Análisis de ejercicios en SEP (sala de entrenamiento polivalente): prevención de lesiones en programas de fitness. LA FLEXIÓN MÁXIMA DE RODILLA

En el presente blog seguimos tratando la cuestión del análisis de los movimientos (también denominados “ejercicios”, aunque para que adquieran tal condición deberían considerarse algunas cuestiones previas ya tratadas en anteriores entradas) realizados de forma habitual en los programas de acondicionamiento físico saludable (fitness) y en esta ocasión abordaremos alguna de las acciones articulares relacionadas con la rodilla y los criterios de seguridad respecto a dicha articulación.

Somos conscientes de que es un tema controvertido (aunque nos llama la atención que lo sea en este caso y no con otros núcleos articulares donde se ha podido establecer la idoneidad de no sobrepasar ciertos ROM´s en población de salud para minimizar el riesgo para la salud e integridad articular), en realidad, volvemos a insistir una vez más (y mucho más en esta ocasión con una temática tan controvertida), que no se trata de establecer ejercicios desaconsejados o contraindicados (aunque la utilización de este conceptos es tan lógica como puede ser la propia existencia de dichos términos en el diccionario y no deberían generar ningún problema) sino más bien, y es aquí donde está la clave de la cuestión, el conocer los potenciales riesgos y beneficios y establecer una adecuada ratio que permita adquirir criterios firmes para poder incluir tales acciones en los programas de entrenamiento atendiendo a evidencias (y huyendo de argumentos basados en la tradición, la experiencia o las creencias).

Enmarcándonos específicamente en el contexto de la salud, donde la población es muy hetereogénea en todos los sentidos (objetivo, edad, nivel de aptitud física, experiencia previa, historial médico de lesiones y patologías, nivel de competencia motriz/control postural), deberíamos cuestionarnos la relativa funcionalidad y seguridad de sobrepasar determinados ángulos de la flexión de la rodilla, especialmente en ejercicios de cadena cinética cerrada (no creemos de interés entrar a debatir la cuestión respecto a esta clasificación funcional en el ámbito de la biomecánica ya que posee suficiente consenso científico como para utilizar el tiempo en algo verdaderamente más útil y productivo desde la perspectiva del conocimiento) (1). En cualquier caso, la máxima amplitud de flexión de rodilla recomendada para este tipo de ejercicios (como es el caso de la denominada “sentadilla o squat”, considerando una triple flexo-extensión de tobillo, rodilla y cadera para potenciar la musculatura extensora del miembro inferior) es un tema controvertido y abierto al debate de muchos entrenadores y expertos. No pretendemos entrar en el mismo, considerando que debe partir de la propia definición del objetivo del programa y las necesidades del sujeto, solo nos limitaremos a exponer los argumentos existentes en torno a la cuestión para presentar una perspectiva más amplia y rigurosa a la hora de tomar decisiones relacionadas con la realización de un ejercicio y la definición de sus variables de ejecución.

Entre los movimientos básicos a considerar para el acondicionamiento de las extremidades inferiores, la triple flexo-extensión de todilla, rodilla y cadera, a partir de ejercicios de cadena cinética cerrada como es el squat o sentadilla (no entramos a valorar la clasificación del tipo de “cadena cinética” puesto que es un debate tan simple como superfluo e innecesario, dado que estas clasificaciones han tenido un origen basado en la funcionalidad para el estudio y la aceptación por parte de la comunidad científica, entendiendo que los especialistas internacionales en biomecánica poseen la suficiente formación y nivel como para contextualizar y “entender” sin problemas las limitaciones de estas, como de cualquier otra clasificación), son acciones fundamentales puesto que poseen similitudes con actividades cotidianas como andar, subir escaleras e incorporarse desde el suelo o sedestación (2, 3, 4). En cualquier caso se debe considerar el hecho de que aunque el rango de movimiento posible -anatómicamente hablando- pueda llegar a ser mayor de 120º (caso de los squats máximos o profundos) no quiere decir que debamos plantearlo siempre como un requisito que aplicar indiscriminadamente en todos los contextos y poblaciones, ya que superar determinado rango de movimiento, podría conllevar asumir mayores niveles de estrés articular (y con ello incrementar el potencial riesgo) a la luz de algunas evidencias científicas. Frente a eso debemos considerar:

-¿Existen las mismas o similares evidencias de que superar dichos rangos no suponga un incremento de dicho riesgo potencial?

-¿Existen argumentos desde la posición, por ejemplo, de lograr mayores niveles de eficacia para un objetivo determinado que puedan justificar la utilización de dicho ROM pese a que se incremente el potencial riesgo?

Todo este análisis debe conducir a una adecuada toma de decisiones por parte del especialista en ejercicio. Por ejemplo, sería lógico aceptar lo adecuado de realizar un ROM máximo de flexión de rodilla en un deportista (y que por tanto gran parte de su vida e incluso profesión se ve condicionada por obtener un rendimiento competitivo) que practica Halterofilia. En este caso no solo puede estar justificado sino que no existiría una mejor opción. Frente a eso debemos valorar la ratio riesgo/beneficio en un sujeto, por ejemplo, que simplemente desee mejorar su condición física y salud, funcionalidad para las actividades de la vida diaria (AVD) y vida diaria laboral (AVDL), etc.

Atendiendo a criterios de funcionalidad, autores como Neitzel y Davies (5) indican que la mayoría de actividades cotidianas se realizan entre 0 a 40º del rango de movimiento de la rodilla, por lo que no sería necesario superar los 50 grados de flexión (6), existiendo pocas ocasiones en las que se superan tales grados de flexión, como por ejemplo sucede al sentarse y levantarse de asientos bajos en los que se puede alcanzar los 110 grados (7) o al levantarse del suelo usando ambas piernas (8). No obstante, se acepta que en sujetos sin molestias rotulianas se puedan realizar flexiones de rodillas de hasta 115 grados (9) o incluso de 120 grados (10,11), con un riesgo de lesión articular relativamente bajo (2,3,4,).

En este sentido, uno de los estudios publicados por Escamilla (6) sobre aspectos biomecánicos de la rodilla en el ejercicio de squat dinámico supuso, en su momento, una reflexión profunda e interesante sobre el cuestionamiento a cerca del rango del movimiento más seguro para la rodilla en dicho movimiento. Este estudio concluyó que para aquellos deportistas con una rodilla saludable (sin historial de lesiones) la realización del squat paralelo (~120º) debía recomendarse antes que un squat máximo o profundo, ya que el potencial lesivo sobre el menisco y ligamentos cruzados y laterales podía aumentar con respecto al squat paralelo. Este estudio mostró que el estrés para dichos ligamentos intra y peri-articulares, que las fuerzas compresivas a nivel patelo-femoral y tibio-femoral (con repercusiones para los meniscos y cartílago articular) y que las fuerzas de cizalla posterior a nivel tibio-femoral (con repercusiones para el LCP) aumentaban progresivamente a mayores grados de flexión de rodilla y viceversa, alcanzando los valores más altos de estrés cerca de la máxima flexión de rodilla en dicho ejercicio. El mismo autor (12), volvió a confirmar en otro estudio comparativo entre diferentes ejercicios y posiciones que en el ejercicio de squat todas las fuerzas compresivas y de cizalla aumentaban con la flexión de la rodilla, por lo que aconsejaba que para aquellos sujetos con problemas del LCP y desórdenes patelo-femorales se realizase este ejercicio dentro de un rango funcional de 0-50 grados con el propósito de minimizar las fuerzas sobre la rodilla.

En algunas publicaciones se han medido y cuantificado los momentos de fuerza máximos obtenidos sobre la articulación de la rodilla y el incremento de fuerzas recibidas sobre las distintas estructuras (por ejemplo tendinosas, ligamentosas o meniscales) en acciones de ROM limitado y máximo. En el mismo sentido, los procesos degenerativos a nivel meniscal pueden verse incrementados en acciones de flexión máxima de rodilla con rotación y compresión (6, 13, 14,15)

También es conocido (16,17) que a partir de los 110º-120º de flexión tibio-femoral se incrementa el riesgo de subluxación posterior, desembocando en un desplazamiento de los cóndilos femorales hacia atrás de tal forma que pierden el contacto con la tibia y se sustentan predominantemente sobre los cuernos meniscales, aspecto que podría conducir a ciertas meniscopatías.

Algunos artículos publicados no muestran una relación directa entre un ROM máximo de rodilla y un mayor riesgo para las estructuras pasivas. Entre ellos artículos como el publicado por Klein (18) trató la cuestión del incremento del riesgo lesivo en ROM´s máximos de flexión de rodilla, exponiendo como los levantadores (por tanto deportistas, con lo que ello supone) que realizaban dicha acción en la sentadilla presentaban mayores grados de hiperlaxitud ligamentosa. Este trabajo posee algunas cuestiones metodológicas que deben ser consideradas para no conducir a conclusiones equivocadas (dado que pudieron existir algunas variables que pudieron interferir en la valoración de la estabilidad articular) o trabajos como los de Chandler y colaboradores (19) donde se valoró la estabilidad de la articulación tibio-femoral tras 8 semanas de realizar sentadilla a 90 grados y con máxima flexión no estableciendo una relación entre máxima flexión y repercusión a nivel de sistema pasivo. De igual manera, este estudio también debe ser adecuadamente contextualizado y no utilizado indiscriminadamente para llegar a conclusiones dada la gran cantidad de cuestiones metodológicas que también debe ser consideradas y que poseen gran relevancia.

Otros argumentos (quizás incluso con mayor arraigo entre los técnicos) esgrimidos en defensa de la utilización de ROM´s máximos en flexión de rodilla se basan en ocasiones en interesantes y sorprendentes argumentos, como por ejemplo “la posibilidad articular para hacerlo y por tanto razón más que suficiente para no valorar ningún límite en realizarlo”, una “hipotética” salud articular de nuestro “antepasados” de la era paleolítica, siendo un gesto común para “ellos” (¿!), por tratarse de movimientos o “patrones” básicos en los niños (¡!) o bien la utilización por determinadas culturas orientales. El primer argumento no es necesario ni tan siquiera utilizar líneas en discutirlo, la investigación ha dado suficientes evidencias en los últimos veinte años de la necesidad de plantear límites y alternativas en algunas acciones que repetidas, muestran una amplia incidencia de lesiones (por ejemplo laborales), entre otras muchas razones. En el segundo y tercer argumento es obvio que el conocimiento del la biología evolutiva podría desmontar, al menos en gran parte, el mismo (aunque tampoco vamos a entrar, dado que exigiría un blog más amplio y por ello quizás lo dejemos para una futura entrada). En cualquier caso la existencia de estudios longitudinales y epidemiológicos que permitan sostener el último argumento son casi inexistentes y salvo que se posean estos datos no sería demasiado riguroso realizar afirmación ninguna en ningún sentido.

No obstante a este respecto, es curioso encontrarnos algunos datos en la literatura (20) que muestran mayor prevalencia de osteoartritis de rodilla (tibio-femoral) en poblaciones asiáticas que permanecen largos periodos de descanso en posiciones de máxima flexión de rodillas que poblaciones idénticas caucásicas que no adquieren estas posturas de forma prolongada en sus actividades cotidianas, por lo que podríamos considerar que tales posturas pueden ser por sí mismas un factor de riesgo para desarrollar dicha patología osteo-articular.

Cuestión a parte, y donde parece existir menos margen para debatir, es la proyección vertical de las rodillas sobre las puntas de los apoyos en ejercicios de squat con pesos libres. A este respecto, Lorenzetti et al. (21) en un estudio de análisis biomecánico donde compararon el momento de fuerza sobre la rodilla y cadera al realizar squat con y sin restricción de la proyección anterior de las rodillas (con respecto a la punta de los pies), mostraron que la restricción de la rodilla al flexionar era una práctica que aumentaba el momento en la cadera -y por ello el estrés en la columna lumbar- más que la situación no restringida, pese a permitir esta última alcanzar una mayor profundidad de la flexión de rodilla y generar por ello un mayor momento y unas mayores fuerzas de cizalla. Este hecho, al igual que se ha podido observar en otros estudios (22,23), parecen no justificar la recomendación de que las rodillas no superen la proyección vertical sobre la punta de los dedos de los pies durante el movimiento de flexión de rodilla durante el ejercicio de squat, especialmente porque de hacerlo así estaríamos favoreciendo un aumento de la flexión de la columna lumbar que aumentaría ostensiblemente el estrés sobre esta zona. En la misma línea List et al. (22), en un estudio cinemático sobre el raquis y las extremidades inferiores en el ejercicio de squat con y sin restricción del desplazamiento anterior de la rodilla, observaron que en la situación de no restricción el ángulo de flexión de la rodilla fue mayor pero que la amplitud de los movimientos entre los segmentos lumbares y torácicos de la columna fueron significativamente menores al compararlos con la situación restringida (por tanto menor momento flexor del tronco y menor estrés para la columna). Estos mismos autores también concluyen que para el fortalecimiento de la musculatura extensora de las rodillas el squat sin restricción puede ser la mejor opción para la mayoría de sujetos, ya que permite un mayor momento flexor de la rodilla y por tanto una mayor participación del cuádriceps. Al contrario, la restricción de las rodillas en los ejercicios de squat pueden facilitar una mayor contribución de los extensores de la cadera (especialmente glúteo mayor e isquiosurales) al obligar a realizar una mayor flexión de cadera.

Otra cuestión importante a considerar, a la hora de establecer la adecuada relación riesgo/beneficio respecto a este tipo de acciones tiene relación con el raquis lumbar y lo que implica alcanzar ROM´s de flexión máxima de rodilla en las mismas en relación a la disposición de raquis para tolerar el estrés a que es sometido.

Debemos considerar que realizar el ejercicio de “sentadilla” con cargas entre el 8 y el 160% del peso corporal puede suponer un incremento en el estrés compresivo a nivel de L3-L4 de 6 a 10 veces dicho peso corporal (58, 64) en un situación donde resulta casi imposible poder disponer el raquis lumbar manteniendo un mínimo de neutralidad que le permita salvarguardar su integridad y distribuir de una manera más adecuada y tolerable el estrés (24,25,26,27,28,29) al que está siendo sometido una región tan, ya de por si inestable (es obvio que esta consideración debe tenerse en cuenta en deportistas que sí deban realizar tal acción a fin de realizar los pertinentes ajustes profilácticos y preventivos en sus programas de entrenamiento).

A este respecto y relacionado con esta misma cuestión, está también muy arraigado la utilización de cinturones para la región lumbar en la realización de estos ejercicios, existiendo la creencia de que dicha medida previene lesiones (30). Pese al argumento de la posible ayuda que puede proporcionar con vistas a un incremento en los niveles de presión abdominal y reducción de estrés a nivel raquídeo, no parecen existir modificaciones en los niveles de activación muscular ni a nivel de patrón motor, aunque parece encontrarse cierta reducción en el ROM, pese a lo cual se deben considerar igualmente los potenciales efectos negativos a nivel hemodinámico y lo inadecuado del uso-abuso de esta medida que podría repercutir negativamente sobre la capacidad del core stability (31,32,33).

Considerando lo anteriormente expuesto cabría preguntarse cuáles pueden ser los argumentos respecto a la eficacia que puedan considerarse a fin de seleccionar un ROM máximo de flexo-extensión de rodilla en un ejercicio como el squat o sentadilla, estamos seguros que en algunos casos existirán motivos en este sentido que puedan incrementar el valor del beneficio y compensar el posible riesgo respecto a esta acción articular, especialmente cuando todo ello está circunscrito en el contexto del rendimiento deportivo. Lógicamente esto sobrepasa el fin y capacidad del presente documento y queda a expensas de desarrollarse en otras entradas, pero respecto a lo visto es necesario reflexionar no sin antes concluir que, en ocasiones, el primer problema podría no ser la elección de un ROM completo vs incompleto, sino el establecimiento de una adecuada progresión para poder llegar a establecer un adecuado patrón motor en relación a esta importante y determinante acción para la salud, funcionalidad y calidad de vida de los sujetos.

Finalmente el técnico, entrenador, etc, es el responsable de una serie de toma de decisiones entre las que está, lógicamente, la selección del ejercicio y la misma debe hacerse desde el adecuado conocimiento de la información y evidencias existentes respecto a la idoneidad de cada una de esas decisiones (en este caso relacionado con la elección de una o varias acciones articulares implicadas en el movimiento) permitiendo un proceso de prescripción seguro y eficaz (lo que constituye no solo un deber del técnico, que también, sino un derecho del entrenado) lejos de posicionamientos basados en hipótesis, creencias u opiniones y máxime cuando la investigación nos va brindando cada vez más y mejor información.

Juan Ramón Heredia/Guillermo Peña

Instituto Internacional Ciencias Ejercicio Físico y Salud

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