¿Es el ejercicio regular una estrategia eficaz para mantener la pérdida de peso? Parte II. ARGUMENTOS A FAVOR

Es probable que el ejercicio sea una estrategia muy efectiva para mantener la pérdida de peso para aquellas personas que son capaces de implementar y mantener un régimen regular. Aunque las limitaciones de nuestra ciencia pueden impedirnos adquirir los datos críticos necesarios para establecer la causalidad, hay una cantidad sustancial de evidencia de apoyo de estudios en animales y humanos que demuestran los beneficios del ejercicio para mantener la pérdida de peso si se pueden evitar los comportamientos compensatorios. Sin embargo, hay preguntas críticas en torno a los temas de la adherencia, los mecanismos moleculares que impulsan la recuperación, y la variabilidad individual que necesitan ser respondidas, específicamente en el contexto del mantenimiento de la pérdida de peso, siempre y cuando queremos aprovechar esta poderosa herramienta con eficacia en la obesidad terapéutica.

ARGUMENTOS A FAVOR DEL EJERCICIO COMO ESTRATEGIA DE MANTENIMIENTO PARA LA PÉRDIDA DE PESO

A pesar de los argumentos que se han formulado en contra de la efectividad del ejercicio para el control del peso en la parte I, existe un considerable número de pruebas que respaldan la utilidad de la actividad física para los programas de mantenimiento de pérdida de peso. Esta evidencia proviene principalmente de estudios clínicos observacionales y de correlación, junto con estudios preclínicos que proporcionan datos de apoyo adicionales basados en las respuestas biológicas del ejercicio durante la pérdida y recuperación de peso.

Evidencia de observación

El Registro Nacional de Control de Peso (NWCR, por sus siglas en inglés. National Weight Control Registry) es la investigación prospectiva más grande sobre el mantenimiento exitoso de pérdida de peso a largo plazo. Dentro de este registro se incluyen las características conductuales y psicológicas de más de 10,000 personas que han perdido por lo menos 30 libras (~13.6 kg) y han mantenido el peso por lo menos un año.

Los estudios de este registro han identificado un programa de ejercicio regular como una característica clave de aquellos que han tenido éxito con el mantenimiento de la pérdida de peso. La mayoría de los sujetos del NWCR reportan niveles de actividad física correspondientes a una hora de actividad física de intensidad moderada por día. Esto excede ambos niveles de las directrices de la OMS sobre actividad física y sugiere que quizás las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud son insuficientes para mantener la pérdida de peso.

Estudios poblacionales sobre el mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso corroboran estos hallazgos del NWCR. Estos estudios demuestran una correlación positiva entre la cantidad de ejercicio realizado y el porcentaje de pérdida de peso mantenida. Aunque estos estudios no pueden mostrar definitivamente que el ejercicio programado es responsable del mantenimiento de la pérdida de peso, sí sugieren que el éxito es poco probable, a menos que el ejercicio regular se incorpore en una estrategia de mantenimiento de la pérdida de peso.

Re-evaluación de los ensayos aleatorios controlados

Los ensayos aleatorios controlados están llenos de problemas de adherencia. La falta de adherencia produce una variación considerable en la cantidad de ejercicio realmente realizado, hasta el punto de que, en muchos estudios no detectan un beneficio del ejercicio sobre la estrategia de mantenimiento de la pérdida de peso. Cuando se vuelven a analizar los mismos ensayos controlados aleatorios basados en la cantidad autoinformada de ejercicio realizado, surge fácilmente una relación entre el ejercicio y la estrategia de mantenimiento de pérdida de peso. Esto puede deberse al diseño de los ensayos aleatorios controlados, que asignan al azar a los participantes sin tener en cuenta su tendencia al ejercicio regular. Como resultado, los participantes que pueden no tener ningún deseo o incluso aversión al ejercicio regular pueden ser asignados a un protocolo de ejercicio dentro un ensayo. Por el contrario, aquellos que están más inclinados o altamente motivados para hacer ejercicio pueden ser asignados a un protocolo sedentario. Dado que la adherencia a las prescripciones de ejercicio continúa influyendo en los resultados de los ensayos aleatorios controlados, la adquisición de pruebas definitivas de un efecto beneficioso del ejercicio sobre la estrategia de mantenimiento de la pérdida de peso, en este tipo de paradigma de investigación, puede resultar en un coste muy elevado de la investigación.

Contrarrestar el impulso biológico para recuperar peso

Podría decirse que una de las barreras más significativas para el mantenimiento exitoso de la pérdida de peso es la adaptación fisiológica subyacente que ocurre en respuesta a la pérdida de peso inducida por la dieta. Una gran número de estudios en animales y humanos proporciona evidencia clara de que estas adaptaciones ocurren en una serie de nodos reguladores clave en los tejidos periféricos y circuitos neuronales del cerebro. El efecto general de estas adaptaciones es la creación de una deficiencia energética, caracterizada por un desajuste entre el apetito y las necesidades energéticas. También puede haber adaptaciones neuroendocrinas adicionales que mejoren los aspectos gratificantes de la comida y reduzcan el deseo de estar físicamente activo, lo que exacerba aún más el desajuste entre el apetito y el gasto de energía. De forma global, estas adaptaciones proporcionan una defensa fisiológica contra la pérdida de peso adicional y aumentan el impulso biológico para recuperar el peso perdido. La mayoría de estas respuestas adaptativas no parecen resolverse una vez que el peso se ha estabilizado en el peso corporal reducido. De hecho, los datos de nuestros modelos preclínicos sugieren lo contrario, que la recolección de respuestas adaptativas se fortalece a medida que aumenta el tiempo en el estado de reducción de peso.

*Imagen tomada de: Foright, R. M., Presby, D. M., Sherk, V. D., Kahn, D., Checkley, L. A., Giles, E. D., ... & MacLean, P. S. (2018). Is regular exercise an effective strategy for weight loss maintenance?. Physiology & behavior.

Las pruebas derivadas principalmente de los modelos preclínicos de recuperación de peso después de la restricción energética indican que el ejercicio contrarresta numerosos aspectos de esta respuesta adaptativa (Fig. 2). Estas respuestas al ejercicio culminan en una reducción del impulso a la sobrealimentación. El ejercicio también aumenta el gasto de energía. Hemos vinculado este aumento en el gasto energético a cambios en los tejidos periféricos (músculo esquelético y adiposo) que juntos promueven el tránsito de grasa en la dieta hacia vías oxidativas en vez de hacia depósitos de almacenamiento.

Aunque los mecanismos subyacentes responsables de la deficiencia de energía diminuida no se comprenden plenamente, el impacto del ejercicio en el apetito de los animales puede implicar cambios en la sensibilidad a la leptina y la insulina o alteraciones en las concentraciones de las señales de saciedad liberadas por el intestino. Todos estos efectos del ejercicio en conjunto contrarrestan la respuesta fisiológica a la pérdida de peso al atenuar el apetito, aumentar la energía gastada y hacer que el peso vuelva a aumentar de forma dinámica.

Una interpretación práctica de la literatura. Perspectivas sutiles pero distintas sobre el ejercicio y el mantenimiento de la pérdida de peso

Al traducir los hallazgos de la investigación en un mensaje para el público, la forma en que se transmite el mensaje puede tener implicaciones significativas. Vamos a considerar estas dos declaraciones que podrían ser transmitidas al público en general:

Afirmación 1. El ejercicio regular es una estrategia eficaz para mantener el peso bajo.

Afirmación2. Aquellas personas que pueden mantener un programa de ejercicio regular tienen más probabilidades de perder peso.

La primera declaración parece ir más allá de la evidencia científica existente, ya que los randomized controlled trials no proporcionan respuestas definitivas con respecto a la efectividad del ejercicio para el mantenimiento de la pérdida de peso. Sin embargo, existen datos correlativos considerables, análisis retrospectivos y pruebas de modelos preclínicos de recuperación del peso que apoyan esta afirmación. Los defensores que transmiten este mensaje lo hacen basándose en la fuerza colectiva de esta evidencia.

La segunda declaración expresa el estado de la evidencia en humanos, basada en los estándares tradicionales para establecer la efectividad. No excluye que el ejercicio pueda producir un efecto benéfico significativo en el mantenimiento de la pérdida de peso, pero reconoce que simplemente no tenemos pruebas de ensayos clínicos para establecer la causalidad. Además de mantener las normas para determinar la causalidad, puede ser útil mantener esta distinción.

En esta revisión, los autores no quisieron juzgar cuál de estas perspectivas es la correcta, sino más bien distinguir entre las dos, aclarar los argumentos y situarlos en el contexto de la evidencia que los sustenta. Concluyendo que, en el extremo, ambas perspectivas no reconocen la fuerza de la evidencia o las limitaciones de nuestra ciencia. Aun así, estas perspectivas no son drásticamente diferentes en su comprensión fundamental de los temas o en el mensaje transmitido al público. Con este debate en las sombras de la guía general de que la sociedad debe hacer ejercicio y aumentar la actividad física para obtener los beneficios más amplios para la salud, uno podría concluir que no vale la pena mencionarlo. Lo que argumentaríamos es que este debate pone de relieve una laguna significativa en el conocimiento -¿por qué algunas personas, particularmente aquellas con obesidad o que han perdido peso en exceso, no pueden mantener su programa de ejercicio, cuando los beneficios potenciales parecen ser tan evidentes?

Un tema emergente del que se debe hablar: Falta de adherencia

La incapacidad para implementar o mantener un programa de ejercicio regular surge como un tema central en esta discusión sobre el ejercicio y el mantenimiento de la pérdida de peso. Es la base de la incapacidad para obtener datos definitivos a partir de ensayos aleatorios controlados. El incumplimiento de estos programas probablemente proviene de explicaciones psicológicas, ambientales y biológicas que actualmente no entendemos o que se empiezan a comprender mejor ahora. Como tal, será necesario un enfoque interdisciplinario para dilucidar lo que motiva a un individuo a ser físicamente activo, las barreras metabólicas o psicológicas a la adherencia y las condiciones ambientales que pueden facilitar un estilo de vida físicamente activo.

Impacto del ejercicio sobre el flujo de energía

Mayer observó primeroen roedores y más tarde en humanos la relación entre la ingesta de energía, la actividad física diaria y la regulación del peso corporal. En 1956, observó que a medida que la actividad física diaria disminuía en función de la ocupación laboral, la ingesta diaria también disminuía. Esto condujo a la idea de ajuste de la ingesta de energía y el gasto para mantener el equilibrio energético. Sin embargo, esto sólo fue realmente cierto hasta cierto punto. Por debajo de un cierto nivel de actividad física, los trabajadores sedentarios no pudieron ajustar su ingesta para igualar su nivel muy bajo de gasto diario. El desajuste entre la ingesta y el gasto resultó en un balance energético positivo y un aumento de peso. Sus hallazgos sugieren que la actividad física diaria, por encima de un cierto umbral de flujo de energía, permite a un individuo combinar mejor la ingesta de energía con el gasto energético.

Colocando este concepto en el contexto del mantenimiento de la pérdida de peso (Fig. 3), se espera que el flujo de baja energía procedente de la restricción de la ingesta y la supresión del gasto energético caiga muy por debajo de este umbral. Sin embargo, el aumento de los niveles de actividad física a través del ejercicio regulado y/o la actividad física diaria podría aumentar el flujo de energía y mejorar el mantenimiento de la pérdida de peso al permitir un mejor ajuste del apetito con los requerimientos de energía. Un estudio piloto reciente probó esta hipótesis, los autores tomaron individuos con obesidad a través de la pérdida de peso con restricción calórica para producir una reducción del 7% en el peso corporal y mantuvieron esa pérdida de peso durante 3 semanas antes de entrar en las condiciones experimentales. Tanto en las condiciones de bajo y alto flujo de 5 días, los participantes fueron cuidadosamente mantenidos en equilibrio energético; el peso corporal y el gasto de energía en reposo se midieron diariamente y todos los alimentos fueron provistos para los participantes. El bajo flujo se caracterizó por una baja actividad física equivalente a un nivel de actividad física sedentaria de 1,35. El alto flujo se logró mediante un ejercicio diario supervisado (déficit de 500 kcal) y un mayor número de pasos diarios. Este estudio encontró que aunque mantenía el equilibrio energético, el aumento del flujo de energía durante 5 días disminuyó el hambre, aumentó la saciedad y el ritmo metabólico en reposo. Estos resultados sugieren que el flujo de alta energía puede atenuar ambos aspectos (hambre y gasto) de la deficiencia energética producida durante la pérdida de peso. Sin presiones ambientales que exijan mayores niveles de actividad física o cambios proactivos de comportamiento para volverse más activos físicamente, la respuesta biológica a la pérdida de peso se convierte en el incumplimiento, y el resultado es la recuperación de peso.

*Imagen tomada de Foright, R. M., Presby, D. M., Sherk, V. D., Kahn, D., Checkley, L. A., Giles, E. D., ... & MacLean, P. S. (2018). Is regular exercise an effective strategy for weight loss maintenance?. Physiology & behavior.

Si bien los datos de Mayer todavía se emplean hoy en día para conceptualizar el beneficio del ejercicio para la regulación del peso corporal, aún no hemos comprendido los mecanismos subyacentes y las complejas interacciones entre los sistemas reguladores que influyen coordinadamente en el apetito y la actividad física. Esto es particularmente cierto en el contexto del mantenimiento de la pérdida de peso. La Fig. 2 proporciona un primer vistazo de lo que hemos aprendido sobre estos mecanismos en los últimos años. La complejidad sugiere que es poco probable que encontremos una señal hormonal, un centro neuronal individual o un solo factor tisular que sea responsable del efecto del ejercicio en total. Un enfoque que integre perspectivas de diferentes disciplinas con estudios preclínicos e in vitro bien diseñados será indudablemente necesario para obtener una comprensión más profunda de los mecanismos moleculares subyacentes y perseguir proactivamente su traducción y aplicación a la condición humana.

Variabilidad individual mediante ejercicio y el mantenimiento de la pérdida de peso

Se debe esperar variabilidad individual en la capacidad y motivación para mantener un programa de ejercicio, en la respuesta y en los mecanismos moleculares y psicológicos que subyacen al impacto del ejercicio.

La variabilidad probablemente proviene de la amplia gama de condiciones ambientales impuestas y de las diferencias genéticas y epigenéticas que influyen en las respuestas psicológicas y biológicas a la pérdida de peso. La variabilidad en los factores psicosociales y otras conductas como la restricción de la dieta, la composición de la dieta y la frecuencia de autocontrol también pueden afectar el éxito del mantenimiento de la pérdida de peso individual con el ejercicio. Esta variabilidad individual debe reconocerse a medida que realizamos estudios de mantenimiento de la pérdida de peso, y es crítico que diseñemos específicamente estudios para comprender esta variabilidad a fin de aprovecharla para obtener mejores resultados.

Preguntas sin respuesta

Hay muchas preguntas adicionales que necesitan ser tratadas para que podamos entender completamente la utilidad del ejercicio para el mantenimiento de la pérdida de peso.

• ¿Existen diferencias de sexo en las respuestas biológicas, psicológicas o conductuales al ejercicio?
• ¿Cómo afecta el envejecimiento a estas respuestas a lo largo de la vida?
• ¿Cómo influye el cambio de la frecuencia, duración, intensidad o tipo de ejercicio estructurado en la respuesta de la persona?
• ¿Cuáles son las diferencias entre los beneficios de un protocolo de ejercicios y los que se obtienen al alterar las actividades diarias?
• ¿El aumento del flujo de energía mejora el mantenimiento de la pérdida de peso y, en caso afirmativo, por qué mecanismo?
• ¿Por qué algunos individuos disfrutan del ejercicio mientras que otros tienen aversión a él?
• Por último, y probablemente lo más importante, ¿hay una manera de aumentar el valor gratificante del ejercicio para hacer que sea más atractivo para las personas después de haber perdido peso?

Ampliar nuestra comprensión de los mecanismos y responder a estas preguntas será crítico si queremos aprovechar esta valiosa estrategia para obtener mejores resultados en los tratamientos de la obesidad.

Referencia del texto:

Foright, R. M., Presby, D. M., Sherk, V. D., Kahn, D., Checkley, L. A., Giles, E. D., ... & MacLean, P. S. (2018). Is regular exercise an effective strategy for weight loss maintenance?. Physiology & behavior.

Referencias interesantes que aparecen en el texto:

• Mayer, J., Roy, P. U. R. N. I. M. A., & Mitra, K. P. (1956). Relation between caloric intake, body weight, and physical work: studies in an industrial male population in West Bengal. The American journal of clinical nutrition, 4(2), 169-175.
• Paris, H. L., Foright, R. M., Werth, K. A., Larson, L. C., Beals, J. W., Cox-York, K., ... & Melby, C. L. (2016). Increasing energy flux to decrease the biological drive toward weight regain after weight loss–A proof-of-concept pilot study. Clinical nutrition ESPEN, 11, e12-e20.
• Catenacci, V. A., Phelan, S., Thomas, J. G., Hill, J., Wing, R. R., & Wyatt, H. (2014). Dietary habits and weight maintenance success in high versus low exercisers in the National Weight Control Registry. Journal of Physical Activity and Health, 11(8), 1540-1548.
• MacLean, P. S., Higgins, J. A., Wyatt, H. R., Melanson, E. L., Johnson, G. C., Jackman, M. R., ... & Hill, J. O. (2009). Regular exercise attenuates the metabolic drive to regain weight after long-term weight loss. American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology, 297(3), R793-R802.
• Donnelly, J. E., & Smith, B. K. (2005). Is exercise effective for weight loss with ad libitum diet? Energy balance, compensation, and gender differences. Exercise and sport sciences reviews, 33(4), 169-174.