Impingement o síndrome de choque del manguito de los rotadores. Enfoque para su rehabilitación.

Introducción

En este blog intentaremos brindar una rápida descripción de la patología compresiva del manguito de los rotadores. En blogs anteriores hemos descripto con mayor profundidad la función de la escapula y la relación de esta en la función del hombro en general (¿Que son el Ritmo escapulo-humeral, la Diskinesia escapular y el GIRD? , ¿Qué principios generales debemos tener en cuenta en la rehabilitación de la función del hombro? ), lo que contextualiza de una mejor manera como la disfunción de las cuplas musculares de fuerzas, que generan estabilidad por un lado y movimiento por el otro en este complejo articular, pueden conducir a una patología por compresión de estas estructuras y establecer un circulo vicioso de dolor y disfunción.

Teniendo presente estos conceptos podemos entonces brindar algunos enfoques o abordajes terapéuticos para el mismo, que permitan disminuir el dolor y restaurara la función en los pacientes con esta lesión. Es decir que permitan ir rompiendo de manera progresiva con el círculo vicioso que conlleva e instala a la compresión del manguito de los rotadores.

Concepto de Impingement

Según Prentice (2001), podemos definir al impingement como la enfermedad compresiva del manguito de los rotadores producida por el choque mecánico del supraespinoso y la porción larga del bíceps en el arco acromial. También Neer, et al 1972 en Hughes et al 2012, integra a la bursa subacromial dentro de las estructuras que puede ser comprimidas en el aspecto anteroinferior del acromion y el ligamento coracoacromial. (Figura 1)

Figura 1. Grafico que muestra el síndrome de compresión subacromial o impingement

Los factores predisponentes de este grupo de patología (según Marks, 1994), se pueden dividir en dos grupos, que están resumidos en factores intrínsecos y extrínsecos.

Dentro de los factores intrínsecos encontramos (según Codman, 1984; citado por Matsen, 2006) trastornos vasculares sobre el tendón del supraespinoso, el cual presenta una zona critica de vascularización situada a 1cm. medial de su inserción en el humero. La edad también es un factor propuesto por Codman, que notó que en los pacientes de más edad se producían las rupturas degenerativas del tendón y las anomalías anatómicas. Especialmente del acromion que presenta tipos morfológicos que son más predisponentes que otros en la producción del síndrome de compresión debido a la reducción del espacio subacromial. Bigliani y Morrison (1990) citados por Prentice (2001), establecieron tres tipos de morfologías del acromion, donde el tipo uno es de característica chato, que era el que menos comprometía la salida del supraespinoso, mientras que el tipo III en forma de gancho estaba más asociada con el índice más elevado de patología del manguito del rotador.

Dentro de los factores extrínsecos varios autores como Matsen (2006), Marks (1994), y Liotard y Expert (1995), coinciden, contando con el consenso científico casi absoluto, de atribuir el conflicto subacromial a los desbalances muscularesentre las cuplas de fuerza escapulares y del humero que guían el movimiento de elevación evitando el choque en el espacio subacromial (cupla de escápula y cupla de humero).

En este sentido, parece clara la relación de la disquinesia escapular y el impingement del manguito de los rotadores, dentro de los factores extrínsecos y funcionales más citados. Es decir todo aquello que altere el normal funcionamiento de campaneo o basculación escapular en el acompañamiento de los movimientos del MMSS sobre el hombro, podría generar compresión del manguito de los rotadores debajo del arco acromial, justamente por una pobre elevación de este. Kibler et al, 2006, también señala a la fatiga de los estabilizadores escapulares en esta relación, lo que coloca a los deportistas overhead en una situación de espacial riesgo para sufrir esta patología. (Figura 2)

Figura 2. Ejemplo de acción de la lanzamiento overhead y su relación con la compresión subacromial.

Abordaje sugerido en la rehabilitación en el síndrome de compresión o impingement subacromial.

Los modelos de rehabilitación para el síndrome de impingement pueden dividen en 4 fases. Para avanzar en cada fase el paciente debe superar etapas. Los ejercicios se pueden superponer en las fases. Cuando el problema es secundario a inestabilidad anterior los ejercicios deben ser modificados para prevenir la traslación anterior.

Fase 1 – Etapa aguda

Signos y síntomas encontrados: Inflamación. Dolor. Perdida de movilidad. Debilidad.

·Aplicar modalidades para disminución del dolor e inflamación.

·Realizar actividades para mejorar el arco de movimiento, principalmente lograr los 90° de abducción, en especial en el plano escapular y la activación del inicio de la rotación escapular superior.

·Realizar procesos de estiramiento de la cápsula posterior.

·Utilizando métodos de flexibilidad para tejido capsular es decir, tiempos de aplicación de entre 30 segundos a 1 minuto.

·Probar ejercicios en rangos no dolorosos de rotación interna, rotación externa, bíceps, tríceps. (con bandas elásticas o poleas). Comenzando con la manifestación de fuerza resistencia con contracción predominantemente concéntrica.

·Probar ejercicios en rangos no dolorosos en flexión, extensión e interescapulares (con bandas elásticas o poleas). Comenzando con la manifestación de fuerza resistencia con contracción predominantemente concéntrica

·Probar ejercicios isométricos submaximales si los ejercicios con bandas citados anteriormente producen dolor.

·Masoterapia con movilización de la cápsula posterior y flexibilidad asistida.

·Crioterapia al finalizar la sesión.

Figura 3. Estiramiento de la capsula posterior del hombro

Fase 2 – Etapa intermedia

Signos y síntomas encontrados: Mínimo dolor. Arco de movimiento casi completo. Recuperación paulatina de los niveles de fuerza.

·Puede iniciar modelos aeróbicos de bicicletapara tren superior

·Mantener programas de flexibilidad para cápsula posterior.

·Mantener ejercicios para estabilización escapular restablecer el ritmo escapular

·Utilización de ejercicios de PNF, D1 y D2 libres de dolor. Se pueden hacer con resistencia manual o con bandas elásticas como la figura 4 y 5 comenzando por la manifestación de fuerza resistencia. Estos ejercicios han documentado una mayor activación del trapecio fibras superiores, inferiores y medias, pero no del serrato anterior. (Witt et al 2011)

Figura 4. Ejemplo de ejercicio de D1 con banda elástica

Figura 5. Gráfico que muestra las diagonales de FNP para miembro superior y los movimientos implicados en cada una de ella desde la posición inicial a la final.

Los ejercicios de FNP son alrededor de diagonales que toman al hombro como pivot, la característica fundamental es que involucran a muchas articulaciones y músculos en forma encadenada, lo que exige un alto nivel de coordinación y logra a su vez un alto nivel de funcionalidad. En general estas técnicas son movimientos oblicuos y en rotación de la extremidad superior (Figura 5).

·Ejercicios especiales para la activación del serrato anterior. (figura 6)

·Comenzar a utilizar o probar lanzamientos.

·Crioterapia al finalizar la sesión.

Figura 6. Ejercicios especiales para la activación del serrato anterior.

Fase 3 – Fase dinámica de reeducación muscular

Signos y síntomas encontrados: Arco de movimiento sin dolor, mínimo o no dolor y sin signos de impingement al examen.

·Mantener la línea de la fase 2.

·Agregar ejercicios con isocinesia en rotación interna y externa.

·Realizar push ups (Lagartijas o flexo-extensiones de brazos) en cargas progresivas. Por ejemplo: parado contra la pared, contra el mesón, con rodillas apoyadas y luego sin apoyo tipo prensa militar.

·Iniciar con bandas ejercicios en rotación externa y abducción a 90°. Es conveniente comenzar con la manifestación de fuerza resistencia y progresar hacia fuerza hipertrofia.

·Patrones dinámicos de PNF D2, con resistencia manual en flexión, extensión y posición supina. Se pueden hacer con resistencia manual, como con resistencia de poleas o mancuernas comenzando por la manifestación de fuerza resistencia.

·Patrones dinámicos de PND D2, con bandas.

·Lanzamientos varios con distintas pelotas, progresando en el peso y la velocidad de ejecución, tomando referencias de la manifestación de fuerza potencia para su progresión y organización.

·Patrones isocinéticos en rotación interna, externa a 30-40° de abducción.

Fase 4 – Retorno a la actividad

Signos y síntomas encontrados: Arco de movimiento indoloro. Examen clínico normal. Niveles de fuerza adaptados para la actividad laboral y/o deportiva del paciente.

·Aumentar la intensidad y volumen con relación al de la etapa anterior. Progresando a manifestaciones de fuerza hipertrofia y luego fuerza potencia, utilizando ejercicios específicos de la actividad tanto como la utilización de los ejercicios nombrados anteriormente.

·Realizar gestos deportivos específicos del deporte y recrear actividad laboral del paciente.

Conclusión.

El síndrome de compresión del maguito de los rotadores suele ser una de las patologías más frecuente en los deportistas overhead, es decir aquellos en donde el gesto específico de su deporte exige acciones sobre cabeza con el miembro superior, con altos niveles de exigencia.

Todo aquellas disfunciones de la cinemática del hombro, como la disquinesia escapular, la retracción de capsula posterior o fatiga del manguito de los rotadores así como de los estabilizadores escapulares, pueden ser factores que potencien el circulo vicioso de la compresión subacromial. Romper con este círculo resulta fundamental en el tratamiento de esta patología.

Por otro lado como mencionábamos en blogs anteriores, el abordaje funcional e integral de la patología del hombro redundara en mayores beneficios para el cuadro de dolor y disfunción.

Referencias

1.Codman EA, The soulder: rupture of the supraespinatus tendon and other lesions in of abaut the supraacromial bursa. Malabar, FL : Robert, E Kreiger: 1984.

2.Flurin Ph, Laprelle E, Bernichou M, Bentz JY, Lachaud C. Reeducation de l´epaule non opérée. Encycl Med Chir. Kinesitherapie-Reeducation Fonctionnelle, 26-210-B-10, 2002, 14p.

3.Flurin Ph, Laprelle E, Bernichou M, Bentz JY, Lachaud C. Reeducation de l´epaule opérée. Encycl Med Chir. Kinesitherapie-Reeducation Fonctionnelle, 26-210A-10, 2001 14p.

4.Hughes P.C. Green R.A. Taylor N.F. Measurement of subacromial impingement of the rotator cuff. Journal of Science and Medicine in Sport 15 (2012) 2–7

5.Kibler WB, Sciascia A, Dome D Evaluation of apparent and absolute supraspinatus strength in patients with shoulder injury using the scapula retraction test. Am J Sports Med

34:1643–1647(2006).

6.Kibler Ben, and McMullen John, Scapular Dyskinesis and Its Relation to Shoulder. PainJ Am Acad Orthop Surg 2003;11:142-151.

7.Matsen, F ; Chebli, C. Principles for the evaluation and management of shoulder instability. The journal of bone & joint surgery. Vol. 88. Num. 3. 2006.

8.Prentice W. Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva. Paidotribo. 2001.

9.Silva R T; Hartmann L G; de Souza Laurino C ; Rocha Bilo J P. Clinical and ultrasonographic correlation between scapular dyskinesia and subacromial space measurement among junior elite tennis players Br J Sports Med 2010;44:407–410. doi:10.1136/bjsm.2008.046284 407.

10. Witt Dexter, Talbott Nancy, Kotowski Susan. Electromyographic activity of scapular muscles during diagonal patterns using elastic resistance and free weights. The International Journal of Sports Physical Therapy . Volume 6, Number 4. December 2011. Page 322

11. Zachazewski J and Malone T. Athletic injuries and rehabilitation. W.B.Saunder company.1996.

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