Adherencia / Deserción un problema de dificil solución... No dejes a tu Corazón solo...

En medicina la adherencia a los tratamientos de enfermedades crónicas es un problema habitual y de muy difícil solución, en general este inconveniente no es visualizado ni muy tenido en cuenta en los eventos formativos como congresos o seminarios de las distintas especialidades, incluso los estudios controlados sobre el efecto de determinadas drogas generalmente no tienen en cuenta este problema ya que los mismos se desarrollan en el marco de un control estricto y mucho más cercano al paciente de lo que suele ser la vida real.

La adherencia en medicina podemos definirla como el período de tiempo en el cual el comportamiento de un paciente coincide con la recomendación médico / sanitaria, en RHCV la adherencia con el programa debe ser mantenida durante toda la vida tal como indicamos más arriba.

Si no se tiene por parte del paciente una apropiada adherencia al tratamiento, ya sea medicamentoso, higiénico dietético o ambos, no se obtendrán los resultados esperados y las conclusiones consiguientes, tomadas por el médico tratante podrán ser erróneas generando un gran problema no solo para el paciente, si no también para todo el sistema de salud, aumentando los gastos y las perdidas por intervenciones que podrían haber sido evitadas. Esto ha hecho que algunos médicos pensaran en cambiar el paradigma actual de “medicina basada en la evidencia” por uno nuevo llamado “medicina basada en la adherencia” y así llamar la atención sobre este descuidado problema.

La deserción a los tratamientos medicamentosos es de aproximadamente 50% en el primer año de tratamiento, en ese período los pacientes portadores de enfermedades crónicas poco o nada sintomáticas disminuyen por su cuenta o abandonan totalmente el tratamiento indicado por su médico exponiéndose sin saberlo a severas consecuencias.

Imaginemos una persona común con sobrepeso, al que se le encontró en un examen habitual de control, una hipercolesterolemia por elevación del colesterol total y colesterol LDL junto a un bajo colesterol HDL situación esta que no le produce ningún síntoma ni molestia, el médico tratante luego de evaluar el caso le recomienda iniciar un plan higiénico dietético con una dieta baja en grasas animales, pérdida de peso y caminatas diarias juntamente con una estatina droga habitualmente utilizada en este tipo de problemas con una sola toma diaria.

Suponiendo que el paciente fue correctamente informado y educado por su médico sobre los riesgos futuros de permanecer con sobrepeso, sedentario y con esta dislipemia el deberá por si solo encarar cambios profundos en su estilo de vida, además deberá comprar un medicamento y recordar que el mismo debe ser ingerido todos los días de ser posible a la misma hora cada 24 hs. por otra parte, las estatinas no son medicamentos inocuos, estas tienen efectos colaterales que pueden presentarse o no y uno de los más frecuentes es la fatiga, el cansancio fácil y el dolor muscular. Por otra parte el beneficio de bajar el colesterol total y el colesterol LDL y elevar el colesterol HDL no producirá en el supuesto paciente ninguna mejora sintomática dado que esta dislipemia no se siente cuando está presente y mucho menos cuando se la controla por lo cual, no observando el beneficio es altamente probable que este paciente que se sentía saludable antes de hacerse el control y que ahora ha tenido que cambiar su estilo de vida, su alimentación y situación al tener que cumplir con un tratamiento que posiblemente le este generando cansancio, fatiga y dolor muscular, al poco tiempo abandone todo y vuelva a su vida “saludable” anterior.

La misma situación sucede con el tratamiento de la hipertensión arterial y otras enfermedades oligosintomáticas que no dejan de ser graves a pesar de su pobre manifestación clínica inicial.

La RHCV como un tratamiento más no es ajena a esta seria situación, además el ingreso de un paciente a un programa de RHCV es infinitamente más complejo que la simple toma de un medicamento, por otra parte se da con la rehabilitación una situación muy particular ya que si los efectos de la misma fueran blanco sobre negro, es decir si el paciente cumple se le puede garantizar que tendrá un fantástico resultado (blanco) y si no lo hace el resultado será indefectiblemente malo (negro) sería mucho más fácil persuadir y convencer a los pacientes, pero por las características fisiopatológicas de las enfermedades cardiovasculares, no siempre el cumplir con todo correctamente, garantiza un excelente resultado, ni el no cumplir con las recomendaciones lleva a todos los pacientes a tener un mal resultado, por esto al presentarse estas zonas grises se hace más dificultoso todo el proceso de convencimiento y necesidad de este tipo de tratamiento.

La tasa de deserción a rehabilitación a un nivel global, se encuentra próxima a la del abandono de los medicamentos y se la estima alrededor del 40% al cabo del 1er. año y del 50% luego del 2do. y 3er. año. El verdadero problema está en que el 80% de ese 40% que abandona al 1er. año, lo hace dentro de los primeros 3 meses de tratamiento de rehabilitación cuando en realidad la rehabilitación cardíaca poco ha podido modificar y objetivar en el paciente simplemente por el poco tiempo que se ha intervenido para lograr cambios conductuales y adaptaciones fisiológicas cardiovasculares propias del ejercicio físico de rehabilitación cardiovascular, ejercicio que por ser aplicado justamente sobre personas con enfermedades cardiovasculares con diferentes grados de afectación nos obliga a programar un plan lento pero seguro para obtener dichas adaptaciones.

Ha sido estudiado las consecuencias del abandono de la RHCV luego de los 6 meses de practicarla y se ha visto que además de la pérdida de todas las adaptaciones cardiovasculares logradas en dicho tiempo ocurre un fenómeno muy particular con la psiquis del paciente que incrementa su riesgo. En algunos casos, cuando el paciente ingresa al plan de rehabilitación, trae con el cierto grado de limitación física cardiovascular que se acompaña habitualmente de un débil estado psicológico, a medida que transcurre la rehabilitación, este mismo paciente va viviendo cambios en su condición cardiovascular y funcional lo que generalmente se acompaña de una recuperación psíquica que corre en paralelo con esta mejora física. Luego de un tiempo prudencial, en algunos casos pueden ser tres meses, el paciente el cual ha mejorado significativamente su condición física y psíquica, es puesto en un plan de mantenimiento dado que el objetivo de la rehabilitación cardiovascular es mejorar el estado físico, psíquico y social vocacional del paciente y no transformarlo en un atleta, pero como consecuencia de la misma personalidad de algunos, la mayoría, de los pacientes que concurren al programa, luego de tres meses aproximadamente demandan un aumento de la intensidad de trabajo ya que no perciben más mejoría y han olvidado o niegan su estado de ingreso, es en este punto, en donde el paciente que no ha entendido por donde pasan los objetivos de su tratamiento a largo plazo, abandona. Al abandonar el plan terapéutico de rehabilitación, al perder el estímulo físico de la actividad regulada tres veces a la semana, la mayoría de las adaptaciones cardiovasculares logradas, se pierden y el paciente vuelve rápidamente a un estado muy cercano a su condición inicial pero todos los aspectos relacionados con su psiquis tardan un poco más en caer, este desfasaje entre estos dos tipos de efectos logrados en la rehabilitación crean una zona denominada “peligro”, en donde el paciente cree que se encuentra apto físicamente para realizar actividades físicas que demanden un esfuerzo físico mayor, que ya no puede realizar pero que su psiquis no registra como limitación, es en ese momento en donde pueden ocurrir accidentes cardiovasculares que pongan en riesgo la vida del paciente.

Es correcto alertar a los pacientes de esta situación pero debe hacerse siempre desde la ética y el profesionalismo, no desde la extorsión y el temor, si no desde la recomendación sana de las bondades de continuar dentro del plan, la profundización de la educación sanitaria y la correcta y honesta explicación de los claros objetivos del tratamiento cardiovascular de la rehabilitación.

Este inconveniente que parece algo muy fácil de entender, en realidad durante la práctica misma real de la rehabilitación no resulta para nada sencillo por más experiencia y capacitación que tengan los miembros del equipo.

Se han estudiado múltiples razones de abandono a la RHCV, en términos generales se las agrupa en tres tipos de entornos:

La salud/enfermedad

Lo personal/social

Las características del centro de RHCV

Quienes tienen más probabilidad de abandonar su tratamiento de rehabilitación cardiovascular son aquellos pacientes que:

• Quienes tienen una muy limitada capacidad física
• Aquellos con sobre peso o peor aun obesidad
• Los fumadores
• Las mujeres
• Los trabajadores de cuello azul
• Los ancianos
• Los muy jóvenes
• Los que tienen una muy buena capacidad física
• Los de más bajo nivel educativo
• Quienes viven en sitios alejados de centros de rehabilitación
• Los que no tienen cobertura social
• Aquellos que son negadores de su enfermedad
• Los pacientes con personalidad tipo A y D las más frecuentes en pacientes coronarios
• Los que no se adaptan al trabajo en grupo
• Quienes fueron derivados tardíamente
• Aquellos que no reciben un refuerzo apropiado por parte de su cardiólogo de cabecera

Como pueden ver, prácticamente todas las causas del abandono al mismo tiempo están presentes en quienes necesitan RHCV, todas estas cuestiones refuerzan el concepto reiterado de la importancia de la educación sanitaria con una completa integración y comunicación de todos los miembros del equipo de rehabilitación con el paciente y su grupo familiar más cercano. Solo la instrucción profunda de los pacientes, la explicación simple de los problemas complejos, la integración grupal y la implementación de las intensidades correctas pueden hacer que la deserción sea lo más baja posible.

Prof. Dr. Alejandro M. Gómez Monroy

Especialista Consultor en Cardiología

Director del Curso de Rehabilitación Cardiovascular