La Fascia Toraco-Lumbar: descripción y rol en la estabilización del core

Juan Ramón Heredia.

Guillermo Peña.

Marzo Edir Da Silva Grigoletto.

Felipe Isidro.

Instituto Internacional Ciencias del Ejercicio Físico y Salud (IICEFS)

Introducción y reflexión entorno a la “fascia”.

En la actualidad el conocimiento del denominado “sistema miofascial” está reclamando gran atención por parte de los profesionales del ejercicio y dado que el conocimiento sobre la misma puede resultar de enorme valor respecto a su integración en el conocimiento y la aplicación de los diferentes estímulos en forma de ejercicio sobre el conjunto del sistema neuromuscular (del que, indudablemente, la “fascia” es un elemento básico). Debemos estar atentos a la investigación al respecto y aunque en nuestra institución ya llevamos varios años implicados en el estudio de este área (con algunas publicaciones desde 2011) y pese a que la evidencia actual parece mostrar que se ha podido sobreestimar el papel de mecanismos como la presión intraabdominal o el mismo mecanismo de la fascia toracolumbar sobre la estabilidad y el control del raquis, somos conscientes de la necesidad de acercar toda información a los profesionales del ejercicio y para ello hemos programado un interesante webinar (ver enlace ) de formación con un magnífico especialista de nuestro país como es Ibai López, siendo conscientes de su rigor y excelente nivel de sobre esta cuestión, hemos procedido a invitarle (siguiendo con la línea de intentar contar y acercar a los mejores docentes a nivel nacional e internacional).

Imagen 1. Continuidad entre la fascia pectoral y las vainas recto abdominal ipsilateral y contralateral (6)

Seguramente muchos de los interesados podrán aclarar sus dudas, máxime teniendo en cuenta que pese a que el conocimiento anatómico, histológico, etc. sobre la fascia está muy avanzado, se sigue intentando proporcionar mayores evidencias incluso en relación a la terminología, nomenclatura e, igualmente, a la respuesta de dichas estructuras a diferentes tipos de estímulos.

Como muestra de todo ello podríamos hacer mención de la interesante publicación del Editorial en el Journal of Bodywork and Movement Therapies titulado “Why are there so many discussions about the nomenclature of fasciae?” de Carla Stecco (2) y las sucesivas respuestas a dicha editorial a cargo de Langevin, Thomas Myers, Robert Schleipo y Werner Klingler o Paolo Tozzi y que también fue abordado por el mismísimo Leon Chaitow (Editor Jefe de la revista) en una introducción al debate sobre la fascia (5).

El tejido fascial forma parte de una estructura de tejido conectivo que tiene un recorrido continuo envolviendo todas las estructuras somáticas, viscerales y meninges. En cierto modo podemos decir que la fascia es el material de empaque que no solamente envuelve todas las estructuras de nuestro cuerpo, sino también las conecta entre sí, brindándoles el soporte y determinando su forma. La fascia organiza y separa, asegura la protección y autonomía de cada músculo y víscera, pero también reúne los separados componentes corporales en unidades funcionales estableciendo relaciones espaciales entre ellos y formando una especie de ininterrumpida red de comunicación corporal. (16). Las distintas características de la fascia han sido detalladas por diversos autores (17, 23)

Hemos de recordar que el tejido conectivo parece responder a los estímulos mecánicos, modificando distintas características de sus componentes (18,19). Aunque las evidencias disponibles son aún limitadas y la propia fundamentación requiere de un análisis más profundo (especialmente en este punto), algunos autores intentan justificar algunos aspectos mecánicos y funcionales mediante un modelo de bio-tensegridad, cuyo origen procede del modelo arquitectónico de Fuller. Pese al origen de este modelo y que posteriormente desde finales de los setenta y principios de los 80 se fundamentaron la aplicación de los modelos de tensegridad a nivel molecular y celular (27), el hecho de la interelación fascial con el resto de estructuras, contextualizada en estos teóricos modelos de tensegridad (en este caso aplicados al cuerpo humano y por tanto que requiere más de un matiz y consideración que excede el objetivo de este documento) constituye una hipótesis en lo que suponga implicar causalidad entre que un determinado tipo de tensión pueda repercutir automáticamente sobre el conjunto del sistema, llegando incluso a justificar la presencia de alteraciones en zonas corporales alejadas del área de lesión (20, 21, 22, 25).

Respecto al core, etimológicamente CORE significa núcleo, centro o zona media. Desde el punto de vista de la actividad física el "CORE" hace referencia al sistema de control neural y un conjunto integrado de estructuras activas (músculos de la región toraco-lumbar, abdominal y cadera) y pasivas (vértebras, discos, ligamentos, etc.), cuya acción conjunta permite un adecuado control de la estabilidad del tronco tanto de forma estática como dinámica, así como una adecuada y óptima transmisión de fuerzas entre los miembros superiores e inferiores, de forma combinada o secuencial (12).

En el presente texto nos centraremos en abordar el conocimiento existente respecto al papel de parte del sistema de control activo, en concreto en relación a la fascia toraco-lumbar y su relación con la estabilidad del core, aunque debido a las características de este texto, en forma de blog, se ha sintetizado.

Imagen 2. Componentes de la FTL (10)

Fascia toraco-lumbar: características

La fascia toraco-lumbar (FTL) es un entramado denso que se extiende desde el sacro hasta la región superior de la espalda y el cuello (4).

Se considera está formada por tres capas de tejido conjuntivo, siendo la capa anterior más delgada y membranosa, mientras las capas media y posterior son más fibrosas. Las capas media y posterior se insertan respectivamente, en las apófisis transversas y espinosas lumbares, rodeando a los músculos paraespinales.

De esta forma estas tres capas de la FTL contienen los erectores vertebrales, multífido y cuadrado lumbar y que se funden en la zona lateral para servir como puntos de inserción para diferentes músculos como el oblicuo externo (OE), oblicuo interno (OI) y transverso del abdomen (TVA). La contracción de los músculos que se insertan en el entramado fascial, como dorsal ancho, glúteo mayor y musculatura abdominal, aumenta la tensión fascial. También los músculos que se encuentran dentro de la envoltura fascial aumentan dicha tensión mediante el efecto de ensanchamiento de la contracción muscular y que tendrán una estrecha relación con los mecanismos que permiten aumentar la estabilidad raquídea (4).

Diferentes estudios inmuno-histoquímicos han mostrado que la FTL está inervada por terminaciones nociceptivas y han resaltado el papel potencial de dicha fascia en el dolor lumbar (13,14,15).

La capa posterior de la FTL (CPFTL), es gruesa y robusta (aunque el grosor medio parece mostrar cierta similitud con los valores de la CMFTL, 0,52:0,55), siendo la única que se extiende hasta la región torácica. Es una capa bilaminar, fusionándose dichas láminas de forma progresiva por debajo de T12, estando conectada a las apófisis espinosas y situándose por detrás de los músculos erectores vertebrales (EV) y multífido (MF).

Ambas capas reducen su espesor y carácter fibroso en la región torácica, aunque la región de la lámina superficial entre las inserciones del dorsal ancho (DA) y los romboides (R) pueden variar de forma considerable, terminando libremente en el borde superior del romboides menor (Rm), mientras que la lámina profunda se mantiene a lo largo de la región torácica y se inserta en el esplenio del cuello y la fascia que cubre los esplenios. De esta forma, la lámina profunda forma un compartimento que recorre toda la longitud de la columna vertebral y rodea los músculos paraespinales y el esplenio. (3)

Las inserciones de la CPFTL se produce a nivel de, como hemos comentado, las apófisis espinosas lumbares y dorsales, en ligamentos supraespinosos e interespinosos, en la espina ilíaca anterosuperior (EIA), así como en el hueso ilíaco del lado opuesto, habiéndose comprobado también que caudalmente se continúa con los ligamentos sacroilíaco dorsal largo y sacrociático mayor, mientras su lámina profunda se inserta superolateralmente en cada ángulo costal. Las fibras de la lámina superficial de la CPFTL cruzan la línea media a todos los niveles lumbares, aunque las inserciones en la línea media se hacen menos patentes por debajo de L3.

Cada ligamento interespinoso, mediante sus fibras orientadas sagitalmente, conecta la lámina profunda de la capa posterior con el borde superoanterior de la apófisis espinosa inferior. Parece que su principal función es el anclaje de la CPFTL a la columna vertebral o la limitación de fuerzas anteriores de cizalla sobre las vértebras. Las láminas de las apófisis espinosas también se alinean en el plano sagital, sin embargo la propia CPFTL aborda las apófisis espinosas desde un ángulo posterolateral, que varia con la contracción de los músculos paraespinales.

Se estima una disposición, unos 7 cm por detrás del eje instantáneo de rotación para la flexión con casi el doble de brazo de momento que los ligamentos más posteriores, una rigidez (cuatro veces más rígida en dirección longitudinal y tres veces transversalmente que en dirección inferolateral) que aumenta con la deformación y tener un papel influyente en el movimiento segmentario en torno a la posición neutra (3).

Imagen 3. Acción transverso abdominal a nivel de rafe lateral en FTL a partir de Gractovesky, S. Journal of Bodywork and Movement Therapies (2008) 12, 194–197

De esta forma la CPFTL parece diseñada para transmitir fuerzas entre la cintura escapular, columna lumbar, cintura pélvica y miembros inferiores.

La mayor parte de las inserciones de la CPFTL consisten en grupos de fascículos adyacentes, con la excepción del serrato posterioinferior (SPI) y los R. Todas las inserciones poseen diferentes direcciones de los fascículos, brazos de momento y secciones y consecuentemente diferentes vectores y capacidades de generación de rigidez o fuerza de torsión (3)

El músculo dorsal ancho (DA) y el glúteo mayor (Gmax) están conectados a la capa posterior de la FTL. Individualmente cada uno de estos músculos es capaz de aumentar la tensión en la FTL en el mismo lado o en el lado contrario (4). El efecto de ceñido de las fascia mediante contracción de estos dos músculos aumenta la fortaleza del raquis a lo largo de múltiples segmentos, disminuyendo potencialmente el posible movimiento de traslación anormal de las vértebras lumbares, de igual forma que puede aumentar la capacidad de la articulación sacroilíaca de amortiguar fuerzas de corte, debido a que dicho complejo fascial cruza la cara superior de dicha articulación.

De esta forma las extensas conexiones de la lámina posterior de la FTL al dorsal ancho y glúteo mayor sugieren la transmisión de fuerzas a través del tejido conectivo dentro y alrededor del músculo, en concreto a nivel extramuscular habiendo sido comprobada tanto en estudios “in vitro” (donde se ha ha demostrado que la tensión en el DA o GMax desplaza significativamente la FTL incluso en su lado contralateral (8) y pese a haber sido cuestionado por algunos autores (9, 11) también ha sido comprobado en estudios “in vivo” (7).

Como consecuencia del entrenamiento de la fuerza del dorsal ancho y glúteo mayor pueden producirse cambios adaptativos en la matriz de tejido conjuntivo de la capa posterior de la FTL e incluso parecería probable que también causen cambios en los programas motores debido a un aumento del impulso nervioso (4).

Imagen 4. Corte transversal de la capa media y posterior de la FTL a nivel de L3 (10)

La capa media de la FTL se inserta en las apófisis transversas lumbares y separa la porción lumbar profunda del músculo cuadrado lumbar.

La inserción, muy robusta, del OI y del TVA en la capa media de la FTL permite una tracción casi directa de las apófisis transversas lumbares que proporcionaría una estabilización efectiva de los segmentos vertebrales del raquis lumbar en el plano frontal y transversal.

Tanto la CMFTL como la CPFTL son capaces de transmitir tensión desde el TVA a todas las vértebras lumbares. Estudios de imagen han mostrado como la contracción voluntaria del TVA, sus fascículos se acortan de forma bilateral, desplazando la CMFTL y CPFTL en dirección antererolateral (26). Las fibras de la CMFTL se continúan directamente con los fascículos del TVA en sentido lateral y se engrosan en sus inserciones en las apófisis transversas, en sentido medial, pareciendo que esta CMFTL podría estar bien estructurada para transmitir un amplio rango de cargas y tensiones desde el TVA uní o bilateralmente, mientras que la CPFTL parece mejor diseñada para la transmitir tensión desde varios músculos insertados, constituyendo una vía menos “directa” desde el TVA (4).

La capa anterior de la FTL (CAFTL) está directamente por detrás del músculo posas y aumenta de grosor en dirección superior donde contribuirá a la formación del arco lumbocostal lateral, que sirve de inserción para el diafragma. Cubre el cuadrado lumbar (CL) y se une lateralmente a la CMFTL a nivel de rafe lateral, insertándose medialmente sobre la cara anterior de cada apófisis transversa lumbar. Es relativamente fina y puede fusionarse con la fascia que recubre el psoas en sentido lateral (4), siendo su capacidad mucho menor a la hora de transmitir tensión (3).

Así, tras este breve repaso, hemos de considerar que pese a que parece que en ocasiones puede haberse sobreestimado el rol del mecanismo de la fascia toraco-lumbar en la estabilidad raquídea, hay suficiente literatura para sostener el papel funcional, desde una perspectiva biomecánica y también fisiológica, de las fascias lumbares en el control segmentario en los tres planos de movimiento, la propiocepción, la generación de tensión y mejora de la eficiencia de la contracción muscular paravertebral, transferencia de fuerza y protección de la articulación sacroilicaca, entre otros y por tanto se hace recomendable e incluso necesario el conocimiento de esta parte básica para la comprensión y estudio de la estabilidad y control del raquis.

Referencias bibliográficas

1. Natale, G; Condino, S; Soldani, P; Fornai, F; Mattioli, M; Gesi, M (2014) Definition of fascia: A morphologicalperspective. Journal of Bodywork & Movement Therapies (in press)

2. Stecco, C (2014) Why are there so many discussions about the nomenclature of fasciae?. Journal of Bodywork and Movement Therapies. Volume 18, Issue 3. Pages 441–442

3. Boyling, J.; Jull, G. (2005) Grieve’s Modern Manual Therapy: The Vertebral Column. Churchill Livingstone; 3 edition

4.Vleeming, A.; Mooney, V.; Soeckart, R. (2007) Movement, Stability & Lumbopelvic Pain. Churchill Livingstone. 2nd Edition.

5. Chaitow, L (2014) The fascia debate. Journal of Bodywork and Movement Therapies. Volume 18, Issue 3. Pages 443

6. Stecco, A.; Masiero, S.; Machii, V.; Stecco, C.; Porzinato, A.; De Caro, R (2009)The pectoral fascia: Anatomical and histologicalstudy. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 13, 255–261.

7. Otoni, V.; Ocarino J.M.; Araujo, V.L.; Rezendnde, T.; Pereira, P.L.; Teixeira, S. (2013) Myofascial force transmission between the latissimus dorsi andgluteus maximus muscles: An in vivo experiment. Journal of Biomechanics 46 pp.1003–1007

8. Barker, P.J., Briggs, C.A., Bogeski, G. (2004). Tensile transmission across the lumbarfasciae in unembalmed cadavers: effects of tension to various muscularattachments. Spine (Phila Pa 1976.) 29, 129–138.

9. Herbert, R.D., Hoang, P.D., Gandevia, S.C., 2008. Are muscles mechanicallyindependent? Journal of Applied Physiology 104, 1549–155010. Key, J (2014) Selected personal highlights of the 8thinterdisciplinary world congress on low backand pelvic pain, Dubai, October 2013. Journal of Bodywork & Movement Therapies (2014) 18, 151e158

11. Herbert, R.D., Hoang, P.D., Gandevia, S.C., (2008). Are muscles mechanicallyindependent? Journal of Applied Physiology 104, 1549–1550

12. Segarra, V.; Heredia, J.R.; Peña, G.; Sampietro, M.; Moyano, M.; Mata, F.; Isidro, F.; Martín, F.; Da Silva Grigoletto, M. (2014) Core y sistema de control neuro-motor: mecanismos básicos para la estabilidad del raquis lumbar. Rev. bras. educ. fís. esporte, ahead of print.

13. Schilder, A.; Hoheisel, U.; Mageri, W.; Benrath, J.; Klein, T.; Treede, R-D (2014) Sensory findings after stimulation of the thoracolumbar fasciawith hypertonic saline suggest its contribution to low back pain. PAIN 155 pp. 222–231

14. Corey SM; Vizzard MA; Badger GJ & Langevin HM. (2011) Sensory innervation of thenonspecialized connective tissues in the low back of the rat. Cells Tissues Organs;194 pp. 521–30.

15. Tesarz J, Hoheisel U, Wiedenhofer B, Mense S. (2011) Sensory innervation of thethoracolumbar fascia in rats and humans. Neuroscience;194 pp. 302–8.

16. Pilat, A. (2008). Las fascia como un sistema integral en la biomecánica corporal. IX Jornadas sobre medicina y deporte de alto nivel. Comité Olímpico Español.

17. Chaudhry, H., Huang, C., Schleip, R., Ji, Z., Bukiet, B., & Findley, T. (2007). Viscoelastic behavior of human fasciae under extension in manual therapy. Journal of Bodywork & Movement Therapies, 11(2), 159-167.

18. Earls, J., & Myers, T. (2011). Fascial release for structural balance [null]. United States: North Atlantic Books

19. Myers, T. (2010) Vías anatómicas : meridianos miofasciales para terapeutas manuales y del movimiento. Edt. Masson.

20. Ingber, D. E. (2008). Tensegrity and mechanotransduction. Journal of Bodywork & Movement Therapies, 12(3), 198-200.

21. Pohl, H. (2010). Changes in the structure of collagen distribution in the skin caused by a manual technique. Journal of Bodywork & Movement Therapies, 14(1), 27-34.

22. Duncan, R. (2008). Modern myofascial release. SportEX Dynamics, (18), 14- 16.

23. Schleip, R., Klingler, W., & Lehmann-Horn, F. (2005). Active fascial contractility: Fascia may be able to contract in a smooth muscle-like manner and thereby influence musculoskeletal dynamics. Medical Hypotheses, 65, 273-277.

24. Swann, E., & Graner, S. J. (2002). Uses of manual-therapy techniques in pain management. Athletic Therapy Today, 7(4)

25. Ajimsha, M. S., Chithra, S., & Thulasyammal, R. P. (2012). Effectiveness of myofascial release in the management of lateral epicondylitis in computer professionals. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 93(4), 604-609.

26. Richardson C, Hides J, Hodges P. (2004) Principles of the ‘segmental stabilization’ exercise model. In: Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization : A motor control approach for the treatment and prevention of low back pain. 2n ed. Sydney: Churchill Livingstone

27. Ingber, D.E. (2003). «Tensegrity I. Cell structure and hierarchical systems biology.». Journal of Cell Science. 116 (7). ISSN 1477-9137, pag. 1157-1173..