¿Que papel cumple la rehabilitación cardiovascular en el tratamiento de un paciente cardíaco?

En las últimas décadas, la rehabilitación del paciente portador de alguna patología cardíaca ha cambiado rotundamente. El ejercicio físico que anteriormente se prohibía después de un evento agudo, hoy es junto con la modificación de los factores de riesgo, la educación sanitaria y la ayuda psico- social, uno de los pilares fundamentales de la rehabilitación cardiaca.(J. Sanagua, G. Acosta, R. Rasmussen, 2005).

Los efectos perjudiciales del reposo prolongado en cama han impulsado la realización de ejercicio físico apenas después de un evento cardíaco agudo. Se ha demostrado que la rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio físico aporta una reducción del 20 al 40% en la mortalidad total y en la relacionada con causas cardiovasculares (Barry A. Frankliny col.).

El ejercicio físico, uno de los pilares de esta practica terapéutica, produce distintos tipos de efectos directos e indirectos sobre el paciente portador de alguna cardiopatía. En este artículo, por un lado, nombraremos solamente por razones obvias de espacio los efectos indirectos y por otro lado, nos centraremos en uno de los tantos efectos directos que produce el ejercicio físico.

Algunos de los efectos indirectos son:

ØMejorar la capacidad funcional.

ØDisminuir la morbilididad y la mortalidad de causa cardiovascular.

ØDisminuir el porcentaje de tejido adiposo, aumentando el tejido magro.

ØMejorar el perfil lipídico.

ØMejorar el estado de depresión, angustia y ansiedad.

ØFacilitar el retorno laboral.

ØMejorar la calidad de vida.

ØDisminuir los niveles de glucosa en pacientes con intolerancia a la glucosa.

ØDisminución del estrés oxidativo.

ØOtros.

La mayoría de estos beneficios, anteriormente mencionados se pueden lograr en una acción conjunta con los otros pilares de la RHCV. Esto contrarrestaría los distintos factores de riesgo cardiovasculares modificables, de los cuales no se conocen la totalidad pero si se sabe que hasta el momento serían alrededor de 270. La obtención de alguno de los efectos citados anteriormente podrían reducir sus efectos deletéreos de los mismos sobre el endotelio, entonces estaríamos posiblemente previniendo la evolución en algunos casos de la manifestación clínica de la enfermedad coronaria y en otros evitando un nuevo evento.

Ahora, dentro de los efectos directos, describiremos brevemente los efectos del ejercicio físico aeróbico y la disfunción endotelial.

Si Tuviéramos que definir al endotelio, la capa mas interna de un vaso sanguíneo, diríamos que es una delgada membrana unicelular, que por su funcionamiento e importancia se comporta como un verdadero órgano parácrino y autócrino, constituyendo un sistema metabólicamente activo, que si pudiera ser disecado en su totalidad, su superficie alcanzaría a cubrir un área aproximada de 1500 m2 y su peso superaría al del hígado. (Gómez Monroy, A. 2006)

Podríamos decir entonces, que la disfunción endotelial comprende ciertas alteraciones anatómicas y funcionales de las paredes arteriales, dichas alteraciones sabemos se inician varios años antes del comienzo de los síntomas (Kevin, 2003; Verman, 2003; Woodman, 2001; Ridker, 2001) adaptado por Gómez Monroy, A. 2006.

El endotelio se encuentra ante tres fuerzas diferentes que pueden condicionar su normal funcionamiento, la fricción de rozamiento paralelo al eje longitudinal denominado shear stress, la presión hidrostática y por ultimo el estrés circunferencial. Estas dos últimas fuerzas se producen o bien en una bifurcación o en curvaturas del árbol arterial, a las mismas se las relaciona con el desarrollo de las placas ateromatosas. La primera de ellas (Shear Stress) seria la de mayor influencia positiva sobre el endotelio disfuncionante.

El vector de fricción de las fuerzas hemodinámicas o presión de rozamiento, paralelo al eje longitudinal del vaso es uno de los mayores efectores de la vaso dilatación mediada por el endotelio. El nivel de shear stress arterial mayor a 15 dinas/cm2 genera un fenotipo ateroprotector mientras que valores inferiores a 4 dinas/cm2 estimulan un fenotipo endotelial aterogenico. (Peidro, R. 2006). El ejercicio físico es el promotor de esa fuerza interna denominada shear stress.

Esta fricción de rozamiento es precursora de la liberación, desde las células endoteliales de distintas sustancias vasoactivas con diferentes funciones como por ejemplo: vasodilatación, inhibición del crecimiento, cierto efecto anti-agregante y anti-aterogenico. Una de esas sustancias biológicamente activas y de gran importancia en la prevención y reversión de la disfunción endotelial es el “oxido nítrico”.

El oxido nítrico es un gas liposoluble con una vida media de aproximadamente seis a treinta segundos, por lo cual es sintetizado continuamente por la células endoteliales a partir de su sustrato, un aminoácido llamado L-arginina. (Gómez Monroy, A. 2006).

La sistematicidad, la concientización, la intensidad apropiada, la adherencia y una correcta periodización del ejercicio físico junto con el buen funcionamiento de los otros pilares de la RHCV (Educación y Control), pueden atenuar y/o revertir el proceso inflamatorio endotelial causante de la enfermedad coronaria.

Edwards y col. 2004, han demostrado que un entrenamiento aeróbico de 12 semanas logro mejorar la función endotelial, aumentar los niveles de oxido nítrico y disminuir el estrés oxidativo incrementando su scanvenger (la superóxido dismutasa extracelular). De esta manera generar un efecto antioxidante protector para el desarrollo del proceso aterosclerotico, adaptado por Peidro, R.2006.

Maroto Montero y col. 2005, realizaron un estudio longitudinal a 10 años donde compararon la mortalidad entre cardiópatas de bajo riesgo, un grupo realizo un tratamiento convencional más el programa de RHCV y otro grupo (control) solamente contratamiento convencional y pudieron demostrar la diferencia significativa porcentual de supervivencia entre ambos grupos.

Recientemente, Suaya y col. 2009 publicaron en el JACC el estudio más grande realizado a la fecha, en más de 600.000 pacientes mayores de 65 años portadores de CI en USA. Se comparó la mortalidad a cinco años de aquellos que habían sido derivados a un Plan Integral de RHCV versus aquellos que no habían sido derivados, y una vez más la tasa de mortalidad para el grupo RHCV fue significativamente menor tanto a los 12, 24, 36, 48 como a los 60 meses.

Con lo expuesto hasta acá queda de manifiesto la importancia de la rehabilitación del paciente que haya sufrido algún evento cardiovascular tratando de prevenir y/o disminuir la posibilidad de un nuevo evento cardiovascular.

Ahora bien, habiendo tantos trabajos que demuestran, fundamentan y sustentan esta económica y efectiva practica terapéutica, nos preguntamos: ¿Por qué todavía hay cardiólogos que no indican la rehabilitación cardíaca a sus pacientes?

Es una pregunta que ya, según la enorme evidencia científica existente no tendríamos porque formularnos, pero todavía escuchamos asombrados, que se indica caminar, nadar o cortar el pasto como si esto fuera un recurso “terapéutico” efectivo.

Entonces nos preguntamos: ¿conoce el cardiólogo clínico la dosificación exacta del ejercicio físico para que tenga algún efecto verdaderamente terapéutico?, ¿puede el enfermo cardíaco por si solo saber a que intensidad; volumen; duración; frecuencia; densidad; en que superficie blanda o dura, cuesta arriba o cuesta abajo; a que frecuencia cardiaca de entrenamiento? ¿Como cuantificar el ejercicio y la periodización para que se produzcan los efectos agudos y a posteriori los crónicos propios del entrenamiento?

Podríamos plantear muchos más interrogantes, pero pensamos que haciendo una simple aclaración sobre la definición y diferencias existentes de los conceptos de “actividad física” y “ejercicio físico” podríamos ayudar a la reflexión de aquellos profesionales que optan por el simple, cómodo y poco confiable “camine”.

Actividad Física: Es todo movimiento voluntario provocado por la acción de la musculatura esquelética, con incremento del gasto de energía.

Ejercicio físico: Es el conjunto de movimientos voluntarios planificados, estructurados y dirigidos al incremento y/o mantenimiento de uno o más componentes de la Aptitud Física. JAMA, 1995.

Todo paciente cardiovascular para poder tener una “actividad física” plena y segura, debiera hacer “ejercicio físico” y si es en Rehabilitación Cardiovascular… mucho mejor.

Referencias

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Prof. Esp. Santa Maria, Matías Agustín. (U.N.L.P)

Prof. Peidro, Fernando Mariano. (I.S.C.S.).

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