Análisis de la ergometría a la hora de programar el ejercicio en RHCV

La prueba ergométrica graduada (PEG), es uno de los tantos estudios que debe tener hecho el paciente antes de iniciar el programa de rehabilitación cardiovascular. La misma brindará una cierta cantidad de variables que serán sumamente útiles para evaluar la capacidad funcional del paciente y su respuesta cardiovascular al esfuerzo, como así también establecer cierto valor pronóstico y arrojar parámetros fisiológicos que nos servirán para planificar el ejercicio físico.

Para realizar este test existen distintos tipos de equipos y protocolos, la utilización de cada uno de ellos dependerá de la pericia del profesional que lo realiza, como también de las características físicas, antropométricas, experiencia motriz, etc. del paciente, a demás de la disponibilidad de espacio físico y el tipo de equipamiento que cuente la institución donde se realiza el estudio.

Por otra parte, no puede dejar de mencionarse que existen distintos tipos de indicaciones y contraindicaciones para realizar el test, como también indicaciones relativas y absolutas para la suspensión del mismo, pero por la finalidad de este escrito no nos detendremos en ellas.

Algunas de las variables que nos brindará la PEG y que demos tener en cuenta en el momento de planificar el ejercicio, serían los siguientes:

Capacidad funcional: es una de las variables más importantes a considerar, y tiene un fuerte valor pronóstico de mortalidad, morbilidad y como así también de sobrevida. La manera más frecuente de evaluar la capacidad funcional de una persona, es a través de la estimación de su consumo máximo de oxígeno, tanto de manera directa como indirecta.

La PEG en RHCV, se realiza frecuentemente de manera indirecta mediante ecuaciones que tienen en cuenta la última etapa que alcanzo el paciente, la carga máxima (velocidad e inclinación o kilográmetros, según el equipo utilizado) y el peso corporal de la persona, con todos esos datos se calcula el consumo de oxígeno relativo (ml/kg/min) alcanzado y que luego suele convertirse a un equivalente metabólico muy utilizado en esta disciplina, el MET (Metabolic Equivalent Time) que equivale a 3,5 mililitros de oxígeno por kilogramo por minuto, por lo tanto si un paciente logra 35 ml/kg/min en una prueba de esfuerzo eso equivaldría a 10 MET.

Sabiendo el VO2 máximo de nuestro paciente, por un lado, podemos estratificar su capacidad funcionalteniendo en cuenta tres categorías, baja, menos de 5 MET; moderada, entre 5 a 8 MET y alta, mayor de 8 MET. Por otro, poder obtener los porcentajes del VO2 máx. con que nuestro paciente entrenará. Y por último, resaltar que las personas con una alta capacidad funcional, tienen menos tasa de eventos, menor morbilidad y mejor pronóstico a futuro.

Tensión arterial: El comportamiento normal de la tensión arterial sistólica en un ejercicio incremental, como lo es el test ergométrico, debería ser el incremento entre 10 a 20 mmHg por cada etapa y la tensión arterial diastólica debería mantenerse, subir o bajar 10 mmHg. En algunos pacientes, este no es el comportamiento observado, por ejemplo: puede suceder de que exista una respuesta plana de la TA ante el incremento de la carga, una respuesta hipertensiva en las primaras etapas o bien, una respuesta paradojal, donde al contrario de incrementarse desciende, todos estos ejemplos nos estarían marcando un comportamiento anormal de la TA y nos brindarían una información clínica adicional como podría ser: un factor predictivo de futura hipertensión, falla de bomba, lesión de 3 vasos o del tronco, etc. (Muela, 2011).

Frecuencia Cardíaca: la incompetencia cronotrópica es otra variable que tiene un importante valor pronóstico de mortalidad y es uno de los inconvenientes que pueden padecer los enfermos coronarios, por lo tanto debe contemplarse. El comportamiento normal de la frecuencia cardíaca debiera ser, su incremento gradual a medida que lo hace la intensidad del ejercicio, aunque en algunos casos, pacientes muy ansiosos pueden vivenciar una aceleración exagerada al inicio del test que luego en el transcurso de unos segundos se normaliza.

Puede suceder en algunos pacientes, que no logren alcanzar en el test el 80% de la frecuencia cardíaca máxima teórica prevista según la edad, a esos casos en particular se le denomina incompetencia cronotrópica y se asocia con una mayor probabilidad de padecer un episodio coronario agudo, que aquellos otros pacientes que tienen una correcta respuesta con o sin desviaciones isquémicas del segmento ST (Muela, 2011). De todos modos, se debe tener cuidado con esta asociación, en los casos como: A- personas que toman ciertos fármacos como, betabloqueantes y antagonistacálcicos; B- fibrilación auricular; C- enfermedad del nódulo sinusal.

Otro variable no menos importante a tener en cuenta, es la recuperación de la frecuencia cardíaca, que también se asocia a la mortalidad. Ésta, va a estar fuertemente influenciada por factores autonómicos, básicamente por el aumento del tono vagal.El modo de poder objetivarla, es a través de la utilización del índice de Paskov, donde el paciente luego de haber finalizado el esfuerzo físico, se le toma el registro de la recuperación de la frecuencia cardíaca en el primer minuto de pausa activa, donde la recuperación debería ser igual o mayor a 12 latidos.

Por último, de la PEG se va a obtener la FC blanco, la cual se define como la frecuencia cardíaca de entrenamiento que el paciente no debe superar, ya que es un parámetro seguro debido a la ausencia de anormalidades en el registro ECG. Generalmente representa el 85% de la FC máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo, siempre y cuando no haya evidenciados signos de isquemia en el ECG, de lo contrario se trabajará al 85 % de la FC limite que no necesariamente coincidirá con la FC máxima.

Consumo de oxígeno del miocardio: lo vamos a poderestimar de manera indirecta, a través del producto de la tensión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca registrados en la PEG, a esta multiplicación se la denomina doble producto y fue diseñado por Katz (Cingolani; Houssay y col. 2010).

Este registro, que contempla algunos de lo determinantes del MVO2, es muy importante tenerlo en cuenta en el momento de estar trabajando con pacientes que han tenido un episodio isquémico en su prueba de esfuerzo, ya que nos posibilita tener un parámetro más de seguridad e intensidad a la hora de programar el ejercicio físico. Sabiendo que nunca debemos alcanzar ese doble producto en donde se evidenció el déficit entre la oferta y la demanda en el flujo sanguíneo, debido al aumento exponencial de sufrir algún evento cardiovascular.

Duración de la prueba: el cuantificar la duración de la prueba, es un dato más que nosotros podemos tomar para evaluar la aptitud física del paciente. Un ejemplo podría ser, aquel paciente que al iniciar el programa de RHCV nos acerca una PEG con un VO2 de 5 MET, que lo ha alcanzado en un tiempo de 3’20’’ y la prueba fue detenida por cansancio de miembros inferiores. Al cabo de 6 meses de asistir a RHCV el paciente realiza otra PEG, con el mismo protocolo y operador, alcanzando nuevamente 5 MET pero en un tiempo de 5’ y la prueba detenida por decisión del operador, esto denota una mejora en la aptitud física por más que no haya aumentado su VO2.

Registro electrocardiográfico: La lectura del electrocardiograma por un idóneo, es de vital importancia para poder interpretar las respuestas fisiológicas del sistema cardiovascular al esfuerzo. A demás de poder analizar las alteraciones del segmento ST, se pueden analizar otras variables, como distintos tipos de arritmias: fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y supraventricular, también trastornos de conducción, bloqueos de rama, síndrome de preexitación, etc.

Todas estas alteraciones, deben tenerse en cuenta, al igual que el resto de las variables mencionadas, en el momento de programar el ejercicio.

Clínica: la mayor utilidad clínica de la PEG es el diagnóstico de isquemia miocárdica, la identificación y pronostico de enfermedad coronaria grave (enfermedad de tronco o de 3 vasos oambas) y la estratificación de riesgo después de un infarto de miocardio. De todos modos, la sensibilidad del test es baja, oscila entre 65 a 70%.

A modo de cierre, es de suma importancia para el profesional de la salud que programe el ejercicio en el ámbito de la RHCV como también en los centros especializados en prevención primaria, el poder analizar, interpretar y utilizar correctamente todas las variables que brinda un estudio tan sencillo comola prueba de esfuerzo, esto dotara de un mayor rigor científico y profesionalismo al desarrollo de nuestras prácticas.

Prof. Santa María, Matías