Dieta baja en FODMAPs como aproximación nutricional en determinadas patologías gastrointestinales.

Las patologías gastrointestinales que cursan con disfuncionalidad o inflamación son cada vez más frecuentes, viéndose en consulta un mayor número de personas afectadas con diversa sintomatología. El Síndrome de Intestino Irritable (SII) es un trastorno en la funcionalidad gastrointestinal de forma crónica, que implica molestias y dolor abdominal y cambios en los hábitos intestinales con alteración de la motilidad gastrointestinal, hinchazón y distensión abdominal e hipersensibilidad visceral, entre otros (1–3). Como en muchas otras patologías, el microbioma intestinal puede verse afectado, viéndose un descenso marcado de algunos grupos beneficiosos como son Lactobacillus y Bifidobacterium. Esta disbiosis puede activar el sistema inmune y desencadenar la inflamación de bajo grado(2) afectando al funcionamiento correcto de la barrera intestinal y aumentando su permeabilidad, con consecuencias adversas.

La calidad de vida en estos pacientes disminuye debido a la sintomatología dolorosa y a la urgencia que puede presentarse en muchas ocasiones. El abordaje nutricional de esta enfermedad incluye dietas ciertamente restrictivas para tratar de minimizar las molestias que puede ocasionar, así como tratar de mejorar el ambiente intestinal, disminuyendo la inflamación por medio de la modificación de los hábitos diarios a otros más saludables.

De un tiempo aquí comienza a oírse hablar cada vez más de los FODMAPs (por sus siglas en inglés Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyol), componentes de ciertos alimentos que, se ha visto pueden desencadenar algunos de los síntomas que caracterizan el SII siendo responsables del incremento en la motilidad intestinal. Se trata de carbohidratos de cadena corta, como pueden ser fructanos, galactanos, galacto-oligosacáridos (GOS), lactosa, fructosa y polioles que en personas sanas tienen efectos beneficiosos. Son moléculas osmóticamente activas que incrementan el paso de agua a su paso por el intestino delgado, aumentando el volumen del bolo fecal. Estos elementos sufren una absorción incompleta, por lo que al llegar al colon son fermentados por la microbiota produciendo AGCC, pero, además, si se presenta una malabsorción se genera gas, concretamente hidrógeno, causando distensión abdominal y molestias, entre otra sintomatología asociada a SII (1,2). Debido a esto, la dieta baja en FODMAPs está adquiriendo una mayor relevancia como parte del tratamiento de esta patología y de otras como la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, otra patología, crónica, con gran prevalencia en la población y que conlleva una alta morbilidad, implicando daño intestinal y tratamiento de por vida. Dentro de esta denominación se incluyen la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn y entre sus síntomas destaca el dolor abdominal, sangrado rectal ocasional y cambios en la frecuencia y consistencia de las heces(1) .

Dado que el tratamiento farmacológico de esta enfermedad puede tener efectos secundarios, encontrar un acercamiento dietético donde se disminuye la cantidad de fibra o se restringe la ingesta de determinados alimentos se está viendo como una opción más efectiva en el control de la misma, viéndose un efecto positivo mejorando la disfuncionalidad gastrointestinal (hinchazón, diarrea o dolor abdominal). Por ello, cada vez más, esta dieta se propone como parte de un tratamiento efectivo para el SII(2) y la EII(1).

Pero, además, no es en los únicos casos donde se ha visto una posible relación entre la ingesta de FODMAPs y el desarrollo de sintomatología. La sensibilidad al gluten no celíaca (NCGS, por sus siglas en inglés) es una patología que muestra sintomatología tanto gastrointestinal como extra-gastrointestinal y que se desencadena por el consumo de gluten o trigo. Sin embargo, existe cierta controversia en cuanto al diagnóstico, debido a que no existen todavía criterios para poder llevarlo a cabo, como sí los hay, por ejemplo, en celiaquía mediante biopsia y asociación a los haplotipos HLA-DQ2 o DQ8. El principal problema de esto es la inclusión en este grupo de personas que por uno u otro motivo se auto-diagnostican esta intolerancia al gluten sin haberse excluido correctamente la presencia de otros desórdenes gastrointestinales, por lo que la sintomatología puede perdurar a pesar de la dieta estricta sin gluten(4).

El trigo no solo está compuesto por las proteínas del gluten, sino también por fructanos y GOS, pudiendo ser parte del desarrollo de sintomatología en pacientes con NCGS o SII (4,5). Por eso, algunos investigadores proponen que es la ingesta de estos FODMAPs y no específicamente el gluten los que generan una mayor sintomatología en aquellos individuos con NCGS o SII. Sin embargo, todavía es necesaria investigaciones más profundas que permitan clasificar correctamente aquellos pacientes con NCGS, debido a que esta falta de diagnóstico genera un grupo demasiado heterogéneo de personas con una sintomatología común, pero disparadores posiblemente diferentes(4) .

En comparación con una dieta normal, se ha visto que la correcta adherencia a la dieta baja en FODMAPs tiene una mejora en la sintomatología asociada a SII con menor frecuencia en las deposiciones(3), pero también para la EII y un descenso de la severidad de los mismos, excepto para el estreñimiento. A este respecto, se ha visto que una dieta alta en fibra tampoco lo ha mejorado en muchos pacientes, siendo una intervención más efectiva el aumento de la ingesta de lípidos. Es importante matizar que una dieta baja en FODMAPs puede incluir cantidades moderadas de frutas y vegetales como uvas zanahorias o fresas, entre otros, aportando fibra en la fase de remisión de los síntomas(1).

Existe la posibilidad de que la mejora en la sintomatología sea debido a la adquisición de hábitos nutricionales más saludables, por ello es recomendable que la estrategia general del manejo nutricional de pacientes con SII u otras patologías semejantes se enfoque primero en revisar los hábitos de la persona, tanto nutricionales como el estilo de vida, priorizando primero en realizar cambios hacia otros más saludables. Si la sintomatología no mejora, el profesional de la nutrición podrá aplicar una dieta baja en FODMAPs (5). Esta intervención suele realizarse en varias fases donde primero se reestructura la dieta para que tenga un bajo contenido en FODMAPs, durante 2-6 semanas máximo. Si tras este periodo la sintomatología ha mejorado, se pasa a una segunda fase donde se van reintroduciendo de forma individual ciertos alimentos para detectar a cuáles el paciente es más sensible. Finalmente, sólo se restringirá la ingesta de aquellos alimentos que contienen FODMAPs que son mal tolerados por el paciente(4,5). La ingesta habitual de estos compuestos fermetables dentro de la dieta (15-30 g/día) se ve reducida a unos 5-18 g/día (5)

El uso de probióticos y prebióticos, también se ha estudiado, sobre todo aplicados al SII, debido a los posibles beneficios que puede en el desarrollo de una microbiota y una barrera intestinal más saludables, siendo alternativa segura, excepto en pacientes críticos e inmunocomprometidos, aunque todavía con mucho por investigar. Los probióticos más utilizados suelen incluir especies Gram-positivas como Bifidobacterium o cepas de Lactobacillus, sin embargo, solo esta última ha reportado beneficios frente al placebo. Otros estudios han visto beneficios al utilizar como probiótico la levadura Saccharomyces cerevisiae CNCM I-3856. En otros casos donde se utilizan probióticos de múltiples especies también se muestra una reducción de la persistencia de la sintomatología del SII, pero en estos casos no queda claro cuáles son las especies más beneficiosas También existe cierta controversia en la mejora de la calidad de vida, donde algunos estudios muestran efectos positivos y otros no. Si bien parecen estar implicados en una mejora de síntomas como el dolor abdominal entre otros , todavía es necesario realizar intervenciones mucho más concretas y que aporten datos de mayor calidad. Respecto al uso de prebióticos, que fomentan el crecimiento de cepas productoras de AGCC y mejoran la disbiosis, no se ha visto efectos concluyentes sobre estos pacientes siendo poca la evidencia existente acerca de su uso en el SII. Además, es posible que en algunos casos puede ejercer un efecto negativo y empeorar la sintomatología(2).

Sin embargo, no todo es positivo en la aplicación de la dieta baja en FODMAPs. El mantenimiento de la misma durante un tiempo prolongado o sin una correcta supervisión tiene ciertos efectos negativos, principalmente sobre la microbiota viéndose un descenso en la abundancia de cepas productoras de butirato, debido a al descenso en la ingesta de ciertos componentes con efecto prebiótico, como son los fructooligosacáridos y la inulina. La reducción de alimentos fermentables ha mostrado estar asociada a una reducción de grupos beneficiosos como el de Bifidobacterium spp. (2,5) por lo que este tipo de dietas está totalmente contraindicada para personas sanas o sin sintomatología. Además, una restricción tan severa de alimentos, mucho de ellos básicos de una nutrición saludable, puede ocasionar el desarrollo de trastornos de la conducta alimentaria, así como deficiencias nutricionales importantes(2)

La aplicación de este tipo de dietas debe ser bajo supervisión de un profesional, aplicándose herramientas de screening para detectar la existencia de malnutrición en caso de presentarse. Además, uno de los principales problemas que presenta su baja adherencia debido a lo estricta y complicada que es de seguir, a lo que se suma la falta de control en las cantidades reales de estos compuestos que se ingieren. Es indudable que puede ser una herramienta muy útil y con resultados positivos en determinadas situaciones, pero se trata de una dieta poco controlable, por ello es necesario que sea aplicada y supervisada por nutricionistas especializados en esta materia, para evitar la aparición de deficiencias nutricionales y otros aspectos nocivos de la misma.

Si bien comienza a haber resultados favorables en la aplicación de una dieta baja en FODMAPs en pacientes con SII, EII u otras patologías, es cierto que se necesitan estudios mucho más específicos y de mayores dimensiones para obtener unas conclusiones más exactas, evitando los sesgos existentes en algunas investigaciones, especificándose mucho más el tipo de dieta seguida, los tiempos, las características del paciente, etc. De esta forma, los resultados siempre serán más exactos y dirigidos a la aplicabilidad clínica respecto a cuándo y cómo se debe indicar esta restricción dietética, así como sería interesante encontrar marcadores que ofrezcan una medida más objetiva y acertada de la sintomatología, mejorando el diagnostico.

Por otra parte, es necesario remarcar que muchas de las patologías gastrointestinales presentadas están fuertemente relacionadas con los hábitos de vida, viéndose gran relación entre situaciones de estrés, ansiedad o conductas poco saludables y el desarrollo de sintomatología. El primer paso a seguir es mejorar estos estímulos mediante la adquisición de hábitos de vida y nutricionales más saludables, pudiendo incluso solicitar ayuda psicológica a un profesional, para poder disminuir la carga de estrés sobre el organismo. Si tras estas medidas no se observa ninguna mejoría y siempre tras la realización de buen diagnóstico, se procederá a aplicar otras estrategias nutricionales más restrictivas con el objetivo de mejorar la sintomatología y la calidad de vida del paciente, pero esto siempre debe ser realizado por profesionales, siendo contraindicado el aplicar este tipo de dietas por cuenta propia ya que puede tener efectos adversos asociados.

Bibliografía:

1. Zhan Y, Zhan Y-A, Dai S-X. Is a low FODMAP diet beneficial for patients with inflammatory bowel disease? A meta-analysis and systematic review. Clin Nutr. 2018;37(1):123-9.

2. Ooi SL, Correa D, Pak SC. Probiotics, prebiotics, and low FODMAP diet for irritable bowel syndrome – What is the current evidence? Complementary Therapies in Medicine. 1 de abril de 2019;43:73-80.

3. Figeroa C. Dieta baja en FODMAP en el síndrome de intestino irritable. Revista Médica Clínica Las Condes. septiembre de 2015;26(5):628-33.

4. Muir JG, Varney JE, Ajamian M, Gibson PR. Gluten-free and low-FODMAP sourdoughs for patients with coeliac disease and irritable bowel syndrome: A clinical perspective. Int J Food Microbiol. 2 de febrero de 2019;290:237-46.

5. Zannini E, Arendt EK. Low FODMAPs and gluten-free foods for irritable bowel syndrome treatment: Lights and shadows. Food Res Int. agosto de 2018;110:33-41.