¿Puede la Rehabilitación Cardiovascular Disminuir la Mortalidad de la Insuficiencia Cardíaca?

¿Puede la Rehabilitación Cardiovascular Disminuir la Mortalidad de la Insuficiencia Cardíaca?

La Insuficiencia Cardíaca (IC), es un grave problema sanitario y se ha instalado como una de las primeras causas de muerte en el mundo industrializado.(1)(Krum. 2006)

La IC es la consecuencia final de distintos desordenes cardiovasculares por lo que su tratamiento debiera comenzar mucho antes de que esta se haga evidente. A pesar ser conocidas las causas que la producen, en los últimos años se la encuentra en constante incremento, en parte por el fracaso de las medidas preventivas sumado al aumento de la expectativa de vida de quienes sufren las patologías que la generan.

Se estima que en todo el mundo la padecen 23 millones de personas (2) (Lloyd-Jones. 2010), en la Argentina se cuentan 120.000 casos nuevos de IC por año, 70.000 requieren internación y 30.000 mueren como consecuencia de ella, según el Ministerio de Salud de la Nación. En EEUU 5.100.000 pacientes conviven con la IC y aparecen más de 650.000 nuevos casos por año. (3) (Allman. 2002)

La IC se incrementa con la edad, alcanzando los 20 por cada 1000 individuos entre los 65 a 69 años de edad a más de 80 por cada 1000 individuos de 85 o más años de edad. (4) (Curtis. 2008)

Actualmente la taza absoluta de mortalidad se encuentra entre los 48 a 50 % a los 5 años del diagnóstico. En el ARIC Study del NHLBI de los EEUU la mortalidad a 30 días, 1 año y 5 años después de la hospitalización fue del 10,4 %, 22 % y 42,3 % respectivamente.

La rehabilitación cardiovascular es una práctica médica cardiológica terapéutica que está indicada para todas las patologías cardiovasculares salvo que al momento del ingreso, el paciente sufra algún grado de inestabilidad o bien tenga una contraindicación específica.

Si bien durante años la RHCV estuvo contraindicada para todos los tipos de IC, el conocimiento más reciente de la fisiología del ejercicio y de los efectos de las modificaciones higiénico dietéticas en este tipo de pacientes, ha hecho que instituciones tan serias como la Federación Argentina de Cardiología, la Sociedad Argentina de Cardiología, el American Heart Association, el American College of Cardiology y la European Society of Cardiology la recomienden para todos los pacientes portadores de IC, es decir que hoy en día no debiera haber ningún paciente portador de IC que no haya pasado o este en un Plan de RHCV.

Sin embargo, en pleno siglo XXI aun la RHCV continúa siendo sub utilizada y este es un serio problema para la aplicación de la RHCV en la IC.

Sabemos por uno de los mayores trabajos de RHCV de la historia encabezado por el Dr. Suaya quien evaluó la mortalidad a cinco años de pacientes coronarios según recibieran o no tratamiento de RHCV (5) (Suaya. a 2009) que el número de pacientes derivados a RHCV es asombrosamente bajo. Figura 1

En este estudio, fueron evaluados 601.099 pacientes usuarios del Medicare, es decir personas jubiladas o retiradas del mercado laboral, de los cincuenta estados de los EEUU y en la recolección de datos se observó que solo fueron derivados a un Centro de RHCV 73.049 pacientes, lo que hace un porcentaje del total de solo 12,2% de los pacientes coronarios.

Dentro de esta magra masa de pacientes coronarios derivados a RHCV un porcentaje menor de ellos (13.860 pacientes) sufrían de IC de origen isquémico, lo que hace solo un 2,3% del total de la muestra, es decir la derivación en casos de IC es mucho más baja aun, y esto es muy grave dado que sabemos que el 16% de los usuarios del Medicare sufren de IC. (6) (Chartbook. 2012).


Figura 1. Estudio de Suaya y col. JACC 2009

Por esta más que escasa taza de derivación es que podemos afirmar, sin temor a equivocarnos, que el fracaso actual del tratamiento de la IC que tiene más de 48% de mortalidad a cinco años de su diagnóstico no puede ser, de ninguna manera, atribuido a la RHCV ya que el número de pacientes con IC derivados a RHCV es francamente despreciable.

Sin embargo podemos entender parcialmente lo que sucede entre la RHCV y la IC en relación a la derivación, en primer lugar la IC es un síndrome y no una enfermedad, por lo cual tiene diferentes etiologías, clases y estadios, por lo que pretender que una práctica terapéutica por si sola, como la RHCV sea efectiva en todas las formas, clases y estadios de un síndrome tan complejo y diferente, es al menos algo muy pretencioso. Por otro lado al ser la RHCV una práctica que interviene en cuestiones físicas, psíquicas y sociales, a pesar de existir un estándar general, ésta en general debe ser adaptada a cada cultura, a cada sociedad, incluso, dentro de una misma sociedad a cada costumbre local. Estas adaptaciones hacen muy dificultoso la estandarización de el mismo tratamiento (RHCV), finalmente otro aspecto al que le debemos prestar atención es la aceptación y adherencia que individualmente sostenga cada paciente en relación a su propio tratamiento con la concurrencia apropiada a su plan de RHCV. Figura 2.


Figura 2

Por lo comentado anteriormente es muy dificultoso encontrar trabajos grandes que incluyan este tipo de pacientes en un solo centro, sin embargo existen algunos que pueden analizarse.

Uno de los investigadores principales de la RHCV en la IC es el Dr. Romualdo Belardinelli, quien desde el Lancisi Heart Institute en Ancona, Italia publica ya en 1999 un interesante estudio llamado “Randomized, Controlled Trial of Long-Term Moderate Exercise Training in Chronic Heart Failure. Effects on Functional Capacity, Quality of Life, and Clinical Outcome” en donde incorpora 110 pacientes, el 75% con IC secundaria a enfermedad coronaria, la Fey fue de 28%, la Capacidad Funcional grado II-IV de la NYHA, la Vo2 pico de 15,4 y el Umbral Ventilatorio 10,2. Figura 3

Los pacientes fueron divididos en dos grupos, un grupo con los cuidados habituales (medicación y consejos) y al otro, además del tratamiento médico, se lo incorporo a un programa de 14 meses de RHCV supervisada, luego ambos grupos fueron seguidos durante 1.214 días y se observó que a cuatro años en el grupo control habían fallecido de causa cardíaca 20 pacientes y en el grupo RHCV solo 9, mostrando una clara diferencia estadísticamente significativa. (7) (Belardinelli. 1999)

Algunos de los aspectos a destacar de este precursor estudio de Belardinelli fue que la mayoría de los pacientes incorporados tenían como etiología de su IC a la cardiopatía isquémica, y que el grupo RHCV presento, gracias a la misma, un incremento significativo de su capacidad funcional medida por un aumento del 18% de su Vo2 pico y del 30% de su Umbral Ventilatorio, es decir que la intervención prolongada (14 meses) de todas las herramientas de la RHCV (Educación, Ejercicio Físico y Control) logro cambios objetivos en dicha población.


Figura 3. Estudio de R. Belardinelli y col. Circulation 1999

Como he comentado, la escasa derivación hace muy difícil encontrar grandes estudios de un único centro de RHCV por lo cual debemos recurrir a los estudios metaanalíticos, uno de los más importantes en el tema en cuestión es el Ex TraMatch (Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure), estudio metaanalítico publicado en BMJ en el 2004) en donde se incorporaron 801 pacientes con IC de 9 Centros de RHCV, 8 Europeos y 1 Canadiense. (8) (ExTraMATCH. 2004)

La edad media de los pacientes fue 60 años, el 59% con IC de etiología isquémica, la Capacidad Funcional fue de grado I a IV (NYHA) la Fey 27% y la Vo2 Pico de 15,4. A los pacientes se los dividió en dos grupos, uno control y el otro RHCV, este último recibió 4,5 meses de la práctica. El seguimiento fue de 24 meses y se evaluó la mortalidad y la reinternación. El resultado mostro que los pacientes en RHCV tuvieron un 35% menos de mortalidad y un 28% menos de reinternación en el tiempo evaluado. Figura 4


Figura 4. Ex TraMatch BMJ 2004

Pero lo más interesante del Ex TraMatch es que en el análisis detallado de los resultados, separando a los grupos por nivel de gravedad de la IC, es decir aquellos que tenían una CF entre III y IV (NYHA) una Fey < 27%, una Vo2 pico < de 15 y además tenían una IC de origen isquémico la diferencia se hacía aún mucho más significativa que en quienes tenían una mejor condición, es decir la RHCV en pacientes con IC de origen isquémica y más graves, tuvieron un mejor resultado, entonces cuanto peor se encuentra el paciente con IC, la RHCV resulta ser más efectiva. Figura 4 (b).


Figura 4. (b) Ex TraMatch BMJ 2004

Unos pocos años después, quienes hacemos RHCV nos enteramos que estaba por comenzar un gran estudio, multicéntrico y prospectivo con más de 2.300 pacientes portadores de IC y en donde se evaluaría a dos años y medio, el impacto de la RHCV sobre la mortalidad y morbilidad, según usaran o no RHCV.

El estudio fue llamado HF Action (Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure) y publicado en el JAMA en 2009. Figura 5 (9) (O´Connor. 2009)

Desde ya que la noticia genero una gran expectativa en el mundo de la RHCV, ya que por fin se podría demostrar científicamente lo que nosotros veíamos día a día en nuestros pacientes con un importante estudio prospectivo, sin embargo, cuando tuve acceso al protocolo del estudio me surgieron algunas dudas… solo el 51% de los pacientes incluidos tendrían IC secundaria a enfermedad coronaria a pesar que se sabía que es en este tipo de etiología que se observaban los mejores resultados, el 63% tendría una capacidad funcional aceptable (I – II de la NYHA) cuando ya el Ex TraMatch encontró mejoras significativas en quienes tenían peor capacidad funcional (III – IV), las sesiones de RHCV supervisada, serían solo 36 (tres meses) con una duración muy breve (de 15 a 35 minutos) con lo que pensé lo dificultoso que sería modificar hábitos y conductas nocivas arraigadas durante años en este tipo de pacientes y generar cambios significativos en la fisiopatología de la IC con tan pocos minutos de ejercicio supervisado, finalmente al grupo RHCV se le proveería de un cicloergómetro o un traedmill (según su preferencia) para que lo utilizaran en su domicilio particular al menos 40 minutos por día, cinco días a la semana, es decir 200 minutos de actividad auto supervisada, esto último también me sorprendió, sobre todo conociendo el serio problema de la adherencia a la RHCV de los pacientes en general y mucho más en aquellos portadores de IC.


Figura 5. HF Action JAMA 2009

Finalmente al estudio ingresaron 2.331 pacientes con IC, provenientes de 82 Centros de RHCV de Canadá, USA y Francia, la edad media fue de 58 años, la Capacidad Funcional fue I y II en el 63%, y III-IV en el 37% restante, la FEy ≤ 35%, la VO2 Pico de 14,1 ml/kg/min. De los 2.331 pacientes se randomizaron dos grupos, uno (1.172 P.) con el cuidado habitual y recomendación de hacer 30 minutos de ejercicios diarios, durante 5 o 7 días a la semana y el otro (1.150 P.) al que se lo incorporo a un Plan de RHCV de 36 sesiones, tres veces por semana con una duración de 15 a 35 minutos por sesión. A estos últimos, se les proveyó de un traedmill o un cicloergómetro según su preferencia y se los instruyo para que entrenen solos en su domicilio unos 40 minutos por día, durante 5 días a la semana, es decir un mínimo de 200 minutos de ejercicio no supervisado por semana.

El finalizar del trabajo, la mitad de los pacientes del grupo RHCV abandono las clases supervisadas a las seis semanas y media por lo que recibieron solo 18 sesiones de RHCV supervisada y del total del grupo, el 70% refirió entrenar por su cuenta (con las máquinas provistas) solo 50 minutos por semana, quedando muy lejos de los 200 minutos programados. Por el contrario, el grupo control registró unos 75 minutos de caminatas a la semana, que si bien no está dentro de lo recomendado, superaron lo que el grupo RHCV debía cumplir. Figura 6


Figura 6. HF Action JAMA 2009

Con esta intervención, el grupo RHCV solo logro incrementar su VO2 Pico un 5%, es decir paso de ser 14.1 ml/kg/min. a 14.8 ml/kg/min. una diferencia mínima de 0.7 ml/kg/min o 0.2 Mets, lo que demuestra que la intervención de RHCV, con este tipo de plan de trabajo prácticamente no fue mejorada.

Por lo tanto, el objetivo primario (disminución de la mortalidad) no fue cumplido porque no existió diferencias significativas en la mortalidad cardiovascular y/o de cualquier causa, ni en la morbilidad entre ambos grupos. La diferencia significativa, se presentó, solo cuando se ajustó la muestra (como estaba previsto) a aquellos pacientes que tenían una peor condición cardiovascular, es decir tenían:

  • 1.Una etiología de su IC de tipo isquémica
  • 2.Antecedentes de fibrilación auricular y/o flutter
  • 3.Peor capacidad funcional
  • 4.Peor FEy
  • 5.Mayor índice de depresión

Fue solo en este grupo, en donde se encontraron diferencias significativas en todos los objetivos, 15% menos de mortalidad u hospitalización por causa cardiovascular y 11% menos de mortalidad u hospitalización por otras causas. Figura 7


Figura 7. HF Action JAMA 2009

Disminuir la mortalidad 11 y 15% no es poco, pero se encuentra muy lejos de lo que han demostrado otros estudios anteriores aunque mas pequeños.

Teniendo en cuenta las dificultades que presento el HF Action, unos años después, en 2012, un grupo de investigadores del mismo trabajo, publicó un trabajo con aquellos pacientes del HF Action que habían cumplido con más rigor con las metas previstas en relación al volumen de ejercicio y los comparo con el grupo control, en total fueron 920 pacientes y aquí si, aquellos que habían hecho un mayor volumen de ejercicio mostraron un 30% menos de mortalidad cardiovascular que el grupo control. (10) (Keteyian. 2012)

Sin duda, el HF Action, fue un gran trabajo pero lamentablemente su implementación práctica fue muy deficiente, la mayoría de los pacientes en RHCV no cumplió con las indicaciones por lo que los efectos cardiovasculares de la misma no se hicieron presentes, el solo haber aumentado la Vo2 Pico un 5% lo demuestra, es decir un aumento tan escaso como unos 0,2 Mets.

Es importante comprender que para que la RHCV tenga efectos terapéuticos esta debe generar cambios mínimos indispensables sobre los pacientes y para lograr estos cambios, los pacientes deben recibir un plan integral de RHCV y estos adherir a las indicaciones.

En 2008, un interesante estudio francés, liderado por Jean-Yves Tabet había demostrado en un grupo de 155 pacientes con IC de dos centros de RHCV que solo disminuían la mortalidad a dos años aquellos pacientes que habían logrado incrementar al menos un 7% su Vo2 Pico. (11) (Jean-Yves Tabet. 2008) Figura 8.


Figura 8. CircHeartFail 2008

Afortunadamente, R. Belardinelli con sus colaboradores siguieron trabajando en el tema y publicaron en el año 2012 en el JACC un trabajo de RHCV para evaluar los efectos del entrenamiento supervisado de RHCV a largo plazo (10 años) en 123 pacientes con IC divididos en dos grupo, uno control (C) y el otro training (T). (12) (Belardinelli. 2012)

Se incorporaron 123 pacientes portadores de IC, el 80% de etiología isquémica, la edad media fue de 60 años, su Fey debía ser al ingreso inferior a 40% y su capacidad funcional grado II-III de la NYHA. 63 pacientes ingresaron a un Plan Integral de RHCV supervisada durante diez años, 60 pacientes fueron tratados de la manera habitual con las recomendaciones de movimiento, pero sin indicarles el ingreso al centro de RHCV. La VO2 Pico y el % de la VO2 máxima, se incrementaron en el grupo (T) durante el primer año y se mantuvieron durante los diez años con diferencia significativa en relación al grupo (C). Figura 9.

La FC en reposo y el equivalente respiratorio bajaron significativamente durante el 1er. año y se mantuvieron con diferencias significativas durante los diez años posteriores en el grupo (T) mientras que en el grupo (C) aumentaron. Figura 10.


Figura 10.

En el estudio de Belardinelli la Fey se incrementó con diferencias significativas, recién a los 5 años en el grupo (T) y se mantuvo elevada hasta el final del estudio, mientras que en el grupo (C) la Fey comenzó a bajar a partir del 4to. año y continuo bajando hasta el fin del estudio. Figura 11.

Nosotros hemos observado en nuestros pacientes con IC de etiología isquémica una respuesta variable ya que algunos mejoran su Fey rápidamente en el transcurso de un año, algunos requieren más años y otros nunca mejoran su Fey aunque felizmente alcanzan todos los otros beneficios, aun sin un incremento significativo de su Fey.

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Figura 11.

El test de calidad de vida de Minnesota (el utilizado en IC), mostró una importante y significativa mejora rápidamente en el transcurso del primer año que fue mantenida durante los diez años del estudio en el grupo (T), mientras que en el grupo (C) se deterioró progresivamente a medida que fueron pasando los años. Figura 12.


Figura 12.

Finalmente, como consecuencia de todos los efectos de la RHCV expuestos anteriormente, la mortalidad del grupo (T) fue un 32% menor que el grupo (C) en el transcurso de los diez años que duro el estudio. Figura 13.


Figura 13.

Pero si a alguien aún le quedan dudas de que aquella RHCV que logra producir cambios fisiológicos en los pacientes portadores de IC puede disminuir significativamente su mortalidad, entonces volvamos al estudio de Suaya y colaboradores que comente al comienzo de esta revisión, si bien fue diseñado para evaluar el impacto de la RHCV sobre la mortalidad a cinco años de pacientes portadores de cardiopatía isquémica, encontró dentro de estos unos 13.860 pacientes ingresados a RHCV con IC y cuando comparó la mortalidad de estos con el otro grupo de iguales características pero que no habían sido derivados a RHCV, la supervivencia a cinco años fue de 48% versus un 68% en el grupo RHCV, es decir presentaron un 20% menos de mortalidad los que habían sido derivados a RHCV.(5) (Suaya. b 2009) Figura 14.


Figura 14.

Por lo tanto, a modo de síntesis, podemos afirmar que la buena RHCV que utiliza todas sus herramientas terapéuticas de manera apropiada durante un tiempo suficiente como para generar los cambios de hábitos y conductas indispensables para un mejor control del complejo síndrome de IC, logrando adherencia prolongada al tratamiento de RHCV para alcanzar todas las distintas mejoras fisiológicas tanto a nivel central como periférico, pacientes preferentemente con pobre capacidad funcional y portadores de IC de etiología isquémica podrán lograr con la RHCV una disminución significativa en la mortalidad de causa cardiovascular como de otras causas generales. Figura 15.


Figura 15.

Si bien se presume que estas mejoras ocurren en todos los tipo de IC la mayoría de los estudios fueron hechos en pacientes con deterioro de la función sistólica por lo que para confirmar estos resultados en pacientes con IC diastólica hace falta un mayor número de evidencia y esto solo se podrá dar si los cardiólogos deciden incorporar a la RHCV como una herramienta más del tratamiento de todos sus pacientes con IC.

Una disminución de la mortalidad del 20 al 32% en este grave síndrome que mata al 48% a solo cinco años del diagnóstico cifra que aumenta hasta el 80% en pacientes de 70 años o más, no son valores como para despreciar y se aproximan bastante a los demostrado con otras alternativas terapéuticas mucho más costosas y tecnológicas como la de los resincronizadores y/o cardiodesfibriladores que no siempre se encuentran disponibles para todos los portadores de IC.

No se trata de un recurso terapéutico o el otro, una visión dicotómica en el tratamiento de este complejo problema nos llevara indefectiblemente a repetir fracasos y empeorar la ya mala realidad actual de los pacientes portadores de IC, solo la utilización de todas las herramientas terapéuticas existentes de manera complementaria entre sí, lograra no solo mejorar la sobrevida de los pacientes, si no mejorar algo que la medicina moderna parece haber olvidado, la buena RHCV no propone solo sobrevivir, si no que propone vivir más y mucho mejor...

Dr. Alejandro M. Gómez Monroy
Especialista Consultor en Cardiología
Director Médico del Instituto ACAI de RHCV y Cardioactivo Capacitaciones

Bibliografía

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3.- Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a metaanalysis. J Am CollCardiol. 2002;39:1151-8.

4.- Curtis LH, Whellan DJ, Hammill BG, et al. Incidence and prevalence of heart failure in elderly persons, 1994–2003. Arch Intern Med. 2008;168:418–24.

5.-Suaya et al. JACC Vol. 54, No. 1, 2009 June 30, 2009:25–33.

6.-Chronic Conditions among Medicare Beneficiaries, Chartbook, 2012 Edition. Baltimore, MD. 2012.

7.-Belardinelli et al. Circulation. 1999;99:1173-1182.

8.-ExTraMATCH Collaborative BMJ VOLUME 328 24 JANUARY 2004.

9.- O´Connor CM et al. HF Action JAMA. 2009;301(14):1439-1450.

10.-Keteyian et al.J Am CollCardiol 2012;60:1899–905.

11.-Jean-Yves Tabet et al. Circ Heart Fail. 2008;1:220-226.

12.- Belardinelli et al. JACC Vol. 60, No. 16,2012:1521–8.

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