¿Que son el Ritmo escapulo-humeral, la Diskinesia escapular y el GIRD?

Continuando con esta línea de publicaciones del Equipo Physical, en la cual ya compartimos una breve reseña en imágenes de la anatomía del complejo articular del hombro y su biomecánica articular , posteriormente lo relacionado a estabilidad glenohumeral y sus principales estabilizadores desarrollaremos a continuación, los conceptos de Ritmos escapulo-humeral, diskinesia escapular y GIRD ( o gleno-internal rotation deficit, por sus siglas en ingles, es decir déficit de rotación interna glenohumeral)

El rol primario de la escapula en los movimientos del hombro es la integridad de la articulación glenohumeral, El posicionamiento que la escapula genera de su ángulo superoextreno, en donde se encuentra la glenoides, presupone una ventaja en el movimiento del humero, evitando restricciones óseas anticipadas, a su vez permite un correcto funcionamiento ventajoso de los músculos del manguito de los rotadores.

Otro rol importante de la escápula es asegurar el movimiento de esta sobre y a lo largo de la pared torácica. Esto permite que la misma logre posiciones ventajosas en relación al movimiento del humero. Esta movilidad que la escapula presenta a través del torax, permite también amortiguar fuerzas generadas en el miembro superior, que de otra manera colocarían en extrema tensión a estructural de la articulación gleno-humeral como el complejo ligamentaria posterior, como por ejemplo ocurre en el lanzamiento anterior.

En relación con los otros roles, se encuentra un rol determinante también en la función del hombro que es la elevación del acromion en los movimientos de flexión anterior y abducción por sobre los 90º que evita un choque anticipado del tendón del supraespinosos en dichos movimientos. Si bien es cierto que la fatiga puede generar un efecto inverso, es decir la fatiga del manguito de los rotadores pueden elevar la cabeza humeral, y por ende modificar el centro de acción de la articulación, generando también un mecanismos de impingement, la fatiga de los rotadores de las escapula (Trapecio inferior y serrato mayor) colaboran también con este mecanismo de compresión subacromial, a expensas de la disminución de la elevación del acromion.

Ritmo escapulo humeral

Se conoce como ritmo escapulo humeral al movimiento coordinado entre la articulación gleno humeral y la escapulo torácica. Siendo Codman en el año 1934, el primero en mencionar este concepto.

En este sentido, la relación propuesta para este ritmos escapulo humeral, según Inman et al (19944), es de 2:1, es decir que por cada 3 grados que se producen en la elevación del hombro, 2º ocurren a expensas de la articulación glenohumeral y 1º por acción de la rotación escapular.

Figura 1. El movimiento de elevación del brazo se efectúa de una manera continua, coordinada, durante el cual por cada 15º de movimiento, 10º radican en la glenohumeral y 5º en la rotación escapular manteniendo una relación de 2:1

Figura 2. Baggs y Forrest (1988), midiendo en el plano escapular, reportaron que existen tres patrones distintos del REH:

3,29:1 entre los 21° y 81° de abducción

0,71:1 entre los 82° y 139° de abducción

1,25:1 entre los 139° y 170° de abducción.

Se ha aceptado en la literatura que la proporción aproximada para el ritmo escapulohumeral es de 2:1

Diskinesia escapular

Se define como alteraciones observables en la posición y el movimiento de la escapula en relación a la caja torácica., lo que puede generar alteraciones en la cinemática de la escapulo-humeral, es decir esta diskinesia escapular muy probablemente genere consecuencias en la articulación gleno-humeral debido a su íntima relación ene l movimiento

Figura 4. Tipos de diskinesia escapular.

Existen varios factores que pueden provocar esta alteración. Los más frecuentemente encontrados son: Alteraciones posturales que promuevan esta patología, como en una posición de descanso con una excesiva cifosis torácica y un incremento en la lordosis cervical, lo que puede resultar en una protracción escapular excesiva y en una depresión acromial, lo cual incrementa el potencial para producir impingement. Yamaguchi y cols. postulan que la presencia de compresión subacromial es asociado a una alteración de la cinemática escapular en el plano de la escápula (Yamaguchi y cols, 2000).

Otros factores asociados a la diskinesia escapular parte de una disfunción muscular, específicamente una alteración en la coordinación muscular. Para la estabilización escapular se requiere de la co-contracción de trapecio superior e inferior y de romboides con serrato anterior. Para la elevación escapular se necesita la co-contracción de serrato anterior y trapecio inferior con trapecio superior y romboides. De no producirse dichas cuplas musculares es posible la producción de diskinesias escapulares. En el músculo serrato anterior ha sido demostrado una disminución en su actividad en pacientes con pinzamiento subacromial durante las cargas y sus fases (Ludewig y Cook, 2000).

Por ultimo están descriptos también factores como la contractura de la capsula posterior o retracción del complejo estabilizador posterior de la articulación glenohumeral lo que puede generar una alteración en la cinemática de la articulación glenohumeral.

GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit)

GIRD puede ser definida como la pérdida de grados de rotación interna glenohumeral. Este cuadro suele presentarse con mayor frecuencia en lanzadores, especialmente en el hombro que lanza en comparación con el hombro que no lanza.

La acción excéntrica repetitiva en el frenado del MMSS en la fase final de cada lanzamiento puede generar micro-rupturas sobre la cápsula posterior, la cual debido a proceso inadecuado de reparación tisular luego del daño, ( que en general este proceso es tiempo dependiente) reacciona con hipertrofia capsular y reduce su flexibilidad.

Figura 5. Perdida de rotación interna glenohumeral del lado hábil en comparación con el otro miembro. Alteración característica de los deportes overhead.

Para cerrar compartimos algunas conclusiones:

✓ Si por algún motivo la cabeza humeral no se desliza hacia abajo durante la flexión/abducción, se generara una alteración de la cinemática correcta de este movimiento, aumentando el riesgo de impingement.

✓Una retracción de la cápsula posterior podría resultar en factor de riesgo para desarrollar síndromes por fricción sobre el manguito rotador.

✓ La disfunción del ritmo escapulohumeral, ya sea por mala ubicación, o un movimiento escapular alterado, puede resultar en la una disfunción en la articulación escapulohumeral y el consecuente incremento del riesgo lesional

Lo desarrollado hasta aquí puede servir como punto de partida en el análisis de posibles enfoques de tratamiento de las lesiones por impingement o síndrome de fricción subacromial. Este representa la irritación y o desgaste generado por rozamiento en las estructuras debajo del acromion y relacionadas a estas.

Kapandji, I.A. Cuadernos de Fisiología Articular. Editorial medica Panamericana. 1982.

Prentice W. Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva. Paidotribo. 2001

Ken Yamaguchiand col. Glenohumeral motion in patients with rotator cuff tears: A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. Journal of Shoulder and Elbow Surgery Volume 9, Issue 1, January–February 2000

Paula M Ludewig and Thomas M Cook. Alterations in Shoulder Kinematics and Associated Muscle Activity in People With Symptoms of Shoulder Impingement. Physical Therapy March 2000.