​EJERCICIO FÍSICO EN SUPERVIVIENTES DE CÁNCER DE MAMA

Lucía Guerrero (Lda. Ciencias Actividad Física y Deporte; Máster Prevención Lesiones y Readaptación y EP)

Laura L. Sánchez (Lda. en Biología; Gda. Nutrición Humana y Dietética; Máster Investigación Medicina Clínica)

Introducción

El término "cáncer" representaa un conjunto de más de 100 enfermedades, constituyendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con una incidencia de alrededor de 14,1 millones de casos y aproximadamente 8,2 millones de muertes en 2012 (1). La incidencia de cáncer de mama en el mundo ha progresado de manera alarmante en los últimos años. Entre 2008 y 2012, el número de casos nuevos de cáncer de mama aumentó en un 20% y en 2012 se registraron un total de 1,7 millones de casos nuevos y 522,000 muertes. En contraste con esta progresión, la detección temprana en concomitancia con la efectividad de los nuevos tratamientos contra el cáncer en la reducción y eliminación de la carga tumoral ha cambiado el curso natural de supervivencia en esta población (2).

La etiología del cáncer de mama no se comprende completamente, sin embargo, parece tener causas multifactoriales que involucran factores reproductivos y endocrinos, como nuliparidad, antecedentes hormonales y el uso de terapia hormonal (anticonceptiva y reemplazo hormonal). Otros factores también se han asociado con el cáncer de mama, como la exposición a radiación ionizante, el consumo de alcohol, las dietas altas en calorías, la inactividad física y la obesidad (1).

El tratamiento en el cáncer de mama incluye cirugía, quimioterapia, radiación y terapia hormonal, que se pueden usar solas o en combinación. Aunque está dirigido a una cura, el tratamiento presenta numerosos efectos secundarios perjudiciales, como linfedema, fatiga, sarcopenia, osteopenia, osteoporosis, disfunción cardiovascular, sobrepeso, inmunosupresión, inflamación sistémica, trastornos del sueño, neuropatía periférica, cambios en la percepción de la imagen corporal, ansiedad y depresión, que contribuyen a empeorar el estado de salud y calidad de vida en las supervivientes de cáncer de mama (2). Los factores asociados comúnmente con el tratamiento pueden causar una espiral descendente, reduciendo la funcionalidad y empeorando los síntomas relacionados con la fatiga, lo que aumenta el riesgo de desarrollar otras enfermedades y reduce la esperanza de vida en esta población. Eventualmente, el proceso inflamatorio desencadenado en las supervivientes de cáncer de mama es una vía subyacente tanto para el comienzo o empeoramiento de las comorbilidades como para la recurrencia del tumor (2).

Ejercicio Físico: ¿qué se sabe actualmente? ¿Cuáles son los nuevos hallazgos?

Las Guías de Práctica Clínica recomiendan que las sobrevivientes de cáncer de mama sean controladas continuamente para detectar linfedema, cardiotoxicidad, deterioro cognitivo, angustia, depresión, ansiedad, fatiga, cambios en el tejido óseo, dolor, neuropatía periférica, y deben recibir asesoramiento sobre promoción de la salud relacionado con el ejercicio físico, nutrición y otros factores relacionados con el estilo de vida (3).

Hasta la fecha, la evidencia prevaleciente en el campo de la oncología del ejercicio apoya la seguridad y la eficacia del ejercicio como una herramienta para atenuar muchos de los efectos adversos relacionados con el tratamiento, como el riesgo de enfermedad cardiovascular, el aumento de la fatiga, la disminución de la condición física y la reducción de la calidad de vida. Asimismo, la culminación en la literatura existente que respalda los beneficios del ejercicio para pacientes con cáncer y sobrevivientes de cáncer de mama ha dado lugar al desarrollo de varios posicionamientos y declaraciones de expertos de numerosas agencias internacionales que promueven el ejercicio físico en esta población. Estas recomendaciones proporcionan una guía beneficiosa para desarrollar una correcta programación y prescripción del entrenamiento segura y efectiva para pacientes sobrevivientes de cáncer de mama. Sin embargo, la respuesta al ejercicio en una población de pacientes con cáncer puede variar según el tipo de cáncer, el tratamiento, la dosis, la duración, y el tiempo a lo largo del continuo de la enfermedad (4).

En la revisión de Fuller JT et al (2017) se identificaron 65 artículos que informaron un total de 140 meta-análisis independientes que investigaron el efecto del ejercicio sobre la salud cardiovascular, la fuerza muscular, la calidad de vida relacionada con la salud, la fatiga relacionada con el cáncer y la depresión. Los meta-análisis tendieron a proporcionar pruebas de calidad baja o moderada para los efectos beneficiosos del ejercicio sobre la salud cardiovascular y la fuerza muscular, y pruebas de calidad baja o moderada sobre los pequeños efectos beneficiosos del ejercicio sobre la fatiga relacionada con el cáncer, la calidad de vida y la depresión. La incidencia de eventos adversos relacionados con el ejercicio fue típicamente muy baja (5).

• El ejercicio físico está asociado con numerosos beneficios para la salud, y es recomendado a las sobrevivientes de cáncer de mama realizarlo regularmente durante y después del tratamiento.

• El primer meta-análisis que investigó el efecto de las intervenciones de ejercicio en sobrevivientes de cáncer de mama se publicó en 2005 y, desde entonces, ha habido un número cada vez mayor de meta-análisis publicados sobre el tema.

• Cuando se han publicado múltiples meta-análisis sobre preguntas similares y superpuestas en un período de tiempo relativamente corto, debe haber una visión general sistemática de los datos meta-analíticos (llamada revisión general) para determinar la calidad, la solidez de la evidencia y el nivel de consistencia o contradicción potencial en los resultados.

• La mejoría cardiovascular y sobre la fuerza muscular fueron los mayores efectos del ejercicio en las sobrevivientes de cáncer de mama. El mayor número de meta-análisis de alta calidad investigó los efectos del ejercicio sobre la fatiga relacionada con el cáncer y tuvo un pequeño efecto beneficioso.

• La incidencia de eventos adversos relacionados con el ejercicio fue típicamente muy baja.

• La mayoría de los meta-análisis incluidos en esta revisión general se basaron total o principalmente en estudios realizados en sobrevivientes de cáncer de mama. Por lo tanto, aunque existe una gran cantidad de evidencia de nivel uno que respalda el ejercicio en las sobrevivientes de cáncer de mama, la capacidad de extrapolar esta evidencia a sobrevivientes de distintos tipos de cáncer es limitada.

De modo que hay cada vez más pruebas que demuestran el papel beneficioso del ejercicio para mitigar varios efectos adversos del cáncer de mama y su tratamiento, y esta evidencia se ha resumido en varias revisiones sistemáticas y meta-análisis. Así, tiene la capacidad para interrumpir esta espiral descendente, minimizar los efectos secundarios del tratamiento y mejorar la calidad de vida de una sobreviviente de cáncer de mama. También ha demostrado beneficios fisiológicos y psicológicos, incluidos cambios positivos en los niveles de fatiga y trastornos del estado de ánimo (es decir, ansiedad y depresión). Los estudios acerca del entrenamiento de fuerza y resistencia han mostrado efectos interesantes para reducir los niveles de fatiga, aumentar la capacidad funcional y la fuerza muscular, e inducir cambios positivos en la composición corporal y la calidad de vida (5). Sin embargo, revisiones sistemáticas y meta-análisis tienden a incorporar los programas de ejercicio en categorías generales y rara vez investigan las características específicas de los programas de ejercicio que pueden hacerlos más o menos efectivos. Si bien es útil para proporcionar un consenso general con respecto a los beneficios del ejercicio, esta agrupación de programas de entrenamiento puede impedir la “traducción” de programas seguros, efectivos y eficaces de la investigación a la práctica, y brinda poca orientación sobre las características que debe poseer un programa de entrenamiento para esta población (3).

Es por ello que, los beneficios de la intervención mediante ejercicio físico en la calidad de vida para supervivientes de cáncer de mama están atrayendo cada vez más atención. Se ha demostrado que una frecuencia de entrenamiento de 2 o 3 veces por semana, durante o después de la quimioterapia, mejora la calidad de vida. Revisiones recientes sobre el cáncer y el ejercicio informaron que la participación en un programa de entrenamiento durante y después del tratamiento mejoró la calidad de vida y el estado de salud, y disminuyó los efectos secundarios (1).

Paoli et al. (2012) señalaron que para diseñar un programa de entrenamiento de fuerza es necesario manejar adecuadamente las variables de la dosis. Los diferentes hallazgos sobre la ganancia de fuerza y los cambios en la composición corporal pueden atribuirse en parte al diseño de los protocolos de entrenamiento. Las revisiones actuales sobre el entrenamiento neuromuscular en las sobrevivientes de cáncer de mama han analizado la seguridad y la eficacia de los programas, sin embargo, según el mejor conocimiento de los autores, no hay una revisión sistemática que haya tenido como objetivo analizar críticamente el efecto de los estímulos propuestos y cómo se han definido y manipulado los componentes de la dosis de entrenamiento en las sobrevivientes de cáncer de mama. Esta información ayudará a los investigadores y profesionales de la salud a estandarizar y diseñar de manera correcta programas eficientes en las sobrevivientes de cáncer de mama (1).

En la revisión de Wanderson Divino Nilo dos Santos et al. (2017) se incluyeron 10 estudios, de los cuales9 se consideraron de alta calidad y 1 se consideró de baja calidad. Los hallazgos mostraron que el entrenamiento de fuerza es eficaz para aumentar la fuerza muscular en las supervivientes de cáncer de mama (1).

Las mujeres que se han sometido a quimioterapia tienen un riesgo 2.1 veces mayor de aumento de peso que las mujeres sin cáncer de mama. La obesidad también puede duplicar el riesgo de recurrencia y muerte en las sobrevivientes de cáncer de mama. Los cambios en la composición corporal son el resultado de varios factores, como la inactividad física, la disminución de la tasa metabólica en reposo, la ingesta excesiva de alimentos y los cambios hormonales. Por lo tanto, el entrenamiento de fuerza puede tener un papel importante en el control de la composición corporal, pero sorprendentemente, la revisión sistemática de M.A.F. de Jesus Leite et al. (2018), encontró un solo estudio en el que se observaron cambios significativos en la composición corporal. Schmitz et al. (2005) informaron que el entrenamiento de fuerza resultó en un aumento significativo en la masa corporal magra y una reducción significativa en la grasa corporal. Sin embargo, existen limitaciones en el diseño de la investigación y parecen estar relacionados con la magnitud del efecto de la intensidad del entrenamiento, ya que los estudios revisados informaron un control de la carga de entrenamiento impreciso al ser “autorregulado” por el propio sujeto. Además, el entrenamiento cardiorrespiratorio podría potenciar los cambios en la composición corporal; sin embargo, estos efectos estaban más allá del alcance de la revisión mencionada. En ese sentido, en la revisión mencionada se encontró importantes debilidades referidos a los protocolos de entrenamiento; por ejemplo, muchos estudios no informaron la duración del periodo de recuperación inter-series, la velocidad de ejecución, supervisión por un profesional y el grado de esfuerzo real (1).

Además, se han publicado varios meta-análisis del efecto de las intervenciones con ejercicio en la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama. Duijts et al. (2011) realizaron un meta-análisis completo de los efectos del ejercicio físico en la calidad de vida tanto de las pacientes con cáncer de mama como de las sobrevivientes, pero incluyó ensayos controlados aleatorios solo hasta 2009. Un meta-análisis publicado en 2013 evaluó el efecto del entrenamiento sobre la calidad de vida solo para sobrevivientes de cáncer de mama (Zeng et al, 2014). Este estudio apoyó la idea de que las intervenciones con ejercicio tienen efectos estadísticamente significativos en la calidad de vida en general. Dicha revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados evaluó sistemáticamente la efectividad del entrenamiento cardiorrespiratorio, del entrenamiento neuromuscular y de los programas concurrentes (entrenamiento combinado de fuerza más resistencia) en la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama. Los 36 estudios incluidos fueron bastante heterogéneos en cuanto al tipo de ejercicio, la frecuencia y la duración de las sesiones, la duración total del programa y las mediciones en la calidad de vida. Es importante determinar qué tipos de programas de ejercicio son adecuados para la mejora de la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama. 22 de los 25 estudios informaron un efecto significativo del ejercicio de resistencia en la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama en comparación con el grupo control. 7 de los 8 estudios informaron un efecto significativo del ejercicio de fuerza en la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama en comparación con el grupo de control. Los 7 estudios informaron un efecto significativo del entrenamiento combinado en la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama en comparación con el grupo control. Las investigaciones futuras deben dirigirse a los efectos del ejercicio combinado sobre la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama. Además, una mejor adherencia a la intervención se asoció con mejoras significativas en la fatiga, bienestar físico y calidad de vida (6).

Entre los estudios incluidos, 12 analizaronla intensidad de las intervenciones de ejercicio, y de ellos 8 estudios informaron que las prescripciones de ejercicio que incorporan más de 150 minutos de entrenamiento de “alta intensidad” por semana se asociaron con una baja incidencia de eventos adversos en el cáncer de mama, mientras que también mejoraron significativamente la fuerza de miembros superiores e inferiores y por tanto la calidad de vida. 3 estudios sugirieron que las intervenciones deberían centrarse en lograr un mínimo semanal de 150 minutos de ejercicio de “intensidad moderada”, lo que mejoraría la calidad de vida y posiblemente derivaría beneficios asociados de menor riesgo de mortalidad y recurrencia. Un estudio (Mustian et al, 2004) informó que menos de 150 min/semana de ejercicio de baja y moderada intensidad mejoraron la calidad de vida y la autoestima (6).

Sin embargo, las limitaciones de esta revisión sistemática deben ser anotadas. Algunos estudios no informan eventos adversos y hay una necesidad de explorar los efectos adversos del ejercicio entre pacientes con cáncer de mama en futuras investigaciones. En segundo lugar, algunos estudios no proporcionaron ejercicio supervisado. No se pudo determinar si los participantes completaron el programa de entrenamiento o si alcanzaron un objetivo real, lo que podría haber afectado el resultado de la calidad de vida. Además, 5 estudios no informaron los detalles de la pérdida de seguimiento y las herramientas de medición de los estudios fueron diversas; ambos pueden resultar en una sobreestimación de los efectos positivos de las intervenciones de ejercicio en los resultados del estudio. Se puede decir que el ejercicio aun siendo auto-administrado es seguro y mejora efectivamente la calidad de vida en supervivientes de cáncer de mama. En particular, el entrenamiento combinado produce un efecto positivo en la calidad de vida y sin haber sido informados eventos adversos con esta intervención multicomponente (6).

Por otro lado, otros estudios han demostrado que las intervenciones de 12 a 16 semanas con entrenamiento cardiorrespiratorio, entrenamiento de fuerza y entrenamiento concurrente (entrenamiento combinado de fuerza más resistencia) pueden reducir las citocinas proinflamatorias en otras enfermedades crónicas no infecciosas, y que esta reducción está asociada con mejoras en el acondicionamiento cardiovascular y el aumento de la fuerza muscular (2).

En las supervivientes de cáncer de mama, los resultados relacionados con el entrenamiento y el perfil inflamatorio siguen siendo bastante controvertidos, especialmente en relación con el tipo de intervención que se aplica. Estudios recientes han mostrado que el entrenamiento cardiorrespiratorio de intensidad moderada y otras modalidades de ejercicio, como el yoga, fueron eficaces tanto para disminuir los marcadores inflamatorios como para mejorar la función inmunológica en el período posterior al tratamiento. Por otro lado, los estudios que involucraron la intervención solo de entrenamiento de fuerza o el entrenamiento combinado no produjeron los mismos resultados en relación con la reducción de marcadores proinflamatorios (2).

En individuos sanos, el entrenamiento de fuerza y entrenamiento combinado han sido reconocidos como eficientes para generar las adaptaciones y los estímulos fisiológicos involucrados tanto en la disminución de la grasa corporal como en el aumento de los niveles de fuerza y la mejora en el perfil inflamatorio proporcionado por el ejercicio. Pero en supervivientes de cáncer, todavía hay preguntas que deben ser respondidas sobre la aplicación de estos tipos de entrenamiento. ¿Hay mejoras en los niveles de marcadores inflamatorios con el uso del entrenamiento de fuerza y entrenamiento concurrente? ¿Qué ejercicios se pueden recomendar y son los más indicados? ¿Qué carga de entrenamiento se pueden utilizar con seguridad y eficacia en esta población? (2)

Linfedema vinculado con el cáncer de mama

Unido a ello, a pesar del gran avance en la atención prestada actualmente sobre el cáncer de mama, las supervivientes de cáncer corren el riesgo de sufrir varias complicaciones en el tratamiento, tal vez la más preocupante la debida a linfedema relacionado con el cáncer de mama. Se trata de un problema crónico y progresivo caracterizado por la acumulación de líquido en los tejidos intersticiales en el brazo, el hombro, el cuello o el torso. Esta acumulación se atribuye a la interrupción de las vías linfáticas de la resección quirúrgica y/o la radiación de los vasos linfáticos o ganglios durante el tratamiento del cáncer de mama. Se desarrolla con mayor frecuencia dentro de los 3 años de tratamiento; sin embargo, hay informes de que esta afección se desarrolla hasta 20 años después del tratamiento. La incidencia notificada de linfedema entre las sobrevivientes de cáncer de mama varía y se cree que depende del tipo de tratamiento recibido, sin embargo, las estimaciones recientes indican que más de 1 de cada 5 sobrevivientes de cáncer de mama desarrollarán linfedema. El hinchazónasociada puede variar de leve a incapacitante y está asociada con sentimientos de incomodidad, pesadez y debilidad en el brazo, dolor y un mayor riesgo de infección. Estos síntomas perjudican aún más las capacidades funcionales y de autocuidado de los individuos, causando un sufrimiento psicológico significativo y una calidad de vida reducida (7).

A lo largo del tiempo, los temores de exacerbación pueden llevar a una baja autoeficacia, una reducción de la calidad de vida, el descondicionamiento físico y la obesidad. Teniendo en cuenta además que, el sobrepeso, la obesidad, y un estilo de vida sedentario son factores de riesgo conocidos para el desarrollo y la progresión de linfendema (7).

La evidencia reciente indica que el entrenamiento de fuerza puede ser una estrategia de manejo segura y eficaz para el linfedema, no solo al mejorar la capacidad funcional, sino también al mejorar el flujo linfático mediante el efecto de bombeo estimulado por la contracción muscular. Además, mantener o incrementar la fuerza muscular y mejorar la composición corporal puede compensar algunos de los efectos perjudiciales del tratamiento del cáncer (fragilidad, densidad mineral ósea reducida, fatiga, entre otros). A pesar de los conceptos erróneos generalizados de que las sobrevivientes de cáncer de mama deben evitar el ejercicio de miembros superiores, no hay pruebas que sugieran que el entrenamiento de fuerza aumente la incidencia o esté asociado con exacerbaciones de linfedema. Existe una fuerte evidencia de que este tipo de entrenamiento tiene efectos favorables en mujeres que están en riesgo, o que actualmente lo tienen (7).

Resultados obtenidos de revisiones sistemáticas pueden ayudar a proporcionar recomendaciones sobre entrenamiento de fuerza preliminares con respecto a las variables de la dosis. La frecuencia óptima de entrenamiento dependerá, entre otros factores, del nivel de condición física actual de la sobreviviente de cáncer de mama. No obstante, los participantes que realizaron 2 o 3 sesiones de entrenamiento de fuerza por semana en días no consecutivos, demostraron mejoras estadísticamente significativas en la fuerza en comparación con los sujetos control (8).

Hubo variaciones significativas para las variables de intensidad y volumen entre los ensayos incluidos, donde se necesitan ensayos controlados aleatorizados futuros para dilucidar por completo la mejor relación dosis-respuesta para las sobrevivientes de cáncer de mama que están en riesgo o tienen linfedema actualmente. A pesar de ello, se debe tener en cuenta que ninguno de los ensayos incluidos informó sobre una asociación entre el entrenamiento de fuerza y la incidencia o síntomas de linfedema. Además, las 6 investigaciones comunicaron mejoras en la fuerza, independientemente del volumen o la intensidad del entrenamiento. Courneya et al. (2007) indicaron que la adherencia al entrenamiento de fuerza de intensidad moderada se asoció con aumentos en la masa corporal magra. Además, los cambios en la masa corporal magra se asociaron con mejoras en la calidad de vida, autoestima y depresión. Por último, 3 ensayos en esta revisión indicaron que, después de recibir instrucción inicial, las participantes que realizaron entrenamiento de fuerza sin supervisión no experimentaron aumentos en el estado de linfedema y demostraron mejoras significativas en la fuerza (8).

Vale la pena señalar que el Comité Asesor Médico de la Red Nacional de Linfedema (NLN, por sus siglas en inglés) recomienda el uso de prendas de compresión durante el ejercicio, particularmente entre las sobrevivientes de cáncer de mama que tienen linfedema. Entre los ensayos que informaron sobre el uso de prendas de compresión en esta revisión, dos investigaciones requirieron que los participantes usaran prendas de compresión durante el entrenamiento de fuerza, mientras que un ensayo les dio a los participantes la opción de usar prendas de compresión, por lo que el 25% optó por usarlas. Llama la atención que, en el ensayo que no requirió prendas, no se notificaron cambios en el estado de linfedema entre los participantes que no llevaban las prendas de compresión. En consecuencia, los ensayos futuros deben investigar la necesidad de prendas, ya que a menudo éstas son restrictivas e incómodas durante el ejercicio (8).

Si bien se han logrado tremendos avances con respecto a nuestra comprensión del entrenamiento de fuerza y linfedema, existen algunos vacíos y desafíos notables de investigación que enfrentan los investigadores acerca de linfedema. Principalmente, la ausencia de estudios que permitan un mejor control de las variables de la programación y prescripción del entrenamiento. Además, las variables psicosociales que pueden influir en la participación de un programa de ejercicio (por ejemplo, evitar el miedo, estrategias de afrontamiento) no se comprenden completamente en esta población y son dignas de estudio adicional. Por último, las pautas del Colegio Americano de Medicina del Deporte recomiendan una combinación de entrenamiento cardiorrespiratorio y de fuerza para las pacientes con cáncer, ya que cada una confiere beneficios de salud únicos. Hasta la fecha, hay una escasez de datos con respecto a los efectos combinados de ambos tipos de entrenamiento entre aquellos con o en riesgo de linfedema. Finalmente, para fortalecer la evidencia con respecto a los efectos del ejercicio en esta población, se deben establecer criterios de diagnóstico, métodos de medición y terminología aceptada universalmente (8).

Sobre la base de los hallazgos de esta revisión, se pueden hacer algunas recomendaciones preliminares con respecto al entrenamiento de fuerza entre las personas con o en riesgo de linfedema (8):

• Todas las mujeres con linfedema relacionado con cáncer de mama o que están en riesgo de sufrir linfedema deben tener aprobación médica antes de comenzar un programa de ejercicio, particularmente en presencia de enfermedades cardiovasculares, pulmonares o metabólicas.

• Iniciar el ejercicio con un bajo grado de esfuerzo y mostrarse conservadores con respecto a la manipulación de las variables de la dosis.

• Ser consciente de los signos tempranos de lesión potencial o brote de síntomas (por ejemplo, aumento del dolor muscular, fatiga excesiva, enrojecimiento o pesadez en el brazo afectado, los huesos y el dolor articular).

• Seleccionar los ejercicios que sean apropiados para la experiencia de entrenamiento de la sobreviviente de cáncer de mama y considerar las restricciones del rango de movimiento que puedan resultar de la cirugía y/o la radioterapia.

• Prescribir el entrenamiento de fuerza según el nivel de condición física actual y los gustos y preferencias del individuo.

Puedes ver el testimonio de Gloria, superviviente de cáncer de mama, donde nos explica lo que significó para ella el ejercicio físico para enfrentarse a esta enfermedad. Por Ella. por todas Nosotras!

Click aquí: Testimonio Gloria.

Referencias Bibliográficas

1.F. de Jesus Leite, M.A., Morais, G., Arantes, F.J., Freire, C.J., Moreira, L., y Sordi, M.J. (2018). Effects of combined and resistance training on the inflammatory profile in breast cancer survivors: A systematic review. Complementary Therapies in Medicine, 36, 73–81.

2.Divino Nilo dos Santos, W., Gentil, P., De Moraes, R.F., Ferreira, J.B., Hebling, M.,…Vieira, C.A. (2017). Chronic Effects of Resistance Training in Breast Cancer Survivors. BioMed Research International.

3. Neil-Sztramko, S.E., Winters-Stone, K.M., Bland, K.A., y Campbell, K.L. (2017). Updated systematic review of exercise studies in breast cancer survivors: attention to the principles of exercise training. Br J Sports Med, 0:1–11

4.Fairman, C.M., Hyde, P.N.. y Focht, B.C. (2016). Resistance training interventions across the cancer control continuum: a systematic review of the implementation of resistance training principles. Br J Sports Med, 0:1–11.

5. Fuller, J.T., Hartland, M.C., Maloney, L.T., y Davison, K. (2018). Therapeutic effects of aerobic and resistance exercises for cancer survivors: a systematic review of meta-analyses of clinical trials. Br J Sports Med, 0:1–11.

6.Zhang, X., Li, Y., y Liu, D. (2018). Effects of exercise on the quality of life in breast cancer patients: asystematic review of randomized controlled trials. Supportive Care in Cancer.

7.Baumann F.T., Reike, A., Reimer, V., Schumann, M., Hallek, M., Taaffe, D.R., Newton, R.U., y Galvao, D.A. (2018). Effects of physical exercise on breast cancer‐related secondary lymphedema: a systematic review. Breast Cancer Research and Treatment.

8.Nelson, NL. (2016). Breast Cancer –Related Lymphedema and Resistance Exercise: A Systematic Review. Journal of Strength and Conditioning Research.