Estimación del riesgo cardiovascular mediante tablas de la Organización Mundial de la Salud. Área de salud “Héroes del Moncada”. 2011.

Estimación del riesgo cardiovascular mediante tablas de la Organización Mundial de la Salud. Área de salud “Héroes del Moncada”. 2011.

El grupo de trabajo Cubano de la Dra. Nurys B. Armas Rojas, nos alerta sobre los problemas que podemos encontrar al estratificar el riesgo de los pacientes cardiovasculares, según el tipo de tabla utilizada. Todo esto es tratado por nuestros docentes (todos ex Presidentes del Comita de Cardiología del Ejercicio y Rehabilitación Cardiovascular de la FAC) en el Curso de Prevención y Rehabilitación de los Factores de Riesgo ( http://cardioactivo.com/es/capacitacion/curso-de-prevencion-y-rehabilitacion-de-los-factores-de-riesgo )

Prof. Dr. Alejandro M. Gómez Monroy , Especialista Consultor en Cardiología, Director de Cardioactivo Capacitaciones.

Estimación del riesgo cardiovascular mediante tablas de la
Organización Mundial de la Salud. Área de salud “Héroes del Moncada”. 2011.

Nurys B. Armas Rojas(1); Reinaldo de la Noval García(1); Alfredo Dueñas Herrera(1); José Carlos Castillo Nuñez(1); Ramón Suárez Medina(1); C Antonio Castillo Guzmán(2).

1. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Cuba.
2. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiologia y Microbiología. Cuba

Resumen
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en Cuba. Entre las tablas para calcular el riesgo cardiovascular de padecerlas está la propuesta por la Organización Mundial de la Salud para subregiones epidemiológicas y sus estados miembros. Objetivo: Determinar el riesgo cardiovascular global según tablas de la OMS/ISH y prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, en la población del área de salud Héroes del Moncada, municipio Plaza de la Revolución, La Habana 2011. Métodos: Estudio descriptivo transversal, enero a diciembre de 2011 en una muestra (n=902) de de 40 años a 70 años en el área de salud mencionada seleccionada por un muestreo aleatorio. Variables utilizadas: edad, sexo, nivel educacional, ocupación, tabaquismo, presencia de diabetes mellitus, obesidad, presión arterial, triglicéridos y colesterol sérico. Medidas de resumen: los porcentajes y para evaluar la posible relación entre variables cualitativas el Ji-Cuadrado, nivel de confianza 95 % y probabilidad asociada p<0,05. Resultados Clasificaron como bajo riesgo el 86,25 % de los individuos; moderado riesgo un 8,76 %; alto riesgo 4,9 %; el riesgo alto predominó en hombres y aumentó con la edad. La prevalencia de factores de riesgo encontrada en orden descendente fue: la hipertrigliceridemia, hipertensión arterial, hábito de fumar, obesidad, HDL-C baja. Conclusión: Las tablas de riesgo de la Organización Mundial de la Salud para subregiones epidemiológicas y sus estados miembros subestiman el riesgo cardiovascular global en la población estudiada. Palabras clave: riesgo cardiovascular global, tablas de riesgo OMS/ISH.

INTRODUCCION
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen una de las causas más importantes de discapacidad y muerte prematura en el mundo, representan la primera causa de defunción en Cuba desde el año 1970. [1,2] En el año 2011 el riesgo de morir por ECV fue de 296.7 personas por cada 100000 habitantes. [3]

La detección y control de los factores de riesgo cardiovascular (FRC) tales como: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), obesidad, dislipidemia y tabaquismo, entre otros sigue siendo la estrategia fundamental para prevenirlas [4]. Una de las mejores herramientas para establecer prioridades en prevención primaria, es la estimación del riesgo de desarrollar una ECV en los próximos 5-10 años. [5,6] Las tablas de riesgo permiten estimar el exceso de riesgo del individuo, respecto al promedio de la población a la que pertenece. [5] La estimación, llevada a escala individual, sustenta la toma de decisiones y facilita la priorización de las actuaciones preventivas. [6]

Las tablas de la OMS/ISH para estimar el riesgo cardiovascular global (RCG), pudieran ser de gran utilidad si estimaran adecuadamente el RCG en población cubana para establecer estrategias de prevención y priorizar los, recursos disponibles. [7] En Cuba estas tablas se aplicaron en el Área de Salud del Policlínico Corynthia en la que concluyeron que el bajo nivel de riesgo encontrado en esa población pudiera deberse al instrumento de medición de RCG utilizado. [8]

El municipio Plaza de la Revolución presenta una de las tasas más elevadas de mortalidad por esta causa y el área de salud “Héroes del Moncada” es uno de los de mayor mortalidad por ECV en el 2011[9] y que no se conocen los niveles de RCG de esta población, se realiza este estudio con el propósito de determinar el RCG global según tablas de la OMS/ISH y prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la población del área de salud del Policlínico “Héroes del Moncada” municipio Plaza de la Revolución, La Habana 2011.

METODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el año 2011. Universo: población (13278 individuos) de 40-70 años de edad del área de salud ¨Héroes del Moncada¨ del municipio Plaza de La Revolución.

Con la limitante de recursos de los 976 sujetos a estudiar, fueron completados los exámenes de 902 individuos para 92.4% de la muestra. Muestreo: equiprobabilístico, por conglomerados bietápico, para lo que se fijó seleccionar 178 viviendas por consultorios del médico de la familia (CMF), con lo cual fueron elegidos 5 los CMF y luego dentro de cada uno se identificaron los números de las viviendas a incluir en el estudio por muestreo simple aleatorio.

Criterios de inclusión
Edad entre 40 y 70 años inclusive; no estar dispensarizados por ECV, accidente cerebro vascular, o enfermedad vascular periférica y previo consentimiento informado firmado.

Criterios de exclusión
Que durante la encuesta sea diagnosticado ECV, ACV o EVPo tener historia clínica ECV, ACV o EVP.

Variables incluidas para el cálculo de riesgo cardiovascular, utilizando las tablas de riesgo de la OMS/ISH fueron: edad, sexo, hábito de fumar, presión arterial sistólica, DM y colesterol total.

Otras variables estudiadas que no se incluyen en la tabla de cálculo de RCG utilizada fueron: Obesidad: IMC = Peso Kg/Talla m2, HTA: ≥140/90mmHg, antecedente personal de HTA o tratamiento antihipertensivo; [10] hipercolesterolemia: colesterol ≥5,2 mmol/l (ayuno de 12 horas); hipertrigliceridemia: triglicéridos ≥1,5mmol/l (ayuno de 12 horas); HDL-C bajo: < 40 mg/dl (varones) y < 50 mg/dl (mujeres); LDL-C elevado: ≥160 mg/dl y dislipidemia: personas en tratamiento farmacológico con hipolipemiante, con independencia de las cifras de lípidos, o con diagnóstico previo de dislipidemia. [11]. A los seleccionados se les aplicó previo consentimiento informado un cuestionario estructurado validado. [8] La presión arterial (PA) se midió en 2 ocasiones, mediante un aparato automático validado (OMRON M4-I). Analítica sistemática en ayunas de al menos 12 h incluyó: la medición en suero de la glucosa, los triglicéridos, el colesterol total, el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C)y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), el cual se estimó mediante la fórmula de Friedewald. [11] Las determinaciones fueron realizadas en laboratorios de referencia siguiendo los protocolos estandarizados, un equipo SUMA, empleando reactivos procedentes del Centro de Isótopos (CENTIS). DM: glicemia en ayunas 7,0 mmol/L en 2 ocasiones, o el antecedente recogido en el interrogatorio de padecer la enfermedad o tener tratamiento hipoglicemiante. A los que presentaron cifras entre 6,1 y 7 mmol/L se les indicó una PTG y se tomó como criterio de diabetes el valor a la 2da. h ≥ 9,1 mmol/L. Para determinar los niveles de RCG se utilizó la técnica cuantitativa de estimación del FR total, según la tabla de la OMS/ISH por subregiones epidemiológicas y estados miembros de la OMS. [7] Se utilizó la propuesta de niveles de RCG en la que se reagruparon los niveles de riesgo para simplificar se uso del modo siguiente: Bajo <10%, moderado 10-19,9%, alto 20-29%, muy muy alto>40% en riesgo bajo, moderado y alto se incluyen los de 20% y más.

Para el análisis de los datos se usó el paquete estadístico SPSS, versión 8.0 para Windows. Los resultados se expresan en valores absolutos y porcentaje, se han aproximado hasta la segunda cifra decimal. Para evaluar la relación entre variables cualitativas se utilizó el Chi2 fijando un nivel de significación estadística de 95% y una probabilidad asociada p< 0.05.

RESULTADOS
Se estudiaron 902 individuos de ellos; el 67.3% fueron mujeres. Según grupos de edad la muestra se distribuyó de forma homogénea aunque el grupo de 40-49 años estuvo ligeramente más representado en este estudio (38.35%). El nivel de escolaridad fue elevado (pre-universitario el 40.57%, universitarios el 39.46% y solo el 12.97% con secundaria básica y primaria el 3.10%). Tabla 1.

Tabla 1. Distribución de la población según las características sociodemográficas.



Hubo un predominio del RCG bajo (86.25%) seguido del moderado (8.76%), y solo un 4.99% de esta población se encontraba en la categoría de alto. El riesgo se incrementó con la edad, las diferencias significativas para los niveles de riesgo tomando en cuenta la edad. Tabla 2.

Tabla 2. Riesgo Cardiovascular Global OMS/ISH de la población estudiada a los 10 años según la edad.



El RCG bajo se presentó en el 88,03% de las mujeres y en el 82.53% de los hombres. Los hombres presentaron más RCG alto seguido del moderado en relación a las mujeres, no encontramos diferencias significativas para los niveles de riesgo y sexo. Tabla 3.

Tabla 3. Riesgo Cardiovascular Global OMS/ISH de la población estudiada a los 10 años según el sexo.



En la tabla 4 llama la atención la elevada prevalencia de la dislipoproteinemia en esta población, se observó que el LDL-C ≥ 4.1 mmol/L (64.97%), constituye el factor de riesgo más frecuente en los individuos estudiados, seguido de hipercolesterolemia (57.32%), hipertrigliceridemia (50.78%), HTA (30.16%), tabaquismo (28.27%), obesidad (24.61%), HDL-C ≤ 0.9 mmol/L (20.79%) y diabetes (8.4%). Los hombres presentaron mayor prevalencia de hipercolesterolemia (27.81-38.63), HDL-C ≤ 0.9 mmol/L (27.81-38.63) e hipertrigliceridemia (52.90-64.22) que las mujeres siendo estas diferencias significativas y en las féminas prevaleció las DM(7.91-12.75) y la dislipoproteinemia (79.79-85.79), mostrando diferencias significativas con respecto a los hombre. Para el resto de los factores de riesgo no se encontraron diferencias significativas en cuanto a sexo.

Factor de riesgo
cardiovascular

Sexo

Total

Masculino

Femenino

No

%

IC 95%

No

%

IC 95%

Fumador

96

32.88

27.48-38.27

159

26.07

22.58-29.56

255

Exfumador


6.51

3.67-9.34

4.75

3.06-6.45

HTA

98

33.56

28.14-38.99

174

28.52

24.93-32.11

272

Diabetes Mellitus

16

5.48

2.86-8.09

63

10.33

7.91-12.75

79

Obesidad

66

22.60

17.79-27.41

156

25.57

22.10-29.04

222

Hipercolesterolemia

56

19.181

14.65-23.70

181

29.6721

26.04-33.30

237

HDL-C ≤ 0.9

97

33.22

27.81-38.63

86

14.09

11.33-16.86

183

LDL-C ≥ 4.1

177

60.62

55.00-66.23

409

67.05

63.31-70.79

586

Hipertrigliceridemia

171

58.56

52.90-64.22

287

47.05

43.08-51.02

458

Dislipoproteinemia

234

80.1370

75.55-84.72

505

82.79

79.79-85.79

739

Tabla 4. Prevalencia de algunos factores de riesgo coronario según el sexo.


DISCUSIONES
Una de las limitaciones que comparten las diferentes tablas de riesgo es que se han desarrollado en poblaciones muy concretas y la incidencia de la cardiopatía isquémica, la prevalencia y la distribución de los FRC, hacen que la aplicación de las mismas en diferentes áreas geográficas sobreestimen o subestimen el RCG).[9,12,14] En ese sentido se anima específicamente al desarrollo de tablas nacionales de estimación de riesgo.

Se han establecido diferencias en la prevalencia, la forma de presentación sintomática, el manejo y el pronóstico de las ECV por sexo.[15] En Cuba los hombres representaron el 52.11% del total de defunciones por esta causa en el año 2011. [4] En este trabajo las categorías de RCG bajo y alto mostraron un similar comportamiento en hombres y mujeres, predominando el riesgo alto en los primeros. Resultado que no difiere de lo reportado en la literatura revisada. [9,12, 14,15] Aunque los resultados de este estudio son similares a los reportados por de la Noval, prevaleciendo el nivel de RCG bajo, difiere para los niveles de riesgo moderado y alto en los que se encontró que el doble de los individuos fueron clasificados en estos niveles, lo que quizás pudiera deberse a que la prevalencia de los FRC también fue mayor en esta población comparada con la de del Policlínico Corynthia. [8]

Como era de esperar los niveles de riesgo moderado y alto fueron más frecuentes en los de mayor edad. En sentido general, la prevalencia de la mayoría de los factores de riesgo, aumenta con la edad. Se reconoce que esta es un FR independiente, incrementa el riesgo absoluto de padecer una ECV como resultado de acumulación progresiva de aterosclerosis coronaria. [1,16] Los estudios epidemiológicos en el mundo, avalan una relación entre el colesterol total y la aterosclerosis [16,17] e indicaron que los cambios de las concentraciones de colesterol debidos a la migración o a la aplicación de intervenciones se asociaban a cambios de la tasa de incidencia de ECV. [16-18]

En este estudio observamos que el LDL-C elevado fue el FR más prevalente, el que resulta ser el objetivo principal del tratamiento de la hipercolesterolemia porque su concentración predice la aparición de ECV. [19,6]

La hipercolesterolemia se comportó como el segundo FR más prevalente en esta población. En España, su prevalencia también es elevada. [19] Una reducción del 10% en el colesterol sérico produce una disminución del riesgo de ECV de un 50% a la edad de 40 años, del 40% a los 50 años, del 30% a los 60 años años. [20]

El papel de los triglicéridos como factor independiente de riesgo de ECV ha sido siempre controvertido y aunque se ha presentado alguna evidencia convincente, hay algunas dudas acerca del carácter independiente de la relación observada. [19] La hipertrigliceridemia estuvo presente aproximadamente en la mitad de los sujetos evaluados, de la Noval encontró 36%, [8] seguido por la HTA, el tabaquismo y la obesidad, coincidiendo con valores semejantes a los reportados de otros trabajos. [10, 12, 15]

Los resultados del Cooperative Lipoprotein Study [21] y del Framingham Heart Study demostraron que el HDL-C es un factor importante relacionado con la aterosclerosis y se encuentra entre una de las variables incluidas en las tablas de RCG clásicas. [23] Resulta preocupante que 2 de cada 100 individuos en esta población presentó HDL-C ≤0.9 mg/dl.

En el estudio Framingham se demostró que los hombres fumadores presentaban una reducción promedio de 4 mg/dL en la concentración de HDL-C, en comparación a los no fumadores, y para las mujeres la diferencia fue algo mayor (6 mg/dL). [21]

El estudio de Framingham demostró que la PAS y la PAD tienen una asociación continua, independiente, gradual y positiva con los parámetros de evolución cardiovascular. Incluso los valores de PA normales-altos se asocian a un aumento del riesgo de RCG. [23] En España, la prevalencia de HTA es elevada, y se estima que se sitúa alrededor del 34% de la población adulta, [21] similar comportamiento mostró la población cubana en el año 2011 (tasa de prevalencia: 201.2 x1000 habitantes).[4]

La prevalencia de HTA y de tabaquismo fue similar a lo reportado en el la III ECNFR en Cuba en el 2010 [26] mientras que la prevalencia de Obesidad encontrada en este estudio fue mayor.

La obesidad está asociada a numerosas comorbilidades, como ECV, HTA y DM tipo 2. Además, la obesidad es un factor independiente del riesgo de mortalidad por todas las causas, [25, 26] Un meta-análisis que incluyó estudios prospectivos con un total de 299,059 participantes concluyeron que la obesidad incrementa no solo el riesgo de ECV y de muerte. [26]

La DM se asocia a un aumento de 2-3 veces en la probabilidad de aparición de una ECV. [27,28] Además, se asocia también a una mayor probabilidad de aparición de hipertrigliceridemia, HDL-C bajo, presión arterial alta y obesidad. [8] Su prevalencia en Cuba fue del 10 %, incrementándose con la edad reportando para los de 60-64 un 18.1% y un 13.1% para los de 65 y +, fue mayor para el sexo femenino en el año 2011, constituyendo La Habana, la provincia más afectada del país. [4] En este estudio fue el FR menos prevalente, similar al resultado obtenido por de la Noval García R y colaboradores. [8]

La prevalencia de factores de riesgo fue elevada la población estudiada, pero al aplicar las tablas de riesgo la OMS/ISH encontramos que la mayoría de esta población se encontraba en RCG bajo lo que nos hace pensar que otros factores de riesgo no incluidos en estas tablas como la hipertriglicéridemia y la obesidad de ser incluidos en las tablas de riesgo estimarían mejor los niveles de riesgo para Cuba.

CONCLUSIONES
El predominio del riesgo cardiovascular global bajo pudiera estar explicado por la tabla de riesgo utilizada. El LDL-C elevado y la hipertrigliceridemia fueron los factores de riesgo de mayor prevalencia en este estudio.

BIBLIOGRAFIA

  1. World Health Organization. Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. Geneva, 2007.
  2. Ordúñez P, Cooper R, Espinosa A, Iraola M, Bernal JL, La Rosa Y. Enfermedades cardiovasculares en Cuba: determinantes para una epidemia y desafíos para la prevención y control. Rev Cubana Salud Pública. 2005; 31:270-84.
  3. Anuario Estadístico MINSAP 2011. [Internet] Disponible en: http://www.sld.cu/sitios/dne/.
  4. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Prev Cardiol. 2012 Aug;19(4):585-667.
  5. D’Agostino R, Vasan RM, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care. The Framingham Heart Study. Circulation. 2008; 117:743-53
  6. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.
  7. Prevención de las enfermedades cardiovasculares. Guía de bolsillo para la estimación y el manejo del riesgo cardiovascular. Ginebra 2008. ISBN-978-924 3547282.
  8. De la Noval García R; Dra. Armas Rojas N ; De la Noval González I; Fernández González Y; Pupo Rodríguez Hilda; Dueñas Herrera A; Nordet Cardona P. Estimación del Riesgo Cardiovascular Global en una población del Área de Salud Mártires del Corynthia. La Habana, Cuba. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc. 2011; 17(1):62-68. ISSN: 1561-2937.
  9. Dirección Municipal de Salud “Plaza de la Revolución”. Análisis de la Situación de Salud 2010. Ciudad de La Habana; 2011.
  10. MINSAP. Guía cubana para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 2006. Comisión Nacional Técnica Asesora del Programa de Hipertensión Arterial del MINSAP, Cuba. (Segunda Versión); 2006. Disponible en: www.sld.cu/servicios/hta.
  11. William T. Friedewald1, Robert . Levy1 and Donald S. Fredrickson Estimation of the Concentration of Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Plasma, Without Use of the Preparative Ultracentrifuge. Clinical Chemistry June 1972 vol. 18 no. 6 499-502
  12. Dueñas Herrera A, Armas Rojas N, Noval García Reinaldo de la R. Turcios Trista Silvia E, Milián Hernández Anilosi, Cabalé Vilarino MB. Riesgo cardiovascular total en los trabajadores del Hotel «Meliá Cohíba». Rev Cubana Endocrinol [revista en Internet]. 2008;19(1):Consultado enero 2010. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532008000100003&lng=es.
  13. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Rogson J, May M, Brindle P. Derivation and validation of QRISK, a new cardiovascular disease risk score for the United Kingdom: prospective open cohort study. BMJ. 2007;335:136.
  14. D’Agostino RB Sr, Grundy S, Sullivan LM, Wilson P; CHD Risk Prediction Group. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. JAMA. 2001;286:180-7.
  15. Mercuro G, Deidda M, Piras A, Dessalvi CC, Maffei S, Rosano GM. Gender determinants of cardiovascular risk factors and diseases. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2010 Mar;11(3):207-20.
  16. Houterman S, Boshuizen HC, Verschuren WM. Predicting cardiovascular risk in different European countries. Eur Heart J. 2002;23:294-300.
  17. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD, for the MRFIT Research Group. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356 22 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA. 1986;256:2823-8.
  18. Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality: 30 years of follow-up from the Framingham Study. JAMA. 1987;257:2176-80.
  19. Klag MJ, Ford DE, Mead LA, He J, Whelton PK, Liang K-Y, et al. Serum cholesterol in young men and subsequent cardiovascular disease. N Engl J Med. 1993;328:313-8.
  20. Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clin (Barc). 2005;124:606-12.
  21. Marma A, Berry J, Ning H, Persell S, Lloyd-Jones D. Distribution of 10-Year and Lifetime Predicted Risks for Cardiovascular Disease in US Adults: Findings From the National Health and Nutrition Examination Survey 2003 to 2006 .Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3;8-14.
  22. Castelli WP, Doyle JT, Gordon T, Hames CG, Hjortland MC, Hulley SB, et al. HDL cholesterol and other lipids in coronary heart disease: the Cooperative Lipoprotein Phenotyping Study. Circulation. 1977;55:767-72.
  23. Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel WB. An Updated coronary risk profile. A Statement for health profesionals. Circulation 1991; 83: 356-62.
  24. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM). III Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas no Transmisibles en Cuba. Informe de Trabajo. La Habana: INHEM (CU); 2010.
  25. Apovian Caroline M. and Gokce Noyan. Obesity and Cardiovascular Disease. Circulation. 2012;125:1178-1182
  26. Fan J, Song Y, Chen Y, Hui R, Zhang W.. Combined effect of obesity and cardio-metabolic abnormality on the risk of cardiovascular disease: A meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Cardiol. 2013 Aug 1. pii: S0167-5273(13)01455-1
  27. Eckel RH, Kahn R, Robertson RM, Rizza RA. Preventing cardiovascular disease and diabetes: a call to action from the American Diabetes Association and the American Heart Association. Diabetes Care. 2006;29:1697-9.
  28. J. E. Shaw, R. A. Sicree, and P. Z. Zimmet, “Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030,” Diabetes Research and Clinical Practice, vol. 87, no. 1, pp. 4–14, 2010.
COMPARTIR