Durante los Juegos Olímpicos de 1972 en Munich, el nadador Rick DeMont de los Estados Unidos ganó la medalla de oro en los 400 m libres, premio que luego fue revocado. DeMont sufría de asma, y durante un análisis rutinario de orina se detectó la presencia de efedrina, droga consumida para prevenir el broncoespasmo durante la competencia. Debido a que la efedrina tiene propiedades similares a la adrenalina, de la que se creía, aumentaba potencialmente la performance, el uso de esta droga por los deportistas fue declarado ilegal por el Comité Olímpico Internacional (COI), y por desgracia DeMont fue despojado del título.
Si bien este incidente fue tanto una tragedia personal como del equipo, sirvió para focalizar la atención por primera vez en la importancia del asma para la participación deportiva. A nivel mundial de competición, obligó al COI y a otros entes regulatorios a reconocer que el uso de medicamentos terapéuticos para los deportistas con asma necesitaba ser legitimizado, y que se debía formular guías de drogas aceptables, y a la vez efectivas. Aún más importante, es que este enfoque sobre el asma y el ejercicio se extendió también a los individuos no deportistas. En 1974, se llevó a cabo en Seattle, un Simposio sobre Ejercicio y Asma en los niños para considerar el efecto de esta enfermedad sobre la actividad física, y dar consejos a los médicos. Ghory (1975) resumió las conclusiones de este encuentro:
- El objetivo de los médicos debería ser ayudar al niño asmático a llevar una vida lo más normal posible.
- La enfermedad broncoespástica no tratada podría interferir con la capacidad normal de ejercicio, y aún los niños con asma se benefician y necesitan realizar una actividad física regular.
- Con un adecuado tratamiento médico la mayoría de los niños asmáticos pueden participar normalmente en las clases de Educación Física, así como en deportes competitivos.
- No se debería sobreproteger a los niños con asma en cuanto a las actividades físicas; por el contrario, ellos necesitan ser motivados a realizar ejercicios en forma regular con la ayuda de una adecuada terapia.
La interrelación entre ejercicio y asma es compleja, con implicancias tanto beneficiosas como adversas para el niño asmático. Los factores que interfieren con una normal función pulmonar, inevitablemente perjudicarán el normal transporte de oxígeno y la performance deportiva. Por lo tanto, no debería sorprender que el broncoespasmo, el edema de la mucosa, y la mayor cantidad de moco en las vías aéreas durante un ataque de asma limiten la actividad física. Pero lo más importante para estos pacientes, es que el ejercicio por sí mismo sirve como estímulo potente para el broncoespasmo, aún en aquellos cuya enfermedad está tanto en estado de latencia, como controlada en estado de reposo con medicamentos. Este broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE), normalmente ocurre durante el período de recuperación de una actividad física de una variedad, intensidad, y duración particulares. El BIE se observa en casi todos los sujetos con asma, y también en un gran porcentaje de pacientes con otras enfermedades atópicas.
Debido a tales efectos, con frecuencia los padres, maestros, y entrenadores de niños con asma les han restringido la actividad física, y no es poco común que estos niños utilicen su asma como excusa para no participar en las clases de Educación Física. En consecuencia – no sin destacar algunas excepciones – los niños asmáticos, a menudo, muestran niveles inferiores de capacidad física. En estos individuos, el entrenamiento deportivo (con el BIE controlado con medicamentos y con una adecuada selección de actividades), puede mejorar su capacidad física. Además, existen datos que sugieren que el ejercicio regular podría tener efectos beneficiosos en la reducción del BIE.
RESPUESTAS AL EJERCICIO EN NIÑOS ASMATICOS
Sorprendentemente, poco se conoce acerca de las respuestas fisiológicas agudas al ejercicio en niños con asma. En particular, no está claro cuanto afecta el estado pulmonar pre-ejercicio a la performance deportiva, o cuanto predispone a un BIE subsiguiente. Cropp y Tanakawa (1977) llevaron a cabo estudios ergométricos en bicicleta en niños que habían sido referidos a un centro de tratamiento asmático para la evaluación diagnóstica de BIE. Todos estaban tomando medicamentos broncodilatadores, y el 81% necesitaba terapia oral de corticoesteroides. Sin embargo, no se administró ninguna droga menos de 3 h antes de ergometría. Inmediatamente antes del ejercicio los tests de función pulmonar fueron esencialmente normales en 6 pacientes, levemente anormales en 13, y moderadamente anormal en 1. Luego del ejercicio, la mayoría de los pacientes experimentó un deterioro de la función pulmonar, y l3 de ellos desarrollaron BIE. Sin embargo, no hubo ninguna correlación entre los resultados de la función pulmonar pre-ejercicio y la aparición del BIE luego del mismo. Es interesante notar que los autores estaban convencidos por el examen físico y los reportes de los pacientes, que el broncoespasmo no se desarrolló durante el ejercicio; y que la disnea no fue un factor limitante en la performance máxima en la bicicleta.
En comparación con un grupo control de niños no alérgicos, moderadamente activos, los sujetos asmáticos tuvieron una capacidad de trabajo y un VO2 máx. más bajo (acompañados por una frecuencia cardíaca pico y menor ventilación). El umbral anaeróbico fue menor en los niños con asma, pero fue similar al grupo control, cuando se lo expresó como porcentaje del VO2 máx. A un determinado VO2 / Kg. de peso corporal, los niños asmáticos tuvieron mayores valores de VE y de Volumen corriente; también presentaron fracción de espiración al fin de la ventilación de mayor grado (PO2), con menor PCO2 que los niños normales. Esta relativa hiperventilación se volvió más marcada a medida que el ejercicio progresaba. En reposo, el cociente entre las tasas de flujo inspiratorio y espiratorio era igual en los dos grupos, pero a medida que aumentaba la carga de trabajo, los niños con asma mostraron una incapacidad para aumentar las tasas espiratorias, del mismo modo que los controles. Esto sugirió que, en sujetos asmáticos, la obstrucción espiratoria de las vías respiratorias se vuelve más severa a medida que aumenta la intensidad del ejercicio. Los autores creen que todas estas desviaciones de las respuestas normales al ejercicio fueron resultado de anormalidades funcionales pre-existentes, más que por BIE. Sin embargo, podría ser difícil separa algunos de estos resultados, de aquellos en sujetos con estilos de vida particularmente sedentarios.
En contraste con el estudio descrito, los sujetos asmáticos que tienen un buen control de su enfermedad antes del ejercicio, normalmente, con la actividad física presentan una adecuada capacidad de trabajo, de VO2 máx. y mediciones ventilatorias (Bevegard, Eriksson, Graff-Lonnevig, Kraepelien, & Saltin, 1976). Estos datos limitados indican que la evidencia de broncoespasmos durante el ejercicio, y la pobre capacidad de resistencia en estos pacientes podría responder, ya sea a un insuficiente control de base del asma, o a inadecuadas cantidades de actividad física regular. Cuando se evalúa a un niño asmático con un suspuesto BIE se debe tener en cuenta estas explicaciones alternativas para la disnea, fatiga, y las sibilancias que aparecen con el ejercicio.
BRONCOESPASMO INDUCIDO POR EL EJERCICIO (BIE)
Dada una actividad de suficiente intensidad y duración, virtualmente todos los pacientes todos los pacientes con asma mostrarán evidencia de broncoespasmo post-ejercicio. Normalmente, las series cortas de actividad (1 a 3 min) son bien toleradas porque los sujetos asmáticos, así como los individuos normales, tienen un período de broncodilatación al comienzo del ejercicio, como resultado de una mayor actividad adrenérgica. Pero luego de la finalización de actividades de mayor duración (6 a 12 min), a intensidades que elevan la frecuencia cardíaca por encima del 85 % del máximo, estos pacientes a menudo experimentan silbidos, jadeo, tos, disnea, y opresión en el pecho. Los síntomas normalmente tienen su momento pico entre los 5 y los 10 min, luego de la finalización del ejercicio, y pueden durar entre unos minutos hasta una hora. El BIE no activa el estado asmático, pero se ha reportado que las respuestas asmáticas podrían aparecer de 3 a 6 horas luego del ejercicio. De cualquier modo, la fisiopatología de estos episodios es indistinguible de los ataques de asma no acompañados por ejercicio.
Es importante reconocer que el BIE no se limita solo a aquellas personas con asma reconocido, sino también es común en otros individuos con síntomas alérgicos. Bierman, Kawabori, y Pierson (1975) examinaron la incidencia del BIE en 134 asmáticos, en 102 atópicos no asmáticos (rinitis alérgica, dermatitis atópica), y en 56 niños no atópicos, entre 5 y 18 años de edad. El test de ejercicio de provocación consistió en una carrera intensa de 5 minutos con tests de función pulmonar realizados inmediatamente antes del ejercicio, y a intervalos de 5 minutos de allí en adelante. Entre el grupo asmático, el 63% mostró BIE (definido como una caída mayor al 15% en el volumen espiratorio forzado en un segundo [VEF 1”]), en comparación con el 7% del grupo control. Es importante notar, que el 41% de los sujetos atópicos, no asmáticos (quienes no tenían una historia previa o evidencia clínica de asma), también tuvieron BIE.
Para los médicos que tratan a los pacientes con asma, es esencial entender el BIE y su tratamiento, ya que este se puede prevenir a través del uso adecuado de broncodilatadores pre-ejercicio y/o una buena selección de actividades. Las características, etiología, diagnóstico, y tratamiento del BIE fueron ya descriptas en trabajos anteriores (Bar-Or, 1983; Miller, 1987; Neijens, 1985).
Etiología del BIE
La investigación en cuanto la etiología del BIE se ha centrado en la alrededor de dos temas: enfriamiento y secado de vías respiratorias, y la liberación de mediadores químicos, particularmente desde los mastocitos. Presumiblemente, el motivo que activa el BIE representa alguna combinación de estos dos factores (Ben-Dov, Bar-Yisakay, & Godfrey, 1982).
Durante el ejercicio, las vías respiratorias son las responsables tanto de humedecer como de calentar el aire inspirado. Esta función es eficiente; en promedio con una hiperventilación moderada se puede mantener una temperaura del aire de 27°C en el lóbulo inferior derecho, aun cuando el aire inspirado sea de -17°C (Deal, McFadden,Ingram, & Jaeger, 1979). A medida que el calor y el agua son transferidos desde la superficie mucosa, el revestimiento de las vías respiratorias se enfría y se seca, efecto que es directamente proporcional al grado del BIE. El monto de ventilación, así como la temperatura y humedad del aire inspirado, son, por lo tanto, determinantes importantes determinantes importantes del asma inducido por el ejercicio. Cuando durante un test en laboratorio a los sujetos asmáticos, en ejercicio, se les proporciona aire saturado cálido, no se produce un BIE; por el contrario, el enfriamiento y la sequedad del aire inspirado aumentan el BIE (Anderson, Silverman, Koning, & Godfrey, 1975). Este fenómeno sirve para explicar por qué los sujetos asmáticos toleran con mucha más facilidad nadar en una pileta en condiciones cálidas y húmedas, que practicar deportes tales como carrera de fondo y ciclismo. Entre los sujetos asmáticos y no asmáticos, no se observa ninguna diferencia en el enfriamiento de las vías respiratorias, indicando que las de los primeros son hiperreactivasa la disminución de la temperatura (Deal, McFadden, Ingram, &. Jaeger, 1980).
Cuando se repiten varias veces series de ejercicio de 5 a 10 minutos, con un corto período de descanso entre cada una, el grado de BIE se atenúa. Sin embargo, luego de un intervalo de descanso de 2 horas, normalmente se vuelven a observar los síntomas post-ejercicio (Edmunds, Toolev, & Godfrey, 1978; James, Faciane, & Sly, 1976). Esto sugiere que el BIE está asociado con la deplección de mediadores químicos, los cuales son restituídos durante el (período refractario) luego del ejercicio. La capacidad del Comoglicato de Sodio (cromolín), una droga que bloquea la liberación de mediadores alérgicos por parte de los mastocitos, para prevenir el BIE, es otra evidencia de la importancia de estos agentes en el asma inducido por el ejercicio.
Tipo, Intensidad, y Duración del Ejercicio
Para la mayoría de los pacientes, son necesarios 5 o 6 minutos de ejercicio contínuo para desarrollar un BIE. En realidad, un ejercicio más prolongado podría disminuir el broncoespasmo, explicando porqué algunos sujetos son capaces de (correr a través de su asma). Cuanto mayor es la intensidad del ejercicio, se esperará un mayor BIE, al menos hasta el 60 a 85 % de la máxima capacidad de trabajo, cunado el BIE tiende a hacer un (plateau) (Silverman & Anderson, 1972). Para la mayoría de los sujetos, esto significa que la intensidad del esfuerzo debe ser suficiente para elevar la frecuencia cardíaca al 85% de la máxima teórica (para la mayoría de los niños, 170lat/min). Las series repetitivas de ejercicios de corta duración (1 a 2 minutos) interrumpidas por períodos de descanso, normalmente no provocarán asma.
Anderson y cols. (1975) observaron que la carrera libre producía el mayor nivel de BIE, seguido en orden de la magnitud de broncoespasmo, por la carrera de cinta ergométrica, el ciclismo, la caminata en cinta, y la natación en una pileta climatizada (Figura 1). Otros estudios que examinan estas actividades en el mismo ambiente térmico y de humedad, han explicado estos resultados por diferencias en las tasas de ventilación y en las condiciones del aire inspirado.
Basados en tales observaciones, una adecuada selección de actividades deportivas podría ayudar a prevenir el BIE en niños asmáticos. La natación, la lucha, las carreras de velocidad, y los deportes de equipo como el fútbol y el béisbol, podrían ser bien tolerados. Otras actividades están asociadas con la alta incidencia de BIE, particularmente los deportes en climas fríos (excepto esquí cuesta abajo), y aquellas que involucran carreras prolongadas (por ejemplo, cross-country y básquetbol). Sin embargo, aún en estas actividades, normalmente es posible la total participación con el uso de broncodilatadores en forma profiláctica.
Figura 1. Diferencias en la reducción de la tasa pico de flujo respiratorio (TPFE) inducida por diversas formas de ejercicio, en sujetos con broncoespasmo inducido por el ejercicio. Nota. (Extraído de " Comparative Aspects of Available Exercise Systems" por K. D. Fitch, 1975, Pediatrics, 56, p 966 .Copyright 1975por academia Americana de Pediatría. Reimpreso con permiso de Pediatrics)
Diagnóstico
El diagnostico del BIE, a menudo, puede realizarse en un individuo alérgico a partir de una típica historia de tos, disnea, y silbidos, luego del ejercicio. Sin embrago, es importante darse cuenta que no todos los sujetos se presentan con estos rasgos típicos. Algunos podrían experimentar principalmente falta de aire; de hecho, el individuo afectado podría esto como una respuesta normal, y el BIE podría pasar desapercibido. El dolor en el pecho a partir del BIE es, probablemente, las causa mas común de molestia pectoral desarrollada por el ejercicio, en el grupo pediátrico (Nudel y cols:,1987). La tos, el dolor abdominal y dolor de cabeza que acompañan al ejercicio, también han sido descriptos como indicadores aislados de BIE (.Mesa Redonda, 1984).
En casos dudosos, se pueden llevar a cabo tests de función pulmonar, antes y después de la provocación de un ejercicio estandarizado. Comúnmente son más utilizados el volúmen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF 1"), o la tasa pico de flujo espiratorio (TPFE), determinados antes, y a intervalos de 5 minutos luego del ejercicio, debido a su facilidad de medición. Sin embargo, se hacer notar que no todos los casos de BIE son detectados por estos dos tests (Rice, Bierman, Shapiro, Furukawa, & Pierson, 1985). La severidad del BIE está descripta como la diferencia en menos, entre los valores iniciales y post-ejercicio, expresados como porcentaje de caída del valor inicial.
En individuos no asmático, la carrera provoca una disminución promedio en la TPFF de 2.5 a 3.5 %, y una caída superior al 15 % es mayor a 2 desvíos standard de lo normal (Burr, Eldridge, & Borysiewicz, 1974). Por lo tanto, generalmente el diagnóstico de BIE se considera establecido por una reducción del VEF 1 ", o de TPFE del 15% luego del ejercicio (Fitch, 1975a).
Se han utilizado varias formas de tests de ejercicio para acceder a un broncoespasmo con la actividad física. Pierson y Bierman (1975) describieron un test de carrera libre para BIE, en la que se utilizaba un trayecto de 200 pies, con una pendiente de 3%. Los sujetos corrían tan rápido como podían durante 5 minutos, subiendo y bajando la rampa, lo que provocaba una frecuencia cardíaca mayor a 180 lat./min, luego del primer minuto de ejercicio. En su informe, 103 a 198 sujetos alérgicos presentaron, al menos una caída del 15 % en VEF 1' durante 20 minutos de testeo post-ejercicio. Este método tiene la ventaja de simular la actividad normal, evitar la utilización de elementos complicados, y ser aplicable en un ambiente clínico.
Por otro lado, la carrera sobre cinta ergométrica es más fácil de estandarizar y es mas reproducible (Godfrey, Silverman, & Anderson, 1975). En este test, se les pide a los niños que corran (que no caminen) en forma contínua, a una velocidad de carrera confortable, con una pendiente del 10%, durante 10%, durante 6 minutos (frecuencia cardíaca debería alcanzar 170 lat./min). Silverman y Anderson (1972), utilizando este método, observaron BIE en el 75 % de 97 niños asmáticos.
La ergometría en bicicleta tiene las ventajas de la portabilidad, del bajo costo, y la facilidad para monitorear variables fisiológicas, pero con la utilización de este método, la respuesta broncoespástica al ejercicio podría ser menor (Eggleston, 1975). En el test inicial de un sujeto no se conoce la carga necesaria para lograr una frecuencia cardíaca del 85 % de la máxima teórica, y se requerirán ajustes durante las primeras etapas del ejercicio. Bar-Or (1983) brinda detalles más completos, con respecto a la estandarización de los tests de ejercicio para provocar BIE.
BIE y el Deportista
Teniendo un adecuado tratamiento, el niño con asma no debería ser excluido de ninguna forma de participación deportiva. En un estudio con 597 participantes en los Juegos Olímpicos de Verano en Los Angeles, 67 (11 %) habían desarrollado broncoespasmo inducido por el ejercicio. Durante los Juegos, 41 de estos atletas ganaron medallas, incluyendo 15 medallas de oro, en eventos deportivos tan diversos como básquetbol, ciclismo, remo, natación, atletismo, lucha libre (Voy. 1986).
El uso apropiado de broncodilatadores antes del ejercicio es el gran responsable de evitar el BIE en estos exitosos deportistas, muchos de los cuales participaban en disciplinas que son particularmente propensas a inducir asma. También existe información subjetiva de que el BIE podría ser disminuido en el ámbito competitivo (Fitch, 1975 b). Esto podría ocurrir debido a la gran producción de catecolaminas endógenas que acompañan a estos eventos.
Podría ser difícil juzgar el éxito de in intervención médica con broncodilatadores profilácticos, en deportistas que normalmente experimentan fatiga respiratoria y disnea con la finalización de un esfuerzo competitivo intenso. Las mediciones de la TPFE, antes y después de la participación deportiva en el campo, pueden ser útiles en esta evaluación.
Muchos atletas con asma han encontrado que un adecuado período de calentamiento previo es una forma valiosa de disminuir el BIE, durante la competencia o el entrenamiento. Basado en la observación experimenta, Fitch (1975 a) concluyó que el ejercicio intenso (a más del 75 % del VO2 máx.) era más probable que estimulara un BIE, cuando no estaba precedido por ejercicios de entrada en calor.
Prevención del SIE
A pesar de que para la mayoría de los individuos la terapia con broncodilatadores profilácticos es una forma efectiva de prevenir o aliviar el BIE, algunos métodos no farmacológicos, resumidos en el siguiente cuadro, también podrían jugar un papel importante (Katz, 1986).
Tabla 1.
Como se dijo, una adecuada selección de actividades podría evitar el BIE. La natación es el mejor deporte para los asmáticos, así como son buenas otras actividades tales corno las carreras de velocidad, la gimnasia, y la lucha, que evitan el ejercicio prolongado. Los que más probablemente provoquen BIE son los eventos de resistencia, o los que se realizan en un ambiente frío y seco. Los ejercicios de entrada en calor también son beneficiosos para disminuir e¡ broncoespasmo post-ejercicio.
Debido a que el BIE, por lo general, ocurre posterior, al menos de 5 minutos de ejercicios a alta intensidad, el broncoespasmo puede evitarse con series más cortas e intermitentes de actividad. El entrenamiento en circuito, en el cual se realiza un ejercicio de varios minutos, seguido por cortos períodos de descanso, es una forma útil de actividad física para los pacientes asmáticos. Aún es controvertido si el entrenamiento físico en sí disminuye el BIE.
Respirar a través de la nariz podría ayudar a prevenir el BIE. La nariz es más eficiente que la boca para intercambiar el calor. Y la respiración nasal disminuye la pérdida por enfriamiento y secado de las vías respiratorias. Sin embargo, la respiración nasal permite sólo una ventilación limitada, y no se puede esperar que sea una medida práctica para Prevenir el BIE ante actividades de alta intensidad. El uso de una máscara o bufanda alrededor de la boca, para calentar y humedecer el aire inspirado, podría ayudar a disminuir el BIE cuando se entrena en un clima frío.
Distintas clases de medicamentos administrados antes del ejercicio pueden bloquear el desarrollo de un BIE (Tabla 2).
Tabla 2. Drogas útiles para prevención del BIE.
En muchos casos, estos medicamentos deben ser suministrados como suplementos del régimen usual de drogas del niño asmático, el cual podría eliminarlas silibancias en reposo, pero que no bloqueará un broncoespasmo provocada por el ejercicio. Sin embargo, como se notó previamente, un inadecuado control de base del asma podría provocar un mayor jadeo, respiración sibilante y disnea con el ejercicio, lo cual señala la necesidad de una mayor manipulación de medicamentos de mantenimiento.
Los broncodilatadores beta2 - adrenérgicos inhalados (por ej., albuterol, metaproterenol, y terbutalina) se han convertido en los agentes más populares para la prevención (y en el tratamiento) del BIE. Inhalando 1 o 2 aspiraciones, 10 a 15 minutos antes del ejercicio, estos aerosoles brindan una protección de hasta 4 a 6 horas, con efectos colaterales cardiovasculares mínimos. Además, revierten en forma efectiva el BIE una vez que éste se produce. Estas drogas, que son aprobadas para el uso en la competición de nivel mundial, también se pueden administrar en forma oral, 30 a 60 minutos antes del ejercicio, pero en la mayoría de los pacientes son menos efectivas para prevenir el BIE.
El cromoglicato no es un broncodilatador, pero es beneficioso para prevenir el BIE, aparentemente debido a la inhibición de la liberación de mediadores por parte de los mastocitos. Aproximadamente el 70% de los pacientes asmáticos tendrá mejorías en el BIE, luego de la administración de cromoglicato, el que parece ser más efectivo en niños que en adultos (Fitch, 1986). El cromoglicato no tiene ningún efecto sobre el sistema cardiovascular y es útil para prevenir el broncoespasmo retrasado luego del ejercicio. Sin embargo, no es efectivo para tratar el BIE una vez que este se produce. El cromoglicato se administra por inhalador, de 20 a 40 mg, no más de 1 hora antes del ejercicio.
La teofilina oral, uno de los pilares para el tratamiento del amsa, sirve para modificar el BIE pero sólo cuando las concentraciones en el suero son elevadas. Su eficacia es similar a la del cromoglicato. Aumentar la dosis normal de 1 a 3 horas, antes del ejercicio, podría ser una manera simple de bloquear el BIE. Pero para muchos, el malestar gastrointestinal y el temor asociados con este tratamiento, podrían evitar su uso.
Es cuestionable la utilidad de los alcaloides derivados de la belladona (bromuto de ipatropio) para la prevención del BIE (Fitch, 1986); y los glucorticoides, ya sea inhalados o por vía oral, no tienen una clara efectividad para bloquear el BIE. Entre las aminas simpatomiméticas, la efedrina tiene un efecto moderado en la prevención del BIE, mientras que la inhalación de isoproterenol es más efectiva, pero sólo durante un corto período de tiempo. Estos dos agentes tienen importantes efectos cardíacos colaterales (temblores, insomnio, riesgo de arritmias), y catalogados por el COI como agentes de (doping).
Entonces, en orden de preferencia, la terapia inicial profiláctica con un agente beta2 - adrenérgico, por inhalación, es la droga a elegir. Si el niño ya está tomando ese medicamento en forma oral, el cromoglicato podría ser una alternativa adecuada para evitar el BIE. Un control incompleto del BIE con drogas beta2 - adrenérgicas debería llevar a agregar cromogIicato al tratamiento. Si el cromoglicato y los agentes beta2 - adrenérgicos juntos no pueden prevenir en forma satisfactoria el BIE, un paso adecuado podría ser aumentar la dosis oral de teofilina antes del ejercicio.
Cuando se evalúan estas drogas, es importante reconocer la posibilidad de un fuerte efecto placebo. Por ejemplo, en un estudio en el cual se evaluaron los efectos colaterales de distintos broncodiladores para la prevención del BIE, Godfrey y Konig (1975) observaron que el aerosol o una solución salina endovenosa podían reducir de 1/3 a 1/2 el nivel de broncoespasmo, luego del ejercicio.
EFECTOS DEL ENTRENAMIENTO DEPORTIVO
Los niños con asma que participan en un programa de actividad física regular, normalmente, mejoran sus niveles de capacidad física. En el proceso, estos pacientes parecen ganar una mayor sociabilidad y autoestima, como ocurre con niños que tienen otras enfermedades crónicas (Fitch, Blitvich, & Morton, 1986). Aún existen controversias sobre si el entrenamiento físico reduce la severidad del BIE; sin embargo, parece que el ejercicio regular no podría mejorar el nivel de base del asma.
Mejoría de la Capacidad y Aptitud Aeróbica
La mayoría de los estudios han mostrado mayores niveles de capacidad física luego del entrenamiento, en niños asmáticos, ya sea medida a través del VO2 máx., distancia en carrera de 12 minutos, tiempo de un esfuerzo de resistencia en bicicleta, o respuesta de la frecuencia cardíaca submáxima al ejercicio (Tabla 9.3). En muchos casos estos estudios involucran sujetos que tenían capacidades físicas muy limitadas antes del entrenamiento, en parte como resultado de un estilo de vida sedentario.
Tabla 3. Estudios de entrenamiento en niños asmáticos. Significado de símbolos: (+) = Efecto de entrenamiento; (0) = el entrenamiento no tiene efectos; (-) = no evaluado.
Sin embargo, de acuerdo a los estudios disponibles, no está tan claro cómo se deberían diseñar dichos programas de entrenamiento. Graff-Lonnevig, Bevegard, Eriksson, Kraepelien, y Saltin (1980), presentaron un programa de entrenamiento de 20 meses para niños asmáticos, el que estaba específicamente diseñado para evitar el desarrollo del BIE. Este incluía una entrada en calor de baja intensidad y actividades de alta intensidad en circuito, durante períodos breves. A pesar de que estos programas tuvieron éxito desde el punto de vista de la satisfacción de los sujetos y de la continencia, no se observaron mejorías en la función respiratoria y circulatoria máxima, por sobre las esperadas por el solo proceso de crecimiento.
Otros autores han reportado mejorías significativas en el VO2 máx. y en la capacidad funcional, al utilizar protocolos similares a los empleados con sujetos no asmáticos. Estos abarcaban carrera continua, o en bicicleta, a altas frecuencias cardíacas, las que habrían desencadenado un BIE si no se hubiera utilizado medicación profiláctica (Ludwick, Jones, Jones, Fukuhara, & Strunk, 1986; Orenstein, Reed, Grogan, & Crawford, 1985). Una pregunta importante pero que aún no tiene respuesta, es si las intensidades de entrenamiento suficientes para inducir un BIE, son las necesarias para mejorar la capacidad de esfuerzo en pacientes asmáticos con niveles pobres de entrenamiento.
Cambios en los Niveles Basales de Asma
En teoría, el entrenamiento físico podría ayudar a los niños con asma mejorando la función muscular respiratoria, aumentando la limpieza del moco, y brindando broncodilatación inducida por catecolaminas. Sin embargo, la medición de la función pulmonar en reposo, antes y después del entrenamiento, no ha podido mostrar tal efecto. Los informes subjetivos de los pacientes ante ejercicios de dos programas diferentes, indicaron mejorías en los síntomas basales del asma (Fitch y cols., 1986; Svenonius, Cauto, & Arborelius, 1983). Fitch, Morton, y Blanksky (1976) registraron puntajes de asma, antes y después del entrenamiento en natación, basados en la respiración sibilante diaria, tos y producción de esputo, y necesidad de medicación. Los puntajes o (scores) medios de asma y medicamentos disminuyeron durante el estudio de 5 meses, efecto que los autores pensaron que pudo haber estado relacionado con la variación temporal del polen, y otros factores alérgicos.
Disminución del Broncoespasmo Inducido por el Ejercicio
A partir de los datos disponibles no se pueden elaborar conclusiones definitivas sobre la utilización del entrenamiento físico para disminuir la severidad del BIE. Ciertamente, esto no parece ser un resultado predecible de tales programas, ya que la mayoría no ha mostrado ningún efecto en los tests de función pulmonar, luego del ejercicio. Sin embargo, Henriksen y Nielsen (1983) observaron una reducción en el porcentaje de caída de TPFE del 44 al 30 %, luego del entrenamiento, utilizando diversas actividades precedidas por el uso de broncodilatadores profilácticos. Svenonius y cols. (1983) reportaron conclusiones similares, empleando un programa regular de ejercicios intervalados (alternando 2 min. de ejercicios de alta intensidad y descanso).
RESPONSABILIDADES DEL MEDICO
El asma no debería interferir con las actividades físicas normales del niño. El miedo a un BIE, a menudo lleva a los padres y profesores a sobreproteger a los niños asmáticos y causa que los pacientes estén en duda acerca del ejercicio físico. Estos jóvenes, que ya son catalogados como (diferentes) por sus compañeros, abandonan las actividades deportivas en el momento en el cual los beneficios físicos, psicológicos, y sociales del ejercicio son muy importantes. A través del enfoque desarrollado en este capítulo para el tratamiento del BIE, los médicos tienen la oportunidad de estimular a sus pacientes a tomar parte en alguna actividad física regular.
Se debe asumir que el BIE está presente de alguna manera en todos los pacientes con asma. Las series terapéuticas empíricas, o un test de carrera libre en la oficina, podrían ser enfoques diagnósticos suficientes en algunos casos, pero a menudo se necesita un test estandarizado de provocación en bicicleta o en cinta ergométrica para evaluar la severidad del BIE, y la respuesta subsiguiente al tratamiento. Esto es particularmente importante para los deportistas que necesitan evitar el broncoespasmo durante la competencia.
Los niños asmáticos que realizan ejercicio en forma esporádica y que tienen bajos los niveles de capacidad física, deberían comenzar un programa de actividad deportiva regular (en el siguiente cuadro se pueden encontrar guías para la prescripción de ejercicios en niños asmáticos).
Tabla 4.
Estos programas normalmente ponen énfasis en la natación, entrenamiento en circuitos, juegos con pelota, y carreras de relevos, como formas de ejercicio particularmente toleradas por los niños con asma. El programa de ejercicios debe estar adaptado al nivel previo de capacidad física del individuo. La actividad física debería estar precedida por medicación profiláctica (la que sea necesaria), y una buena entrada en calor de intensidad suave (para depletar, quizás, los mediadores que activan el BIE). Estos programas aumentan la confianza del niño por la participación en actividades grupales. También sirven como herramienta educativa para aumentar el conocimiento que tiene el paciente acerca de su enfermedad, y cómo afecta las capacidades del ejercicio.