Fases de la rehabilitación cardíaca

En la mayoría de los programas de rehabilitación cardíaca, se distinguencuatro fases, cada una con perspectivas, objetivos, controles y ejercicios físicos diferentes.

Un programa de rehabilitación planificado y controlado adecuadamente permite a los pacientes cardíacos mejorar la capacidad funcional de forma comparable a la de una persona normal de la misma edad. Los síntomas clínicos como la angina y las anomalías del ECG pueden mejorar e incluso desaparecer (W. MacArdle, F. Match y V. Match, 2004).

La fase I denominada intrahospitalaria, comienza cuando el paciente se encuentra hospitalizado a causa de un evento cardiovascular. Anteriormente,duraba entre veinte y treinta días, en la actualidad, estos plazos se han acortado notoriamente. Aunque su duración depende de la evolución del paciente, de la historia clínica y la intervención quirúrgica que haya padecido, habitualmente, la duración oscila entre seis y catorce días.

Los objetivos de esta fase son: en evitar los efectos deletéreos del reposo prolongado en cama, desacondicionamiento físico, hipotensión ortostatica, sarcopenia, descalcificación ósea, perder los temores, etc. Los ejercicios que se utilizan para ir en busca de estos objetivos, comienzan inmediatamente después de la cirugía, los mismo poseen una duración, progresión, intensidad y frecuencia determinada.

La intensidad de los ejercicios esta dada por ciertos parámetros, uno de ellospuede ser la frecuencia cardíaca, algunos científicos recomienda trabajar entre veinte y treinta latidos por arriba de la frecuencia cardíaca de reposo y otros no superar los ciento veinte latidos por minuto. Otro, es a través de las escalas de percepción subjetiva del esfuerzo como lo es la escala de Borg, donde lo aconsejable es que el paciente perciba el esfuerzo como máximo “Algo Pesado” (equivale al número 13 en la escala de 6 a 20).

La frecuencia de los estímulos se repiten entre tres a cuatro veces al día con una duración total de hasta veinte minutos. El estímulo debe fraccionarse en series que duren entre dos a cinco minutos, seguidos de un período de recuperación de uno a dos minutos.

En el primer día, los ejercicios son en general de movilidad articular de los miembros inferiores y superiores en casos que no presentenesternotomía; si se da esta intervención sólo se trabajará sobre los miembros inferiores y se hará énfasis en la enseñanza del cuidado de la herida. La ejercitación puede realizarse acostado y/o sentado en la cama, esto depende del estado del paciente. Al segundo día, se continúa con los ejercicios anteriores y además el paciente se reincorpora y empieza a caminar. Al tercer día, comienza a bajar y subir de forma pausada las escaleras. Todos los ejercicios realizados en esta fase, no deberían superar un gasto energético equivalente a tres METs[1]

La progresión debe respetarse, aumentando en primer lugar el volumen del ejercicio y en segundo lugar su intensidad.

El control debe ser riguroso, recomendando el monitoreo de la función cardiovascular a través de telemetría y/o monitoreo con cable, además de la tensión arterial basal e intraesfuerzo.

Otro de los aspectos a tener en cuenta en esta fase es la educación del paciente y del entorno familiar, enseñándoles a ambos el cuidado de los distintos factores de riesgo cardiovascular que pudieron ser los causantes de su patología, como así también los beneficios de un estilo de vida saludable.

Una vez finalizada esta etapa, previa prueba ergométrica graduada submáxima detenida ya sea por haber alcanzado la frecuencia cardíaca de ante mano preestablecida, una carga ergométrica de 4 METs o por otro criterio médicos, se le da el alta hospitalaria. El objetivo de ésta mini prueba, es evaluar la capacidad funcional del paciente, la respuesta hemodinámica y cardiovascular al ejercicio, como así también determinar la frecuencia cardíaca blanco para la prescripción del ejercicio en la próxima fase.

La fase II denominada de convalecencia, se lleva a cabo en un instituto o centro hospitalario especializado en rehabilitación cardiovascular. Normalmente, esta etapa suele comenzar inmediatamente después del alta hospitalaria y su duración ronda entre cuatro a doce semanas.

Como en el resto de las fases, lo primero que debe hacerse es determinar la estratificación de riesgo del paciente. Esta acción nos permite tener ciertos recaudos a la hora de programar el ejercicio con esta población.

La misma, puede hacerse teniendo en cuenta distintas guías nacionales e internacionales, que toman como indicadores diversos criterios a la hora de hacerlo, como: su patología de base, capacidad funcional, si tuvo isquemia, arritmias, edad, función del ventrículo izquierdo, etc.

La Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar recomienda la siguiente tabla:

(Tabla 1)

Peidro y colaboradores (2006) diseñaron cuatro grupos para determinar el riesgo:

Tabla 2.

Grupo I: Pacientes recién externados o dentro de los últimos cuarenta días, con isquemia a baja carga, añosos de más de 75 años, con fracción de eyección < de 25%, con arritmia compleja, antecedente de muerte súbita o de reanimación, con clase funcional III, o más y menos de 4 METs.

Grupo II: Pacientes con isquemia al esfuerzo, añosos de más de 75 años, con fracción de eyección de 25 a 50 %, clase funcional de 5 a 9 METs.

Grupo III: Pacientes con menos de 75 años, clase funcional más de 9 METs, sin isquemia al esfuerzo, fracción de eyección > de 50 %.

Grupo IV: Personas sin enfermedad cardiaca conocida.

Por otro lado, la New York Heart Association, ha diseñado una clasificación en relación a las características funcionales y terapéuticas del paciente:

Tabla 3.

Luego de haber estratificado el riesgo del paciente, con algunas de las tablas referenciadas como base, se deben plantear los objetivos de la misma, como por ejemplo: recuperar o mejorar la capacidad funcional de la persona, mejorar los niveles de fuerza, promover los cambios en el estilo de vida, educarlo sobre su enfermedad y sus cuidados, concientizarlo sobre la importancia de los beneficios del ejercicio físico, como así también la adherencia al programa.

El ejercicio físico se programará de manera individualizada, tomando como punto de partida los datos obtenidos de la prueba ergométrica graduada, algunos a tener en cuenta son: la frecuencia cardíaca máxima, límite, el consumo de oxígeno máximo, límite, el doble producto, respuesta de la tensión arterial, sintomatología, las anormalidades en el ECG, entre otros.

La variedad de los ejercicios puede variar según la disponibilidad del espacio físico, los recursos didácticos y las maquinarias. En especial, se recomienda realizar actividades de tipo aeróbico que involucren más de 1/6 de la masa muscular total, como pueden ser caminar, pedalear, remar, nadar, entre otros. Los ejercicios de sobrecarga con pesos libres y maquinas también son muy utilizados, lo mismo que los ejercicios gímnicos.

Los controles que deben realizarse periódicamente, son: la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la percepción subjetiva del esfuerzo, el gasto energético, la frecuencia respiratoria, el habla, el peso corporal.

Antes de finalizar esta fase, la persona debe cumplir con una evaluación ergométrica máxima sin complicaciones limitada por síntomas.

Fase III de mantenimiento, los pacientes debieran haber terminado con las dos fases anteriormente mencionadas, pero sucede que muchas veces ingresan al programa después un tiempo del evento, en algunos casos llegando a unos meses y otros a varios años. En estos casos particulares deben tomarse mayores recaudos.

La duración de esta fase va de cuatro a seis meses, sin embrago, hay pacientes que permanecen más tiempo, ya sea porque no se ha estabilizado su patología o por elección de él mismo a causa de que se sienten a gusto con la institución, compañeros, profesionales del lugar y por sobre todas las cosas por seguridad.

Los objetivos son el mantenimiento y/o mejoramiento de la aptitud físicalograda en la fase anterior, cumplimiento del programa, terminar de afianzar la modificación de los factores de riesgo, etc. Tanto los ejercicios físicos, como las recomendaciones para la prescripción y los controles de las sesiones, son los mismos que la fase anterior.

Antes del alta, el paciente debe realizar una prueba ergométrica graduada máxima, sin complicaciones limitada por los síntoma.

Por último, la fase IV ambulatoria, donde el paciente estable puede continuar con su rehabilitación por cuenta propia en un gimnasio de barrio, club de amigos, plaza, etc. El control en tan riguroso como las fases anteriores y puede o no estar supervisado por un profesional afín, de igual forma en el periodo anterior, se ha tratado de educar al paciente para que pueda realizarlo de manera independiente y segura.

El Colegio Americano de Medicina del Deporte (2005), sugiere ciertas directrices para la progresión hacia la realización independiente del ejercicio:

1. CF + - 8 METs o dos veces de la demanda profesional.
2. Respuesta hemodinámica adecuada al ejercicio.
3. Respuesta adecuada ECG durante el límite máximo de ejercicio.
4. Síntomas cardiacos estables o inexistentes.
5. Línea basal de la FC y TA estable y/o controlada.
6. Dirección adecuada de la estrategia para evitar los FRC y una participación segura en el ejercicio.
7. Conocer el proceso de la enfermedad, signos y síntomas.
8. Llevar un control de riesgo.

Prof. Esp. Santa María, Matías. (U.N.L.P.)

---