¿Ejercicio físico o farmacoterapia? Tú eliges.

¿Ejercicio físico o farmacoterapia? Tú eliges.

En la sociedad actual que vivimos existe una gran prevalencia de enfermedades crónicas asociadas al sedentarismo y a un estilo de vida poco saludable que son bien conocidas por el colectivo médico tanto en su patogénesis, su diagnóstico, como el tratamiento farmacológico más oportuno (por ejemplo, artritis, resistencia a la insulina, diabetes, enfermedades coronarias, hipertensión, dislipidemias, enfermedades respiratorias, etc.). Asimismo, disponemos de un cuerpo considerable de evidencias científicas que corroboran la eficacia del ejercicio físico para el tratamiento y prevención de tales enfermedades [1-14]. Esto mismo fue abordado en otra entrada anterior en relación a las evidencias existentes que el ejercicio físico aporta para la terapia de enfermedades crónicas (Pedersen y Saltin, 2006) (entrada previa).

Sin embargo, son muy pocos los estudios que se han propuesto someter a tela de juicio mediante el método científico la eficacia del tratamiento comparando el efecto de los fármacos o medicamentos versus el ejercicio físico en pacientes que sufren tales patologías. En esta ocasión intentaremos profundizar sobre esta cuestión, sacando a la luz algunos de esos pocos estudios que sí se han hecho esta gran pregunta, y cuyas consecuencias trascienden más allá de lo ético, lo social y lo político.


Y es que a buen seguro existen intereses de la industria farmacéutica -por razones obvias- de que estos datos no sean tan conocidos por el colectivo médico y la sociedad en su conjunto, que sin duda empieza a reconocer el potencial del ejercicio físico como un potente “fármaco o medicamento” alternativo. De hecho, si comparamos el volumen de ensayos controlados aleatorizados que han tratado de esclarecer la eficacia de determinadas intervenciones farmacológicas (por ejemplo, de las estatinas para reducir el colesterol o de los beta-bloqueantes y diuréticos para el tratamiento de la hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca) podemos fácilmente comprobar que supera por goleada la cantidad limitada de estudios de cualquier tipo que han pretendido hacer lo mismo mediante el ejercicio físico. Además, la investigación sobre los verdaderos beneficios del ejercicio sobre la mortalidad sigue siendo principalmente de tipo observacional con un número muy limitado de ensayos aleatorizados [15]. Más si cabe, la evidencia sobre cómo las intervenciones mediante actividad física, en comparación con las intervenciones mediante sólo fármacos, afectan sobre la reducción del riesgo de mortalidad por cualquier causa es prácticamente inexistente [15]. Todo esto demuestra que el interés y recursos invertidos para el desarrollo de la industria farmacéutica supera por mucho el esfuerzo dedicado para estudiar los efectos del ejercicio físico sobre las patologías que amenazan el bienestar y los índices de mortalidad (tema sin duda merecedor de un gran debate internacional).

Al respecto de toda esta cuestión, y para poder ilustrarlo merecidamente, un reciente estudio meta-epidemiológico publicado en el British Medical Journal (ocubre, 2013) y destacado por el prestigioso diario New York Times el 11 de diciembre del 2013, nos presenta un panorama científico, actualizado, y desinteresado sobre la temática. Este estudio comparó, tras un exigente proceso de selección de estudios controlados aleatorizados y meta-análisis, la eficacia de los fármacos más comúnmente utilizados (estaminas, betabloqueantes, diuréticos, anticoagulantes, antiplaquetarios, inhibidor de la ECA, tiazolidinedionas, etc.) con el ejercicio físico para reducir los índices de mortalidad entre sujetos que padecían patologías tan comunes como las enfermedades coronarias, insuficiencia cardiaca crónica, accidentes cerebrovasculares y diabetes. El estudio recogió y comparó entre sí un total de 305 estudios sobre el efecto de los fármacos y de 57 estudios sobre el efecto del ejercicio físico (una muestra total de 339.274 y 14.716 sujetos, respectivamente) sobre los índices de mortalidad. Pues bien, el mismo concluye que el ejercicio puede ser tan eficaz -al presentar similares resultados- como muchos de los fármacos prescritos para el tratamiento de algunas de las principales causas de muerte derivadas de estas enfermedades tan comunes. Más concretamente, este interesante estudio meta-epidemiológico concluye que las intervenciones mediante ejercicio físico son de hecho más eficaces para reducir la mortalidad que el tratamiento y rehabilitación mediante fármacos para sujetos que sufren de accidentes cerebrovasculares (dicho de otra forma, aquellos que hubiesen sufrido un infarto cerebral mostraban un menor riesgo de morir de ello si hacían ejercicio que si sólo se medicaban). Para el resto, el ejercicio físico a solas y las intervenciones farmacológicas sin ejercicio son a menudo similares en términos de los beneficios para la mortalidad en la prevención secundaria de enfermedades coronarias, rehabilitación después de accidentes cerebrovasculares, el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, y la prevención de la diabetes (solamente los diuréticos se yerguen como más eficaces que el ejercicio para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca). Es decir, por ejemplo, aquellas personas con enfermedades coronarias o prediabetes que hacen ejercicio pero no consumen los medicamentos típicos prescritos tienen el mismo riesgo de morir -o sobrevivir- de su enfermedad que aquellos que tomen dichos fármacos y no realicen ejercicio,¡¡y todo esto sin llegar a valorar los efectos secundarios y colaterales para la salud que puedan acarrear muchos de estos tratamientos farmacológicos a largo plazo!! pregunta que nos hacemos y queda en el aire, aspecto el cual sin duda daría más argumentos a favor para proponer el ejercicio físico como el medicamento o fármaco universal.

No obstante, esto no quiere decir que los pacientes que sufran este tipo de patologías deban abandonar su tratamiento farmacológico o control médico, sino que deben incorporar el ejercicio físico como un elemento clave coadyuvante del mismo (quizás el más relevante de todos). Los mismos autores de este “super-estudio” comentan además que los medicamentos podrían ofrecer sólo una modesta mejora en los pacientes que sufren estas enfermedades, pero que el ejercicio podría producir ganancias más profundas o sostenibles en la salud.


Figura. Efectos de las intervenciones farmacológicas y mediante ejercicio en comparación con controles sobre los índices de mortalidad en enfermedades coronarias, cerebro-vasculares, insuficiencia cardiaca, y prediabetes.

No obstante, podemos pensar que no es oro todo lo que reluce, ya que la relativa escasez de evidencia (en lo que a volumen se refiere) deja una importante incertidumbre sobre qué pacientes se beneficiarían más de qué tipo de ejercicio, y qué tipo de ejercicio puede no ser eficaz en diferentes contextos [15]. Es decir, disponemos de insuficiente información emanada de estudios controlados y aleatorizados para establecer una aproximación a la mejor relación dosis-respuesta del ejercicio para el tratamiento de la mayoría de patologías descritas, lo cual nos aleja de la “élite farmacológica” en lo que a precisión de dosis se refiere.

A la luz de todo lo expuesto parece evidente sugerir que el ejercicio físico, como medicamento correctamente prescrito, puede presentar beneficios potenciales igualmente eficaces que el tratamiento farmacológico más avanzado para reducir las posibilidades de mortalidad, con menos efectos adversos para la salud general y con mayores beneficios colaterales en otros marcadores (recordemos que al realizar ejercicio físico se puede estar provocando efectos y adaptaciones beneficiosas simultáneamente en múltiples órganos y sistemas). Por tanto, las intervenciones mediante ejercicio físico deberían ser consideradas como alternativas viables, o al menos complementarias, a los tratamientos farmacológicos para reducir la morbi-mortalidad de nuestra enferma sociedad. Sin embargo, todavía comprobamos como las organizaciones e instituciones sanitarias centran demasiada atención en el tratamiento farmacológico y demasiado poco en promocionar el ejercicio como medicina alternativa para combatir y prevenir muchas de las enfermedades que tantos costos sanitarios generan. Por esta razón, pensamos que el colectivo médico-sanitario debería conocer aún más el potencial de las intervenciones mediante ejercicio, y apostar por que se materialicen verdaderas políticas de promoción. Igualmente este colectivo debería conocer y saber derivar a sus pacientes a los especialistas más competentes para que les prescribieran ejercicio de forma individualiza atendiendo a su condición.

Estamos más cerca, pero aún demasiado lejos. Tú elijes.

Guillermo Peña

Juan Ramón Heredia

IICEFS

Bibliografía.

1. Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sci Sports 2006;16(S1):3-63.

2. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A systematic review. Ann Rheum Dis 2005;64:544-8.

3. Knols R, Aaronson NK, Uebelhart D, Fransen J, Aufdemkampe G. Physical exercise in cancer patients during and after medical treatment: a systematic review of randomized and controlled clinical trials. J Clin Oncol 2005;23:3830-42.

4. Fong DYT, Ho JWC, Hui BPH, Lee AM, Macfarlane DJ, Leung SSK, et al. Physical activity for cancer survivors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012;344:e70.

5. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C, White RD. Physical activity/exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29:1433-8.

6. Fletcher GF, Balady G, Blair SN, Blumenthal J, Caspersen C, Chaitman B, et al. Statement on exercise: benefits and recommendations for physical activity programs for all americans: a statement for health professionals by the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 1996;94:857-62.

7. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Anto JM. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality inchronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax 2006;61:772-8.

8. Kujala UM. Evidence for exercise therapy in the treatment of chronic disease based on at least three randomized controlled trials—summary of published systematic reviews. Scand J Med Sci Sports 2004;14:339-45.

9. Kujala UM. Evidence on the effects of exercise therapy in the treatment of chronic disease. Br J Sports Med 2009;43:550-5.

10. Byberg L, Melhus H, Gedeborg R, Sundstrom J, Ahlbom A, Zethelius B, et al. Total mortality after changes in leisure time physical activity in 50 year old men: 35 year follow-up of population based cohort. BMJ 2009;338:b688.

11. Samitz G, Egger M, Zwahlen M. Domains of physical activity and all-cause mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Int J Epidemiol 2011;40:1382-400.

12. Wen CP, Wai JPM, Tsai MK, Yang YC, Cheng TYD, Lee M-C, et al. Mínimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet 2011;378:1244-53.

13. Blair SN. Physical inactivity: the biggest public health problem of the 21st century. Br J Sports Med 2009;43:1-2.

14. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990?2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2224-60.

15. Huseyin Naci and John PA. Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study.BMJ 2013;347:f5577.















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