Prevención de la Lesión de LCA, ¿Es Más Efectiva Una Forma Diferente de Aprendizaje Motor?

Propósito: Que sucede con la transferencia de los aprendizajes en forma aislada de la técnica correcta de caída de un salto,  cuando se espera que el deportista intente mantener esta técnica correcta en un nivel competitivo?. Esta es la pregunta clave para investigadores, fisioterapeutas, entrenadores y preparadores físicos involucrados en la prevención de lesiones de LCA en deportistas. La necesidad de prevención de la lesión de LCA es clara, sin embargo, a pesar de actuales iniciativas y éxitos tempranos reportados, las tasas de lesiones de LCA y la asociada disparidad entre géneros no han disminuido. Un problema podría ser las dificultades con las mediciones de las tasas de lesiones y las dificultadas con la implementación de un exhaustivo programa preventivo a gran escala. Un segundo tópico podría ser la transición desde aprendizajes consientes de la técnica durante las sesiones de entrenamiento o en el laboratorio a movimientos automáticos inesperados durante un entrenamiento o juego que  involucran complejas adaptaciones de control motor. El propósito de este trabajo es  destacar el tema de los aprendizajes motores en relación a la prevención de lesiones de LCA y generar sugerencias para futuras investigaciones.
Conclusión: Son reportados en la literatura programas de prevención de lesiones de LCA que incorporan reglas explicitas con respecto a una técnica de caída de un salto,  con énfasis en el óptimos alineamiento de las caderas, rodillas y tobillos. Estos podrían ser una forma  de prevención sensible, pero el uso de estrategias explicitas podría ser menos apropiado para la adquisición de habilidades de control motor más complejas ((Maxwell et al. J Sports Sci 18:111–120, 2000). Actualmente suficiente literatura sobre el aprendizaje motor y sus variaciones, apuntan en dicha dirección.

INTRODUCCIÓN

Las estrategias de entrenamiento preventivo para  la lesión de LCA, mayormente focalizadas en calentamientos, ejercicios de técnica de movimiento, estabilidad, fortalecimiento, y agilidad han seguido evolucionando y representan un foco de investigación cada vez mayor e importante (12, 14, 21-23, 29,30,40,42,43,48,53,65). Sin embargo,  Estudios epidemiológicos recientes sugieren que a pesar de estas iniciativas en marcha y sus reportes de éxitos preliminares, las tasas de lesiones de LCA y la disparidad de las mismas entre género no ha disminuido (2). La disparidad entre los resultados positivos hallados en el laboratorio y los resultados actuales sobre las lesiones,  sugieren  que existe un eslabón perdido entre los resultados de las actuales investigaciones y las aplicaciones clínicas de estas intervenciones de entrenamiento neuromuscular. Algunos  problemas podría ser las dificultades que existen con  las mediciones de las tasas de lesiones y las dificultades con la implementación de un exhaustivo programa preventivo a gran escala. Es difícil evaluar si la medida preventiva ha tenido algún efecto en general,  cuando sabemos muy poco sobre si las personas activas han implementado o adoptado la información del entrenamiento preventivo o no. Otro tópico podría ser el hecho de que pueda ser aplicada la transición de conocimientos aprendidos conscientemente durante las sesiones de entrenamiento, durante los movimientos inesperados y automáticos presentes en los entrenamientos y juegos,  que involucran adaptaciones complicadas de control motor. Los datos  obtenidos  en el laboratorio sobre las posiciones de los miembros inferiores  y  la carga sobre las articulaciones post-intervención no necesariamente reflejan aquellos realizados en el campo. El propósito de este trabajo por lo tanto es destacar el tema de los aprendizajes motores en relación a la prevención de lesiones de LCA y generar sugerencias para futuras investigaciones.

Aprendizaje motor implícito vs Aprendizaje motor explícito.

Las instrucciones verbales pueden ser efectivas llevando información relacionada a los objetivos de una tarea y los educadores comúnmente las usan para enseñar y refinar el desempeño en todos los niveles de las habilidades (25). Existen programas preventivos de lesiones de LCA que utilizan instrucciones y reglas específicas relacionadas al posicionamiento deseado en las amortiguaciones de los saltos, enfatizando el alineamiento óptimo de cadera, rodilla y tobillo (22,23,26,28,30,40,41,43,46,48,51-53). Por ejemplo el objetivo principal del programa de entrenamiento neuromuscular propuesto por Holm y col;  fue mejorar la conciencia del control de la rodilla durante la posición de parado, cambio de dirección, saltos y caídas. Los jugadores fueron animados a poner foco sobre la calidad de dichos movimientos con énfasis en la posición de “rodilla sobre la punta del pie” (26).

Este podría ser un camino muy bueno y sensible, pero el uso de estrategias explicitas podría ser menos deseables para la adquisición de habilidades motoras complejas (34). Ha sido demostrado que las instrucciones que direccionan la atención del entrenado hacia su propio movimiento pueden,  en realidad tener un efecto perjudicial en el desempeño y aprendizaje de habilidades automáticas hasta incluso interrumpirlas, particularmente en comparación con las intrusiones que direccionan el foco atencional externamente (33,37,67-69). Queremos enfatizar que necesitamos estar seguros que una técnica de aterrizaje luego de un salto ocurra automáticamente. Por lo tanto, los más importante es que estas habilidades logren ser transferidas del laboratorio al campo, probablemente una manera de lograr esto sea pre-programando con automatizaciones.

Las razones exactas de los efectos beneficiales del foco de atención puesto en el exterior son relativamente poco claras. Por lo tanto,  el tratar  de controlar conscientemente los propios movimientos podría interferir con el normal, y automático proceso de  control motor, conduciendo a un quiebre en la coordinación natural del movimiento (32,37).

El rendimiento y aprendizaje de las habilidades motoras han mostrado ser mejoradas si el ejecutante adopta un foco externo de atención (foco en el efecto de la acción) comparado con un foco interno ( foco en el movimiento en sí mismo)(68). En otras palabras, el aprendizaje motor implícito hace referencia a la adquisición de habilidades motoras sin la adquisición concurrente de conocimientos explícitos sobre el desempeño de la habilidad, este aprendizaje implícito es normalmente procesado en una vía automática, Por otro lado  el aprendizaje motor explicito hace referencia a la adquisición de la habilidad motora con foco intrínseco y conocimiento específico sobre el desempeño de la habilidad. (34). Las habilidades motoras que son adquiridas explícitamente tienden a ser menos resilientes bajo fatiga psicológica (7,18,19,32,39) y fisiológica (31,54),  tienden a interferir con el procesamiento normal automático del esquema motor (20,32), tienden a ser menos durables (5) y menos robustas (66) cuando se requiere un respuesta rápida y el aprendizaje explicito podría ser afectado en mayor medida por la inteligencia individual que el aprendizaje implícito (17, 45, 57).

Considerando los beneficios del aprendizaje motor implícito, sentimos que en la prevención de lesiones de LCA, necesitamos ahondar en las posibilidades de este método ya que podría producir soluciones más estables bajo stress,  condiciones que provoquen ansiedad y estados de fatiga. El grupo de investigación de Mc Nair, Onate y Prappavessis establecieron una serie de interesantes proyectos de investigación en donde examinaron los efectos de diferentes tipos de feedback en la técnica de caída de un salto y las subsecuentes fuerzas de amortiguación ( 36, 49, 50, 55, 56).  Los patrones observados en sus resultados confirman la teoría mencionada anteriormente. Compararon instrucciones verbales, feedback visual, avisos auditivos, y imágenes metafóricas con controles. Primero encontraron que los sujetos pueden asimilar instrucciones precisas relacionadas con las modificaciones sobre la cinemática del miembro inferior y bajaron inmediata y efectivamente sus fuerzas de reacción vertical (GRF). (36,50,55)  Sin embargo, en 2003, Prapavessis y col. Encontraron que la retención de esas instrucciones técnicas es pobre cuando el follow up es mayor de una semana. Continuando con esta investigación, Onate y col. Concluyeron en 2005, que revisando el propio desempeño o el propio desempeño más un modelo de ejecución experto, es más útil que utilizar un modelo de ejecución experto exclusivamente para incrementar el desplazamiento angular de flexión de la rodilla y reducir la fuerza de reacción vertical durante la amortiguación (Ej., observar a un entrenado experto realizar la técnica de caída de un salto correcta). Estos autores, por lo tanto, sugirieron que la retroalimentación visual o feedback visual de la propia ejecución o de la propia ejecución más un modelo de ejecución experto,  podría ser usado en la implementación de las instrucciones de los programas de entrenamiento que se realicen con  ánimo de reducir el riesgo de lesión de LCA en las caídas de los saltos. (49) 

Actualmente, no sabemos todavía a que edad el programa preventivo debería ser implementado para reducir factores de riesgo potenciales, tanto neuromusculares como biomecánicos (64). Desde un punto de vista del aprendizaje motor, es deseable  que niños en edades tempranas (6-12 años) desarrollen correctas técnicas de juego desde el comienzo. Esto también otorga suficiente tiempo para que se transformen en automatismos. De todas maneras, los niños presentan un riesgo relativo bajo de sufrir lesiones, por ejemplo se ha establecido que el futbol es un deporte seguro para niños (16). Se ha visto, por lo tanto, que gastar esfuerzo, tiempo, y dinero en implementar métodos preventivos podría no ser deseable hasta los 12 a 14 años (44). Pero sin llamarlos prevención de lesiones en los grupos de edades más tempranas, las mejoras en la conciencia corporal probablemente podrían comenzar y esto resultara en una más completa y precisa percepción del cuerpo cuando se aprendan ciertas habilidades motrices  (por ejemplo ejercicios para la mejora del rendimiento de ciertas habilidades motrices básicas, 44).

Transferencia desde el laboratorio al campo

El uso de un proceso explicito es menos eficiente, demandante atencionalmente y lento (34). Teniendo que prestar atención a los miembros inferiores es imposible estar atento al juego, jugadores, pelota y las acciones rápidas requeridas. Una habilidad de alta demanda cognitiva será menos robusta durante el juego.

En el enigma de la lesión de LCA,  la presión psicológica y fisiológica o fatiga son importantes factores. Myklebust y col. Reportaron que los deportistas están en mayor riesgo de sufrir una  lesión de LCA durante un juego que durante un entrenamiento (43). La fatiga ha sido a veces propuesta como contribuyente a la lesión por no contacto de LCA (24,47,61). Por razones obvias, un juego presenta mayores presiones psicológicas y fisiológicas que una sesión de  entrenamiento. Especialmente en las etapas finales de un juego, donde la fatiga puede presentar  un  efecto acumulativo y desfavorable para el control neuromuscular y podría resultar en estrategias azarosas de movimiento (35). La disminución de la capacidad de controlar los movimientos corporales luego de la aparición de la fatiga será potencialmente más prominente cuando las técnicas apropiadas de caída de los saltos han sido enseñadas de una manera explícita. También, no debería pasarse por alto,   la posibilidad de que los aprendizajes implícitos podrían inmunizar al deportista contra las frecuentes influencias de debilitamiento sobre el output motor del stress psicológico. 

En resumen, la repetición extendida del movimiento ideal que se ha explicado y demostrado, podría ser demasiado “cognitiva”. Los aprendizajes implícitos han probado ser efectivos en establecer un cierto objetivo u efecto del movimiento (37,62,67-69), nosotros asumimos y proponemos que los aprendizajes implícitos también podrían ser potencialmente beneficiosos para la prevención de lesiones. La reducción de las posibilidades de lesión durante una tarea de alto rendimiento es una parte integrada de la tarea en sí misma. Esto implica que no solo la interacción con el ambiente  sino que también las condiciones dentro del cuerpo,  en términos de estabilidad de las fuerzas articulares en cada instante,  pueden ser optimizados. Esta optimización podría ser conseguida asistiendo al atleta a encontrar su propio patrón óptimo de rendimiento en esta habilidad y para cada habilidad motora compleja y encontrar una forma individual, incluyendo sus variaciones efectivas, para controlar las fuerzas que pertenecen a aquellas habilidades complejas. En este trabajo, nos gustaría proponer que el aprendizaje implícito bien  podría resultar  en un camino efectivo para que el cerebro y el cuerpo del atleta alcancen una condición en donde el rendimiento sea alto, mientras que las chances de lesión permanezcan bajas.

Sistema de neuronas espejo

Los aprendizajes implícitos, observacionales, donde la imitación de los que muestra juega un rol importante, podría ser una buena alternativa en el intento de reducir la incidencia de lesiones de LCA. La imitación es la copia del movimiento corporal que es observado (8). Una pregunta fundamental con la imitación es: “Como el sistema motor del observador “sabe” cuales activaciones musculares dará lugar al movimiento observado si el observador no puede ver las activaciones musculares subyacentes en el ejecutante?” (8). Se ha sugerido que las neuronas espejo resuelven este problema mediante un mapeo automático del movimiento observado dentro del programa motor, lo que conduce a la opinión generalizada de que el sistema de neuronas en espejo es crucial para los aprendizajes por imitación y observación (9,13,27,38,58-60). Las neuronas en espejo son neuronas visomotoras que disparan impulsos nerviosos tanto  cuando la acción es realizada, como cuando una acción similar o idéntica es observada pasivamente (59).  Una plantilla o “template” del movimiento se activa a través de las neuronas espejo en el que el movimiento en sí mismo se vuelve claro en términos de acciones motoras, sin altas reflexiones cognitivas (60). Las neuronas espejo median el entendimiento de la acción ya que las neuronas que representan una acción se activan en la corteza premotora del observador. Esta representación motora de la acción observada, automáticamente inducida, corresponde a aquella generada espontáneamente por el observador durante el movimiento activo y cuyo resultado es conocido por el individuo que la realiza. Un aspecto funcional importante de las neuronas espejo es,  por lo tanto, su habilidad para unir propiedades visuales y motoras. Es interesante notar que la cantidad de  neuronas espejo activadas correlaciona positivamente con nivel de  eficiencia  del deportista en la realización de esa habilidad (10).También,  se ha encontrado una fuerte actividad de las neuronas espejo cuando se observa el mismo género (11). Un estudio prospectivo mostro que,  las bailarinas quienes eran inicialmente principiantes en cierto paso,  incrementaron la activación de las neuronas espejo, luego de que recibieran entretenimiento motor, en donde se volvieron más habilidosas en realizar el mismo paso (15).

Implicancias para la prevención de la lesión de LCA y futuras investigaciones.

Los estudios previamente mencionados (36,49,50,55,56) ofrecen una dirección para el desarrollo de un método de prevención de la lesión de LCA basado en el aprendizaje implícito. Estos indican que la solución en la prevención de lesiones esta oculta en el cerebro de los mismos sujetos. Esta solución necesita ser despertada mediante una intervención óptima,  basada en aprendizajes implícitos. Debido a que cada cerebro y cada cuerpo son diferentes, la solución óptima es también diferente para cada sujeto. Investigaciones futuras deberían proveer más información detallada en el sentido de que estas soluciones están relacionadas con ciertos tipos de capacidades de control motor y la arquitectura corporal. Se necesita explorar los efectos a largo plazo  del feedback visual. También los resultados de estos trabajos, respaldan la necesidad de la utilización de feedback visual individualizado, utilizando modelos propios para mejorar las instrucciones de caída de un salto, y también el hecho de que estos modelos trabajan mejor en el proceso de aprendizaje motor (36). Es de mayor valor para los individuos la habilidad de verse ellos mismos realizando correctamente la tarea motriz o realizarla incorrectamente y responder a las correcciones que si solo observan un modelo experto realizando la tarea correctamente. Un acercamiento teórico a este proceso, es que el aprendizaje es un proceso de problema-solución; mientras más involucrado este el individuo en analizar su propio rendimiento, mayor será el valor del aprendizaje (1,63). Con el aprendizaje implícito la posición de la rodilla será parte de la posición del cuerpo entero. El sujeto explorara y luego seleccionará la solución que mejor encaje en su cuerpo.

Los artículos sobre prevención que hemos hecho referencia en este artículo contienen ejercicios que mejoran el rendimiento y reducen las lesiones mediante la mejora de la fuerza y el rendimiento general. Desde estas investigaciones, hemos aprendido que la lesión de LCA puede ser prevenida mediante una combinación de ejercicios de estabilidad, coordinación, fuerza, saltabilidad y agilidad (3,4). La retroalimentación inmediata sobre el propio rendimiento estas acciones es un área que está todavía relativamente inexplorada y puede aportar en la consecución de resultados de largo plazo. De los estudios de laboratorio, el propio rendimiento en estas acciones puede ser grabado en cámaras de alta velocidad desde una vista posterior (en el sentido de darle al atleta la correcta perspectiva). Cuando se usa cámaras infrarrojas y placas de fuerza,  pueden ser calculadas  las cargas sobre la rodilla en 3D, a través de dinámica inversa y el mejor rendimiento puede ser presentado al sujeto sin ninguna instrucción explicita sobre la posición del miembro inferior en la acción. Para el trabajo en el campo, una simple cámara podría ser usada y con un software intuitivo y amigable, el propio atleta podría revisar su propia acción y mejorarla.

Conclusión

La transición desde los conocimientos consientes durante las sesiones de entrenamiento técnico hacia los movimientos inesperados y automáticos durante un entrenamiento o juego involucran elementos complejos del control motor, que podrían no encajar en las estrategias de aprendizajes explicitas (6). Es por ello que recomendamos explorar el uso de aprendizajes implícitos en la prevención de lesiones de LCA. Programas futuros de intervención en prevención de lesiones de LCA tendrían que proporcionar instrucciones visuales individualizadas, revisando la técnica de caída de los saltos,  que permita a los individuos verse como ellos realizan el movimiento y solucionen en forma activa el problema de desarrollar nuevas técnicas, y encuentren formas individuales para conseguir dichas técnicas, obteniendo su propia estrategia segura de caída de un salto  ( mediante la evaluación de los errores y correcciones de sus propios ensayos). Existe también una necesidad de futuros desarrollos en el aprendizaje de modelos de demostración visual para feedback o retroalimentación en tiempo real. En cualquier caso, los efectos de poner el foco atencional sobre el rendimiento motor no solo provee información interesante  sobre la efectividad de las capacidades automáticas del sistema de  control motor, sino que también tienen importantes implicaciones para la mejora del  rendimiento en los ajustes aplicados.