Un Meta-Análisis sobre los Ejercicios para la Estabilidad del Core versus Ejercicios Generales para el Tratamiento del Dolor Lumbar
Xue-Qiang Wang1, Jie-Jiao Zheng2, Zhuo-Wei Yu2, Xia Bi3, Shu-Jie Lou4, Jing Liu1, Bin Cai5, Ying-Hui Hua6, Mark Wu7, Mao-Ling Wei8, Hai-Min Shen9, Yi Chen2, Yu-Jian Pan2, Guo-Hui Xu2 y Pei-Jie Chen1
1Department of Sport Rehabilitation, Shanghai University of Sport, Shanghai, China
2Department of Rehabilitation Medicine, Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai, China
3Department of Rehabilitation Medicine, Shanghai Gongli Hospital, Shanghai, China
4Department of Exercise and Sport Science, Shanghai University of Sport, Shanghai, China
5Department of Orthopaedics and Rehabilitation, Ninth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University Medical School, Shanghai, China
6Department of Sport Medicine, Huashan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai, China
7Department of Rehabilitation and Ancillary Services, Gleneagles International Medical and Surgical Center, Shanghai, China
8Chinese Evidence-based Medicine, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu, China
9Department of Orthopaedics and Trauma Surgery, Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai, China
Artículo publicado en el journal PubliCE del año 2014.
Publicado 22 de abril de 2014
Resumen
Objetivo: Revisar los efectos del ejercicio para la estabilidad del core o del ejercicio general en pacientes con dolor lumbar crónico (LBP). Resumen de los antecedentes: La terapia física parece ser eficaz para disminuir el dolor y mejorar la función en pacientes con LBP crónico en las pautas prácticas. Los ejercicios para la estabilidad del core se están volviendo muy populares para el LBP. Sin embargo, actualmente se desconoce si el ejercicio para la estabilidad del core produce efectos más beneficiosos que el ejercicio general en los pacientes con LBP crónico. Métodos: Se identificaron artículos publicados desde 1970 a octubre de 2011 usando buscadores electrónicos. Para este meta-análisis, dos críticos seleccionaron de manera independiente los ensayos controlados aleatorizados relevantes (RCTs) que hayan investigado los ejercicios para la estabilidad del core versus ejercicios generales en el tratamiento de pacientes con LBP crónico. Los datos fueron extraídos de manera independiente por los mismos dos individuos que seleccionaron los estudios. Resultados: De los 28 ensayos potencialmente relevantes, un total de 5 ensayos que reunieron a 414 participantes fueron incluidos en el análisis actual. El agrupamiento reveló que los ejercicios para la estabilidad del core eran mejores que el ejercicio general para reducir el dolor [diferencia media (-1,29); 95% intervalo de confianza (-2,47, -0,11); P = 0,003] e invalidez [diferencia media (-7,14); 95% intervalo de confianza (-11,64, -2,65); P = 0,002] en los seguimientos a corto plazo. Sin embargo, no se observó ninguna diferencia significativa entre el ejercicio para la estabilidad del core y el ejercicio general para reducir el dolor a los 6 meses [diferencia media (-0,50); 95% intervalo de confianza (-1,36, 0,36); P = 0,26] ni a los 12 meses [diferencia media (-0,32); 95% intervalo de confianza (-0,87, 0,23); P = 0,25]. Conclusiones: En comparación con el ejercicio general, el ejercicio para la estabilidad del core es más eficaz para disminuir el dolor y puede mejorar la función física en los pacientes con LBP crónico a corto plazo. Sin embargo, no se observó ninguna diferencia significativa a largo plazo en la severidad del dolor entre pacientes que realizaron ejercicios para la estabilidad del core versus aquéllos que realizaron ejercicio general.
INTRODUCCION
El dolor lumbar (LBP) es uno de los dos tipos mas comunes de invalidez que afecta a individuos de los países Occidentales (el otro es la enfermedad mental), y la valoración de la incapacidad relacionada a LBP es un desafío significativo [1]. El LBP afecta aproximadamente al 80% de las personas en alguna etapa de sus vidas [2,3]. En los países en vías de desarrollo, la prevalencia de 1 año de LBP entre granjeros era 72% en el sudoeste Nigeria [4], 56% en Tailandia [5] y 64% en China [6]. El impacto de LBP crónico puede ser severo y profundo porque a menudo produce pérdida de salarios y gastos médicos adicionales e incluso puede aumentar el riesgo de sufrir otras condiciones médicas [7,8]. En los Estados Unidos, se estima que el total de costos indirectos y directos debidos al LBP serían superiores a $100 mil millones por año [9,10].
La terapia física parece ser un tratamiento eficaz para aliviar el dolor y mejorar el estado funcional de pacientes con LBP crónico en la mayoría de las recomendaciones de práctica médica [11]. El entrenamiento para la estabilidad del core se ha vuelto una tendencia de entrenamiento popular y se lo ha comenzado a aplicar en los programas de rehabilitación y en medicina del deporte [12]. Muchos estudios [13-15] han demostrado que el ejercicio para la estabilidad del core es un componente importante de rehabilitación para LBP. Panjabi [16] propuso un modelo muy conocido del sistema de estabilidad de la columna que consiste en tres subsistemas: el subsistema pasivo (que incluye hueso, ligamientos y cápsula de articulación), el subsistema activo (que incluye músculo y tendones) y el subsistema nervioso (que consiste en el sistema nervioso central y sistema nervioso periférico). Según este modelo, estos tres subsistemas trabajan juntos para proporcionar la estabilización a través del control del movimiento espinal. Por lo tanto, un ejercicio que sea eficaz para la estabilidad del core debe considerar los componentes motores y sensoriales del ejercicio y de que manera éstos se relacionan con estos sistemas para promover la estabilidad óptima de la columna [17]. Además, el entrenamiento para la estabilidad del core incluye ejercicios asociados con la activación previa de los músculos del tronco locales y debe ser avanzado para incluir mas ejercicios estáticos, dinámicos y funcionales mas complejos que involucren la contracción coordinada de músculos espinales y superficiales locales.
Si bien hay cuatro revisiones sistemáticas publicadas [18-21] de entrenamiento para la estabilidad del core, estos artículos sólo realizaron la revisión de la literatura publicada antes de junio del 2008. Se han informado efectos positivos con diferentes formas de ejercicio usados por los terapeutas físicos. Sin embargo, actualmente se desconoce si el entrenamiento para la estabilidad del core produce efectos más beneficiosos que el ejercicio convencional en los pacientes con LBP crónico.
El entrenamiento para la estabilidad del core tiene fundamentos teóricos poderosos para la prevención y tratamiento de LBP, tal como se puede evidenciar por su uso clínico extendido. Sin embargo, parecería no haber consenso general en afirmar que el ejercicio para la estabilidad del core es mejor que el ejercicio general para el LBP crónico. Es importante asegurar que el establecimiento de cual ejercicio es más eficaz para LBP se base en evidencia científica para no desperdiciar tiempo de personal y recursos, y evitar el estrés innecesario en los pacientes con LBP y sus familias. El propósito de este trabajo fue realizar un meta-análisis sobre los efectos del ejercicio para la estabilidad del core en comparación con los efectos del ejercicio general como tratamiento para LBP crónico.
METODOS
Estrategia de búsqueda
Identificamos los ensayos controlados aleatorizados (RCTs) realizando una búsqueda electrónica en las siguientes bases de datos: China Biology Medicine disc(1970 a octubre de 2011), PubMed (1970-octubre de 2011), Embase (1970- octubre de 2011) y Biblioteca Cochrane (2011 de 1970-octubre).
En el Apéndice S1 presentamos una explicación detallada de la estrategia de búsqueda electrónica completa para PubMed. Brevemente, se incluyeron los siguientes encabezados de temas médicos (MeSH): dolor lumbar, ciática, región lumbosacra, ejercicio y dolor crónico. Las palabras claves usadas fueron RCTs, método doble ciego, método simple ciego, asignación aleatoria, dolor en la cintura pélvica, control motor, terapia con ejercicios, estabilidad, estabilización, ejercicio general, ejercicio tradicional, ejercicio convencional, ejercicio específico, y terapia física. Eliminamos los trabajos que se identificaron por duplicado en las búsquedas de las múltiples bases de datos.
Criterios de Inclusión
1. Tipos de estudios. Sólo se incluyeron los ensayos aleatorizados controlados (RCTs) que examinaron los efectos de ejercicios para la estabilidad del core versus los del ejercicio general para el tratamiento de pacientes con LBP crónico. No se establecieron limitaciones en cuanto a idioma o fecha de publicación.
2. Tipos de participantes. Incluimos los artículos con varones y mujeres (de mas de 18 años de edad) que padecían LBP crónico (de mas de 3 meses de duración). Excluimos aquellos artículos en los cuales los participantes padecían LBP provocado por condiciones específicas o patologías.
3. Tipos de intervenciones. Consideramos los artículos que compararon un grupo control que realizó ejercicio general y un grupo tratamiento que realizó entrenamiento con ejercicios para la estabilidad del core. Un programa de entrenamiento para la estabilidad del core podría describirse como el refuerzo de la capacidad de asegurar la estabilidad de la posición de la columna vertebral en posición neutral [22]. Los ejercicios para la estabilidad del core normalmente se realizan en dispositivos lábiles, como discos llenos de aire, esterillas de baja densidad, tablas de equilibrio o pelota suiza [23].
4. Tipos de variables de medición. Las principales variables de interés fueron la intensidad de dolor, estado funcional específico de la columna, calidad de vida y ausentismo laboral. Los resultados fueron registrados en tres períodos de tiempo [11]: largo plazo (1 año o más), intermedio (6 meses) y corto plazo (menos de 3 meses).
Selección de Estudios
Dos revisores (Wang XQ, Bi X) utilizaron el criterio pre-especificado para seleccionar títulos relevantes, resúmenes y trabajos científicos completos. Se descartaba un artículo si no cumplía con el criterio de inclusión. Si estos dos críticos arribaban a decisiones de selección diferentes finales, se consultaba un tercer revisor (Zheng JJ).
Extracción de Datos
Extrajimos los siguientes datos de los artículos incluidos: diseño del estudio, información de los sujetos que participaron, descripción de intervenciones entre el grupo control y el grupo experimental, período de seguimiento y variables de medición. Luego estos datos fueron organizados en una tabla estándar. Los dos revisores que seleccionaron los estudios apropiados también extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Fue necesario consultar a un árbitro (Zheng JJ) para evaluar las discordancias.
Evaluación del Riesgo de Sesgo
Utilizamos las recomendaciones Cochrane Collaboration [24] para evaluar el riesgo de sesgo en todos los artículos. Se evaluó la siguiente información: generación de la secuencia aleatoria, ocultación de la asignación, cegamiento de participantes y personal, cegamiento de las variables de medición, datos de resultados incompletos, informando selectiva y otros sesgos. Dos críticos (Xu GH, Hua YH) evaluaron la calidad metodológica de todos los artículos examinados en el presente estudio. Se consultó con un árbitro (Chen PJ) para solucionar cualquier discordancia.
Análisis estadístico
Para el meta-análisis se utilizó el software Review Manager (RevMan5,2). Se evaluó la heterogeneidad entre los estudios usando el estadístico I2 y el test Chi-cuadrado. Se utilizó el modelo de efectos fijo en aquellos casos en que el test de heterogeneidad no reflejaba significancia estadística (I2 <50%; P>0,1). En caso contrario, adoptamos el modelo de efectos aleatorios. Si detectábamos heterogeneidad entre los estudios se realizaría un análisis de sensibilidad. Todas las variables en los estudios incluidos en este meta-análisis fueron continuas, por lo que utilizamos la diferencia de las medias (MD) y el intervalo de confianza 95% (CI) para analizar los estudios. Nosotros consideramos los valores de P inferiores 0,05 como estadísticamente significativos.
RESULTADOS
Resultados de la búsqueda
El proceso para identificar los estudios elegibles se sintetiza en la Figura 1. Se identificaron seiscientos veintinueve archivos inicialmente a través de la Biblioteca Cochrane, PubMed, Embase y China Biology Medicine disc. De éstos, 28 artículos potencialmente elegibles fueron incluidos en función de su título y su resumen. Después de repasar estos 28 artículos potenciales, sólo 5 artículos [25-29] cumplieron el criterio de inclusión. Los otros 23 artículos [30-52] fueron descartados porque las evaluaciones incluían a participantes con otros diagnósticos además de LBP crónico, no comparaban los ejercicios para la estabilidad del core con ejercicios generales, o los autores no habían publicado los datos originales. Las características de cada estudio se describen en la Tabla 1.
Figura 1. Esquema del procedimiento de selección de los estudios.
Tabla 1. Características de los estudios incluidos. Abreviaturas: LBP= Dolor lumbar; ODI=Índice de Incapacidad de Oswestry; VAS=Escala Analógica Visual; NRS= Escala de Valoración Numérica.
Riesgo de Sesgo de los Estudios Incluidos
Según las recomendaciones de Cochrane Collaboration, todos los artículos tenían en un riesgo alto de sesgo. Por lo tanto, la evidencia involucrada en éste meta-análisis tenía un alto riesgo global de sesgo. Todos los artículos se describían como aleatorizados, pero el método de aleatorización no estaba claro en un estudio [27]. Cuatro artículos usaron el método de ocultación de asignación, pero no pudimos determinar la ocultación de asignación en el trabajo de Ottar 2010 [28]. Tres de los artículos incluidos intentaron trabajar a ciego con los participantes con respecto al tratamiento asignado, y en cinco estudios los asesores de mediciones trabajaron a ciego. Los datos de resultados incompletos tenían un riesgo bajo de sesgo en todos los artículos. La valoración de riesgo de sesgo de todos los estudios incluidos se presenta en la Tabla 2.
Tabla 2. Valoración del riesgo de sesgo de los estudios incluidos.
Ejercicio de Estabilidad del Core versus Ejercicio General sobre la Intensidad del Dolor
En total, cuatro estudios evaluaron la intensidad de dolor utilizando una escala de valoración numérica (NRS) y una escala analógica visual (VAS). Los datos indicaron que el ejercicio para la estabilidad del core era mejor que el ejercicio general para el alivio de dolor a corto plazo cuando los resultados se combinaron en un modelo de efectos aleatorios [MD (95% CI) = -1,29 (-2,47, -0,11), P = 0,003] [Figura 2(A)]. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre los efectos del ejercicio para la estabilidad del core y el ejercicio general a los 6 meses [MD (95% CI)=-0,50 (-1,36, 0,36), P = 0,26] [Figura 2(B)] ni a los 12 meses [MD (95% CI) = -0,32 (-0,87, 0,23), P = 0,25] [Figura 2(C)].
Figura 2. Meta-análisis de los efectos de los ejercicios para estabilidad del core versus los ejercicios generales sobre el dolor; A: Diferencia media (MD) al final de la intervención (de no mas de 3 meses de duración); B: MD a los seis meses. C MD en el seguimiento a largo plazo (12 meses o más).
Efectos del Ejercicio de Estabilidad del Core versus Ejercicios Generales sobre la Discapacidad
Cinco estudios incluyeron auto informes específicos sobre el estado funcional de la columna. De éstos, uno usó la Encuesta de discapacidad de Roland Morris (RMDQ), y cuatro usaron el Índice de incapacidad de Oswestry (ODI). Al compararlo con el ejercicio general, el ejercicio para la estabilidad del core produjo una mejora significativa en el estado funcional a corto plazo, según los resultados obtenidos por el modelo de efectos aleatorios [MD (95% CI) = -7,14 (-11,64, -2,65), P = 0,002] (Figura 3).
Figura 3. Meta-análisis del efecto de los ejercicios para la estabilidad del core versus ejercicios generales sobre el estatus funcional específico de la espalda (Índice de Incapacidad de Oswestry, ODI): Diferencia de medias (MD) al final de la intervención (no superior a 3 meses).
DISCUSIÓN
Este meta-análisis que incluyó a 414 pacientes identificó 5 RCTs que compararon los efectos de ejercicios para la estabilidad del core con los de los ejercicios generales para el dolor lumbar (LBP) crónico. En cada artículo se evaluó el riesgo de sesgo utilizando las recomendaciones Cochrane Colaboración. Además, todos los artículos contenían un riesgo alto de otro sesgo. Por lo tanto fue difícil evaluar si los artículos describían las variables de medición que habían querido describir originalmente. Sin embargo, ninguna complicación seria se informó en ninguno de los cinco artículos que investigaron los eventos adversos. Por otra parte, el número de sujetos incluidos fue demasiado pequeño para determinar la seguridad de los ejercicios para la estabilidad del core.
Los resultados de este meta-análisis indican que los ejercicios para la estabilidad del core son mejores que los ejercicios generales para el alivio del dolor y para mejorar el estatus funcional específico de la espalda a corto plazo. Sin embargo, no se observó ninguna diferencia significativa en el alivio de dolor en los períodos de seguimiento intermedios ni a largo plazo. Los resultados principales de esta revisión son consistentes con los resultados de una revisión sistemática [20] sobre los efectos de los ejercicios para la estabilidad del core en LBP inespecífico. Los resultados del meta-análisis indicaron que los ejercicios para la estabilidad del core pueden ser más eficaces que otros tipos de ejercicio para mejorar el estado funcional específico de la espada a corto plazo (MD = -5,1 puntos, 95% IC = -8,7 a 1,4). Otras dos revisiones sistemáticas [18,19] también informaron que los ejercicios de estabilización específicos eran mejores que el cuidado médico y el tratamiento ordinario ejercidos por un por un médico generalista para reducir el dolor en un plazo corto e intermedio.
En comparación con las revisiones anteriores, aproximadamente cuatro de los cinco artículos incluidos en este estudio eran nuevos y todos los artículos considerados en el análisis actual sólo tuvieron en cuenta a pacientes con LBP crónico (duración de dolor >12 semanas). Además, nosotros realizamos un meta-análisis de los efectos de los ejercicios para la estabilidad del core en comparación con los ejercicios generales. Se considera que este meta-análisis es mucho más robusto debido a estas características.
La estabilidad del corees la capacidad de controlar la posición y el movimiento de la zona central del cuerpo [53]. Los programas de aptitud física populares, como Tai Chi, Yoga y Pilares, se basan en los principios de ejercicios para la estabilidad del core. Actualmente se utilizan varios enfoques diferentes sobre los ejercicios de estabilidad del core para el dolor lumbar crónico (LBP) que podrían conducir a resultados diferentes. Es necesario realizar una revisión sistemática y meta-análisis de diferentes ejercicios para la estabilidad del core para LBP para determinar cual sería la metodología de tratamiento óptima.
Limitaciones
Este meta-análisis se caracterizó por varias limitaciones que deben ser destacadas. La primera limitación, que es común en muchas revisiones sistemáticas, fue que los resultados se basaron en datos de calidad relativamente baja que tenían un alto riesgo de sesgo. Si bien algunos de los artículos involucrados en este meta-análisis fueron publicados dentro de los últimos cinco años, los artículos metodológicamente rigurosos todavía son escasos. Segundo, el número total de sujetos involucrados en el meta-análisis fue demasiado pequeño para identificar las disparidades relativamente pequeñas entre los efectos del ejercicio para la estabilidad del core y el ejercicio general.
Una tercera limitación fue que numerosos artículos no contenían la información suficiente por evaluar la calidad y la relevancia clínica de los datos. Otra limitación fue la probabilidad de sesgo de la publicación que nosotros intentamos disminuir a través de una búsqueda sustancial en la base de datos. Sin embargo, no se investigaron los artículos no publicados. Finalmente, hubiera sido preferible gestionar múltiples variables de medición entre los tratamientos comparados en este meta-análisis. Sin embargo, las principales variables de medición evaluadas en la mayoría de los artículos fueron intensidad del dolor y estados funcionales específicos de la espalda. Relativamente pocos artículos presentaron un análisis significativo de calidad de vida, mejora global, y vuelta al trabajo / ausentismo laboral
Implicaciones para la Práctica
A corto plazo y en comparación con el ejercicio general, el ejercicio para la estabilidad del core puede ser más eficaz para aliviar el dolor y mejorar la función específica de la espalda en los pacientes con LBP crónico. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre el ejercicio para la estabilidad del core y el ejercicio general en el dolor y el estado funcional a largo plazo. Sin embargo, estas conclusiones fueron obtenidas con datos de baja calidad y por lo tanto es necesario contar con artículos con mayor definición para confirmar estos resultados.
Implicaciones para Futuras Investigaciones
Es necesario contar con artículos que sean metodológicamente legítimos y con suficiente potencia para confirmar los efectos de los ejercicios para la estabilidad del core en el alivio del dolor y en las mejoras funcionales de pacientes con LBP crónico. Los tipos de variables que los artículos deberían incluir propriocepción, fuerza muscular y resistencia del tronco para proporcionar una mejor visión sobre los mecanismos potenciales de acción cooperativa. Sería razonable realizar comparaciones entre diferentes ejercicios para la estabilidad del core. Los efectos de los ejercicios para la estabilidad del core deberían ser evaluados a largo plazo. Eventualmente, deberían explorarse con mayor detalle las teorías con respecto a los mecanismos por los cuales el ejercicio para la estabilidad del core alivia el dolor en los pacientes con LBP.
Información de Apoyo
Apéndice S1. Búsqueda estratégica en MEDLINE (DOC)
Lista de control SI. PRISMA 2009. Lista de control (DOC)
Agradecimientos
Nos gustaría agradecer a los supervisores de American Journal Experts for English language
Contribuciones de los autores.
Concepción y diseño de los experimentos: XQW, JJZ, PJC. Realización de los experimentos: XQW, SJL, BC, ZWY, MLW. Análisis de los datos: YHH, JL, XB, PJC, MW. Provisión de reactivos/materiales/herramientas de análisis: HMS, YC, YJP, GHX. Escritura del manuscrito: XQW,JJZ, PJC.
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