El Corazón “Obeso” mecanismos del daño…

Dr. Antonio J. Pasca

Médico Cardiólogo Universitario.

Jefe de Cardiología Especialidades Médicas Villa Bosch, Universidad del Salvador, Argentina.

Las enfermedades cardiovasculares (EC) representan la causa de un tercio aproximadamente del total de muertes que se producen en el mundo anualmente, y ocupan el primer lugar en la distribución global de etiologías.

El siglo XX ha sido indefectiblemente el periodo de auge, consolidación y perpetuación de las patologías cardiovasculares.

Esta etapa breve de la historia de la humanidad no permite suponer cambios en el genoma humano que justifiquen el estado de situación. Modificaciones ambientales que llevaron a la ganancia de peso y a la Obesidad (O), han disparado los mecanismos responsables de la expansión de estas enfermedades, incrementando notablemente la incidencia de las mismas en las últimas décadas, razón por la cual se ha sostenido que estamos en presencia de una epidemia cardiovascular. Ésta ocasiona aproximadamente 18 millones de muertes por año. Entre el 30% y el 50% de los óbitos se debe a enfermedad coronaria (ec) y alrededor del 25% se vincula con accidentes cerebrovasculares.

Además, es imposible calcular con precisión las incapacidades psicofísicas que estas entidades nosológicas acarrean y el impacto económico sobre los presupuestos de salud de las diversas comunidades [1-3].

La disminución de la actividad física, la extensión promedio de la edad poblacional, el aumento de la Diabetes mellitus (DBT) y fundamentalmente los altos índices de O, son los motivos básicos que favorecen el apogeo y el mantenimiento de las EC.

Uno de los primeros y más representativo estudio que examinó la influencia del peso sobre el desarrollo de (EC) fue el Framingham Heart Study. Según el cual, la O es un factor predictivo significativo e independiente de las EC. Cinco mil setenta varones y mujeres libres de enfermedad cardiovascular fueron seguidos durante 26 años para investigar el progreso de ec, insuficiencia cardiaca congestiva, accidente cerebrovascular y claudicación intermitente; período en el cual

la mayor parte de los eventos correspondió a ec (angina estable e inestable, infarto de miocardio -IM- y muerte súbita), especialmente en mayores de 50 años. El peso corporal (expresado a través del Indice de Masa Corporal -IMC-) se relacionó con frecuencia a la ec y aun más con muerte súbita, después de los ajustes para edad, presión sistólica, colesterolemia, tabaquismo, intolerancia glúcida e hipertrofia ventricular izquierda.

El riesgo de mortalidad aumentó por cada libra ganada un 1% entre la población de 30–42 años y el 2% entre la de 50–62 años. La muerte de origen cardiovascular se acrecentó considerablemente a partir de los 28.5 kg/m2 de IMC en los hombres y 28.7 kg/m2 en las mujeres [4].

Tanto los ensayos de Calle [5], como los de Manson [6] en población norteamericana, demostraron una asociación continua entre el aumento del IMC y la mortalidad cardiovascular (figura 2 y 3).

El estudio de los 8.800 adventistas del séptimo día seguidos hasta 26 años, demostró que aquellos que excedían un IMC ≥ de 27.5 kg/m2 tenían un riesgo de muerte doble por cualquier causa y más de triple por ec en comparación con los queposeían un IMC ≤de 22.3 kg/m2. Las personas de sexo masculino pertenecientes a este último grupo tenía una edadpromedio al morir de 80.5 años, en cambio los integrantes del primero era de 75.8 años [7].

El Nurses’ Health Study [8], llevo a cabo un seguimiento durante 16 años de 115.195 mujeres, sin enfermedad cardiovascular previa, determinando que entre aquellas que nunca habían fumado y de peso más bajo no se había registrado aumento de mortalidad, mientras que cuando el IMC superó 29 kg/m2 el riesgo relativo ascendía a 2.1 para todas las causas de mortalidad y a 4.6 para mortalidad coronaria. Cuando el IMC era superior a 32 kg/m2 el riesgo para muerte cardiovascular era 5.8 veces mayor.

Satish Kenchaiah y col. [9] analizaron la relación entre el IMC y el riesgo de insuficiencia cardiaca (IC) en 5881 individuos, con una edad media de 55 años (54% mujeres y 46% hombres) seguidos durante 14 años bajo supervisión continua, para detectar el desarrollo de eventos cardiovasculares. Luego de ajustar los factores de riesgo, se registro un aumento en el riesgo de IC de un 5% para los varones y un 7% para las mujeres por cada incremento de una unidad en el IMC.

Comparados con los sujetos de peso normal, los obesos tenían un riesgo doble de IC; en el sexo femenino la tasa de riesgo fue de 2.12 y en el masculino de 1,90. Las personas con sobrepeso poseían un riesgo intermedio. El efecto del IMC sobre la IC, no varió con la edad, el sexo, el tabaco, el alcohol o la presencia o ausencia de enfermedad valvular y DBT.

The Renfrew-Paisley study [10] examinó las consecuencias cardiovasculares de la O en 15402 individuos adultos seguidos durante 20 años, analizando todas las muertes y hospitalizaciones de origen cardiovascular de acuerdo al IMC. Al realizar la comparación con los sujetos de peso normal, los obesos poseían una tasa de riesgo para ec: 1.60; IC: 2.09; Stroke: 1.41; trombosis venosa: 2.29 y fibrilación auricular: 1.75. La O estuvo asociada con nueve muertes cardiovasculares y treinta y seis admisiones hospitalarias cardiovasculares cada 100 varones afectados. En las mujeres siete muertes y ventiocho admisiones.

El mega estudio INTERHEART [11] identificó 9 factores de riesgo que justifican más del 90% de los casos de IM, en 12.461 pacientes con IM y en 14.637 sujetos controles sanos, en 52 países del mundo, demostrando que la O abdominal es un factor de riego independiente del IMC, para las EC, y por el otro lado evidenció que el incremento de la circunferencia de las caderas tuvo un valor predictivo negativo para el IM (figura 4).

Es importante señalar la divergencia existente entre dos modelos de enfermos: obesos pobres y obesos ricos. Los primeros culminan en el exceso de peso, por los insuficientes recursos económicos que poseen para su alimentación (productos manufacturados de escasa calidad, alto contenido de carbohidratos y grasas, con exiguos micronutrientes), entorpeciendo una apropiada sustentación, que muchas veces arranca desde la vida intrauteriana, hipotecando su futuro y a la sociedad a la cual pertenece. En oposición a los segundos, la O es el resultado de un exagerado aporte alimentario

que conlleva a una situación de sobrenutrición, pero además éstos se distinguen de los anteriores, porque gozan de la posibilidad de elegir y acceder a los servicios de salud de primera línea para poder intentar dar solución a la problemática que los afecta (figura 5). En nuestra Región Latinoamericana el predominio del obeso pobre se suma a la tradicional desnutrición crónica de varias generaciones constituyendo "La Carga Sanitaria Dual del Siglo XXI". Sobre este punto, es interesante traer a colación la hipótesis de Barker [12-13]: un atrayente e intrincado, y a la vez controvertido modelo, el cual explica el desarrollo de la O, las EC y la DBT en la etapa adulta, a partir de la desnutrición durante el periodo prenatal, así como la exposición a infecciones en la temprana infancia. En síntesis, esta teoría presenta tres etapas: 1) Inicial: Las carencias nutricionales maternas originan una desnutrición fetal que causa en él, modificaciones estructurales y funcionales en diversos sistemas y aparatos. 2) Intermedia: Cambios clínicos y bioquímicos que contribuyen a la evolución de las EC y 3) Final: instauración definitiva de las EC.

Las acciones deletéreas de la O sobre el miocardio y sobre su funcionalidad se producen por mecanismos indirectos y directos.

MECANISMOS INDIRECTOS:

Tradicionalmente el adipocito era considerado un deposito de reserva energética. Ultimamente se ha comprobado que desempeña un importante papel endócrino e inmunitario. El adipocito hipertrófico, predominante en tronco y abdomen, exacerba la producción de sustancias que pueden resultar nocivas para el aparato cardiovascular. Son ejemplos la resistina, el factor de necrosis tumoral alfa, leptina, inhibidor de la activación del plasminógeno – 1, interleuquina 6, angiotensinógeno, entre otras, en desmedro de la secreción de sustancias cardiovasoprotectoras fundamentalmente

representadas por la adiponectina [14-15], cuya proSe producen acciones deletéreas de la obesidad sobre el miocardio.

La grasa abdominal por ser más sensible a los estímulos lipolíticos ocasiona una sobreoferta de ácidos grasos libres a la circulación general y portal, sentando parte de las bases fisiopatológicas de la dislipidemia aterogénica típica de la O (incremento de triglicéridos con disminución de HDL-c, normo o ligera hipercolesterolemia y predisposición a transportar el colesterol por medio de partículas de LDL más pequeñas y densas) que contribuye a la producción de arterioesclerosis y ec[16].

El resultado es la isquemia que altera y disminuye la contractilidad miocárdica pudiendo ocasionar con frecuencia la dilatación de las cavidades izquierdas con distintos grados de disfunción miocárdica.

Asimismo, el alza de los lípidos ocasiona una notable proliferación de la capa arterial media de los vasa vasorum y apoptosis de los macrófagos de la misma, facilitando la liberación de las citoquinas inflamatorias descriptas anteriormente acrecentando su accionar en los tejidos periféricos en pos de la reducción de la sensibilidad insulinica [17].

La DBT es otro factor de riesgo cardiovascular que se asocia con la ec y la O es precisamente una predictora de aquella.

Varios estudios han señalado que el exceso de peso se correlaciona con mayor riesgo de DBT tipo II, cuyas consecuencias perjudiciales sobre el miocito son ampliamente reconocidas [18-19]. La miocardiopatía metabólica diabética es una realidad y afecta a un gran numero de pacientes, parte de los cuales desarrollará una miocardiopatía dilatada que conduce a la falla cardiaca.

Paralelamente a este disbalance metabólico se genera un estado de hiperinsulinismo que de por sí provoca un elevado estrés oxidativo y tiende a anular la vasodilatación endotelial, acción que es exacerbada por el neuropéptido Y. La Insulina, en este estado fisiopatológico anómalo, estimula al sistema nervioso simpático sobreactivando al eje hipotálamo - hipofisario – adrenal (aumento del intercambio Na+/H+), lo que acrecienta la reabsorción renal del cloruro de sodio, modifica el transporte iónico de la membrana celular (estimulación de la bomba Na+/K+, acumula Ca++ intracelular, etc.), facilita la respuesta constrictora vascular periférica de los agonistas de la angiotensina II y de la noradrenalina, y engendra por su acción mitogénica la hipertrofia de las células vasculares, con lo cual se crea el medio propicio para la aparición y desarrollo de la HTA [20-21].

La permanente y sostenida estimulación simpática agregada al TSUNAMI endocronológico derivado de la hipersecreción de la célula adiposa hipertrofiada y a múltiples sustancias intervinientes, interactúan sobre la compleja genética del organismo del obeso, generando más INSULINORESISTENCIA, la cual constituye el sustrato princeps para el desarrollo de la DBT tipo II. Así pues, tendremos O, dislipidemia aterogénica, hiperinsulinismo, insulinoresistencia, HTA, DBT tipo II, que sumados al estado inflamatorio crónico y protombótico, constituyen las bases del síndrome metabólico [22-26].

Otros mecanismos dependen de la hiperleptinemia y de la leptinoresistencia [27], frecuentes en el Sobrepeso y la O, estados en los cuales el papel protector de la leptina contra estados nutricionales deficientes se transforma en una estimulación simpática sostenida, actuando sobre áreas hipotalámicas específicamente vinculadas con la regulación cardiovascular, teniendo consecuencias preferentemente renales, que conllevan a la elevación de los valores tensionales.

Además, significativas concentraciones de leptina se asocian con daño de la distensibilidad arterial fundamentalmente en los adolescentes obesos.

La O y el síndrome metabólico comparten el estado de insulino–leptinoresistencia, derivado entre otras cosas, del incremento de la actividad secretoria de leptina por parte del adipocito hipertrofiado, siendo el miocardio un efector de este desorden endocrino–metabólico, que lo convierte en la víctima tradicional del mismo, afectando su metabolismo, citoarquitectura y función, dando origen a: hipertrofia ventricular, fibrosis intersticial, transformaciones microvasculares y subcelulares (figura 7).

Los principales determinantes de la hipertrofia ventricular izquierda son: la carga hemodinámica (volumen–presión), los factores genéticos–ambientales (edad, genero, raza, etc.) y los factores tróficos (angiotensina II, catecolaminas, insulina, endotelina, etc). De alguna manera, el exceso de peso y la O inciden en todos ellos.

La hipertrofia ventricular izquierda es el sustrato fisiopatológico de la isquemia miocárdica, de la alteración de la contractilidad y del llenado ventricular izquierdo y de las arritmias ventriculares, que pueden dar paso a la insuficiencia coronaria, cardiaca y muerte súbita respectivamente.

El sistema renina–angiotensina se encuentra altamente estimulado en la O; la abundancia de angiotensina II incrementa las cifras tensionales por intensificación de la post-carga del VI (vasoconstricción periférica) e hipertrofia del miocito y por aumento de la liberación de aldosterona. Estos dos últimos propician la fibrosis interticial miocárdica.

De esta maraña fisiopatológica surge la hipertrofia ventricular izquierda que deriva en la disfunción diastólica y ésta, junto al acrecentamiento de los receptores a la angiontensina II miocardicos, el accionar de las citoquinas inflamatorias, la merma de la densidad de los capilares con alteraciones mitocondriales concomitantes, aceleran el proceso de apoptosis de la célula miocardica y de la instalación de la miocardiopatía por O [20].

La función endotelial se halla alterada en el obeso [28], presentando una reactividad endotelial anormal, debida a una merma en la liberación y acción del oxido nítrico, que reduce los efectos sobre la función miocárdica y vascular, es decir, existe una interferencia principalmente en la modulación del inotropismo y cronotropismo miocárdico, en el ciclo del Ca++, en la transmisión autonómica, en la respiración mitocondrial, en el consumo de oxigeno miocárdico, en la estimulación del tono vagal y en la actividad antitrombótica y anti-inflamatoria. Alteraciones en el nivel de dimetilarginina asimétrica podrían contribuir a la alteración del metabolismo del óxido nitrico en la pared arterial [29].

Diversos ensayos comprueban que la microalbuminuria (marcador de daño renal endotelial) se relaciona tempranamente con la adiposidad central y con los estados de insulinoresistencia evidenciando que la disfunción de la más influyente glándula endocrina del organismo, el endotelio vascular, esta severamente comprometida en la O.

MECANISMOS DIRECTOS

La O, por sí sola, actuaría nocivamente de modo directo sobre el miocito. O sea, la vía hemodinámica; ya que para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo obeso el corazón debe recurrir a un aumento del volumen minuto (mayor retención de sodio y agua), el cual se realiza a expensas del volumen sistólico, condicionando el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda que generalmente es excéntrica, es decir, incremento del estrés parietal y caída de la resistencia periférica, con mantenimiento de la tensión arterial normal. Pero si, la resistencia periférica no desciende, las

cifras tensionales aumentan, dando una sobrecarga de tensión en el ventrículo izquierdo que conlleva a la hipertrofia ventricular concéntrica. El estado de disfunción diastólica, se instala desde el inicio [30].

En ocasiones, en algunos pacientes se genera también disfunción sistólica, como resultado de la dilatación de las cavidades izquierdas, especialmente quienes posee un IMC ≥ 35 mg/m2, que habitualmente desemboca en la miocardiopatía dilatada. La rama lipo-hormonotóxica mencionada en los párrafos anteriores, actúa paralelamente alterando la citoarquitectura y función miocárdica [20-30].

Ante el sueño normalmente existe una fisiológica disminución del tono muscular de la faringe, siendo más susceptible a las reducciones de su diámetro interno, acompañado de una merma en la actividad ventilatoria de los músculos respiratorios,

respuesta que puede exacerbarse en ciertos estados fisiopatológicos como por ejemplo la O, a tal punto de producir un descenso de la saturación de la oxihemoglobina que lleva a microdespertares que alteran distintos estadios del sueño, conduciendo al individuo a una desproporcionada somnolencia diurna, irritabilidad y deterioro cognitivo, así como también a la potenciación de múltiples mecanismos patogénicos que propician la aparición de diferentes complicaciones cardiometabólicas, las cuales son causa de aumento de la morbi-mortalidad, sin dejar de mencionar el empeoramiento de la calidad de vida y la mayor probabilidad de padecer accidentes.

En sentido paralelo al aumento de la masa corporal existe un coherente incremento del metabolismo basal tanto en reposo como en el ejercicio. O sea, mayor consumo de O2, producción de CO2 y trabajo respiratorio. Las vías respiratorias experimentan cambios estructurales y funcionales con el exceso de peso, fundamentalmente en las superiores, en donde el tejido graso en demasía, específicamente en la zona del cuello puede originar compresión mecánica que favorece al desarrollo de obstrucción completa ó parcial de la faringe durante el periodo del sueño. En caso de la primera situación estamos en presencia de apneas (cesación completa del flujo aéreo), y en la segunda hipopneas (cesación incompleta del flujo aéreo) [30]. El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) ú Obstructive Sleep Apnea Síndrome (OSA) esta íntimamente relacionado con la O, en especial, con la mórbida, siendo más prevalente en las mujeres postmenopausicas y los hombres. Los pacientes portadores de SAHS [31] pueden poseer comparados con la población general el doble de riesgo de desarrollar HTA, el triple de ec y cuádruple de accidente cerebrovascular.

El SAHS a través esencialmente de la hipoxia y la sobreestimulación simpática afecta el aparato cardiovascular, exacerbando los mecanismos fisiopatológicos que hemos descripto en los párrafos anteriores ya preexistente en la O (insulinoresistencia, estimulación del sistema renina-angiotensiona, estado protrombotico-inflamatorio, disfunción endotelial, entre otros), incrementando el riesgo de desarrollar ec, arritmias, disfunción miocárdica y otras enfermedades cardiovasculares.

El examen cardiovascular de un paciente con exceso de peso requiere un interrogatorio exhaustivo y un examen físico completo. Es imprescindible el registro electrocardiográfico con el fin de detectar en especial hipertrofia ventricular izquierda y distintos tipos de arritmias cardiacas. La infiltración grasa del tejido de conducción (sistema AV predominantemente) [32] y el miocito hipertrófico sería la base fisiopatológica de la aparición de Fibrilación auricular, extrasístoles supraventriculares y ventriculares, episodios de Taquicardia ventricular y aún de muerte súbita.

La teleradiografía de tórax constata la posible presencia de cardomegalia. La Prueba Ergométrica Graduada, nos brindará información sobre, el comportamiento de la tensión arterial intraesfuerzo, el desarrollo de alteraciones en el ritmo cardiaco en las etapas de esfuerzo y recuperación, y la capacidad funcional del sujeto.

El ecocardiograma–doppler cardiaco merece un comentario diferenciado. Los mecanismos indirectos y directos que hemos descripto anteriormente se ensamblan en el organismo obeso, provocando en forma conjunta sobre el miocardio, transformaciones estructurales y funcionales. Es por ello de fundamental trascendencia reconocer dichas modificaciones en los estadios iniciales (subclínicos), en los cuales la aplicación de correctas medidas terapéuticas pueden otorgar resultados más eficientes. La disfunción diastólica es generalmente la primera en aparecer en la evaluación ecocardiográfica, como resultado de la dificultad del llenado ventricular izquierdo, debido a los cambios morfológicos que éste sufre (miocito hipertrofiado y fibrosis intersticial) y el incremento del estrés parietal de la cámara [33]. La vía hemodinámica (aumento del gasto cardiaco) junto la rama lipo-hormonotóxica (estimulo en la secreción de angiotensina II por parte de los lípidos y el efecto mitogénico insulinico, entre otros) puede conducir al crecimiento de la masa del ventrículo izquierdo y la dilatación

del mismo con la consecuente aparición de la disfunción sistólica, es decir, dificultad en la eyección ventricular, que muy bien se evidencia en la ecocardiografía tradicional y el doppler tisular.

Estas modificaciones se relacionan de modo lineal con el grado de O, especialmente quienes posee un IMC≥35 mg/m2.

Asimismo, el Ventrículo derecho debe también ser explorado, ya que existen ensayos en donde manifiestan que la función sistólica y diastólica de dicha cavidad se altera, se acompañen de apnea del sueño o no [30].

El IMC sería un predictor significativo de disfunción de VD; cuyas causas serían múltiples.

El ecodoppler de los vasos del cuello y eventualmente de vasos de territorios periféricos, también pueden ofrecer información adicional, sobretodo el espesor de la pared vascular.

La O es considerada un severo estado patológico en lo general, y en lo particular para el corazón (víctima tradicional de la O), que favorece el despliegue de múltiples tipos de respuestas fisiopatologicas, que generalmente no poseen una expresión clínica evidente (exacerbación de los sistemas nervioso autonomo y renina-angiotensina-aldosterona, insulinoleptinoresistencia, trastornos metabolicos-endocrinos variados, estado protombotico e inflamatorio crónico, respuesta cardiovascular alterada, entre otros), pero sí deben estar presentes en la mente del equipo profesional tratante, con el fin de brindar al paciente obeso un adecuado manejo terapéutico multidisciplinario.

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