Core-training y Dolor Lumbar

Guillermo Peña

Juan R. Heredia

Julián Aguilera

IICEFS

Introducción.

La lumbalgia, dolor de espalda baja o dolor lumbar (DL) es el malestar localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, sin que esta irradiación por debajo de la rodilla deba ser considerada de origen radicular. Según el tiempo que persiste el dolor, la lumbalgia se clasifica en (Pérez et al., 2007): aguda (menos de 6 semanas), subaguda (de 6 a 12 semanas), crónica (más de 12 semanas), y recurrente (lumbalgia aguda en paciente que ha tenido episodios previos de dolor lumbar en una localización similar, con periodos libres de síntomas de tres meses). La mayor parte de los casos de lumbalgia corresponden a causas mecánicas (músculo-esqueléticas) de la columna vertebral, afectando por igual a hombres y mujeres pero con inicio más frecuente a partir de los 30 años.

La Organización Mundial de la Salud señala que el DL no es ni una enfermedad ni una entidad diagnóstica, sino que se trata del dolor de duración variable en la espalda, y que alrededor del 70-80% de las personas presentará en alguna etapa de su vida. Su relevancia radica en la incapacidad que provoca para continuar desarrollando actividades de la vida diaria y laboral, así como en la afectación de la calidad de vida, y por tanto en los gastos sociales generados por esta situación.

El dolor lumbar crónico (DLC) es el síntoma clínico informado con mayor frecuencia de enfermedades ortopédicas en Europa y Estados Unidos. Más del 50% de las personas en los Estados Unidos están afectadas por DL, y es la principal causa de ausencia al trabajo y discapacidad permanente (Chang et al., 2015). Además, el 62% de las personas que experimentan su primer episodio de DL desarrollarán síntomas crónicos que durarán más de un año (Hestbaek et al., 2003).

La sintomatología mecánica es definitoria de las lumbalgias primarias, en las que en un discreto porcentaje (aproximadamente el 5%) se encuentran distintas alteraciones estructurales del disco, de las articulaciones o alteraciones de la biomecánica de la columna lumbar, pero en la mayor parte de ellas (60-80%), ante la ausencia de causa aparente, se clasificarán como lumbalgia inespecífica (Seguí y Gervás, 2002). Las lumbalgias secundarias, con mucho las menos frecuentes, estarían relacionas con distintos procesos inflamatorios, tumores, infecciones, o patología metabólica.

Por orden de frecuencia, el dolor lumbar engloba tres grandes síndromes (Seguí y Gervás, 2002):

• Lumbalgia mecánica aguda o lumbago.
• Lumbociática aguda (ciática y ciatalgia).
• Estenosis lumbar.

En base a todo esto, se puede determinar que las causas de de la lumbalgia crónica son complejas, algunas de los cuales son desconocidas y por ello a menudo se refiere esta situación como DL no específico. Una causa fundamental implica el debilitamiento de la musculatura del tronco y pared abdominal (Lee et al., 2014), por eso para mitigar el DL y mejorar la movilidad es habitual recomendar el fortalecimiento de estos músculos. También se ha podido comprobar que los sujetos con DL e inestabilidad raquídea presentan alteraciones/retrasos del control motor y timing de la musculatura profunda del core (especialmente transverso abdominal, oblicuos internos y multífidos) ante fuerzas externas en comparación con personas asintomáticas (Hodges y Richardson, 1996; 1998; 1999). El DL también está asociado a un capacidad limitada para contraer conscientemente el transverso abdominal (Marshall y Murphy, 2006) y a una disfunción de la musculatura del suelo pélvico (Arab et al., 2010; Xia et al., 2013), entre otras disfunciones.

Algoritmo de la evolución natural del dolor lumbar (Seguí y Gervás, 2002)

Core-training para la prevención y tratamiento del DL.

Durante la actividad física los músculos del tronco/core, comandados por el sistema sensoriomotor, garantizan la movilidad y la estabilidad del complejo lumbo-pélvico-cadera. Ya que toda esta musculatura es la principal responsable de salvaguardar la estabilidad raquídea parece lógico hipotetizar que si esta “armadura o corsé” muscular fuera entrenada se podría prevenir y/o tratar el DL. De hecho, el entrenamiento del core o core-training tiene entre sus propósitos el poder ayudar a prevenir lesiones raquídeas (Taanila et al., 2009; Vera-García et al., 2015) y reducir el dolor lumbar e inestabilidad raquídea mediante la mejora de la estabilidad de la columna (Ikeda y McGill, 2012; Panjabi, 2003; Van Dieen et al., 2003).

Según los resultados de los estudios biomecánicos y epidemiológicos se piensa que existe una relación entre la disfunción de la activación muscular profunda del core –y que afecta el control neuromuscular de la estabilidad del tronco- y el síndrome de DL. Ante este panorama, se considera que el déficit en el control neuromuscular de la estabilidad del tronco es un factor de riesgo de lesión del raquis lumbar (Vera-García et al., 2015). Aunque la mayoría de los resultados biomecánicos no permitan inferir con claridad si dicho déficit en la estabilidad del tronco es la causa o la consecuencia de la lesión lumbar (Vera-García et al., 2015), un estudio prospectivo realizado por Cholewicki et al. (2005) mostró que aquellos individuos con mayor retraso en la respuesta refleja de la musculatura del tronco ante fuerzas externas tenían una mayor probabilidad de sufrir lesión lumbar en un periodo de 2 a 3 años posterior a la medición. Estos resultados sugieren que un retraso en la respuesta muscular ante perturbaciones externas es un factor de riesgo de sufrir lesión lumbar y no sólo una consecuencia de la lesión (Barbado, 2014). Por esta razón los ejercicios de core-stability podrían ser eficaces para aliviar o prevenir el DL al restituir dicho control de la estabilidad raquídea, es decir, la capacidad de respuesta refleja de la musculatura del core para responder óptimamente para estabilizar la columna vertebral ante las demandas de los movimientos segmentarios y perturbaciones externas

La mejora de la estabilidad raquídea tridimensionalmente hablando es posible mediante una mayor rigidez (stiffness) del tronco/core -aspecto entrenable-, la cual podría retener los micromovimientos de las articulaciones de la columna y reducir con ello el dolor en los pacientes con inestabilidad raquídea (Lee y McGill, 2015). Por tanto, cuando los músculos del core funcionan con normalidad pueden mantener la estabilidad segmentaria, proteger la columna vertebral, y reducir el estrés que impacta sobre las vértebras lumbares y discos intervertebrales (Huxel y Anderson, 2013). Bajo esta perspectiva podría desprenderse que la mejora de la rigidez del tronco/core mediante el entrenamiento, y por tanto la mejora de la estabilidad segmentaria, podría presentar un camino para prevenir y tratar el DL (Behm et al. 2010).

La tendencia habitual sobre la prevención del DL y lesiones raquídeas viene siendo el desarrollo de la resistencia muscular del core más que de la fuerza (McGill, 2001), en parte justificado por el alto porcentaje de fibras tipo I que presenta la musculatura erectora espinal y multífidos (Thorstensson y Carlson, 1987), y en particular, la mejora o restitución de la activación neural coordinada (control motor) del core para proporcionar estabilidad raquídea suficiente (Behm y Colado, 2012, Borghuis et al. 2008). Los factores ligados al control motor respecto a la capacidad muscular para garantizar una óptima estabilización es determinante ya que los ligamentos tienen un potencial limitado en la estabilización de la columna vertebral (Behm y Colado, 2012). De esta forma, la apropiada coordinación o control motor de la musculatura del core puede ser tanto o más importante que el nivel de activación o fortalecimiento muscular en sujetos que padecen DLC.

Un reciente estudio (Lee y McGill, 2015) ha podido concluir que los ejercicios de entrenamiento estáticos para la mejora de la estabilidad raquídea (bird-dog, planchas, etc.) son superiores para incrementar la rigidez estática del tronco que los ejercicios dinámicos (curl-up, extensiones de tronco, crunch con giro, etc.). Según los mismos autores del estudio, este hallazgo es importante por cuanto la mejora de la rigidez del tronco/core incrementa la capacidad de soportar cargas, contiene los micromovimientos vertebrales dolorosos y mejora los movimientos balísticos distales de las extremidades.

Revisión de la literatura actual.

A pesar de que los resultados de los estudios biomecánicos relacionan la deficiencia en el control de la estabilidad del tronco con el riesgo de lesión en la zona lumbar, otros estudios prospectivos realizados con sujetos asintomáticos con debilidad abdominal y con deportistas recreacionales encontraron que el entrenamiento de fuerza y resistencia de la musculatura abdominal no reduce la probabilidad de aparición de episodios de dolor lumbar en esta población (Barbado, 2014). Además, los estudios clínicos de intervención que han evaluado el efecto de programas de rehabilitación orientados a la mejora de la estabilización de tronco en pacientes con DL ponen en duda la eficacia de los mismos (Barbado, 2014). Así, aunque las terapias basadas en la realización de ejercicios de estabilización del tronco hayan provocado mejoras en pacientes con DL en comparación con pacientes que únicamente habían recibido cuidados generales en algunos estudios (Goldby et al., 2006; Hides et al., 2001; Moseley, 2002), a menudo no han producido mejores resultados que otras formas de terapia física basadas en ejercicio físico general. De hecho, las últimas revisiones sistemáticas y metaanálisis no han podido confirmar que el entrenamiento para el core (core-training) sea más efectivo para el tratamiento del DL que otras modalidades de ejercicio a largo plazo. En total destacan nueve revisiones sistemáticas en inglés sobre ejercicios de estabilización raquídea y DL en los últimos años, y algunas de ellas con metaanálisis incluido (Rackwitz et al., 2006; Ferreira et al., 2006; Hauggaard y Persson, 2007; May y Johnson, 2008; Macedo et al., 2009; Wang et al., 2012, Byström et al., 2013; Smith et al., 2014; Chang et al., 2015).

May y Johnson (2008) realizaron un revisión sistemática que incluyó 18 ensayos realizados hasta el 2006 llegando a la conclusión de que los ejercicios de estabilización específicos pueden ser más beneficiosos que la ausencia de tratamiento, pero también informaron de que era poco probable que produjeran un resultado mejor que cualquier otra forma de ejercicio. Además, la mayoría de estudios seleccionados que estaban a favor de los ejercicios de core combinaron estos ejercicios junto con alguna otra forma de tratamiento, por lo que resulta imposible determinar el verdadero efecto de los ejercicios de estabilización per se.

Macedo et al. (2009) incluyeron estudios publicados hasta junio de 2008 y llegaron a la conclusión de que los ejercicios de estabilización no fueron mejores que el ejercicio general o la terapia manual.

Wang et al. (2012) concluyeron en su revisión sistemática que, en comparación con el ejercicio general, los ejercicios de core-stability eran más eficaces a corto plazo en la disminución del dolor y podían mejorar la capacidad funcional en pacientes con DL crónico. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas a largo plazo en la intensidad del dolor entre los pacientes que realizaron ejercicios de core-stability frente a los que realizaban ejercicio general.

Byström et al. (2013) informaron de que los ejercicios de estabilización raquídea fueron más favorables a largo plazo para la discapacidad que los ejercicios generales, y mejores para el alivido del DL a plazo intermedio -revisaron la literatura hasta octubre de 2011, pero no limitaron los sujetos a aquellos con DL no específico-.

Smith et al. (2014) realizaron una minuciosa y crítica revisión sistemática con metaanálisis con el objetivo de investigar la verdadera efectividad de los ejercicios de core-training sobre el DL no-específico, y comparar su efectividad con otras formas de ejercicio. Para ello se seleccionaron 29 estudios para comprobar el efecto post-tratamiento sobre el dolor y la discapacidad de los ejercicios de core per se. El metaanálisis mostró un beneficio significativo de los ejercicios de estabilización para el dolor y la discapacidad; sin embargo, cuando se comparó con otras formas alternativas de ejercicio no hubo diferencia estadística o clínicamente significativa. Por lo tanto, la revisión concluye que los ejercicios de estabilización no son más eficaces que otras formas de ejercicio para mejorar los síntomas del DL y discapacidad funcional a largo plazo, aunque a corto y medio plazo parecen ser mínimamente más beneficiosos.

Muy recientemente Chang et al. (2015) condujeron una revisión sistemática con el objetivo de recoger los resultados de los estudios previos para explorar la eficacia de diferentes protocolos de entrenamiento del core que pretendían tratar el DLC en comparación con otros entrenamientos convencionales de la fuerza (con máquinas y pesos libres). De acuerdo con los resultados de varias escalas de percepción del dolor e instrumentos de evaluación, se concluyó que el entrenamiento del core era más eficaz que el entrenamiento de fuerza tradicional para aliviar el DLC. Igualmente, se confirmó que las diferentes estrategias del entrenamiento del core recogidas en esta revisión (ejercicios de estabilización raquídea estáticos, ejercicios de equilibrio del tronco y ejercicios de control motor) ayudaron en el alivio del DLC, y que se recomendaba centrar el entrenamiento de la musculatura profunda del core sobre el resto.

Efectos del core-training con dispositivos generadores de inestabilidad externa sobre el DL.

Una posible estrategia para desarrollar y/o restituir patrones adecuados de co-activación muscular del raquis es la realización de tareas utilizando dispositivos que generen situaciones inestables y perturbaciones a fin de desafiar la capacidad de control y estabilización. No obstante, solo unos pocos estudios han valorado las posibilidades en cuanto a la mejora potencial en sujetos con DL mediante el uso de dispositivos o medios desestabilizadores.

Uno de esos estudios es el de Marshall y Murphy (2006), donde 20 sujetos con DL crónico no específico fueron sometidos a un programa de entrenamiento con ejercicios de rehabilitación con pelota suiza (3 veces/semana/12 semanas). Tras realizarles una evaluación multidimensional del dolor lumbar y de la activación muscular, observaron que los ejercicios de estabilización raquídea ejecutados sobre pelota suiza resultaron eficaces para la mejora de la capacidad funcional en estos pacientes. Posteriormente, estos mismos autores (2008) volvieron a aportar evidencias que apoyaban la eficacia de un programa de ejercicio supervisado de rehabilitación (12 semanas de ejercicios con pelota suiza) para conseguir una mejora más rápida de la discapacidad funcional y de la respuesta a la flexión-relajación lumbar en sujetos con DLC no específico. El estudio también señaló cambios crónicos en la latencia de la musculatura profunda abdominal, lo que puede indicar que esta medida es un marcador apropiado de la disfunción general del sistema nervioso de la región lumbar.

Shen et al. (2009) compararon, en pacientes con hernia y protusión discal, el efecto de entrenar (4 semanas) con pelota suiza y ejercicios de tracción lumbar con un grupo control que sólo realizaba los ejercicios de tracción lumbar. Hallaron que el grupo que utilizó la pelota suiza había aumentado significativamente su fuerza abdominal y lumbar y habían reducido el DL.

En otro estudio, Chung et al. (2013) observaron los efectos de 4 ejercicios de estabilización raquídea con pelota sobre la sección transversal (CSA) del multífidus (MF) en sujetos con DL crónico. Los ejercicios de estabilización con materiales inestables dieron lugar a incrementos en la CSA, la mejora de soportar peso, alivio del dolor, recuperación de los trastornos funcionales y aumentos en la CSA del MF de los segmentos L4 y L5.

Lee et al. (2014) trataron de comparar los efectos entre sí de un tratamiento mediante PNF y otro mediante ejercicios de estabilización con pelota suiza para aliviar el DL crónico y mejorar la activación muscular del tronco. El grupo que utilizó patrones combinados de PNF y ejercicios con pelota fue más efectivo que el grupo que sólo utilizó los ejercicios con pelota suiza.

También existen algunos trabajos que apuntan la posibilidad de disminuir la incidencia de DL en sujetos sedentarios (Carter et. al, 2005, 2006) y deportistas (Kolber y Beekhuizen, 2007) al utilizar este tipo de dispositivos desestabilizadores. No obstante, debemos ser cautos con los resultados dadas las pocas investigaciones realizadas en este sentido con dichos dispositivos, lo que justifica la necesidad de realizar más investigación sobre esta temática antes de llegar a conclusiones definitivas. Además, es problable que la inclusión de medios desestabilizadores en un programa de intervención que pretenda corregir la inestabilidad raquídea y el DL asociado pueda formar parte de la progresión final del programa de ejercicios, como algunos estudios han utilizado con éxito (Javadian et al., 2015).

Conclusiones finales.

Es evidente que no todos los ejercicios y protocolos de entrenamiento del core serán válidos para el objetivo de reducir los síntomas del dolor y discapacidad provocados por el DL no específico en todo tipo de poblaciones. Pero desde un punto de vista teórico parece lógico considerar que una correcta intervención de entrenamiento pudiera ayudar a mejorar la inestabilidad raquídea y a restablecer la falta de coordinación/control motor que presentan muchos sujetos con DL crónico, y por tanto, mejorar su capacidad funcional y disminuir el dolor asociado. Esto hace que se asuma en general que un óptimo programa de entrenamiento tenga el potencial para recuperar la función muscular debilitada del tronco de sujetos con DL crónico y así mejorar la capacidad de controlar el complejo lumbo-pélvico, lo que aliviaría el mecanismo irritante y el dolor.

Sin embargo, aunque algunos estudios apunten hacia la efectividad de este tipo de intervenciones para mejorar el estado de sujetos con DL, aún no se conoce la mejor “dosis-respuesta” de ejercicio para cumplir este propósito (características de los ejercicios, duración o el número de repeticiones, etc.). Se necesita más investigación que se centre en estas cuestiones antes de realizar generalizaciones más precisas sobre del core-training para este objetivo. Además, la diversidad de ejercicios, dispositivos utilizados, y protocolos de entrenamiento del core presentados en los estudios de intervención dificulta poder comparar resultados entre sí (algunos estudios han utilizado el “método Pilates” u otros ejercicios de fortalecimiento de la musculatura del tronco, sin especificar los ejercicios y dosis de entrenamiento utilizados), todo lo cual hace ser cautos a la hora de generalizar y extrapolar los resultados en cuanto a la eficacia y/o superioridad/inferioridad del core-training frente a otras terapias y entrenamiento físicos.

Por otro lado, los instrumentos de medida utilizados en los ensayos para poder valorar objetivamente la mejora funcional y el DL en estos pacientes (Escala Visual Analógica –VAS-, cuestionario Oswestry, Royald-Morris SF-36, Patient-Specific Functional Scale , etc.) son complejos y a veces no lo suficientemente sensibles y fiables, lo que limita en parte el conocimiento y extrapolación de los resultados. Además, la mayoría de estudios seleccionados que están a favor de los ejercicios de core combinaron estos ejercicios junto con alguna otra forma de tratamiento físico (actividades aeróbicas, estiramientos, higiene postural, etc.), por lo que resulta imposible determinar el verdadero efecto de los ejercicios de estabilización del tronco per se. También es probable que el entrenamiento del core pudiera verse favorecido por la implementación de ese otro tipo de actividades físicas más genéricas y a priori inespecíficas, de forma que la incorporación de ejercicios del core en un programa de entrenamiento más global que incluyera otro tipo de ejercicios (de fuerza, de estiramiento y/o aeróbicos) pudiera ser la mejor estrategia a implantar.

Bibliografía.

Arab AM, Behbahani RB, Lorestani L, Azari A. Assessment of pelvic floor muscle function in women with and without low back pain using transabdominal ultrasound. Man Ther 2010;15:235–39.

Barbado Murillo D (2014). Tesis doctoral: Análisis biomecánico de la estabilidad del tronco en función de la especialización y el rendimiento deportivo. Departamento de Psicología de la Salud. Universidad Miguel Hernández de Elche (Alicante).

Behm DG y Colado JC. The effectiveness of resistance training Using unstable surfaces and devices for Rehabilitation. Int J Sports Phys Ther 2012;7(2):226-41.

Behm DG, Drinkwater EJ, Willardson JM, Cowley P. The use of instability to train the core musculature. Appl Physiol Nutr Metab 2010;35(1):91-108.

Borghuis J, Hof AL, Lemmink KA. The importance of sensory-motor control in providing core stability: implications for measurement and training. Sports Med 2008;38(11):893-916.

Byström MG, Rasmussen-Barr E, Grooten WJA. Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and recurrent low back pain: a meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976) 2013, 38:E350–8.

Carter J, Beam W, McMahan S, and Barr M. Effects of stability ball training on spinal stability in those who work in sedentary occupations. Med Sci Sports Exerc Suppl 2005;37:177–78.

Carter JM, Beam WC, McMahan SG, Barr ML, and Brown LE. The effects of stability ball training on spinal stability in sedentary individuals. J Strength Cond Res 2006;20(2):429–35.

Chang WD, Lin HY, Lai PT. Core strength training for patients with chronic low back pain. J Phys Ther Sci 2015;27(3): 619–622.

Chung S, Lee J, and Yoon J. Effects of Stabilization Exercise Using a Ball on Mutifidus Cross-Sectional Area in Patients with Chronic Low Back Pain. J Sports Sci Med 2013;12:000-000.

Ferreira PH, Ferreira ML, Maher CG, Herbert RD, Refshauge K. Specific stabilisationexercise for spinal and pelvic pain: a systematic review. Aust J Physiother 2006, 52:79–88.

Goldby LJ, Moore AP, Doust J, & Trew ME. A randomized controlled trial investigating the efficiency of musculoskeletal physiotherapy on chronic low back disorder. Spine (Phila Pa 1976), 2006 31(10), 1083-1093.

Hauggaard A, Persson AL. Specific spinal stabilisation exercises in patients with low back pain – a systematic review. Phys Ther Rev 2007, 12(3):233–248.

Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C: Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J 2003;12:149–165.

Hides, J. A., Jull, G. A., & Richardson, C. A. Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine (Phila Pa 1976), 200126(11), E243-248.

Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. Spine 1996;21(22):2640-50.

Hodges PW, Richardson CA. Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb. J Spinal Disor 1998;11(1):46-56.

Hodges PW, Richardson CA: Altered trunk muscle recruitment in people with low back pain with upper limb movement at different speeds. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80:1005–1012.

Huxel Bliven KC, Anderson BE: Core stability training for injury preven- tion. Sports Health 2013,5: 514–522.

Ikeda DM, McGill SM. Can altering motions, postures, and loads provide immediate low back pain relief: a study of 4 cases investigating spine load, posture, and stability. Spine 2012;37(23): E1469-E1475.

Javadian Y, Akbari M, Talebi GA, Taghipour-Darzi M, Janmohammadi N. Influence of core stability exercise on lumbar vertebral instability in patients presented with chronic low back pain; A randomized clinical trial. Caspian J Intern Med 2015;6(2):98-102.

Kolber, M.J., and Beekhuizen, K. Lumbar stabilization: An evidenced-based approach for the athlete with low back pain. Strength Cond J 2007;29(2):26–37.

Lee B, McGill S. Effect of Long Term Isometric Training on Core/Torso Stiffness. J Strength Cond Res 2015 Mar 23. [Epub ahead of print]

Lee CW, Hwangbo K, Lee IS: The effects of combination patterns of proprioceptive neuromuscular facilitation and ball exercise on pain and muscle activity of chronic low back pain patients. J Phys Ther Sci, 2014, 26: 93–96.

Macedo LG, Maher CG, Latimer J, McAuley JH. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther 2009, 89:9–25.

May S, Johnson R. Stabilisation exercises for low back pain: a systematic review. Physiotherapy 2008, 94(3):179–189.

McGill S. Low back stability: from formal description to issues for performance and rehabilitation. Exer Sports Scien Rev 2001;29(1):26-31.

Marshall PW. and Murphy BA. Evaluation of functional and neuromuscular changes after exercise rehabilitation for low back pain using a Swiss ball: A pilot study. J Manipul Physiol Therap 2006;29(7):550–60.

Marshall PW. and Murphy BA. Muscle activation changes after exercise rehabilitation for chronic low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(7):1305-13.

Moseley L. Combined physiotherapy and education is efficacious for chronic low back pain. Australian Journal of Physiotherapy, 2002;48(4), 297-302.

Panjabi MM. Clinical spinal instability and low back pain. J Electromyogr Kinesiol 2003;13(4): 371-379.

Pérez Irazusta I, Alcorta Michelena I, Aguirre Lejarcegui G, Aristegi Racero G, Caso Martinez J, Esquisabel Martinez R, López de Goicoechea Fuentes AJ, Mártinez Eguía B, Pérez Rico M, Pinedo Otaola S. Sainz de Rozas Aparicio R. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz.

Rackwitz B, de Bie R, Limm H, von Garnier K, Ewert T, Stucki G: Segmental stabilizing exercises and low back pain. What is the evidence? A systematic review of randomized controlled trials. Clin Rehabil 2006, 20:553–567.

Shen Z, Tu Q, Liu C. The influence of swiss ball exercises on pain symptom and muscle strength in patients with protrusion of lumber vertebral disc. Chinese J Rehabil Med 2009;24(12):1103-05.

Seguí Díaz, M y Gérvas, J. El dolor lumbar. SEMERGEN 2002;28(1):21-41

Smith BE, Littlewood C, May S. An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2014;15:416.

Taanila H, Suni J, Pihlajamäki H, Mattila VM, Ohrankämmen O, Vuorinen P, Parkkari J. Musculoskeletal disorders in physically active conscripts: a one-year follow-up study in the Finnish Defence Forces. BMC musculoskeletal disorders 2009;10(1), 89.

Thorstensson A, Carlson H. Fibre types in human lumbar back muscles. Acta Physiol Scand 1987;131(2):195-202.

van Dieen JH, Cholewicki J, Radebold A. Trunk muscle recruitment patterns in patients with low back pain enhance the stability of the lumbar spine. Spine 2003; 23(8): 834 – 841.

Vera-García FJ, Barbado D, Moreno-Pérez V, Hernández-Sánchez S, Juan-Recio C, Elvira JLL. Core stability. Concepto y aportaciones al entrenamiento y la prevención de lesiones. Rev Andal Med Deporte. 2015 [Article in press]

Wang XQ, Zheng JJ, Yu ZW, Bi X, Lou SJ, Liu J, Cai B, Hua YH, Wu M, Wei ML, ShenHM, Chen Y, Pan YJ, Xu GH, Chen PJ, Eldabe S. A meta-analysis of core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain. PLoS One 2012, 7:e52082.

Xia Bi, Jiangxia Zhao, Lei Zhao, Zhihao Liu, Jinming Zhang, Dan Sun, Lei Song and Yun Xia. Pelvic floor muscle exercise for chronic low back pain. J Inter Med Res 2013;0(0):1–7.