Rehabilitación de la Lesión Isquiotibial y prevención de la recurrencia utilizando entrenamiento excéntrico en estado alargado: Un nuevo concepto

Antecedentes y Propósito: la lesión de isquiotibiales es muy frecuente en el deporte y ha habido un éxito limitado en el intento de reducir su tasa de recurrencia hasta la fecha. Descripción de Tópicos con Evidencia Relacionada: Las carreras a alta velocidad requieren de fuerza excéntrica en posiciones alargadas de los isquiotibiales. El estado de estiramiento activo ocurre cuando la cadera esta en flexión y la pierna se mueve hacia la extensión,  entonces el estiramiento del isquiotibial se produce en las dos articulaciones sobre las cual actúa. Existe evidencia que sugiere que los atletas que has sufrido una lesión isquiotibial pierden fuerza en esta condición, es decir cuando el musculo es solicitado en la actividad,  en estado de estiramiento activo. Objetivo: Para examinar el factor de riesgo que contribuye a dicha tasa de recurrencia y proponer estrategias de rehabilitación direccionada hacia estos factores con el objetivo de disminuir la tasa de recurrencia. Discusión/ Relación con la Práctica Clínica: La dificultad de incrementar la fuerza excéntrica de los atletas en los ángulos más abiertos del recorrido articular podría predisponer a la subsecuente re-lesión. El incorporar entrenamiento excéntrico en estado muscular alargado podría ayudar a reducir la tasa de recurrencias.

ANTECEDENTES Y PROPÓSITO

Las distenciones de los isquiotibiales son una de las lesiones que más frecuentemente ocurren el deporte. Estas pueden ser desafiantes y frustrantes para tratar debido a la alta tasa de recurrencia que presentan. Las distenciones isquiotibiales suman entre el 12 y 16% de todas las lesiones en atletas1-5 con una  alta tasa de recurrencia reportada del 22% al 34%.5-7.  Además, las distenciones recurrentes de los isquiotibiales han mostrado resultar en más tiempo de perdida de entrenamiento que la lesión primaria de isquiotibiales1. Con el objetivo de disminuir esta tasa de recurrencias consideramos necesario en primera instancia  examinar los potenciales factores de riesgo de lesión para abordarlos luego en forma apropiada. A pesar de que se han publicado una multiplicidad de estudios que se focalizan en los factores de riesgo de esta lesión, existe un escases de evidencia de alto nivel con respecto a la identificación de estos factores de riesgo tanto como de la  rehabilitación enfatizada en la reducción del riesgo de recurrencia.8 El propósito de este comentario clínico es el examinar los factores de riesgo que contribuyen a dicha alta tasa de  recurrencia y proponer una novedosa estrategia de rehabilitación direccionada hacia estos factores de riesgo con el objetivo de disminuir la tasa de recurrencia.

FACTORES DE RIESGO PARA LA LESIÓN DE ISQUIOTIBIALES

Han sido propuestos en la literatura varios factores de riesgo para esta lesión incluyendo: perdida de la flexibilidad, 9-10 déficit de fuerza, 11fatiga local, 12 pobres estabilidad del core, falta de una correcta entrada en calor, 14 pobre postura lumbar, 15 lesión previa del isquiotibial, 16-17. Este último aparece como el más factor de riesgo consistente en la recurrencia. Engebretsen y col17 examinaron alrededor de 500 jugadores amateurs de futbol en forma prospectiva y  entre todos los factores de riesgo examinados, la lesión previa isquiotibial fue el factor de riesgo más fuerte para la lesión recurrente. De hecho, la lesión previa isquiotibial ha mostrado incrementar el riesgo de recurrencia en 2 a 6 veces.16-18

MECANISMO DE LESIÓN

La lesión isquiotibial puede ocurrir durante una variedad de situaciones y maniobras deportivas, resultando en múltiples y diferentes tipos de lesiones, cada una de ella con un único mecanismo. El primer mecanismo que detallaremos aquí es aquel que se produce durante un estiramiento del musculo en posiciones articulare extremas, como la patada frontal alta típica de las danzas.19-20 Estas lesiones generalmente ocurren cerca del  región proximal del tendón libre del semimembranoso y parecen ser menos severas inicialmente,  pero son las que requieren mayores periodos de recuperación en comparación con lesiones isquiotibiales producidas por mecanismos diferentes al descripto.21 El segundo mecanismo lesional ocurre durante las carreras a alta velocidad.1-22 Este mecanismo mantiene cierto debate en la literatura actualmente sobre en cual fase de la carrera se produce la lesión sobre el isquiotibial: en la fase temprana del soporte del peso en el paso o en la fase final del balanceo de la pierna libre. Los autores que proponen que la lesión de isquiotibiales se produce durante la fase  de soporte temprana,    sugieren que es en esta fase donde el musculo absorbe la mayor fuerza como resultado de una gran fuerza de reacción vertical contra el piso.23 Estudios in vivo sobre el comportamiento del tendón de Aquiles en el sprint24 y del tendón  patelar en los saltos 25 y rebotes 26,  muestran que las fuerzas son mucho mayores en la fase concéntrica de estancia en oposición a la fase excéntrica de balanceo y esto podría aplicarse a los isquiotibiales también. Existe también evidencia que sugiere que los isquiotibiales podrían ser susceptibles de lesión en la fase final del swing o balanceo de la pierna libre. Estudios previos demostraron que los isquiotibiales están bajo una gran cantidad stress en esta fase terminal del swing y que la contracción excéntrica del isquiotibial es la encargada de absorber la energía cinética para enlentecer la pierna previa al apoyo.27 En un estudio biomecánico, Schache y col28 encontraron que el pico de estiramiento musculo-tendinoso ocurre durante esta fase en el sprint, sugiriendo que  en esta fase podría colocarse en gran riesgo de lesión el isquiotibial. Estos autores  entonces recomendaron un programa de rehabilitación con foco en la carga  excéntrica en posiciones alargadas de este musculo.

Para valorar si existe una reducción en la producción de fuerza en longitudes musculares amplias, en atletas, quienes han sufrido una lesión en los isquiotibiales, Brockett et al 29 examinaron las curvas de torque a cada ángulo del recorrido angular en sujetos previamente lesionados en comparación con la pierna no involucrada del mismo sujeto así como con controles sanos. Estos autores mostraron que el pico de torque isquiotibial ocurre en ángulos significativamente más cerrados en los sujetos con lesión previa cuando se comparó con la pierna control y los controles sanos, indicando  lo que puede denominarse un desplazamiento en curva longitud-tensión. Es posible que cuando un atleta sufre una lesión isquiotibial, pueda retornar al juego con una potencial debilidad del isquiotibial a longitudes musculares amplias, posiblemente predisponiéndolos a sufrir una segunda lesión durante los movimientos excéntricos durante el sprint.

Se ha bien establecido en la literatura que el entrenamiento excéntrico es efectivo en la prevención de la distención isquiotibial.1,30-33 Los autores sienten que el entrenamiento excéntrico debería ser hecho no solo en posición sentada desde  90 grados a extensión completa,  sino que se debería incluir también entrenamiento en posiciones de alargamiento. Nosotros hipotetizamos que entrenando en estados alargados del musculo,  podría ayudar a desplazar la curva hasta adquirir la fuerza necesaria excéntrica en los rangos finales del recorrido articular disminuyendo así la susceptibilidad de sufrir nuevas lesiones.

La ausencia de rehabilitaciones con foco en el entrenamiento excéntrico en estado alargado muscular podría explicar la tan desproporcionada alta tasa de recurrencia. Por lo tanto, es el pensamiento de estos autores que una rehabilitación completa en una lesión isquiotibial debería incluir entrenamiento excéntrico en estado alargado muscular con el objetivo de minimizar la exposición sufrir futuras lesiones. Desafortunadamente, a pesar de  la aplicación de los mejores programas preventivos, las lesiones isquiotibiales todavía ocurren.

REHABILITACIÓN POST LESIÓN

La Tabla 1 esboza una guía de rehabilitación para  la lesión de isquiotibiales, con énfasis en el entrenamiento excéntrico en estado alargado en las fases finales de esta rehabilitación. Es importante considerar que esta guía general y programa de rehabilitación debe ser personalizado para direccionarlo hacia los déficits específicos,  obtenidos en cada atleta durante el proceso de valoración de los mismos.

En la fase aguda de la rehabilitación de una lesión isquiotibial, el objetivo debería estar puesto en la protección de la zona lesionada, minimizar el rango de movimiento y disminuir la pérdida de fuerza. Distintas modalidades como el hielo, ultrasonido pulsátil, laser son comúnmente utilizadas en este periodo. El atleta podría comenzar con entrenamiento isométrico en múltiples ángulos sin dolor (Figura 1) en promedio a las 48 hrs para permitir la cicatrización entre las fibras musculares rotas34 proveyendo suficiente fuerza para abolir una separación extensa de los cabos fibrilares rotos. Este debería ser completado en series de contracción isométrica a 30º, 60º, 90º grados de flexión de rodilla. Los isquiotibiales no debería ser estirados en rangos de movimientos dolorosos en este momento de la rehabilitación pero por otro lado los ROM disponibles de la cadera y rodilla deben ser mantenidos. El movimiento es también positivo en el alineamiento de las fibras y en incrementar la fuerza de la adhesión lateral de la fibras,  lo cual protege a las fibras lesionadas de una separación exagerada de los cabos rotos.35 El objetivo en esta fase es normalizar la marcha y obtener niveles de fuerza en la flexión de rodilla mayores a 50% de los valores en la pierna no lesionada en un test manual a 90º de flexión de rodilla. Una vez que se han conseguidos estos objetivos el atleta podría comenzar la siguiente fase.

El objetivo de la segunda fase es restablecer progresivamente los niveles de fuerza a través de todo el rango de movimiento y mejorar el control neuromuscular de la cadera y pelvis en preparación para los movimientos específicos del deporte. El atleta podría comenzar en esta fase,  con el  entrenamiento de la fuerza, tanto en acciones concéntricas como excéntricas. El entrenamiento excéntricos puede ser logrado utilizando un dinamómetro isocinetico si está disponible, y realizar también ejercicios como el peso muerto a piernas estiradas,  el peso muerto a un pie (Figura 2), y el curl nórdico (Figura 3). Paras realizar el peso muerto a una pierna el paciente apoya la pierna no lesionada en una silla o superficie fija y se inclina hacia abajo en un plano diagonal mientras mantiene la pierna de apoyo estirada y controla la lordosis lumbar fisiológica. El curl nórdico es realizado con la ayuda del terapeuta, quien fija los pies del paciente mientras este esta arrodillado. El paciente lentamente se deja caer hacia delante mientras mantiene un postura neutral de las caderas hasta que el o ella no pueden  controlar más el descenso, empujándose luego con los miembros superiores  para alcanzar la posición de comienzo nuevamente. Al completarse esta fase el atleta debería tener fuerza completa en un  test muscular manual (5/5) o bien estar dentro del 80% de los valores de la pierna no lesionada entre 0 y 90 grados del rango de movimiento medidos  con un dinamómetro isocinetico,  con el objetivo de progresar a la siguiente fase. El atleta debería también ser capaz de correr tanto de frente como de espalda sin dolor a velocidades moderadas en este punto de la rehabilitación.

En la tercera y última fase de la rehabilitación el foco está puesto en los movimientos funcionales y el entrenamiento excéntrico en posiciones muscular alargadas. Ejercicios pliométricos y entrenamiento específico del deporte podrían ser iniciados en esta etapa así como ejercicios de estabilidad avanzados. El entrenamiento excéntrico en estado muscular alargado  podría ser hecho utilizando el dinamómetro isocinetico. Utilizando una organización,  para este tipo de entrenamiento, descripta en la literatura, 36,37 el dispositivo BiodexTM podría modificarse de tal manera que el paciente se coloque en el rango final de la flexión de cadera y luego extienda y flexión pasivamente la rodilla dentro del rango final de movimiento (Figura 4). El paciente resiste el estiramiento pasivo a medida que la rodilla es extendida. Es imperativo que la cadera este en posición de flexión a medida que la rodilla se extiende para asegurar que el isquiotibial se encuentra realmente en un estado alargado. El entrenamiento excéntrico en estado alargado podría conseguirse en forma alternativa sin dinamómetro isocinetico,  manteniendo la rodilla de la pierna involucrada contra el pecho del paciente mientras resiste la extensión de rodilla generada por una banda elástica o cable,  fijados en el tobillo. (Figura 5a) o con resistencia manual, para luego utilizar sus brazo de manera de asistir en la flexión de rodilla y retornar a la posición inicial, realizando luego la resistencia solo en la fase excéntrica, es decir durante la extensión de la rodilla generada por las resistencias (Figura 5b). Al finalizar esta fase el deportista debería presentar niveles de fuerza  óptimos a través de todo el  rango de movimiento y debería ser capaz de ejecutar habilidades relativas al deporte sin limitaciones. 

Tabla 1. Protocolo de normalización de la curva de longitud/tensión

Figura 1. Flexión de rodilla isométrica con le paciente sentado. Note que este ejercicio debe ser realizado en diferentes ángulos de flexión.

CRITERIOS DE RETORNO AL JUEGO

Si bien los deportistas demuestran  valores óptimos,  en el  final de su rehabilitación,  de fuerza y ROM evaluados  tanto manualmente  como con  dinamómetro, aún la tasa de recurrencia permanece desproporcionalmente alta. Existe poca evidencia que sugiera test validos funcionales para determinar el status de retorno al juego luego de una lesión isquiotibial.  En este sentido Askling y cols38 han descripto recientemente un test de flexibilidad dinámico, denominado H-test (Figura 6), para identificar  déficits funcionales que impedirían el retorno al juego. Para realizar el H-test, la flexibilidad del isquiotibial fue calculada usando datos recolectados a partir de un electrogoniómetro,  durante una flexión de cadera balística y una flexión de cadera lenta y pasiva estando el sujeto en posición de decúbito supino. Una escala VAS (0-100) fue usada para estimar la experiencia de disconfort e inseguridad por parte del deportista durante el test activo. Los pacientes con lesiones de isquiotibiales que se pensaba estaban listos para retornar al juego basándose en las evaluaciones clínicas estándar,  demostraron déficits en la flexibilidad dinámica durante el H-test a pesar de tener valores de flexibilidad pasiva normales. Los pacientes también reportaron inseguridad subjetiva mientras realizaban el test. El ROM fue evaluado con un electrogoniometro  que no se encuentra disponible libremente.  De todas maneras los autores del actual  trabajo han podido realizar el test utilizando una cinta métrica no-retráctil y cálculos trigonométricos simples con el objeto de  calcular el ángulo durante el test dinámico. (Figura 6). Se requiere investigaciones futuras para establecer la validez y utilidad clínica de este test en una población más grande de pacientes con antecedentes de lesión isquiotibial.

Figura 2. Peso muerto a una pierna, el mismo puede ser realizado sin peso ( en etapas tempranas) y progresar utilizando pesos de mano o mancuernas, como se muestra

Como alternativa o complemento al H-test los autores han desarrollado un test muscular manual para examinar la debilidad del isquiotibial en estado alargado, que actualmente se encuentra en testeo de validación. Ya que el grupo muscular isquiotibial es un musculo biarticular, que cruza ambas articulaciones, la cadera y la rodilla, tanto la flexión de la cadera como la extensión de rodilla deben ser incorporadas cuando se testea al isquiotibial en su longitud funcional verdadera. Para realizar este test funcional manual el atleta debe estar acostado en posición supina y sostener un muslo contra el  pecho sujetándolo firmemente. La pierna contralateral se mantiene extendida contra el plano de examen. Luego el evaluador extiende pasivamente la rodilla hasta encontrarse con una resistencia de tejido blando (es decir poner en estiramiento al isquiotibial). El evaluador entonces retrocede  permitiendo que la pierna a evaluar se coloque 10º menos desde la posición de estiramiento máximo (Figura 7). Desde esta posición el evaluador realiza el test de frenado manual contra un intento concéntrico del evaluado, y gradúa la sensación percibida utilizando la escala tradicional de 0-5 establecida por Kendall u obteniendo datos objetivos utilizando un dinamómetro isométrico de mano.

Figura 3. Curl Nórdico

Figura 4. Entrenamiento excéntrico en estado alargado en la Biodextm.

Figura 5. a,b. Entrenamiento excéntrico en estado alargado en el cable columna

Figura 6. Test de Flexibilidad Dinámica de Isquiotibiales (H-test).

Figura 7. Test manual  de isquiotibiales en estado alargado

CONCLUSIÓN

Las lesiones isquiotibiales han mostrado ser por lejos, una plaga en la participación de los atletas en el deporte,  especialmente aquellos que se especializan en movimientos de sprint o explosivos, primariamente debido tanto a la alta incidencia como a la alta tasa de recurrencia. Estas lesiones parecen crear una debilidad subsecuente en los estados alargados de este musculo, predisponiendo al atleta a la lesión. El entrenamiento excéntrico en estado alargado muscular  podría incrementar la fuerza en estos grados finales del ROM resultando en menores recidivas y por lo tanto debería incorporarse  en un proceso de rehabilitación. Se necesitan mayores y futuras investigaciones para determinar el efecto de este entrenamiento excéntrico en estado muscular alargado,  en la incidencia de lesiones de  isquiotibiales o en su tasa de recurrencia