​La desatención de la sarcopenia en la cirugía bariátrica

La trascendencia que tiene hoy en el concierto de las ciencias médicas el dimensionar en su justa importancia la sarcopenia (SA), se fundamenta en los múltiples vínculos que la misma muestra con un número importante de patologías.

En este marco, la obesidad (OB), como muchas veces ha sido expresado, tiene una verdadera ventana de observación de esta patología, al punto que como se la ha descrito suficientemente, la Obesidad sarcopénica (OBSAR) es prácticamente una constante de observación en las personas excedidas de peso graso. Simplificando esto, la obesidad muestra casi sin distinción al individuo obeso con déficit importante de masa muscular (MM).

La gravedad de la SAR se eleva al observársela junto a un importante número de patologías y por ello presentársela como una co-morbilidad. Al respecto, es inevitable frente a la evidencia asociársela a la disminución en las capacidades físicas, a la reducción en calidad de vida, y finalmente al descenso en la expectativa de ella, por lo que puede afirmarse que quien padece SAR asociada a enfermedades de la dimensión de la OB se presenta como alguien portador de un verdadero problema de salud.

Perder músculo implica reducir el número de fibras musculares, pero con ellas también se disminuyen importantes proteínas que las constituyen, lo que se asocia al advenimiento de patologías. Así por caso, ver a portadores de diabetes con SAR es casi una constante, y aquí surge casi como inevitable aceptar que entre las innumerables proteínas que se alteran o pierden en ellos están las que conforman los receptores insulínicos y los GLUT4, todo lo cual suma gravemente a la patología. Casi de la mano de esta condición, la enfermedad cardiovascular y el sindrome metabólico también se aprecian en personas que asociadamente tienen una reducción del tejido muscular (Ma J, et al. Mid-adulthood cardiometabolic risk factor profiles of sarcopenic obesity. Obesity (Silver Spring). 2016).

Resulta de extremo interés conocer que en un estado posterior a una cirugía bariátrica (CB), la pérdida de masa muscular conduciéndose hacia un problema de salud tan indeseado como grave por el riesgo de padecer SAR, es demasiado frecuente. Admitiéndose esta situación, iniciar luego de la CB un soporte nutricional junto a ejercicios específicos que apuntalen el anabolismo proteico muscular, tal como lo manifiesta Robinson y colegas, es una estrategia que no puede eludirse en la prevención de la aparición de SAR (Robinson SM, et al. Does nutrition play a role in the prevention and management of sarcopenia? Clin Nutr. 2017).

Una de las observaciones que muestran los estudios hechos con sujetos que han sido sometidos a CB, es que quienes han sido sometidos a la misma a partir de un estado sarcopénico, luego de un año su condición no variaba a pesar de haber perdido tejido graso y, como es obvio, peso corporal (Voican C, et al. Predictive score of sarcopenia occurrence one year after bariatric surgery in severely obese patients, Plos One 2018). También , refieren los autores precedentemente mencionados, se ha apreciado que la dimensión de la pérdida de masa muscular tuvo una significativa correlación con la pérdida de peso corporal analizada esta como porcentaje del peso portado al inicio del tratamiento.

Invita a pensar que un porcentaje de los pacientes que serán sometidos a CB tienen sarcopenia antes mismo de la intervención quirúrgica, y que la mayoría de los que atraviesan por esta cirugía son adultos que no están en la etapa de la vejez, muy por el contrario. Si a esto se le agrega que el destino final después de un período de 12 meses estas personas no solo seguirán con SAR sino que ella habrá aumentado, cabe pensar que, aun suponiendo en lo bueno que la CB pudiera ser para reducir la OB, la falla en la atención en la fase post quirúrgica se presenta como un bumerang que no solo potenciará la posibilidad del retorno a la conquista de los kilos de grasa perdida en mayor o en menor medida, también la disminución de la masa muscular acabará por mostrar un fracaso. Y ello no ya por la propia CB sino por descuidar al tejido muscular en su central atención desde lo pre quirúrgico.

Otro aspecto de especial consideración, tal como sostiene Roubenoff, es que en personas no obesas la sarcopenia también tiene un fuerte vínculo con la fragilidad, discapacidad e incluso con institucionalización del paciente ( Roubenoff R. Sarcopenic obesity: the confluence of two epidemics. Obes Res. 2004). Pero cuando a la SAR se la muestra en la OB, el problema está francamente potenciado si el individuo presenta patologías asociadas. En este punto, hay evidencia de que un sujeto con OBSAR tiene altos riesgos de resultados adversos en cirugía cardíaca, en portadores de cirrosis hepática (67% de mortalidad respecto de los no obesos sarcopénicos) e incluso en ciertos cánceres donde ha mostrado a los padecientes de OBSAR con una sobrevivencia menor en 10 meses (Hara N, et al. Sarcopenia and Sarcopenic Obesity Are Prognostic Factors for Overall Survival in Patients with Cirrhosis. Intern Med. 2016).

Al análisis del presente sobre la problemática de la OBSAR asociada a la CB, todo indica que la mejor manera de ayudar a la intervención quirúrgica en sus más esperanzadores resultados es no llegar con masa muscular deprimida a la intervención quirúrgica. Pero también, luego de ella atacar la SAR es una decisión de primera línea. En este punto, no puede evitarse destacar que el peor camino es privar al paciente de las únicas dos cosas que construyen músculo, la debida ingesta proteica en ligazón íntima con el entrenamiento de la fuerza muscular. Una asociación de la CB a dieta hipocalórica y/o restringida en proteínas junto a otro modelo de ejercicios que se aparte del entrenamiento de la fuerza máxima y la hipertrofia sarcomérica, es menospreciar al paciente y a las ciencias del ejercicio, que bien saben sobre cual es el mejor camino para tratar patologías que involucren directa o indirectamente a la sarcopenia.