Posibles acciones preventivas en deportistas con antecedentes de lesión de tobillo

Introducción

Las lesiones de tobillo suelen ser subestimadas en el ámbito del deporte, pero luego de las lesiones musculares, resultan en la causa más frecuente de ausencia tanto a los entrenamientos como en las competencias, lo que impacta significativamente en todos los estamentos del equipo.

Las intervenciones preventivas direccionadas a controlar la incidencia de esguince de tobillo y su recurrencia, pueden realizarse tanto en forma individual en aquellos jugadores con antecedentes de esguinces de tobillo como en de manera grupal, integradas a un programa preventivo general.

En este blog intentaremos resumir aquellas medidas preventivas que han demostrado efectividad en el control d ela incidencia y la recurrencia del esguince de tobillo.

Efectividad de las intervenciones preventivas del esguince de tobillo

Si bien pueden establecerse medidas preventivas generales para el grupo completo, es decir incluyendo aquellos sin antecedentes de esguince de tobillo, en el intento de disminuir la incidencia de lesiones de tobillo, estas intervenciones resultarán menos efectivas que las destinadas directamente para el subgrupo con antecedentes de esguince de tobillo, en especial dentro de los 6 primeros meses posteriores al primer episodio.

Una muy interesante y completa revisión sobre este tema de McKeon y Hertel (2008), plantea luego de haber revisado los datos de trabajos de intervención en este tema e incluyendo variables estadísticas relativas de NNT (Números Necesario de casos a Tratar) y RRR (Reducción de Riesgo Relativo), que el NNT para sujetos sin antecedentes de lesiones de tobillo es de entre 14 a 44 ( es decir se debe intervenir sobre 14 a 44 jugadores para prevenir 1 esguince de tobillo), y la RRR ronda entre el 20 al 40%, mientras que cuando se trata de sujetos con antecedentes de esguince de tobillo el NNT es de 4 a 5 y la RRR es de 54% a 76% (Figura 1).

Figura 1. Número necesario de tratar para prevenir un esguince de tobillo en sujetos con antecedentes de lesión previa de tobillo. McKeon, et al 2008.

Entonces las conclusiones de esta revisión son que con 6 semanas de intervención post lesión se reduce significativamente el riesgo de recurrencia de esguinces de tobillo en sujetos con antecedentes del mismo.

Lo que no significa que de manera indirecta se pueda intervenir sobre los jugadores que no presenten antecedentes de esguince de tobillo, especialmente realizando pequeñas modificantes especialmente en la entrada en calor y en las sesiones de entrenamiento de la saltabilidad y la agilidad, con el objetivo de incluir un aspecto preventivo al desarrollo de estas capacidades en el intento de incremento de rendimiento.

Los objetivos preventivos que podrían resumirse para este subgrupo serían:

·Incluir en un subgrupo de intervención directa a aquellos jugadores con antecedentes de esguince de tobillo en el último año.

·Realizar inclusiones indirectas en el grupo de futbolistas sin antecedentes de esguinces de tobillo, con el intento de minimizar factores de riesgo intrínsecos modificables (como los niveles de fuerza excéntrica de los eversores del tobillo, y de todos los grupos musculares de la pierna por su función estabilizadora de esta articulación, mejorar tiempos de activación en los músculos de la pierna en las acciones explosivas como saltos, y cambios de dirección).

En el desarrollo de estos objetivos, las líneas de acción pueden ser varias. Apuntando fundamentalmente al subgrupo de intervención directa, nosotros de acuerdo a la literatura específica, proponemos tres líneas de intervención.

·Intervenciones sobre la mejora y readaptación de la estabilidad tanto estática como dinámica.

·Intervenciones sobre la mejora de los tiempos de respuesta muscular (TTS).

·Mantenimiento y readaptación de los niveles y ratios de fuerza de los músculos de la pierna.

Figura 2. Ejemplos de ejercicios de estabilidad estática, estática inestable.

En este sentido, proponemos realizar estas sesiones de intervención específica sobre este grupo, en sesiones previas al entrenamiento como pre activación del mismo, con componentes de entrenamiento de la estabilidad estática y dinámica, y entrenamiento pliométrico con intento de corregir los déficits en los tiempos de activación muscular, sobre todo en las primeras 8 semanas posteriores al primer episodio. (Figura 2 y 3)

Figura 2. Ejemplos de ejercicios de estabilidad estática, estática inestable.

Figura 3. Ejemplos de ejercicios de estabilidad dinámica e intervenciones sobre los tiempos de respuesta muscular (CEA)

También puede organizarse esta intervención, durante este periodo y todo el proceso, de manera de realizar sesiones apartes en contraturno de la sesión de entrenamiento grupal.

En cuanto a la intervención en el intento de conservar, recuperar y corregir los déficits de fuerza tanto concéntrica como excéntrica de los músculos implicados en la estabilidad del tobillo (músculos de la pierna), están sustentadas en un reciente meta-análisis de Arnold (2009) que ha echado mayor luz en esta intensa discusión ( la real implicancia de los déficits de fuerza de estos músculos como factor de riesgo en sujetos con inestabilidad de tobillo), planteando este autor que los sujetos con antecedentes de esguinces de tobillo o con inestabilidad de tobillo , presentan déficits de fuerza en los músculos de la pierna en comparación con los sujetos sanos.

Por lo que la intervención en este sentido podrá incluir entrenamiento de la fuerza, tanto concéntrica como excéntrica en cadena cinética abierta (CCA), de los grupos musculares de la pierna, y su periodización puede estar incluida dentro de las sesiones de fuerza específica para la mejora del rendimiento.

Es decir este grupo debería incluir ejercicios especiales para este déficit durante la sesión específica de desarrollo de la fuerza general.

En cuanto a las intervenciones indirectas sobre el grupo general, nosotros hemos propuesto la realización de entrenamiento de la estabilidad dinámica especialmente; esta decisión está basada en el intento de conseguir la mayor transferibilidad posible al gesto deportivo y más teniendo en cuenta que se trata de sujetos sanos.

También la inclusión de entrenamiento pliométrico con especial énfasis en las activaciones de los músculos de la pierna, en direcciones multiplanares, es decir hacia el frente, los lados, a un apoyo, en planos inclinados, con masa acelerada, etc.

Finalmente, una de las discusiones posibles es la realización de entrenamiento de la estabilidad, sobre el grupo de intervención especialmente, en condiciones de fatiga o al final del entrenamiento.

En este sentido no existe demasiada literatura al respecto, pero si se sabe que la fatiga es un condicionante de la propiocepción y el control motor, por lo que el intento de mejorar estos aspectos en condición de fatiga y por ende disminuir su pérdida bajo estas condiciones resulta una presunción razonable desde la mirada metodológica.

De todas maneras, para esto se deberían conducir estudios controlados randomizados que permitan establecer si el entrenar la estabilidad en cualquiera de sus formas (estática, estática inestable o dinámica) bajo fatiga o condicionadas por la misma, conduce a reales mejoras en este sentido, es decir posibilita una mejor propiocepción en comparación con aquellos sujetos fatigados no entrenados en esta modalidad, o permite una disposición mejorada del control motor (tiempos de estabilización) en este grupo, bajo condiciones de fatiga.

Concluyendo sobre este apartado podemos establecer que:

• -Se debería dividir el grupo en jugadores con antecedentes de esguince de tobillo de aquellos que no, con el objetivo de realizar intervenciones directas y monitorizadas sobre el subgrupo con antecedentes de esguince de tobillo, en especial las 8 semanas posteriores al reingreso a la competencia.
  
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• -Los objetivos de estas intervenciones deben estar direccionados al menos hacia tres aspectos: el reentrenamiento de la estabilidad tanto estática, estática inestable y dinámica; la readaptación y corrección de los déficits en los tiempos de activación de los músculos de la pierna (pliométrico o de CEA); y la corrección de déficit de fuerza de los músculos de la pierna involucrados en la estabilidad activa de la pierna (co-contracción).

• -La inclusión de estas actividades en la programación difiere sobre el subgrupo con antecedentes, del grupo sin antecedentes.

• -En el grupo con antecedentes las micro sesiones apartes parecen las más eficientes, aunque metodológicamente las más difíciles de aplicar, por lo que realizar activaciones previas al entrenamiento grupal general, puede ser una opción.

• -Las intervenciones en condiciones de fatiga resultan una inquietud metodológica interesante, pero no existe todavía suficiente evidencia científica que justifique su realización sistemática.

• -Las modificaciones mecánicas (cinemáticas y cinéticas) de acciones destinadas al desarrollo de la agilidad y saltabilidad en el grupo sin antecedentes, con el objetivo de intervenir sobre aspectos de control motor especial de la articulación del tobillo, puede resultar una intervención efectiva en este grupo.

Referencias

1-Arnold, Brent L.; Linens Shelley W.,; de la Motte Sarah J., Ross Scott E. Concentric Evertor Strength Differences and Functional Ankle Instability: A Meta-Analysis. Journal of Athletic Training 2009;44(6):653–662

2-Arnold BL, De La Motte SJ, Linens SW, Ross SE. Functional ankle instability is associated with balance impairments: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(5):1048–1062.

3-Cumps Elke, Verhagen Evert and Meeusen Romain. Efficacy of a sports specific balance training programme on the incidence of ankle sprains in basketball. Journal of Sport s Science and Medicine (2007) 6, 212-219

4-Verhagen, E., van der Beek, A., Twisk, J., Bouter, L., Bahr, R. and van Mechelen, W. (2004) The effect of a proprioceptive balance board training programme for the prevention of ankle sprains. A prospective controlled trial. American Journal of Sports Medicine

32, 1385-1393.

5-Verhagen, E., van der Beek, A. and van Mechelen, W. (2001) The effect of preventive measures on the incidence of ankle sprains. Clinical Journal of Sport Medicine 31, 667-677.

6-Verhagen, E., van Tulder, M., van der Beek, A., Bouter, L. and van Mechelen, W. (2005) An economic evaluation of a proprioceptive balance board training programme for the prevention of ankle sprains in volleyball. British Journal of Sports Medicine 39, 111-115

7-Wedderkopp, N., Kaltoft, M., Holm, R. and Froberg, K. (2003) Comparison of two intervention programmes in young female players in European handball – with and without ankle disc. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 13, 371-375.

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