Católica de Murcia y dirigido por el profesor Santa María, Matías. El autor del artículo junto al director de la diplomatura, ponen a disposición el texto completo para todas aquellas persona que estén interesados/as en la lectura del mismo esperando que sea de su agrado y utilidad.

Ante cualquier consulta escribanos a: ejercicioycorazon.web@gmail.com

Entrenamiento de la fuerza en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2: un cambio de orientación.

Daniel Alejandro López Galvis (Colombia)

Introducción

El entrenamiento de la fuerza en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 ha mostrado ser una gran herramienta a la hora de mejorar la condición patológica de los pacientes con esta enfermedad, debido a las adaptaciones relacionadas a este tipo de entrenamiento y su impacto sobre la misma, en relación con el papel que cumple la masa muscular frente a la resistencia a la insulina y el metabolismo del glucógeno. Sin embargo, los lineamientos presentados hasta el momento para la intervención bajo este tipo de entrenamiento no parecen ser los más beneficiosos, gracias a su relación con volúmenes muy elevados de entrenamiento y los altos niveles de estrés metabólico al cual se expone a los pacientes que, como resultado, los puede llevar a una elevada fatiga que no es necesaria para obtener adaptaciones adecuadas frente a la enfermedad. Como posible solución a este problema, se presenta una propuesta basada en diversos estudios, principalmente los realizados por González Badillo, Juan Ramón Heredia y Guillermo Peña en el campo del entrenamiento de la fuerza en el ámbito de la salud y los presentados por Hiroyasu Mori donde se presenta una alta correlación de dinapenia en la diabetes tipo 2, entre otros, para cambiar la orientación de tipo estructural predominante en las intervenciones recomendadas en esta patología por medio del entrenamiento de la fuerza, hacia una orientación de tipo más neural, en la cual no se deja a un lado la importancia del aumento de la masa muscular en estos pacientes, por el contrario se tienen en cuenta más factores que pueden llegar a mejorar aún más la condición patológica de la diabetes mellitus tipo 2.

Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2, entrenamiento de la fuerza, dinapenia, resistencia a la insulina, fallo muscular, velocidad de ejecución, pérdida de velocidad.

Introduction

The strength training in the treatment of type 2 diabetes mellitus has shown to be a great tool in improving the pathological condition of patients with this disease, due to the adaptations related to this type of training and its impact on it, about the role of muscle mass against insulin resistance and glycogen metabolism. However, the guidelines presented so far for intervention under this type of training do not seem to be the most beneficial, thanks to its relation with very high volumes of training and the high levels of metabolic stress to which patients are exposed that, as a result, can lead to high fatigue that is not necessary to obtain adequate adaptations to the disease. As a possible solution to this problem. a proposal is presented based on various studies, mainly those conducted by Gonzalez Badillo, Juan Ramon Heredia, and Guillermo Peña in the field of strength training in the field of health and those presented by Hiroyasu Mori where a high correlation of dynapenia in type 2 diabetes is presented, among others, to change the predominant structural orientation in the recommended interventions in this pathology through strength training, towards a more neural orientation, in which the importance of increasing muscle mass in these patients has not left aside, on the contrary, more factors that can further improve the pathological condition of type 2 diabetes mellitus are taken into account.

Keywords: Diabetes mellitus type 2, strength training, dynapenia, insulin resistance, muscle failure, running speed, speed loss'.

Introducción a la diabetes

Para poder determinar el porqué el entrenamiento de la fuerza cumple un papel fundamental en el tratamiento de la diabetes (y en este caso en especial, en la diabetes tipo 2), primero debemos definir qué es esta patología y cómo afecta al organismo. De esta manera, hablaremos de ¿qué? (diabetes), ¿cómo? (afecta el organismo), ¿por qué? (implementar el entrenamiento de fuerza en los pacientes diabéticos de tipo 2), ¿cómo? ( se ha implementado este tipo de entrenamiento con esta población) y se planteará una propuesta de intervención basado en la evidencia más reciente.

Para definir el “¿qué?“, cito a la definición dada por la Federación Internacional de Diabetes (por sus siglas en inglés FID) dada en el Atlas de la Diabetes de la FID novena edición (2019)¹ (p, 12), donde se define a la diabetes como:

“Una afección grave y de largo plazo (“crónica”) que ocurre cuando los niveles de glucosa en la sangre de una persona son altos porque su cuerpo no puede producir insulina o la cantidad suficiente de esta hormona, o cuando no puede utilizar de manera eficaz la insulina que produce.

La insulina es una hormona indispensable que se produce en el páncreas. Permite que la glucosa del torrente circulatorio ingrese en las células del cuerpo, donde se convierte en energía. Además, es fundamental para el metabolismo de las proteínas y las grasas. La falta de insulina o la incapacidad de las células para responder a ella deriva en altos niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia), el cual es un indicador clínico de diabetes.

Si no se controla el déficit de insulina a largo plazo, muchos de los órganos del cuerpo pueden resultar dañados, lo que derivaría en complicaciones de la salud incapacitantes y potencialmente mortales, como las enfermedades cardiovasculares (ECV), lesión de los nervios (neuropatía), enfermedad renal (nefropatía) y afección ocular (causante de la retinopatía, la pérdida de visión e incluso la ceguera). Sin embargo, si se logra un tratamiento apropiado de la diabetes, estas graves complicaciones se pueden retrasar o prevenir completamente.” ¹

Podemos clasificar la diabetes en dos tipos, la diabetes mellitus tipo 1 y la diabetes mellitus tipo 2. La primera es donde el cuerpo no produce insulina o la cantidad suficiente de la misma. Por otro lado, la diabetes mellitus tipo 2, es aquella donde el organismo no utiliza eficazmente la insulina que se produce y representa el 90% de los diabéticos en todo el mundo¹. Cabe destacar que este tipo de diabetes es más común en adultos mayores, sin embargo la cantidad de niños y adultos jóvenes diagnosticados se ha visto en aumento y se relaciona a los niveles crecientes de obesidad, inactividad física y dieta inapropiada, es decir, a estilos de vida sedentarios que son predominantes en la sociedad actual.

Según el Atlas de la diabetes de la FID novena edición (2019)¹, para ese año se estimó que alrededor de 463 millones de personas padecían diabetes a nivel mundial y se estima que para el año 2030 la cifra de personas diabéticas se aumente a 578 millones en el mundo, y a 700 millones para el 2045. Estas cifras no son para nada alentadoras y menos aún al tener en cuenta que el porcentaje de personas con diabetes sin diagnosticar (principalmente diabetes tipo 2) también va en aumento, alcanzando cifras que superan el 50%, por lo que el número de diabéticos puede ser mucho mayor. El esquema presentado en el Atlas de la diabetes¹ es el siguiente:

Imagen 1. Tomado de: Federación Internacional de Diabetes. Atlas de la Diabetes de la FID, 9ª edición. Bruselas, Bélgica: Federación Internacional de Diabetes, 2019. (p, 7).

Esto sin duda es un llamado de atención para la búsqueda e implementación de herramientas tanto para la prevención como para el tratamiento de esta patología. En ambos casos los hábitos de vida saludable como la práctica de actividad física o ejercicio físico y una buena alimentación cumplen un papel fundamental. La Diabetes tipo 2 puede presentarse como un caso especial, debido a su diagnóstico tardío por su aparición menos drástica, en comparación con la diabetes tipo 1, y a veces asintomática. Como consecuencia muchos de los pacientes con esta patología no reciben el diagnóstico correspondiente y cuando es detectada la enfermedad ya pueden presentar ciertas complicaciones asociadas.

Las causas de la diabetes tipo 2 no son muy claras, sin embargo la aparición de esta patología suele asociarse con el sobrepeso, la obesidad, la edad, el origen étnico y antecedentes familiares, así como la tolerancia alterada a la glucosa y/o glucemia alterada en ayunas, la diabetes gestacional, enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, dislipidemia y sedentarismo son considerados factores de riesgo para desarrollarla². Según el Atlas de la diabetes de la FID novena edición (2019)¹, “la piedra angular del tratamiento de la diabetes tipo 2 es la promoción de un estilo de vida saludable que incluya una dieta sana, actividad física regular, no fumar y el mantenimiento de un peso corporal saludable.”

A pesar de la diversa información de los programas de prevención y los diferentes estudios, la prevalencia de la diabetes tipo 2 en el mundo va en aumento y se ha encontrado un mayor porcentaje de niños y jóvenes adultos que la padecen, debido a los estilos de vida sedentarios de la sociedad actual donde la obesidad también va en aumento. Es importante recalcar la importancia de la detección temprana de esta enfermedad, para así brindar el correcto tratamiento al paciente, pues “con controles regulares y una gestión eficaz del estilo de vida, así como la medicación que se necesite, las personas con diabetes tipo 2 pueden vivir mucho tiempo y de manera saludable.” (Federación Internacional de Diabetes. Atlas de la Diabetes de la FID, 9ª edición. Bruselas, Bélgica: Federación Internacional de Diabetes, 2019. (p, 14)).

La diabetes es considerada un factor de riesgo debido a las complicaciones que puede presentar como lo son las enfermedades cardiovasculares, neuropatía periférica, nefropatía diabética y retinopatía diabética^1,2. Es importante como un rápido diagnóstico de la enfermedad puede reducir el riesgo de padecer de alguna de estas complicaciones producto de la diabetes. Además, diversos estudios^1,2,3,4,5,6 han recalcado el papel fundamental de la práctica regular de actividad física y de la implementación de programas de ejercicio físico como herramienta terapéutica para el tratamiento de la diabetes y prevención de sus posibles complicaciones.

Como se menciona en el Atlas de la diabetes de la FID novena edición (2019)¹, “los niveles de glucosa de sangre elevados, y la diabetes en sí, conducen a un mayor riesgo de ECV a través de múltiples mecanismos, que incluyen la resistencia a la insulina, inflamación, disfunción endotelial y los efectos tóxicos de la glucosa en la microvasculatura. Además, los altos niveles de glucosa en sangre se asocian con un conjunto común de otros factores de riesgo metabólico subyacentes, incluida la hipertensión, la dislipidemia y la obesidad abdominal. El riesgo aumenta drásticamente por el tabaquismo y los niveles bajos de actividad física.” (p, 83).

Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y el entrenamiento de la fuerza

Para entender el porqué el entrenamiento de la fuerza es una gran herramienta en el tratamiento de esta patología, es importante recordar cómo se asocian las adaptaciones a este tipo de entrenamiento con la fisiopatología de la DM2. Como se ha mencionado en la descripción de la enfermedad, la DM2 no es sólo la resistencia a la insulina (RI) como tal, pues esta condición, más su alta relación con la obesidad predispone al paciente diabético a padecer otro tipo de enfermedades como lo son las ECV, que son la causa principal de la morbilidad y mortalidad en estas personas y en general a nivel mundial².

Recordemos que el diagnóstico de la DM2, en la mayoría de los casos, se da cuando ésta ya ha avanzado y por lo tanto ha generado diversas complicaciones que pueden resumirse en la [imagen 2], tomada de “Diabetes mellitus tipo 2 y resistencia a la insulina” (2010)⁷, la cual nos da una primera idea de las complicaciones asociadas a la patología.

Imagen 2. Cipriani-Thorne, Enrique, & Quintanilla, Alberto. (2010). Diabetes mellitus tipo 2 y resistencia a la insulina. Revista Medica Herediana, 21(3), 160-171. Recuperado en 17 de septiembre de 2021, de http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X2010000300008&lng=es&tlng=es.

Las altas tasas de sedentarismo hacen que la población sea cada vez más obesa, ésta obesidad está altamente relacionada con la DM2. Podemos determinar el origen del problema en el adipocito, que debido a la alta cantidad de ácidos grasos (AG) pierde su función esencial de almacenarlos en forma de triglicéridos (TG) lo que dispara una serie de eventos que terminan afectando una gran cantidad de órganos^8,.

Cuando el adipocito ha superado su capacidad, se da una migración de AG para su almacenamiento en órganos que en condiciones normales no deberían cumplir esta función², como por ejemplo ocurre con el músculo esquelético y el hígado. Además, recordemos que el tejido graso puede influenciar otros órganos debido a su función como órgano endocrino donde se da la producción y liberación de citoquinas⁷.

El músculo esquelético es responsable del 80% de la captación de glucosa mediada por insulina en el estado postprandial, sin embargo, la migración de los AG hacia éste genera bloqueos en las señales de insulina dando como resultado un estado de IR en el músculo esquelético². Esta IR en el músculo esquelético puede explicarse por lo presentado por Shulman y colaboradores. En su hipótesis, el aumento de AG lleva como respuesta el aumento de ciertos metabolitos intracelulares que reducen la habilidad del receptor y por lo tanto el transporte de la glucosa [imagen 3]⁹.

Imagen 3. Ciclo propuesto por Shulman. Propone que el aumento de ácidos grasos intracelulares provoca un aumento de sus metabolitos, representado por un aumento de aciles coA, DAG y ceramidas, los cuales son capaces de estimular a la PCKθ. Este subtipo de PKC produce fosforilación de residuos Ser/Tre e inhibe la fosforilación de los residuos Tir en IRS 1 y 2. Por lo tanto la activación de la vía PI3k y la final traslocación de GLUT4 se verá abolido, produciendo una disminución de la captación de glucosa. DAG diacilglicerol; PI3k fosfatidilinositol 3 kinasa; PKC proteína kinasa C.

Rojas, Joselyn, Bermúdez, Valmore, Leal, Elliuz, Cano, Raquel, Luti, Yettana, Acosta, Luis, Finol, Freddy, Aparicio, Daniel, Arraiz, Nailet, Linares, Sergia, Rojas, Edward, Canelón, Roger, & Sánchez, Deisiree. (2008). Insulinorresistencia e hiperinsulinemia como factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica, 27(1), 29-39. Recuperado en 18 de septiembre de 2021, de http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext...⁹.

A partir de esta propuesta vemos como se da un aumento de los derivados de las células lipídicas como lo son las ceramidas y los diacilgliceroles, que se traduce en una mayor captación de lípidos a nivel intramuscular que llevan a un estado de lipotoxicidad, debido al aumento en la tasa de lipólisis que se da como respuesta al bloqueo de las vías del metabolismo de la glucosa, liberando AG a la circulación^8,9,10. Por otro lado, este aumento en la lipólisis se encuentra relacionado con el aumento de la función hepática debido al aumento de AG en el hígado que a su vez se relaciona con el aumento de la producción de los LDL “densos” y una disminución de los HDL-C^{2, 9, 10}.

Esto, junto con el aumento de los triglicéridos, predispone al paciente diabético a padecer dislipidemia aterogénica, que es considerada un factor de riesgo importante de ECV¹⁰. Sumado a lo anterior, algunos estudios^10,11 han logrado relacionar una disfunción del HDL en la DM2, donde ésta lipoproteína no tiene la capacidad de cumplir con sus funciones y por el contrario se convierten en lipoproteínas pro-oxidativas, pro-inflamatorias y pro-aterogénicas. La suma de los factores mencionados hasta el momento tiene efectos directos sobre la función mitocondrial^7,11,9.

Esta función mitocondrial se ve afectada debido a la IR producida por la alta tasa de lipólisis, llevando a un aumento en la acumulación mitocondrial de AG y disminuyendo su capacidad oxidativa. Esto es lo que se conoce como disfunción mitocondrial y que tiene como consecuencia un aumento del estrés oxidativo debido a la liberación de citoquinas pro-inflamatorias como IL-6, IL-1, TNF junto con un aumento en la producción de formas reactivas de oxígeno (ROS)^7,9,12,23. Entre más tiempo tome el paciente diabético en comenzar con un correcto tratamiento y en modificar su estilo de vida, está expuesto a seguir aumentando de peso y por lo tanto a aumentar la liberación de estas citoquinas pro-inflamatorias que pueden llevar a modificaciones genéticas en el factor Nf kB y el JNK (provocan el aumento de adipocitos y citoquinas, además de promover la IR)^13,23.

Este estrés oxidativo tiene efecto directo sobre el número y función de las células β pancreáticas, aumentando la apoptosis de las mismas y por lo tanto disminuyendo su aporte de insulina, afectando aún más el control de la glucosa^2,13. Todo esto, aparte de predisponer al paciente diabético frente a una ECV^9,19, también lo predispone a sufrir de sarcopenia de manera prematura con grandes pérdidas en los niveles de fuerza, debido a las afecciones generadas en el músculo esquelético y a la relación entre esta enfermedad y los niveles elevados de TNF, IL-6 que tienen un potencial efecto catabólico en el músculo, acelerando los cambios en la composición corporal^7,9,15,23.

[Imagen 4] Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2.

El entrenamiento de la fuerza y la Diabetes mellitus tipo 2

El entrenamiento de la fuerza ha mostrado grandes beneficios en las diferentes afecciones mencionadas que se dan en la DM2 [imagen 4], principalmente por el papel que cumple este tipo de entrenamiento frente al aumento de la sensibilidad a la insulina y el control en el metabolismo del glucógeno gracias a la actividad de proteínas intracelulares. Otros estudios^2,13,22 han asociado estas señalizaciones en la proteína intracelular con beneficios en la función mitocondrial, reducción del estrés oxidativo y por lo tanto beneficios en la función endotelial.

Estos beneficios se asocian con el papel de órgano endocrino del músculo esquelético debido a la liberación de mioquinas por la contracción muscular que actúan sobre él mismo y otros órganos, el aumento de la masa muscular y su relación con la sensibilidad a la insulina y la dependencia del metabolismo anaeróbico de este tipo de entrenamiento que puede ayudar a regular el almacenamiento de glucógeno. Sin embargo, aunque se sabe que la práctica de ejercicio físico, especialmente el entrenamiento de la fuerza, es una herramienta fundamental para el tratamiento de la patología, aún hay muchas confusiones acerca de cuál es la mejor intervención para la regulación del metabolismo de la glucosa en los pacientes diabéticos de tipo 2 y mejorar, en general, las condiciones de la patología.

Los diferentes estudios^{4,23,24,25,26,27,28,29,30} sobre la práctica del entrenamiento de fuerza en estos pacientes, por lo general, toman como parámetros de control las adaptaciones obtenidas frente a la hemoglobina glicosilada - HbA1c, el índice de masa corporal (IMC), las reservas de glucógeno muscular, la dosis prescrita de medicamento para tratar la diabetes y el índice de Glicemia post prandial (IG) o el test de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) para determinar qué tan efectiva ha sido la intervención.

Las recomendaciones que se encuentran según ACSM y ADA^6,30 acerca de la intervención por medio de este tipo de entrenamiento se basan principalmente en orientaciones de tipo estructural^31,32, con frecuencias que van desde los 2 a los 3 días por semana (en días no consecutivos), intensidades moderadas o vigorosas (desde el 50% hasta un 80% de 1RM), volúmenes de 8 a 10 ejercicios que involucren grandes grupos musculares, de 1 a 3 series y de 8 a 15 repeticiones por ejercicio (cerca de la fatiga o fallo muscular) y en medios como los pesos libres, las máquinas u otros. Algunos estudios realizados tienen características muy similares a este tipo de recomendaciones, como en las intervenciones presentadas en [Tabla 1].

Autor (es)	Años	Frecuencia	Carga de entrenamiento (series-repeticiones-intensidad)	Número de ejercicios	Medios
ACSM⁶	1998	2 días/semana	1* 10-15 (10-15 RM)	8 - 10	Ejercicios globales
Boulé³³	2001	4 días/semana	2-3* 10-20 (50- 55% 1RM)		Bandas elásticas
Zacker³⁴	2005	2-3 días/semana	1-3* 8-15 (60-90% 1RM); 1-2’ descanso
Thomas²⁷	2006	3 días/semana	3* 10-20 (50-80% 1RM)		Pesos libres o máquinas
Colado y Chulvi⁴	2008	2 días/semana	1* 10-15 (carácter submáximo)	8-10	Principales grupos musculares
Irvine²⁵	2009	2-3 días/semana	2-3* 8-15 (50-85% 1RM)	5-10	Pesos libres o máquinas
Hovanec³⁷	2012	3 días/semana	3* 8-10 (60-80% 1RM)	9	Pesos libres o máquinas
Sukala²⁴	2012	3 días/semana	3* 6-10 (85-100% 1RM)	5-8	Máquinas
Yang³⁶	2014	3 días/semana	2-6* 6-20 (30-100% 1RM)	5-10	Pesos libres o máquinas, mancuernas, bandas elásticas

[Tabla 1]: Intervenciones por medio del entrenamiento de la fuerza en la diabetes tipo 2.

Como se ha mencionado anteriormente, este tipo de intervenciones tienen características de orientación estructural, es decir, donde hay un alto volúmen (medido por la cantidad de series y repeticiones realizadas) y con intensidades intermedias medida bajo el porcentaje de una repetición máxima (50-80% de 1RM), sólo muy pocas de las intervenciones mencionadas [Tabla 1] superan los umbrales de intensidad de más de un 80% de 1RM (Zacker³⁴, Sukala²⁵ y Yang³⁶). El hecho de direccionar el entrenamiento de la fuerza bajo este tipo de orientación tiene ciertas consecuencias sobre las adaptaciones agudas y crónicas que pueden presentarse.

Es conocido que uno de los factores a mejorar para el tratamiento de la DM2 por medio del ejercicio físico, es la masa muscular, debido a su relación con la RI y a los procesos de sarcopenia que se presentan en esta población y que suelen ser mucho más agresivos que los ocasionados por el envejecimiento. Y es por esto que los entrenamientos de orientación estructural parecen ser una gran opción a la hora de prescribir la fuerza en esta población, debido a su relación con el aumento de los niveles de masa muscular y por lo tanto con el metabolismo de la glucosa.

Este tipo de orientación se caracteriza por estimular una alta síntesis proteica buscando los factores, que se piensan, son los responsables de iniciar una respuesta hipertrófica al entrenamiento de la fuerza. Estos factores son el estrés metabólico, la tensión mecánica y el daño muscular.Son diversos los estudios^37,38,39 que le otorgan al estrés metabólico una función anabólica, relacionada con la acumulación de metabolitos, para la optimización de ganancia de masa muscular o hipertrofia por el entrenamiento. Sumado a esto, el estrés metabólico estimula diversas respuestas fisiológicas como el reclutamiento de fibras musculares, el aumento en la liberación aguda de algunas hormonas, alteración en la producción de mioquinas, producción de ROS y la inflamación muscular^31,37,39.

En la orientación estructural, donde se llega hasta el fallo muscular o cerca del mismo, el estrés metabólico toma un papel protagonista y por lo tanto las respuestas hormonales que este produce. Las hormonas y las citoquinas tienen un papel en la respuesta hipertrófica por el entrenamiento, donde sirven como reguladoras de los procesos anabólicos^37,38,39. Se ha asociado una alta concentración de hormonas anabólicas con el posible aumento de interacción con los receptores, lo que facilita el metabolismo de las proteínas y el posterior crecimiento muscular. Los estudios se han centrado principalmente en el papel de tres hormonas que son el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1), la testosterona y la hormona del crecimiento (GH)^37,38.

Sin embargo, este tipo de entrenamiento de OE, también se caracteriza por esfuerzos de larga duración (debido al alto número de repeticiones) y por lo tanto por altos niveles de pérdida de velocidad en la serie, lo que se traduce en una alta fatiga. Medina y Badillo (2011)⁴⁰ lograron establecer la pérdida de velocidad en la serie como un indicador de fatiga durante el entrenamiento debido a las correlaciones encontradas entre las medidas de fatiga mecánicas y metabólicas. Sus estudios demostraron que a medida que el número de repeticiones realizadas se acercaba más al número de repeticiones máximo previsto, la concentración máxima de lactato aumentó de manera lineal. Por otro lado, tras el ejercicio los niveles máximos de amoníaco no aumentaron por encima de los valores de reposo cuando el número de repeticiones realizadas por serie no superaba la mitad del número de repeticiones máximo previsto.

De la mano con lo anterior, en el mismo estudio se analizaron los factores mecánicos de la fatiga relacionando la pérdida de velocidad en la serie con la pérdida de velocidad con la carga de 1 m/s y la altura del salto vertical (CMJ), encontrando valores muy similares con los expuestos anteriormente, donde a mayor pérdida de velocidad en las serie, mayor es la pérdida de velocidad con la carga de 1 m/s y mayores eran las pérdidas de altura en el CMJ. Pero lo más relevante, es la relación entre los factores mecánicos y los metabólicos, donde se encontraron correlaciones muy altas entre la pérdida de velocidad con la carga de 1 m/s y el lactato y a su vez, se encontró que las pérdidas de velocidad a partir de las cuales el amoníaco supera los valores basales de reposo de manera exponencial, se relacionan con las pérdidas con la carga de 1 m/s y la pérdida de altura en salto vertical [Imagen 5].

Imagen 5: Relaciones entre la pérdida relativa de la altura del CMJ pre-post ejercicio y la pérdida de MPV en tres series (A), la pérdida de MPV pre-post ejercicio contra la carga de Símbolo (B), el lactato (C) y el amoníaco (D) para el grupo de ejercicio SQ. Cada punto de datos corresponde a una de las 15 REP diferentes analizadas. SÁNCHEZ-MEDINA, LUIS; GONZÁLEZ-BADILLO, JUAN JOSÉ Velocity Loss as an Indicator of Neuromuscular Fatigue during Resistance Training, Medicine & Science in Sports & Exercise: September 2011 - Volume 43 - Issue 9 - p 1725-1734 doi: 10.1249/MSS.0b013e318213f880⁴⁰

Gracias a estas relaciones se puede afirmar que entre mayor sea la pérdida de velocidad en la serie, mayor tiende a ser el estrés mecánico, metabólico y hormonal, lo que se traduce, en un mayor grado de esfuerzo generado. Además, este tipo de esfuerzos puede tener efectos negativos sobre el rendimiento neuromuscular asociado al entrenamiento de la fuerza, disminuyendo los niveles de aplicación de fuerza en unidad de tiempo (RFD), la potencia, la velocidad frente a cada carga absoluta y por lo tanto aumentando el déficit de fuerza^31,32,41, en este caso del paciente diabético tipo 2.

Como se ha mencionado anteriormente, la idea de implementar un entrenamiento de la fuerza con característica de OE en la DM2 se da por la necesidad del aumento de la masa muscular en los diabéticos tipo 2, por el papel que cumple en el metabolismo del glucógeno y por la relación de la sarcopenia con esta enfermedad. La sarcopenia puede contribuir al desarrollo y progresión de la DM2 a través de la alteración de la eliminación de la glucosa debido a la baja masa muscular, y también al aumento de la inflamación localizada, que puede surgir a través de la acumulación de tejido adiposo inter e intramuscular^{14,42,43,44,45}.

Sin embargo, Hiroyasu Mori (2019)^44,45 y colaboradores reportaron que la tasa de la prevalencia de la dinapenia era mucho mayor que la de sarcopenia en pacientes con DM2 y, sumado a esto, concluyeron que el deterioro de la fuerza muscular se puede dar mucho antes que la pérdida de masa muscular en los pacientes con diabetes tanto de tipo 1 como de tipo 2. Años atrás, Christian Herder (2015)⁴⁶ y colaboradores, lograron establecer una relación entre la hiperglucemia, medida por medio de la HbA1c, y la debilidad muscular independiente de la masa muscular. También se logró demostrar que la disminución de la fuerza muscular en los grupos del cuartil más alto de HbA1c parecía comenzar alrededor de los 40 año, lo que sugiere que en los pacientes diabéticos tipo 2, la debilidad muscular asociada a la hiperglucemia podría comenzar en etapas tempranas de la enfermedad.

Del mismo modo, en el estudio de Mori (2019)^44,45, se logró asociar de manera significativa y de forma independiente un alto porcentaje de grasa corporal con la dinapenia en pacientes con DM2, de ahí que los pacientes ancianos y obesos con esta patología pueden llegar a presentar mayor prevalencia de dinapenia, pero no de sarcopenia. En definitiva, la sarcopenia no es el único problema a tratar con los pacientes diabéticos tipo 2, incluso no es el primordial, ya que gracias a estos estudios^44,45,46 podemos determinar a la dinapenia como un problema mayor el cual debe abordarse y por medio del cual se puede dar un tratamiento más integral a los pacientes que padecen esta patología.

Entrenamiento de la fuerza en diabetes tipo 2, un cambio de orientación

De todo lo anterior resulta necesario plantear un cambio con respecto a las recomendaciones dadas frente a cómo debe llevarse a cabo el entrenamiento de la fuerza en los pacientes diabéticos tipo 2, pues no es necesario centrarse únicamente en el aumento de la masa muscular generando altos niveles de fatiga y con posibles consecuencias negativas sobre la funcionalidad del paciente al generar efectos adversos sobre las adaptaciones neurales al entrenamiento de la fuerza. Lo que se plantea es un cambio de una orientación de tipo estructural (como las recomendadas hasta el momento) a realizar ciclos de entrenamiento de la fuerza con características mucho más neurales, donde el objetivo principal sea mejorar los niveles de fuerza aplicada y por consiguiente la RFD^31,32,41 en los pacientes con DM2.

Lo anterior no excluye el aumento de la masa muscular como un factor importante a trabajar en esta patología, por lo que la propuesta también busca generar adaptaciones positivas frente a la composición corporal de los pacientes, entendiendo los beneficios que esto trae para el tratamiento de la DM2. Guillermo Peña y Juan Ramón Heredia (2019)^31,32 describen los ciclos de orientación neural (ON) del entrenamiento de la fuerza, como aquellos en los que se estimulan fundamentalmente los cambios de comportamiento del sistema nervioso central y de aquellos procesos que son facilitadores e inhibidores de la contracción muscular.

Es importante resaltar que este tipo de adaptaciones pueden darse con cualquier tipo de entrenamiento de la fuerza, sin embargo, lo que se estableció fueron las combinaciones más favorables de la dosis de entrenamiento para propiciarlas. Entre los factores a tener en cuenta se mencionan la frecuencia, el volumen, la intensidad y la densidad del entrenamiento y que se utilizarán para presentar la propuesta de intervención con los pacientes diabéticos tipo 2.

Con respecto a la frecuencia de entrenamiento, no hay grandes diferencias con los lineamientos dados por el “gold standard” de ACSM y ADA^6,30. Diversos estudios^47,48,49 respaldan que para el ámbito de la salud, una frecuencia que varía entre las 2 a 4 sesiones de entrenamiento de la fuerza por semana, preferiblemente en días no consecutivos, puede ser óptima para las ganancias de fuerza. Asimismo, se recomienda un intervalo mínimo de 48 horas entre sesiones en las cuales se trabajen los mismos grupos musculares, teniendo en cuenta que repetir un ejercicio de fuerza, al menos 2 veces a la semana, parece ser suficiente para alcanzar el máximo rendimiento.

Con respecto al volumen de entrenamiento, debemos recordar los estudios realizados por Medina y Badillo (2011)⁴⁰, donde se establece relación entre altos volúmenes de entrenamiento (medidos por el porcentaje de pérdida de velocidad en la serie) con mayores niveles de fatiga. Por lo tanto y bajo la ON, es importante destacar que no es necesario el trabajar con altos volúmenes para obtener mejoras en la fuerza máxima^31,32,41. Para determinar el volumen adecuado, basándonos en las indicaciones del “gold standard”, se debe realizar recomendaciones frente al número de series y repeticiones a realizar, ambos aspectos relacionados con el volumen del entrenamiento.

Comenzando por el número de series, son varios los estudios^49,50.51.52 que han logrado determinar que un rango óptimo, para el ámbito de la salud, se encuentra entre 1 a 4 series, donde realizar series múltiples ha mostrado significativamente mejores resultados frente a la ganancia de fuerza que la realización de una única serie. Esto nos permite establecer el rango de series entre 1 a 4, donde dependiendo de las características del paciente, se realiza la correcta progresión del entrenamiento comenzando con el mínimo umbral de estímulo necesario o eficaz para generar adaptaciones.

Por otro lado para determinar el número de repeticiones, además de tomar como referencia el estudio de Medina y Badillo (2011)⁴⁰, también se tienen en cuenta diversos estudios^53,54,55,56 donde se compara entrenar hasta el fallo muscular o no hacerlo y las adaptaciones presentadas frente a diferentes marcadores. Estudios como el de Mikel Izquierdo (2006)⁵³, compara diferentes adaptaciones entre las que se destaca las respuestas hormonales [imagen 6]. Otro estudio⁵⁵ realizado por el mismo autor, con más grupos control y buscando comparar las adaptaciones presentadas frente llegar o no al fallo, llegó a la conclusión de que para el rendimiento es mucho más efectivo el entrenamiento que no llega al fallo muscular por sus ganancias en fuerza y potencia mayores con respecto al grupo que llega al fallo.

A.B.

Imagen 6: A: Resting serum total testosterone concentrations during the experimental period. *P < 0.05 from the corresponding time point T0. #P < 0.05 from the corresponding time point T1. @P < 0.05 from relative change at time point T0 between the groups. †P < 0.05 from relative change at point time T1 between the groups. Data are means and SD. B: Resting serum insulin-like growth factor 1 (IGF-1) concentrations during the experimental period. *P < 0.05 from the corresponding time point T0. #P < 0.05 from the corresponding time point T1. $P < 0.05 from the corresponding time point T2. Data are means and SD.

Differential effects of strength training leading to failure versus not to failure on hormonal responses, strength, and muscle power gains Mikel Izquierdo, Javier Ibañez, Juan José González-Badillo, Keijo Häkkinen, Nicholas A. Ratamess, William J. Kraemer, Duncan N. French, Jesus Eslava, Aritz Altadill, Xabier Asiain, and Esteban M. Gorostiaga Journal of Applied Physiology 2006 100:5, 1647-1656

Por otro lado, Badillo (2005)⁵⁰ realiza un estudio donde compara programas de entrenamiento de bajo, moderado y alto volumen, llegando a la conclusión de que el trabajo con un volumen moderado presentó mejoras significativas frente a los demás grupos con respecto a los marcadores medidos. Estos y otra gran cantidad de estudios son los que respaldan que no es necesario llegar al fallo muscular para obtener mejoras en la masa muscular y mucho menos en los niveles de fuerza máxima, incluso llegar al fallo muscular ha mostrado resultados negativos frente a este último.

Guillermo Peña y Juan Ramón Heredia (2021)³¹ realizan un resumen de algunos de los factores adversos que han sido demostrados y argumentados sobre el entrenamiento sistemático que se realiza cerca o al fallo muscular y que influyen sobre el desarrollo de la fuerza, estos factores son:

“1) Puede inducir al sobreentrenamiento y agotamiento psicológico.

2) Puede aumentar el riesgo de lesión por pérdida de capacidad propioceptiva.

3) Puede provocar un mayor estrés hormonal post-entrenamiento: mayor concentración de cortisol y

niveles más bajos de testosterona y IGF-1 en reposo.

4) Puede inducir a la transformación de fibras IIX a IIA. Incluso, el grado de transformación de

fibras de IIX a IIA es mayor cuanto mayor es el número de repeticiones por serie o mayor es el grado

de fatiga (carácter del esfuerzo) ante la misma carga relativa. Es decir, se da una tendencia a inducir

cambios en el fenotipo muscular hacia expresiones más lentas de las cadenas de miosina.

5) Mayor fatiga residual post-ejercicio que podrían interferir con otros componentes técnico-tácticos

importantes del entrenamiento y mayor tiempo necesario para la recuperación (>48 horas).” (G. Peña y J. R. Heredia. (2021). Curso de especialización en programación y control del entrenamiento de la fuerza. Primera edición. IICEFS. G-se.

Por lo tanto, para determinar un correcto rango de repeticiones para trabajar con los pacientes diabéticos tipo 2, se utilizan, principalmente, los estudios realizados por Medina y Badillo^40,50. Badillo (2017)⁴¹ plantea una manera de medir el volumen por medio del porcentaje de pérdida de velocidad en la serie, debido a su relación como indicador de fatiga, donde estableció que pérdidas mayores al 20%, con respecto a la velocidad de la primera repetición, disparan los indicadores de fatiga y afectan de manera negativa la producción de fuerza y por lo tanto las ganancias en la misma⁵⁸. Asimismo, estableció una relación entre este porcentaje de pérdida de velocidad y el número de repeticiones realizadas en la serie frente al número de repeticiones máximo previsto frente a una carga. Llegando a la conclusión de que cuando se ha pérdido un determinado porcentaje de velocidad de ejecución en la serie, se ha realizado un mismo porcentaje de las repeticiones posibles y esto independiente del número de repeticiones máximo previsto en la misma serie. Esta relación es aún mayor entre diferentes sujetos cuando se trabaja con porcentajes entre un 50% y un 70% de 1RM.

Gracias a esto, es posible trabajar bajo el carácter de esfuerzo, en caso tal de no poder contar con las herramientas para medir la velocidad en los entrenamientos de la fuerza con los pacientes de DM2, lo que facilita la intervención. De modo que, teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente y los recientes estudios mencionados, se establece una relación frente al rango de repeticiones a realizar y los óptimos porcentajes de pérdida de velocidad en la serie para maximizar las ganancias en los factores neurales del entrenamiento de fuerza. Badillo (2017)⁴¹ demostró que para pérdidas de velocidad de alrededor del 20%, las personas han realizado alrededor del 45-50% de las repeticiones máximas previstas. Esto quiere decir, que para optimizar las ganancias de fuerza, las indicaciones frente a las repeticiones a realizar, en los pacientes con DM2, debe ser realizar la mitad o un poco menos de las máximas previstas por serie.

Sin embargo y debido al carácter de esfuerzo, expresado como el producto entre la velocidad de la primera repetición y el porcentaje de pérdida de velocidad en la serie⁴¹, a menos intensidad relativa trabajada mayor será el número de repeticiones máximo previsto por serie, por lo cual se requiere de un mayor volumen para alcanzar ciertos porcentajes de pérdida de velocidad. Como solución a esto Peña y Heredia (2021)³¹ plantean que para una ON es suficiente moverse entre un rango de repeticiones entre 2 a 8 por serie, manteniendo un carácter de esfuerzo medio-bajo.

Con respecto a la intensidad del entrenamiento, es importante destacar que la fuerza máxima puede mejorarse con cualquier carga externa y que por lo tanto esta carga dependerá del nivel del sujeto, en este caso del paciente diabético tipo 2, y de sus necesidades con respecto a la fuerza. Sumado a esto, cuando lo que se busca son las adaptaciones de tipo neural es fundamental que cada repetición, independiente del ejercicio de fuerza a realizar y la carga o resistencia a utilizar, se debe pretender desplazar la carga a la máxima velocidad posible (en la fase concéntrica del movimiento)^31,32,41,57. Si por alguna razón esto no se da de esta manera, la orientación del entrenamiento puede ser diferente a la que se busca (ON en este caso).

En el caso de los pacientes con DM2 que no se encuentren relacionados con el entrenamiento de la fuerza, será necesario dedicar una primera etapa del entrenamiento a desarrollar un correcto aprendizaje técnico de los movimientos o ejercicios a realizar durante el programa y así garantizar una correcta ejecución que minimiza los riesgos de lesión y por lo tanto de complicaciones³¹. Luego, cuando la técnica está correctamente dominada por el paciente, se debe recalcar que realice la fase concéntrica de dichos ejercicios a la máxima velocidad posible y de esta manera favorecer las adaptaciones neuromusculares.

De la mano con lo dicho anteriormente, es importante recalcar que el trabajo con miras a las ganancias de fuerza en el tratamiento de la DM2 debe realizarse bajo un carácter de esfuerzo medio - bajo (CE medio-bajo), por lo cual el volumen de entrenamiento debe ser bajo y así ocasionar un menor grado de fatiga, a la vez que esto permite una mayor recuperación luego del entrenamiento, permitiendo optimizar los tiempos del entrenamiento y la adherencia a los mismos programas. Por lo tanto podremos determinar un rango de intensidades desde un 40% a un 85% de 1RM (medido por velocidad de ejecución) o desde aproximadamente 8(30) a un 2(6) (con respecto al CE y el número de repeticiones realizadas frente al número de repeticiones máximo previsto en la serie) para trabajar los entrenamientos de la fuerza en el tratamiento de la DM2.

Con respecto a la densidad del entrenamiento, cuando lo que se busca principalmente son adaptaciones de tipo neural el descanso debe ser amplio y de esta manera garantizar una correcta recuperación para mantener una máxima producción de fuerza y por lo tanto una máxima tasa de aplicación de fuerza en unidad de tiempo^31,32,41,56. Esto quiere decir, que la densidad entre los ejercicios debe ser baja con recuperaciones amplias y completas entre series, que puede ubicarse entre rangos de 150 segundos (2 minutos y medio) hasta los 4 minutos de descanso entre una serie y la otra. Además, en el ámbito de la salud y por lo tanto en el tratamiento de la DM2, estos tiempos de descanso pueden ser utilizados para realización de otros ejercicios que no interfieran con la recuperación neuromuscular del ejercicios que ha sido previamente realizado, es decir, la metodología por medio de progresiones verticales puede ser una gran opción de trabajo con esta población.

Para determinar el tipo y número de ejercicios recomendados, es necesario resaltar que no todos los ejercicios, aunque sean trabajados bajo una misma intensidad o volumen, representan el mismo grado de esfuerzo, esto hace que una correcta selección de los mismos sea fundamental a la hora de programar una correcta intervención por medio del entrenamiento de la fuerza. Según el “gold standard”^6,30, se recomienda ejercicios que involucren grandes grupos musculares, debido a la alta demanda que estos requieren en comparación de aquellos que son más analíticos y por lo tanto su mayor gasto calórico. Sin embargo, según lo expuesto por Peña y Heredia (2019)³², deben tenerse en cuenta diversos factores a la hora de seleccionar los ejercicios, entre los cuales respetar los diferentes principios del entrenamiento, como la individualización, es fundamental.

Peña y Heredia (2019)³², recalcan que hacer una elección de los ejercicios teniendo en cuenta sólo la musculatura agonista activada en los mismos, lleva a múltiples confusiones y errores a la hora de llevar a cabo el entrenamiento, por lo cual se plantea analizar los diferentes ejercicios desde los siguientes criterios: región corporal y tipo de ejercicio, acción motora, implicación articular y núcleo articular, plano de movimiento y demandas de estabilización. Este tipo de análisis permite conocer la participación prioritaria de la musculatura agonista involucrada en el movimiento sin dejar a un lado las demás variables que también son igual de importantes para tener en cuenta en la selección de los ejercicios de entrenamiento.

Es por este motivo que recomendar estrictamente un tipo de ejercicios puede resultar contraproducente ya que deben tenerse en cuenta factores como el tiempo disponible para las sesiones de entrenamiento, las actividades que realiza el paciente en su vida diaria y laboral (AVD y AVDL), el historial médico y físico-deportivo del paciente, y los recursos o materiales disponibles que se tienen para la realización del entrenamiento. Sin embargo, una buena opción sería utilizar ejercicios simples en su mayor medida globales sobre analíticos y de característica secuencial, que además puedan ser intercambiables entre sí desde una mirada funcional con el fin de mejorar cierto objetivo y según las características del paciente, con DM2 en este caso. Y con respecto al número de ejercicios a emplear, también es un factor dependiente de las características anteriores, aunque para la orientación de tipo neural, Peña y Heredia (2019)^31.32 recomiendan entre 2 a 4-5 ejercicios por sesión o unidad de entrenamiento, rango que podría variar de acuerdo al tipo de ejercicios empleados y las demás variables mencionadas, por lo cual podríamos considerar un rango entre 4 a 8 ejercicios por sesión de entrenamiento.

Por lo cual, más que plantear una “receta” la cuál se debe seguir para realizar las intervenciones en la DM2 por medio del entrenamiento de fuerza, lo que se busca es brindar herramientas a partir de las cuales los profesionales puedan dirigir estas intervenciones basados en la evidencia y por lo tanto buscando maximizar los buenos resultados que ayuden a mejorar la condición de los pacientes y no aumenten los riesgos de la población con esta patología. La propuesta de intervención bajo el entrenamiento de la fuerza con orientación neural en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se resume en la siguiente tabla:

Entrenamiento de la fuerza en la diabetes mellitus tipo 2
Frecuencia	●2 - 4 días/semana (días no consecutivos)
Volumen	●# de ejercicios por sesión: 4 - 8
	●Series: 1 - 4
	●Repeticiones: 2 - 8
	●% Pérdida de velocidad en la serie: Media - baja (10 - 20%)
Intensidad	●Velocidad de la primera repetición: 40 - 85% 1RM
	●Velocidad de ejecución de la fase concéntrica: máxima posible
	●Repeticiones máximas previstas por serie: 4 - 6 a 25 - 30
Carácter de esfuerzo	●Medio - bajo
Densidad	●Baja ●Pausas: 2,5 a 4 minutos.

[Tabla 2]: Entrenamiento de la fuerza en la diabetes mellitus tipo 2

Conclusiones:

Plantear el entrenamiento de la fuerza en la DM2 desde una orientación neural parece ser una gran herramienta a partir de las evidencias más recientes acerca de la patología y del entrenamiento de la fuerza, donde el aumentar la masa muscular de los pacientes no es el único ni el objetivo principal, por lo cual aumentar los niveles de fuerza máxima y por lo tanto el RFD cobra mucha más importancia, evitando altos niveles de fatiga que resultan innecesarios e incluso contraproducentes a la hora de trabajar con estos pacientes. Se vuelve necesario recalcar la importancia de mantenernos al margen de los nuevos estudios que puedan aportar cada vez más a mejorar las diferentes herramientas que están en pro de la salud de las personas y en este caso, en pro de mejorar la condición patológica de los pacientes con DM2, los cuales, al parecer, no requieren de altos volúmenes de entrenamiento y mucho menos de llegar hasta al fallo muscular o cerca del mismo para obtener las adaptaciones esperadas por el entrenamiento de la fuerza. Se vuelve necesario analizar, estudiar e investigar más a fondo este tipo de propuestas y ponerlas en práctica para evaluar los resultados obtenidos y así darle un mayor grado de validez. Por último se hace un llamado a revisar las diferentes propuestas de intervención por medio del entrenamiento de la fuerza en las demás enfermedades de este tipo como lo son la obesidad, HTA, el síndrome metabólico (como suma de varias enfermedades), ECV, entre otras; donde las propuestas o “Gold standard” son muy similares a los planteados para la DM2 y que a la luz de nuevos estudios se vuelve necesario replantearlas en busca de brindar siempre lo mejor para la salud de las personas y por lo tanto evitar aumentar el riesgo en las mismas.

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