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ISQUIOTIBIALES: Mecanismos de Lesión, Factores de Riesgo e Implementación de Programas Preventivos

Publicado 12 de septiembre de 2014, 9:56

El grupo muscular de los isquiotibiales se compone de cuatro vientres musculares, el semitendinoso (ST), semimembranoso (SM) y la cabeza larga y corta del bíceps femoral (BF_Ly BF_S,respectivamente). Estos músculos son también frecuentemente clasificados como zona medial de los isquiotibiales (ST y SM) y zona lateral (BF), en base a su función rotacional sobre la tibia, interviniendo como extensores de la cadera y flexores de la rodilla. En función del número de articulaciones sobre las que actúan, también se pueden clasificar en biarticulares (ST, SM y BF_L) o monoarticulares (BF_S) (41).

Las lesiones por roturas de los isquiotibiales, son las lesiones por no contacto más frecuentes en deportes de equipo (campo grande) como el fútbol(19), fútbol australiano (26,27), fútbol americano (22) o rugby(11) entre otros. En deportes como el fútbol australiano son los responsables del 13-15% (46), 12-14% en fútbol (19) y 15% en rugby unión (9,10) de todas las lesiones. Además, las roturas de los isquiotibiales son la causa más grande de pérdida de minutos de competición en fútbol Australiano (27), y el tipo de lesión predominante en fútbol, responsable de un prolongado periodo de ausencia (>28 días) en entrenamientos y competición (19). También manifiestan una elevada tasa de lesiones recurrentes, correspondiendo al 27% de la totalidad de las lesiones en fútbol australiano, al 32% de las lesiones en fútbol americano (34), al 21% en rugby union(11) y al 16% en fútbol (18). Este valor está tendiendo a reducirse gracias a una aproximación más conservadora en el retorno a la competición,

Mientras que un golpeo, un placaje, un cambio brusco de dirección o un estiramiento excesivo puede resultar en una rotura de isquiotibiales, la carrera se considera el primer mecanismo lesivo (>60% de las roturas, Figura 1) para este grupo muscular en deportes como el fútbol (62) o el rugby (11). Un estudio reciente muestra que dos tercios de esas roturas musculares ocurrieron durante carreras a altas velocidades (44). Estas lesiones son caracterizadas por un dolor agudo en la parte posterior del muslo provocando una interrupción/ruptura en las fibras musculares de esta musculatura (60). El rango de gravedad en este tipo de lesión va desde un desgarro menor con algo de pérdida de la función (grado I), hasta una ruptura completa del músculo con una total pérdida de la función (grado III) (6). El bíceps femoral es el músculo de los tres que más se lesiona (36,59,62), precisamente la unión músculo - tendinosa y las fibras musculares adyacentes son los lugares más comunes de las roturas (36). Un estudio interesante sobre lesiones de los isquiotibiales en fútbol, informó que las roturas del bíceps femoral estarían en torno al 53% de la totalidad, las del semitendinoso alrededor del 16%, las del semimembranoso el 13% y el 18-19% restante correspondería a lesiones no especificadas o de las cuales no se tuvo información (62).

Figura 1. Roturas de los isquiotibiales por mecanismos de no contacto. Tomado de Woods (62).

Estudios sobre biomecánica de la carrera han encontrado que los isquiotibiales están activos durante todo el ciclo de la carrera con picos de activación en la fase final del recobro, donde estos músculos son requeridos a contraerse con fuerza mientras existe un alargamiento para desacelerar la rodilla extendida (con la cadera flexionada), siendo también en esta fase donde alcanzan su máxima longitud (56,57). De los 3 músculos, el BF_Lse somete a un gran estiramiento durante la fase final del recobro alcanzado casi el 110% de la longitud que tiene en posición recto vertical, mientras que el SM y ST alcanzan hasta un 107.5% y 108.2%, respectivamente (57). En contraste, el torque máximo para la extensión de cadera y flexión de rodilla se encuentra durante el contacto con el suelo (39), donde los isquiotibiales actúan principalmente de manera concéntrica para extender la cadera, aunque se ha reflejado que también ocurre una contracción excéntrica de esta musculatura durante la fase última de apoyo, justo antes de perder el contacto con la superficie mientras se está esprintando (66). Esta presencia de una fuerte contracción excéntrica durante las fases de apoyo (66) y de recobro (56,57,66), probablemente contribuya a las altas tasas de roturas en estos músculos durante máximas velocidades de carrera. La fase final del recobro está considerada como la más peligrosa, donde la unidad músculo – tendinosa se encuentra durante el ciclo de la carrera a su mayor longitud, y la musculatura está más fuertemente activada (56,57,66). Durante la deceleración en la extensión de la rodilla, existe un rápido e intenso cambio de una máxima contracción excéntrica a una concéntrica, siendo este momento donde los isquiotibilales son más vulnerables a lesionarse (1,60). La fase de apoyo es el otro posible periodo de susceptibilidad para que se produzca una rotura, debido al torque producido por la gran extensión de la cadera y la flexión de la rodilla, aunque se implican longitudes de isquiotibiales más cortas comparadas con la fase final del recobro (56,57,66).

Diversas investigaciones han sugerido que lesiones por roturas musculares in vivo son asociadas a una alta fuerza en contracciones excéntricas (56,66), provocando que las demandas de alargamiento a las que se somete el músculo, excedan los límites mecánicos del tejido (16). Queda por ver si tanto la alta fuerza excéntrica, como la alta distensión muscular son condiciones necesarias para una rotura muscular, o si cada una por sí mismo es suficiente para que se produzca esta lesión. Lo que parece obvio es que es necesaria la condición de que exista una contracción excéntrica durante la carrera, ya que en deportes más concéntricos como el ciclismo o la natación, existe una escasez o carencia de este tipo de lesiones. También tenemos que tener en cuenta que la acumulación de un microscópico daño muscular, puede dejar al tejido muscular en un estado más vulnerable y susceptible a poder sufrir una lesión (43).

En la mayoría de los casos este tipo de lesión provoca durante un tiempo considerable una inhabilitación del jugador para participar en entrenamientos y partidos, que tiene como resultado unos importantes costes económicos para los clubs (62), además de no poder contar con el jugador lesionado con lo que esto puede conllevar de cara al rendimiento del equipo en la competición. Datos epidemiológicos obtenidos en fútbol australiano, rugby union y fútbol a lo largo de varios años, indican que el número de lesiones en los isquiotibiales no se ha disminuido en la última década (43), en contraposición con otro tipo de lesiones como esguinces de tobillo o rotura del ligamento cruzado posterior (19,48). Numerosos factores de riesgo han sido propuestos para este tipo de lesiones, de los cuales podemos destacar el incremento en la edad, una lesión previa, etnicidad, desequilibrios en la fuerza, flexibilidad o la fatiga (43,58), considerándose como más relevantes:

-El incremento de la edad ha sido identificado como un factor de riesgo en deportes como el fútbol australiano (26,47) y fútbol (2,33,35), encontrando a los jugadores mayores de 23-24 años con un riesgo sustancialmente mayor que los más jóvenes. La manera de determinar este rango de edad no es del todo convincente (43), por lo tanto, estudios longitudinales a largo plazo son requeridos para determinar esto.

-Una previa lesión ha sido indicado como posiblemente el mayor factor de riesgo. De esta manera, jugadores de fútbol australiano con previas lesiones, tienen un elevado riesgo de volver a tener una futura lesión (47,60), al igual que en fútbol, donde el riesgo del jugador aumenta de manera significativa, cuando la lesión viene de la temporada anterior (1,21,33). Se ha pensado que probablemente esto venga provocado por determinadas malas adaptaciones tras el proceso lesivo, incrementando el riesgo de una futura lesión (43). Estas incluirían la formación de una cicatriz no funcional (13) asociada a: una alteración en los mecanismos de alargamiento del tejido muscular (51), una disminución de la flexibilidad (63), una reducción persistente en la fuerza excéntrica (14,37), atrofia a largo plazo de la musculatura lesionada (50) o alteraciones en la biomecánica del tren inferior (60), en el ángulo y torque máximo de flexión de rodilla (8).

-Los desequilibrios de fuerza han sido sugeridos como una de las causas de las lesiones en esta musculatura, enfatizando la debilidad en los flexores de la rodilla, asimetrías entre una pierna y otra, o ratios bajos en la relación flexores – extensores (H:Q ratios). Un estudio previo destaca que si la musculatura isquiotibial es más fuerte proporcionaría una mayor protección ante una rotura, mientras que si el músculo presenta una debilidad puede ser un factor de riesgo importante (30). Evaluar la fuerza unilateral de la musculatura isquiotibial con el objetivo de determinar asimetrías o desequilibrios entre miembros, es algo cada vez más común en deportes de equipo desde el punto de vista preventivo. Ha sido propuesto que una debilidad sustancial de un miembro en comparación con el otro (asimetría bilateral isquiotibial), puede predisponer a esa musculatura a un elevado riesgo de lesión (67). Antiguas investigaciones sugirieron que una asimetría entre piernas mayor del 10% es un predictor de lesión en esta musculatura en jugadores de fútbol americano y atletas (12,34). Más tarde, jugadores élite de fútbol australiano con asimetrías bilaterales del 8% o superiores, manifestaron un aumento de riesgo lesivo en la musculatura isquiotibial (45), mientras que jugadores de fútbol que tenían asimetrías mayores a un 15%, su riesgo se veía incrementado (15,23). También existen investigaciones donde no encontraron similares hallazgos (65), y un reciente estudio con jugadores de fútbol australiano (44) no encontró en los desequilibrios en la fuerza excéntrica un predictor de riesgo de lesión. En este caso la valoración se efectuó con un dispositivo novedoso que evalúo la fuerza excéntrica durante el ejercicio de “NordicHamstring”(42), y no mediante valoraciones unilaterales. Un ratio H:Q bajo, manifiesta una pobre capacidad de los isquiotibiales para actuar como frenos, cuando la cadera se está flexionando y la rodilla estirando, durante la fase final del recobro durante la carrera. Las iniciales investigaciones se centraron en comparaciones y desequilibrios valorando la fuerza concéntrica a través de la articulación de la rodilla, estableciendo un ratio H:Q convencional, esta fue algo criticada (43). La comparación de la fuerza excéntrica isquiotibial y concéntrica del cuádriceps se conoce como un ratio de fuerza funcional, popularizada y más reciente (43). Antiguos estudios encontraron que jugadores de fútbol americano con ratios convencionales H:Q menores de 0.50 tuvieron un elevado riesgo de lesión en los isquiotibiales (12,34). Otro estudio posterior con jugadores de fútbol australiano, determinó un ratio menor de 0.61 como un indicador de riesgo de lesión en esta musculatura (45), mientras que un posterior estudio también con jugadores de fútbol australiano no encontró ninguna asociación entre ratios convencionales o funcionales y futuras lesiones (5), al igual que ocurrió con velocistas (65). En contraposición, otras investigaciones también con velocistas reflejaron en pretemporada que ratios H:Q funcionales (54) y ratios H:Q isométricos (64) fueron significativamente más bajos en las piernas de los atletas posteriormente lesionados. Una limitación de algunos de estos estudios ha sido el pequeño tamaño de la muestra. Un estudio más reciente y potente en este aspecto (n=462) examinó la asociación entre H:Q y lesiones de la musculatura isquiotibial, encontrando que un desequilibrio de fuerza incorrecto en futbolistas, con ratios H:Q convencionales por debajo de 0.45-0.47, y ratios H:Q funcionales por debajo de 0.80-0.89 fueron significativamente asociados a una mayor frecuencia de lesiones en los isquiotibiales, comparados con aquellos jugadores que no manifestaron esos desequilibrios (15). Además, la corrección de estos desequilibrios de fuerza llevaron a una sustancial reducción de estas lesiones en comparación con aquellos que mantenían estos desequilibrios (15). Posteriormente, otro estudio aunque con una muestra menor, reflejó que no existieron diferencias significativas entre jugadores lesionados y no lesionados, en relación a varias valoraciones isocinéticas de fuerza en las piernas. De todos estos factores de riesgo modificables, la fuerza excéntrica de los isquiotibiales y el desequilibrio de fuerza entre piernas han recibido la mayor atención (15,44,54,65). Un reciente meta análisis manifestó que la fuerza excéntrica isquiotibial valorada isocinéticamente no se podría considerar como un predictor de factor de riesgo para una futura lesión (24,44). Mientras que la dinamometría isocinética es considerada la herramienta “gold standard” para valorar la fuerza excéntrica isquiotibial, su aplicación es limitada debido a que estos dispositivos son en gran parte inaccesibles por su elevado coste (44) y su uso como predictor de futuras lesiones de los isquiotibiales es cuestionable (25).

-El entrenamiento de la flexibilidad ha sido tradicionalmente propuesto como un componente clave para la prevención de lesiones pese a la falta de evidencias científicas convincentes (43). Se ha planteado que una mayor flexibilidad puede reducir el riesgo de padecer una lesión muscular debido a la mayor capacidad de los componentes pasivos de la unidad músculo – tendinosa para absorber energía como resultado de una mayor complianza (61), aunque este aspecto está cuestionado en la literatura científica (55). Diversos estudios en fútbol americano (12) y fútbol australiano (4,27,45) no encontraron relaciones entre la flexibilidad de los isquiotibiales en los test “sit-and-reach” o “toe-touch” y una futura lesión isquiotibial. Incluso jugadores de fútbol australiano con historial lesivo en los isquiotibiales, los cuales mostraron mayor flexibilidad en el “sit-and-reach”, fueron probablemente más susceptibles a sufrir una lesión recurrente en esa musculatura (27). Además, una pobre flexibilidad isquiotibial valorada mediante un test de extensión de rodilla pasivo o activo, o mediante una subida o elevación con la pierna recta, no incrementó el riesgo en jugadores de fútbol australiano (29), jugadores de fútbol (2) o velocistas (65). Por el contrario, un estudio con jugadores de fútbol élite encontró que una flexibilidad en los isquiotibiales menor de 90º en un test pasivo de elevación de pierna recta se correlacionó significativamente con una futura lesión. Otros estudios también identificaron una flexibilidad reducida de los isquiotibiales como un factor de riesgo en jugadores de fútbol élite (35,54).

-La fatiga y su asociado decremento en el rendimiento físico, ha sido a menudo sugerido como factor causante de posibles lesiones. De este modo, estudios sobre incidencia lesional han mostrado que las lesiones de isquiotibiales ocurren en mayor número en los últimos periodos de los entrenamientos y de los partidos (11,19,62) (Figura 2). Estudios previos nos informan como los músculos que fueron pre-fatigados vía estimulación eléctrica, absorbieron menos energía cuando se compararon con los no fatigados (38), manifestando que un músculo fatigado puede ser más vulnerable a sufrir una lesión debido a su reducida capacidad para resistir sobre estiramientos. Un estudio mostró que la fatiga de los isquiotibiales inducida por esfuerzos dinámicos repetidos, provocó un incremento en la extensión de la rodilla durante la parte final de la fase de recobro en la carrera (49). Este incremento podría conducir a una mayor tensión ante este estiramiento excesivo durante esta fase de la carrera, aunque normalmente es compensada con una reducción en la flexión de la cadera (49). Otra investigación más reciente ha reflejado como la carrera intermitente diseñada para replicar las demandas del juego en fútbol, reduce significativamente el torque de fuerza excéntrico de la musculatura isquiotibial, con un impacto mínimo sobre la fuerza concéntrica en la flexión o extensión de la rodilla (32,52). Aquellos jugadores que presentasen unos niveles mayores de fatiga en la fase excéntrica de la musculatura isquiotibial, sería de esperar que tuviesen mayor riesgo de lesión en una actividad prolongada, debido a la relación entre la debilidad en la fuerza excéntrica y el riesgo de lesión en esta musculatura (15,54). Además, aspectos como la pérdida de la concentración, deterioro de la ejecución técnica o de aspectos coordinativos, también podrían influir en incrementar el riesgo de lesión.

Figura 2. Periodo de tiempo y ocurrencia en las roturas de isquiotibiales a lo largo de un partido de fútbol. Tomado de Woods (62).

El entrenamiento de fuerza ha sido recomendado como una medida preventiva con el objetivo de reducir o evitar las lesiones en los isquiotibiales (53). Previos estudios han demostrado la efectividad del entrenamiento de fuerza excéntrica sobre la musculatura isquiotibial, incrementando la producción de fuerza excéntrica en la musculatura isquiotibial y reduciendo sustancialmente las lesiones en este grupo muscular con resultados prometedores (1,3,40).

-El “NordicHamstring” ha mostrado incrementar el torque de fuerza excéntrica en la musculatura isquiotibial(40) y cambiar el ángulo en la curva torque-articulación de los isquiotibiales a longitudes musculares mayores (7), justificando ambos mecanismos, debido a que entrenar con este ejercicio correspondería a reducir las lesiones en esta musculatura. Existen estudios donde el entrenamiento con este ejercicio no ha reducido el ratio de lesiones de isquiotibiales tanto en jugadores de fútbol australiano amateur (28) como en jugadores de fútbol profesional (20), probablemente debido a la falta de cumplimiento que existió con los programas de entrenamiento diseñados, la cual fue muy bajo. Sin embargo, jugadores de fútbol élite que incluyeron el entrenamiento con este ejercicio como parte de su programa de acondicionamiento, tanto en pretemporada como en temporada, manifestaron una reducción del 65% en lesiones de los isquiotibiales en comparación con los equipos que no lo hicieron (1). Además, estos equipos que administraron a sus jugadores este programa de intervención, también redujeron los ratios y la severidad de estas lesiones en comparación con previas temporadas (1). Un reciente dispositivo emplea este ejercicio como test de campo para valorar la fuerza máxima isquiotibial excéntrica y desequilibrios entre piernas, con un tiempo de valoración de menos de 2 minutos por deportista (42). En esta investigación se reflejó como una fuerza excéntrica isquiotibial por debajo de 256N al comienzo de la pretemporada y de 279N al final de la pretemporada incrementó el posible riesgo de lesión en esta musculatura, manifestándose que bajos niveles de fuerza excéntrica acrecentaron el riesgo de una posterior lesión en jugadores de fútbol elite australianos (44).

-En entrenamiento mediante Sistemas Inerciales con Sobrecarga Excéntrica durante la pretemporada, ha manifestado incrementar la fuerza isquiotibial excéntrica y reducir significativamente las lesiones en esta musculatura (3). Sin embargo, el grupo control presentó un excesivo ratio de incidencia lesional en los isquiotibiales (66%), lo que reduce un poco la relevancia de estos hallazgos (31). Otro estudio reciente emplea esta metodología de entrenamiento (ejercicios “leg curl” y “half squat”) para comprobar el efecto sobre la incidencia lesional y severidad en lesiones musculares con jugadores junior de fútbol (17). La comparación entre grupos reflejó como el grupo experimental que llevó a cabo el proceso de entrenamiento manifestó una probable reducción en días de abstinencia por lesión, en comparación con el grupo control, junto con un posible decremento en la incidencia lesional por 1000 h de competición. Una mejora en las lesiones musculares severas fue reflejada también en el grupo experimental, aunque el estudio no presentó ningún tipo de información referida a los diferentes tipos de lesiones musculares. Por lo tanto, tras esta limitación con la que cuenta este trabajo, no se puede manifestar que este proceso de entrenamiento haya tenido algún efecto sobre la reducción o prevención de lesiones en la musculatura isquiotibial.