¿Qué principios generales debemos tener en cuenta en la rehabilitación de la función del hombro?

Introducción

Las distintas dolencias en la articulación del hombro sin dudas requieren abordajes específicos, de todas maneras estos pueden ir acompañados de principios generales que hacen la normalización funcional de este complejo articular. Estos principios generales intentan contextualizar toda rehabilitación de hombro con el objetivo de resaltar un foco que no debe perderse de vista en el hombro que es la función normal.

Es sabido que existen, sin dudas, una cantidad de propuestas y/o protocolos para abordar la patología del hombro. Antes de desarrollar entonces aspectos específicos de ciertas patologías o dolencias del hombro, resulta importante a nuestro criterio desarrollar una guía de principios generales importantes a tener en cuenta en la rehabilitación del hombro en su conjunto. En este blog intentaremos resumir entonces los principales.

Según Kibler (1998), estas guías deben estar formuladas teniendo como base la fisiología y biomecánica del hombro. Coincidiendo con lo expuesto Flurin y Laprelle (2002), exponen que la rehabilitación del hombro resulta en un tratamiento especifico y eficaz que requiere un buen conocimiento de la fisiología y de la fisiopatología de esta articulación.

A continuación se exponen los principios básicos de la rehabilitación que creemos deben ser tenidos en cuenta para el enfoque la patología del hombro.

Principios principales a tener en cuenta en la rehabilitación del complejo articular del hombro

1-Realizar un completo y seguro diagnostico

Según Flurin y Laprelle (2002), el tratamiento rehabilitador debe basarse en un diagnostico preciso con el objetivo de obtener la remisión o la desaparición de los síntomas. Utilizando para ello estrategias efectivas que sin dudas deben partir de un diagnostico certero. En este sentido Kibler (1998), expone que un programa de rehabilitación puede ser bueno, solo con un diagnostico certero y completo. Es decir no debe constatarse solo la dolencia o la estructura anatómica implicada, sino también las alteraciones biomecánicas asociadas al problema.

Algunas de estas alteraciones biomecánicas asociadas pueden ser: Pérdida de flexibilidad de rotadores, disbalances de las cuplas de fuerzas que cruzan el hombro, fisiología y funcionalidad de la escápula, evaluación de las articulaciones del complejo articular del hombro (como la acromioclavicular y la estercostoclavicular).

Según Liotard y Expert (1995), la exploración programada, cuantificable, reproducible y diaria durante la rehabilitación es necesaria para la certera progresión en la rehabilitación del hombro. De este modo la exploración y evolución diagnostica también debe continuarse durante el desarrollo del programa de rehabilitación, y ésta nos ira dando información útil para la evaluación periódica del proceso y su evolución.

2-Reducción temprana del dolor

La importancia de la reducción rápida del dolor radica en que produce posiciones anormales y patrones de activación muscular diferentes. Según Kibler (1998), el dolor es la mayor fuente de alteración de la función normal de la articulación del hombro.

Es por eso que el dolor debe ser controlado en las fases tempranas de la rehabilitación.

Entre las medidas más mencionadas por diversos autores se encuentran:

·El Reposo relativo, es decir la reducción de la movilidad, sobre todo en los puntos dolorosos de la arco de movimiento. También en algunos casos la inmovilización total esta sugerida, manteniendo la movilización pasiva suave en amplitudes seguras para evitar la rigidez de la articulación.

· La Crioterapia, según Kibler (1998), y Flurin y Laprelle (2002), es fundamental y de gran ayuda al principio de la rehabilitación para controlar el dolor y la inflamación.

· El Ultrasonido, es sugerido por ambos autores citados en el párrafo anterior (Kibler, 1998 y Flurin y Laprelle, 2002), como promotor de la proliferación fibroblastica, y por ende colaborador en la cicatrización capsular.

· La Medicación analgésica, antiinflamatoria, no esteroides, son un tratamiento de fondo para el dolor y la inflamación, la dosificación y su aplicación se realiza según la intensidad del dolor y su ritmo de utilización según la frecuencia de las crisis dolorosa.

·Todas las modalidades de ejercicios de rehabilitación en las primeras fases de la rehabilitación y luego durante la misma, deben mantenerse libres de dolor, aunque Fleming, et al (2010) también aportan que la terapia por ejercicios reducen el dolor en especial en patologías por compresión, en especial del manguito de los rotadores.

·Los ejercicios pendulares como promotores de la descoaptación articular asi como las maniobras de descoaptación articular, podrían tener efectos antialgicos disminuyendo la compresión y promoviendo el estiramiento de todas las estructuras periescapulohumerales.(Fleming et al 2010)

3-Conseguir rápidamente los 90° de abducción

En la medida que el progreso de la rehabilitación se consolide, conseguir los 90º de abducción es un punto importante ya que muchas actividades son realizadas en esos ángulos. Produce activación del ligamento glenohumeral inferior con mantenimiento de la estabilidad articular (Kibler, 1998).

Los recursos movilidad asistida en el plano escapular, (elevación del brazo, en un ángulo de 30º formado por delante del plano frontal) (Figura 1), o las modalidades de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) de Kabat son útiles para lograr este objetivo, sin olvidar la activación de la escápula en su rotación superior evitando la compresión subacromial.

Figura 1. Elevación de brazo en el plano escapular.

4-Lograr la estabilización escapular

Teniendo en cuenta el importante papel que presenta la escápula en todos los movimientos del hombro como su aporte en la estabilización del hombro la restauración de la escápula no debe pasarse por alto.

Kibler (1998), sugiere no pasar por alto algunas funciones importantes de la escápula en los movimientos de hombro que servirán de guía en el desarrollo de programas para su estabilización, por ejemplo la elevación del acromion en la abducción del brazo, el posicionamiento de la glenoide en los diferentes movimientos del hombro que mantienen la centralidad de la cabeza humeral y por ende colaboran en la estabilidad de la articulación glenohumeral, base de apoyo de músculos de manguito rotador y deltoides.

Estas funciones de la escápula deben ser tenidas en cuenta en la rehabilitación. La normalización de los niveles de fuerza de los músculos que mueven la escápula como el serrato anterior, romboides, trapecio, elevador de escápula, así como los inter-escapulares, no debe olvidarse dentro del programa de la rehabilitación de las inestabilidades del hombro.

Por otro lado, un déficit en la normal función de la escapula puede acarrear una reducción del espacio subacromial, es decir un déficit en la función de acompañamiento de la escapula en los movimientos de abducción y flexión horizontal (de los más funcionales en relación a la AVD, AVL y AVDe) puede reducir este espacio subacromial y convertirse en causa de impingement de hombro. (Silva et al 2010, Cholewinski et al 2008, Kibler and Mc Muller et al 2003).

5-Realizar una integración de la cadena cinética en la rehabilitación

Este punto hace referencia a la integración del hombro dentro de la cadena de movimiento que comienza desde el apoyo de los pies, piernas, tronco, escapula, hombro y resto de miembros superiores.

Haciendo una interpretación personal, si seguimos los movimientos del hombro tanto en las actividades de la vida diaria como en los gestos deportivos específicos o inespecíficos, este (como el resto de las articulaciones) forma parte de una cadena de movimiento o patrón motor, es decir el movimiento funcional del hombro incluye una coordinación con el resto de los componentes de la cadena implicada.

Entonces teniendo en cuenta este hecho, en el momento que el hombro del deportista esté listo para la rehabilitación activa, la inclusión de ejercicios que comiencen a activar la cadena cinética es necesaria y hará a la rehabilitación funcional y específica.

6-Uso de ejercicios de cadena cerrada

Según Kibler (1998), la utilización de este tipo de ejercicios dentro del programa de rehabilitación logra fuerzas de co-contracción a nivel escapulo torácico y glenohumeral, estimula las vías propioceptivas, evita la traslación humeral, y disminuye la actividad del deltoides, que tiende a migrar la cabeza humeral si el manguito rotador está débil.

Siguiendo lo manifestado por el mismo autor, la utilización de ejercicios de cadena cerrada provee bases para la estabilización escapular y favorece el entrenamiento de los músculos del manguito rotador permitiendo luego un mayor beneficio de los ejercicios de cadena abierta, en un contexto biomecánico más seguro (Figuras 2 y 3).

Figura 2. Ejercicios de cadena para el movimiento escapular de a) elevación,b) depresión. Tomada de Kibler (1998.

Figura 3. Ejercicios de cadena cinética cerrada para miembro superior, con aducción y abducción escapular.

7- Uso de ejercicios para manguito rotador

Kibler (1998) propone que si sólo se rehabilita un músculo del manguito rotador selectivamente es muy probable el fracaso de la rehabilitación; es por eso que deben ser rehabilitados en forma de unidad integral.

Como expusimos antes es importante comenzar su activación con ejercicios de cadena cerrada y pueden ser muy útiles como programas de pre-participación deportiva.

8-Uso de ejercicios pliométricos

En la fase final de la rehabilitación del hombro la utilización de ejercicios pliométricos, es decir que contengan ciclos de estiramiento acortamientos (CEA) cortos y rápidos, prepara al atleta para la vuelta a su actividad deportiva con mayor seguridad y fuerza especifica de los músculos implicados dentro de los gestos específicos del hombro y miembro superior. En especial, en gestos de los que contengan un alto número de acciones de lanzamiento o de posicionamientos del brazo por encima de la cabeza, es decir gestos de cadena cinemática abierta

Estos ejercicios como ya sabemos son utilizados para generar activación muscular en forma rápida (fuerza explosiva). Dentro de la rehabilitación estos ejercicios deben ser usados cuando la reparación anatómica y el arco de movimiento están restituidos ya que son en su mayoría ejercicios de cadena abierta y exigen al hombro en la forma más compleja semejándose a las acciones deportivas de alta intensidad (Figura 4).

Figura 4. Ejercicio pliométrico para tren superior (Tomada de Albert, 1999).

Conclusión

El abordaje integral de la patología de hombro resulta más beneficioso que un enfoque minimalista que tienda a tratar solo la estructura lesionada, dentro del amplio espectro de dolencias que pueden afectar a este núcleo articular.

Es probable que respetar estos principios reduzca los déficits cinemáticos y cinéticos que pueden haber causado la dolencia del hombro o haber sido causados por la misma, que de no resolverse traerá aparejado mayores complicaciones en su rehabilitación.

Si bien resulta claro que cada problemática requiere de abordaje específicos dentro de estos principios o de mayor hincapié sobre unos que sobre otros , no debe dejarse de tener en cuenta un abordaje que integre por sobre todas las cosas la restauración de la función completa de esta articulación, independientemente de la patología que lo aqueje.

Referencias

1.Cholewinski JJ, Kusz DJ, Wojciechowski P, et al. Ultrasound measurement of rotator cuff thickness and acromio-humeral distance in the diagnosis of subacromial impingement syndrome of the shoulder. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008;16:408-14.

2.Ellenbecker TS, Cools A. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review.Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):319-27. doi: 10.1136/bjsm.2009.058875.

3.Flurin Ph, Laprelle E, Bernichou M, Bentz JY, Lachaud C. Reeducation de l´epaule non opérée. Encycl Med Chir. Kinesitherapie-Reeducation Fonctionnelle, 26-210-B-10, 2002, 14p.

4.Flurin Ph, Laprelle E, Bernichou M, Bentz JY, Lachaud C. Reeducation de l´epaule opérée. Encycl Med Chir. Kinesitherapie-Reeducation Fonctionnelle, 26-210A-10, 2001 14p.

5.Fleming Jeffrey A, Seitz Amee L., Ebaugh D. David. Exercise Protocol for the Treatment of Rotator Cuff Impingement Syndrome. ` Journal of Athletic Training 2010;45(5):483–485

6.Kibler, B. Shoulder rehabilitation: principles and practice. Medicine & Science in Sports & Exercise. 1998.

7.Kibler B and McMullen, J. Scapular Dyskinesis and Its Relation to Shoulder Pain. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:142-151.

8.Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: absystematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(1):138–160.

9.Liotard J.P, Expert J. M Mercanton, G. Reeducation de l´epaule- Encycl. Med. Chir. Kinesitherapie-Reeducation Fonctionnelle, 26-210-A-10, 1995, 24p.

10.Silva R T; Hartmann L G; de Souza Laurino C ; Rocha Bilo J P. Clinical and ultrasonographic correlation between scapular dyskinesia and subacromial space measurement among junior elite tennis players Br J Sports Med 2010;44:407–410. doi:10.1136/bjsm.2008.046284 407

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