La entrevista motivacional en el tratamiento de la obesidad.

ctualmente, una de las principales causas de enfermar en el ser humano, dentro del mundo occidental es la conducta. En especial, la consolidación de un estilo de vida sedentario y un consumo excesivo de grasas saturadas ha dado lugar a que la Organización Mundial de la Salud (OMS) identifique la obesidad y el síndrome metabólico como una “Pandemia del siglo XXI” (Vandevijvere y col, 2015). Por lo tanto, tener conversaciones acerca de la conducta y del cambio de hábitos de vida se ha convertido en una de las principales responsabilidades de todos los profesionales involucrados en la salud.

La mayoría de estos profesionales, utilizan en este tipo de conversaciones un estilo directivo-persuasivo, es decir, un estilo de comunicación en el que quien presta la ayuda ofrece información, instrucciones y consejo. El mensaje implícito de este estilo es “sé lo que debes hacer y cómo debes hacerlo”. Algunos ejemplos habituales de este estilo ocurren cuando un médico nos explica cómo tomar correctamente la medicación o cuando el personal administrativo nos indica qué papeles debemos rellenar y dónde debemos entregarlos.

En el tratamiento de la obesidad suele surgir también entre los profesionales (nutricionistas, entrenadores, fisioterapeutas, enfermeros,...) el uso del estilo directivo, con la intención de señalar lo que parece que está torcido en el cliente y orientarle rápidamente en la dirección adecuada. Este modelo surge de la creencia de que debemos convencer o persuadir a la persona para que haga lo correcto. Sin embargo, debemos ser conscientes que la mayoría de las personas que necesitan realizar un cambio en sus hábitos de salud ya sienten cierta ambivalencia ante el mismo. Ven motivos para cambiar y motivos para continuar como están.

La mayoría de las personas son conscientes de los inconvenientes de su conducta. Sin embargo, la mayor dificultad que atraviesan es que otras motivaciones entran en conflicto con hacer lo correcto, por mucho que sepan qué es lo correcto. La ambivalencia consiste en querer y no querer algo al mismo tiempo, o querer dos cosas incompatibles. Por tanto, es normal que, si hablamos con una persona ambivalente escuchemos dos tipos de discurso mezclados: por un lado, discurso del cambio (los argumentos a favor del cambio de la persona). Por otro lado, un discurso contrario, el discurso de mantenimiento, los argumentos de la persona para no cambiar y mantener la situación actual.

Cuando un profesional intenta ayudar a sus clientes e indica los argumentos y explica por qué es necesario el cambio y cómo llevarlo a cabo, la respuesta que buscan es “Tienes razón, no era consciente de la gravedad de la situación. Haré lo que me dices”. Sin embargo, en muchas ocasiones, la respuesta más común es “Sí, pero…” seguida de una serie de argumentos por los que no debería realizar ese cambio (el cliente no tiene dinero suficiente, no tiene tiempo, ya lo ha intentado y no le ha servido, no es capaz de hacerlo, etc.) En ocasiones, incluso llegamos a etiquetar este comportamiento como “negación” o “resistencia”. De hecho, la falta de adherencia es una de las principales dificultades en el tratamiento de la obesidad (Grossi y col, 2006)

Realmente no se trata de un problema del cliente, sino de un reflejo de la ambivalencia que presenta internamente. Probablemente los argumentos y consecuencias que nosotros estamos indicando ya hayan sido explicados por otros profesionales o pensados por el cliente, unidos siempre a los argumentos para no cambiar y las consecuencias negativas que tendría el cambio. Por tanto, si nosotros nos decantamos por los argumentos a favor, él mostrará los argumentos en contra para equilibrar la balanza.

Esta lucha dialéctica con nuestros clientes puede llevarnos a la conclusión, errónea, de que son personas inmaduras, a la defensiva o que se encuentran “en negación”, de la misma forma que durante muchos años se ha pensado de las personas que se encontraban en el tratamiento de las adicciones.

Es precisamente en el contexto de las adicciones, en el que se ha vivido este debate con los pacientes durante más tiempo, donde surge la entrevista motivacional, como un estilo de comunicación alternativo al rol de experto que se utiliza comúnmente.

La entrevista motivacional (EM) se define como un estilo terapéutico de comunicación colaborativo y orientado a objetivos que presta especial atención al lenguaje del cambio. Su propósito es reforzar la motivación y el compromiso de la persona con el cambio (Miller y Rollnick, 2015).

La filosofía de la entrevista motivacional se basa en que las personas tienen sus propias fortalezas, motivaciones y recursos, y que estos deben activarse para que el cambio suceda. Por tanto, la figura del terapeuta no es la encargada de hacer que el cambio suceda, ni de aportar las mejores ideas para ello, sino que se presenta como una herramienta que facilita los procesos de cambio naturales de la persona.

La práctica de la entrevista motivacional implica el uso flexible y estratégico de ciertas habilidades comunicativas que se utilizan de forma diferencial en función del estadio en el que se encuentre la persona en relación con el cambio (precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento o recaída). A través de estas habilidades se busca desarrollar en la persona ambivalencia acerca de un objetivo en concreto y utilizarla para ayudar a la persona a reflexionar y a elaborar sus propias respuestas, buscar sus metas y elaborar un plan de acción para llevarlas a cabo. El entrevistador que usa la EM debe respetar al cliente como persona con un valor inherente y capacidad de crecer y cambiar, además de tener capacidad de decisión sobre si quiere cambiar o no. El entrevistador también reconoce y comenta explícitamente los recursos, habilidades, buenas intenciones y esfuerzos del cliente y los busca deliberadamente. La literatura indica como la EM incrementa el discurso del cambio en el entrevistado, encontrando diferencias significativas desde la primera sesión (Glynn y Moyers, 2010; Moyers y Martin, 2006)

Actualmente, hay una evidencia considerable de la efectividad de la EM en el tratamiento de distintas patologías y trastornos. Entre ellos, la EM ha demostrado una eficacia igual o superior al tratamiento convencional en el tratamiento del alcohol, el consumo de marihuana, el abuso de sustancias, los trastornos de la conducta alimentaria, adicción al juego, tratamiento de la diabetes, la obesidad y el asma (Bóveda y col, 2013).

En cuanto al tratamiento de la obesidad, las investigaciones muestran como el uso de la EM durante el tratamiento aumenta la adherencia de los clientes al programa (Smith y col, 1997). En una revisión de Martins y Mcneil (2009) acerca de la eficacia de la entrevista motivacional en la promoción de conductas saludables se presentan, entre otras, 24 publicaciones que utilizan la EM como una intervención para modificar la dieta o los hábitos de ejercicio. Estos estudios apoyan la efectividad de la entrevista motivacional en ambas áreas, tanto de forma individual como en combinación con otras intervenciones. Específicamente, los pacientes que reciben entrevista motivacional reportan haber incrementado su autoeficacia en relación a la dieta y el ejercicio (Bennet y col, 2008; Resnicow y col, 2004) y haber aumentado su actividad física (Bennett y col, 2007, Carels y col, 2007, Harland y col, 1999).

En cuanto a la dieta, se muestra también como la utilización de la entrevista motivacional ayudó a reducir el consumo de calorías en pacientes con sobrepeso (Befort y col, 2008) y a incrementar el consumo de frutas y verduras (Ahluwalia y col, 2007, Befort y col, 2008, Elliot y col, 2007, Hardcastle y col, 2008). Por último, también se ha demostrado eficaz en la disminución del índice de masa corporal tras la intervención (Hardcastle y col, 2008, Schwartz y col, 2007).

Se trata por tanto de una herramienta terapéutica de gran utilidad y que puede ser incorporada en una amplia gama de intervenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, siendo eficaz incluso con breves encuentros.

Bibliografía

Ahluwalia, J. S., Nollen, N., Kaur, H., James, A. S., Mayo, M. S., & Resnicow, K. (2007). Pathways to health: Cluster-randomized trial to increase fruit and vegetable consumption among smoker in public housing. Health Psychology, 26, 214−221.

Befort, C. A., Nollen, N., Ellerbeck, E. F., Sullivan, D. K., Thomas, J. L., & Ahluwalia, J. S. (2008) Motivational interviewing fails to improve outcomes of a behavioral weight loss program for obese African American women: a pilot randomized trial. Journal of Behavioral Medicine, 31, 367−377

Bennett, J. A., Lyons, K. S., Winters-Stone, K., Nail, L. M., & Scherer, J. (2007). Motivational interviewing to increase physical activity in long-term cancer survivors. Nursing Research, 56, 18−27.

Bennett, J. A., Young, H. M., Nail, L. M., Winters-Stone, K., & Hanson, G. (2008). A telephone-only motivational intervention to increase physical activity in rural adults: A randomized controlled trial. Nursing Research, 57, 24−32.

Bóveda Fontán, J., Perula De Torres, L. Á., Campiñez Navarro, M., Bosch Fontcuberta, J. M., Barragán Brun, N., & Prados Castillejo, J. A. (2013). Evidencia actual de la entrevista motivacional en el abordaje de los problemas de salud en atención primaria. Atención Primaria, 45(9), 486-495.

Carels, R. A., Darby, L., Cacciapaglia, H. M., Konrad, K., Coit, C., Harper, J., et al. (2007). Using motivational interviewing as a supplement to obesity treatment: A steppedcare approach. Health Psychology, 26, 369−374.

Elliot, D. L., Goldberg, L., Kuehl, K. S., Moe, E. L., Breger, R. K. R., & Pickering, M. A. (2007). The PHLAME (Promoting Healthy Lifestyles: Alternative Models' Effects) firefighter study: Outcomes of two models of behavior change. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 49, 204−213.

Glynn, L.H. y Moyers, T.B. (2010) Chasing change talk: the clinician’s role in evoking client language about change. Journal of Substance Abuse Treatment, 39, 65-70

Grossi, E., Dalle, R., Mannucci, E., Molinari, E., Compare, A., Cuzzolaro, M. y Marchesini, G., (2006) Complexity of attrition in the treatment of obesity: clues from a structured telephone interview. International Journal of Obesity, 30, 1132–1137.

Hardcastle, S., Taylor, A., Bailey, M., & Castle, R. (2008). A randomized controlled trial on the effectiveness of a primary health care based counseling intervention on physical activity, diet and CHD risk factors. Patient Education and Counseling, 70, 31−39

Harland, J., White, M., Drinkwater, C., Chinn, D., Farr, L., & Howel, D. (1999). The Newcastle exercise project: A randomised controlled trial of methods to promote physical activity in primary care. British Medical Journal, 319, 828−832.

Martins, R.K. y McNeil, D.W. (2009) Review of Motivational Interviewing in promoting health behaviours. Clinical Psychology Review, 29, 283-293

Miller, W y Rollnick, S. (2015) La entrevista motivacional. Ayudar a las personas a cambiar (3º edición). Barcelona: Paidós

Moyers, T.B. y Martin, T. (2006) Therapist influence on client language during motivational interviewing sessions. Journal of Substance Abuse Treatment, 30, 245-252.

Resnicow, K., Campbell, M. K., Carr, C., McCarty, F., Wang, T., Periasamy, S., et al. (2004). Body and soul: A dietary intervention conducted through African-American churches. American Journal of Preventive Medicine, 27, 97−105.

Schwartz, R. P., Hamre, R., Dietz, W. H., Wasserman, R. C., Slora, E. J., Myers, E. F., et al. (2007). Office-based motivational interviewing to prevent childhood obesity: A feasibility study. Archives of Pediatric Adolescent Medicine, 161, 495−501

Smith, D. E., Heckemeyer, C. M., Kratt, P. P., & Mason, D. A. (1997). Motivational interviewing to improve adherence to a behavioral weight-control program for older obese women with NIDDM: a pilot study. Diabetes care, 20(1), 52-54.

Vandevijvere, S., Carson, C, Hall, K., Umali, E. y Swinburn, B. (2015) Increased food energy supply as a major driver of the obesity epidemic: a global analysis. Bull World Health Organ, 93, 446–45

Tatiana Lacruz Gascón

Psicologa

Grupo de investigación en trastornos del comportamiento alimentario y de la obesidad infantil