La Rehabilitación Cardiovascular en la Cardiopatía Isquémica… un tratamiento subutilizado?
Publicado 26 de agosto de 2019, 14:48
La Rehabilitación Cardiovascular en la Cardiopatía Isquémica… un tratamiento subutilizado?
Este es el resumen de la Conferencia del Dr. Alejandro M. Gómez Monroy en el marco del XXXVII Congreso Argentino de Cardiología de la Federación Argentina de Cardiología de Mayo 2019.
La subutilización de la práctica terapéutica de rehabilitación cardiovascular es una realidad que no podemos dejar de remarcar…
Si coincidimos en que la Enfermedad Coronaria es una enfermedad inflamatoria del endotelio y tenemos en cuenta como dice el Dr. Vilarino, Esper y Fuster entre otros, que es una enfermedad de cuatro conceptos básicos:
Enfermedad difusa, heterogénea y polimórfica, donde es más importante la calidad de las placas que la cantidad de las mismas y es de un origen multicausal…
Y entonces pensáramos cual, de las cuatro terapéuticas convencionales (medicamentos, angioplastias, revascularización quirúrgica y rehabilitación cardiaca) sería la más completa e integral para contrarrestar la inflamación y estos cuatro conceptos esenciales que hacen a la cardiopatía isquémica en sí misma, no estaría mal pensar que la RHCV debiera estar entre las primeras en ser recomendadas.
Con esto, no estamos diciendo que las otras terapéuticas no sean útiles y necesarias; para nada, por el contrario, somos nosotros los que nos dedicamos a la RHCV y ponemos en movimiento a este tipo de pacientes, los que más queremos que ellos estén bien medicados y revascularizados.
La RHCV no está en contra de ninguna de las otras terapéuticas cuando estas están indicadas, lo que no podemos aceptar, bajo ningún concepto, es que quienes indican las otras terapéuticas no recomienden la RHCV, y además expresen sentencias simplistas como esta: “La RHCV es buena para los pacientes, ellos la pasan bien y se divierten, ahora si hablamos de efectos terapéuticos duros, como por ejemplo la mortalidad, entonces la cosa cambia”.
Es cierto, en la RHCV de calidad los pacientes la pasan bien, se sienten bien, se divierten y socializan, estos efectos no son menos importantes y estamos muy orgullosos quienes hacemos RHCV que esto suceda, pero de ninguna manera es lo único que hace la RHCV.
Si hablamos de eventos duros por ejemplo, solo alcanzaría con mostrar el trabajo del Dr. Suaya y colaboradores, quienes compararon la mortalidad de más de 600.000 pacientes coronarios, de los 50 estados de los EEUU, usuarios del Medicare, es decir una población especial de personas de 65 años o más ya jubiladas que hacían o habían hecho RHCV vs un grupo control que no había sido derivado a RHCV y encontró, utilizando tres métodos estadísticos distintos que la mortalidad a 5 años bajaba un 34, 24 y 21% en relación a los pacientes coronarios que no habían pasado por la RHCV.
Lamentablemente, en este mismo estudio, los autores encontraron que habían sido incorporados a RHCV algo más de 70.000 pacientes, un 12,2% del total de la muestra, es decir que más de 530.000 habían sido privados de gozar los beneficios que les podía haber brindado la RHCV.
Seguramente no faltará mucho tiempo para que este déficit en la intención de brindar todas las herramientas de atención disponibles para esta severa patología, sea considerada una verdadera mala praxis.
En otro esfuerzo por conocer cuántos pacientes son derivados a RHCV en los EEUU, la AACVR, el ACC y el AHA reclutó un grupo de expertos para que analizara la utilización de RHCV de 1.500.000 pacientes coronarios pero abarcando en un rango de edad más amplio y observaron que solo eran derivados a RHCV entre un 14 y 34% sentenciando que: “La notable y ancha brecha entre la evidencia científica de los beneficios de la RHCV y la implementación clínica de los programas de RHCV es INACEPTABLE …”
Y esta realidad es más indignante cuando vemos que para estas importantes asociaciones cardiológicas del mundo, la RHCV es una indicación Clase 1 con un Nivel de Evidencia A para todos los tipos de cardiopatía isquémica estables.
Desde ya que hay una gran disparidad según los diferentes países con respecto a la derivación de los pacientes coronarios a la RHCV. Los países que menos derivan son España, Uruguay y México con solo un 3 a 4,4 %, en la Argentina se estima que solo se derivan el 5% aunque en realidad no existe un gran estudio que incluya a todas las provincias desde el norte hasta el sur.
Los países que más derivan son Cuba (100%) y Lituania (90%), en el prestigioso Instituto Cardiovascular de la Habana, dirigido por el Dr. Eduardo Rivas Estany, todos los pacientes cardiovasculares son dados de alta directamente desde el Servicio de RHCV. Luego vemos otros países en donde se ha estudiado la derivación a RHCV variando esta entre un 10 al 50 %.
Las dificultades o “barreras” para el inicio de la RHCV podemos analizarlos desde tres niveles distintos pero que a su vez interactúan entre sí.
Ellos son barreras que pasan desde los Pacientes, los propios Centros de RHCV y los Sistemas de Salud en donde encontramos también a un protagonista muy importante en este problema: el Médico Cardiólogo de Cabecera.
Dentro de las barreras de los propios pacientes, Murray encontró 374 causas que pueden hacer que un paciente no inicie su RHCV, en nuestro medio nosotros hemos observado que los prejuicios, el desconocimiento y la mala evaluación de las prioridades son las tres barreras más importantes, los pacientes tienen prejuicios sobre lo que es la RHCV, en general creen que es solo un plan de ejercicios físicos y desconocen que se trata de un verdadero tratamiento integral que optimiza y mejora los efectos de todos los otros recursos terapéuticos, además desconocen la enorme complejidad de la enfermedad coronaria incluso vemos que muchos pacientes creen que los By Pass o las Angioplastias con o sin Stent han curado su enfermedad coronaria, por otra parte, este mismo desconocimiento los lleva a no dar el valor real que tienen todas las medidas de prevención secundaria que deben recibir durante la RHCV y no hacen de esta su prioridad.
Ya lo dijo en Inglaterra en el siglo XVII el Conde de Derby, “quien no tenga tiempo para cuidar su salud, tarde o temprano, deberá encontrar tiempo para cuidar su enfermedad”.
En relación a las barreras de los propios Centros de RHCV, un serio problema es la escasa cantidad de centros disponibles para asistir a toda la población.
Un muy interesante estudio Canadiense evaluó la disponibilidad global de Centros de RHCV en el mundo entero y mostró unos datos sorprendentes, globalmente solo el 38,8 % de los países disponen de Centros de RHCV
Y cuando los separa por ingreso per cápita según el Banco Mundial nos muestra que los países con ingresos altos el 68% disponen de centros de RHCV, los de ingresos medios (la mayoría de los países de Centro y Sudamérica) solo el 28,2% tienen y aun peor los países con más bajos ingresos solo el 8,3% disponen de RHCV.
Que de los países más ricos, el 32% no tenga centros de RHCV es muy grave, pero aún mucho peor es que los países de medianos y bajos ingresos prácticamente no tengan RHCV, mucho más siendo que la RHCV es una práctica que no requiere una gran inversión en equipamiento médico y que sin duda tendría un gran impacto no solo en la calidad de vida de sus pobladores, si no que además generaría un importante ahorro en el gasto en salud.
Chile, si bien últimamente ha ingresado en el selecto grupo de países con un alto PBI, todavía lamentablemente su RHCV sigue siendo tan subdesarrollada como el resto de los países de la región.
Como vemos, en nuestra región queda mucho por hacer en materia de RHCV, mucho que invertir en conocimiento y desarrollo de centros de RHCV.
En el 2013 un grupo de referentes en RHCV latinoamericanos, conducidos por expertos de la Mayo Clinic de Rochester en USA publicaron un estudio que nos mostró la densidad de centros de RHCV en los países de la región, siendo los que mayor densidad por habitante tuvieron fueron Uruguay, Colombia y Argentina, y los que menos Venezuela, Brasil y Paraguay.
En los EEUU hay 1 centro de RHCV cada 100.000 habitantes, un número también insuficiente, la Argentina actualmente tiene 15 veces menos.
Todos estos datos nos hablan claramente del trabajo que aún falta en todo el mundo para llevar la RHCV a cada rincón del planeta, evidentemente los intereses económicos que, lamentablemente también manejan la salud tienen sus intereses en otro lado.
Además de escasos, la mayoría de los centros están concentrados en las grandes ciudades, dejando abandonados a su suerte a los pacientes que viven en áreas rurales o aun en ciudades medianamente alejadas, por ejemplo en la ciudad de La Plata, con aproximadamente 900.000 habitantes en la ciudad y su zona de influencia, existen 6 centros de RHCV, pero en el Partido de Magdalena y Brandsen, pueblos ambos con más de 20.000 habitantes c/u y a solo 50 km de distancia de la ciudad Capital de la Provincia de Buenos Aires, no hay ni un solo centro de RHCV.
Esta barrera no es de simple solución y se junta con la siguiente que es la falta de personal idóneo capaz de llevar a adelante un programa de RHCV, tanto en lo que hace al interés de los Médicos Especialistas en Cardiología, como en el resto de los miembros del equipo de RHCV.
Al no existir una gran cantidad de centros de RHCV, son pocas las residencia médicas que ofrecen pasantías por estas áreas, por otra parte en general la retribución económica por esta práctica, al igual que como ocurre con la prevención primaria suelen no estar bien pagas por lo que los médicos en formación suelen optar por otras subespecialidades dentro de la cardiología que son más rentables.
Al resto del equipo profesional de un programa interdisciplinario de RHCV le sucede algo parecido, sumado a las pocas ofertas educativas que existen en la materia.
Otra barrera de los mismos centros de RHCV es lograr una ecuación económica razonable para poder armar y sostener un verdadero equipo interdisciplinario de calidad, la irracionalidad en la inversión en el gasto en salud para todas las medidas de prevención secundaria hacen que el reconocimiento económico sea casi siempre insuficiente, de esta forma se hace muy difícil sostener en el tiempo un verdadero equipo interdisciplinario, esto suele ser más fácil en los hospitales o grandes clínicas en donde al estar los diferentes servicios armados pueden disponer de personal que luego de la capacitación adicional necesaria ingresan al programa de RHCV.
Finalmente ya, analizando las barreras del sistema de salud encontramos en primer lugar
La baja disponibilidad de centros de RHCV en el ámbito del hospital público, algo realmente inentendible desde el punto de vista humano y económico. Debería ser sin duda el ámbito de la salud pública quien dispusiera esta práctica para toda su población, de hecho en Países de muy escasos recursos pero con ideas claras en materia de prevención y salud, estos sistemas son ejemplos a seguir.
Esto sin duda va de la mano con la siguiente barrera en este tercer subtipo, tal como es la falta de fomento de políticas sanitarias que estimulen seriamente todas las medidas de prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares.
Y si algún funcionario se sintiera ofendido por esto, salo bastaría mostrarle algunos de los resultados de la última Encuesta Nacional de los Factores de Riesgo de la Rep. Argentina
En donde aumento el sedentarismo, el exceso de peso, la obesidad y como era de esperar la se incrementó la intolerancia a la glucosa y la diabetes.
Juntamente con las dos barreras anteriores debemos sumar la mala asignación de los recursos
Esta barrera que podría estar asociada a ignorancia, objetivos equivocados y/o también a maniobras asociadas a actos de corrupción que son más propias de los países del tercer mundo, aunque también vemos que la mala asignación de recursos sucede en los países más desarrollados como se publicó en Japón en relación a la disponibilidad de centros de RHCV.
En este estudio se encuestaron más de 1800 hospitales de diferentes provincias del Japón, sobre la disponibilidad de hemodinamia con posibilidad de efectuar angioplastias primarias y RHCV en hospitales de alta y mediana complejidad, solo respondieron 1059 y la disponibilidad de servicio de RHCV fue aproximadamente 10 veces menor a la disponibilidad de ATC primaria, lo que nos demuestra muy claramente, que aun en un país desarrollado del primero mundo la asignación de recursos también se deriva hacia lo urgente, pero a costa de descuidar la importante.
Finalmente la pobre, complicada e insuficiente cobertura de las obras sociales y sistemas de salud de prepago contribuyen negativamente con el amplio uso universal de la práctica. Si bien es cierto que la retribución económica por parte de los diferentes sistemas sanitarios varía en cada país, en algo sí parecen haber hecho un acuerdo, siempre es insuficiente para sostener un equipo calificado de RHCV.
Para finalizar, analicemos tal vez la principal barrera del sistema de salud, el Médico de Cabecera.
En general, los médicos tienen una muy pobre formación en materia de prevención (en cualquiera de sus formas), sin embargo podríamos decir en su defensa que tal vez esto no sea su culpa, lamentablemente la formación de grado se concentra principalmente en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y muy poco en la prevención de las mismas, por ejemplo en la Carrera de Medicina de la UNLP sobre 41 materias obligatorias y 20 optativas, solo 3 tocan tangencialmente la problemática de la prevención, el cambio de mentalidad debiera comenzar justamente en los primeros años de formación profesional.
El desconocimiento de los beneficios de la RHCV es una deuda también existente en la formación de posgrado, en general las residencias en cardiología enfocan la formación al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares pero poco se informa de los efectos de la RHCV. Para comprender esto el médico debe ampliar su conocimiento sobre la fisiología del ejercicio y su impacto sobre la fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares y esto hace que en general solo se interesen acerca de estos temas los cardiólogos que les gusta el ejercicio físico o bien practican deportes, sin duda que esto también limita las posibilidades de desarrollo y utilización masiva de la RHCV.
Otra barrera es el temor de perder el control del paciente. La buena RHCV logra mejoras notables además de una proximidad frecuente y extrema con los cardiólogos del equipo de RHCV, en la RHCV de calidad esa proximidad debe ser inteligentemente manejada pero a veces, pese al esfuerzo del equipo profesional involucrado, el paciente puede tomar actitudes con respecto a su propio médico de cabecera que lo confundan. Lo que debe quedar bien claro, es que el éxito terapéutico de la RHCV es el éxito del médico de cabecera que decidió derivar a su paciente a RHCV y asegurar que cumpla con las visitas periódicas y con el plan de tratamiento diseñado por su médico.
Finalmente vemos reiteradamente en las guías de tratamiento de la CI, sobre todo en las Norteamericanas, la falta de “estímulo” para derivar pacientes a RHCV, esto puede ser interpretado de diferentes maneras según el contexto en que se diga, claramente en las guías se refiere a estímulos que pueden otorgar las instituciones científicas o los mismos centros de salud a los médicos que derivan pacientes facilitándoles créditos para la recertificación u otro beneficio científico.
Pero si lo vemos en otro contexto, por ejemplo cuando un laboratorio generosamente nos invita a concurrir a un congreso en el exterior, nos paga el vuelo, cuatro noches de hotel generalmente 5 estrellas, la costosa inscripción al congreso e incluso a algún evento recreativo y de camaradería organizado por la empresa farmacéutica,les pregunto… lo hacen porque les sobra el dinero, lo hacen por generosos, o tal vez lo hacen intentando generar un “estímulo” para que nos acordemos de sus productos… yo no lo sé, ni lo puedo asegurar, pero sí está claro que la RHCV no utiliza estas estrategias de mercado, ni tampoco creo que sea ese el camino indicado, nosotros preferimos siempre apostar por cambiar la realidad por medio de la educación, de hecho lo venimos haciendo formando equipos de trabajo en RHCV con posgrados y seminarios tanto en Universidades públicas como privadas, además de participaciones en campañas de prevención y eventos científicos nacionales y extranjeros, pero luego de más de 25 años en este camino nos dimos cuenta que si realmente queremos cambiar la realidad globalmente nada de lo hecho hasta ahora alcanza, sobre todo si queremos cambiar la historia en toda Latinoamérica, entonces creamos en conjunto con el Centro de RHCV Cardioactivo Salud de La Plata y el emprendimiento educativo on line Cardioactivo Capacitaciones un Posgrado de RHCV con la modalidad de formación a distancia, con clases en vivo, en tiempo real, formación con la cual ya se han capacitado más de 600 alumnos, médicos clínicos, cardiólogos, fisioterapistas, kinesiólogos, profesores en educación física, nutricionistas y técnicos.
Y así se han abierto Centros de RHCV en México, Costa Rica, Ecuador y por supuesto Argentina.
Con el tiempo, también observamos que muchos de nuestros alumnos, a pesar de estar óptimamente formados encontraban dificultades para finalmente establecerse en los pocos Centros de RHCV existentes en sus propias localidades, sobre todo en los pequeños pueblos o ciudades no muy pobladas en donde prácticamente no existen.
Este inconveniente, el convencimiento cabal de la necesidad de llevar la RHCV a cada rincón de Latinoamérica y el conocimiento de la existencia de estudios que destacan la efectividad y seguridad de lo que se ha dado en llamar RHCV Domiciliaria nos llevó a pensar el desarrollo de un curso a distancia de este tipo de RHCV, pero observando que las pocas experiencias científicas fueron hechas en países anglosajones y que las mismas se basan en la educación del paciente y la realización de ejercicio físico no supervisado, solo gestionado por el propio paciente, nos resultó más interesante y factible para la idiosincrasia de nuestra región la creación de un programa híbrido, entre lo que es la RHCV Institucional y la Domiciliaria convencional y entonces diseñamos un Posgrado totalmente nuevo en donde formamos a Fisioterapistas, Kinesiólogos, Prof. en Educación Física y Técnicos en Cardiología para que cumpliendo con todas las normas de seguridad puedan llevar adelante junto al paciente su RHCV en su propio domicilio, sin la necesidad de un médico especialista, ni de una institución creada especialmente para tal fin.
En este nuevo posgrado, actualmente en su primera edición, el alumno aprende a llevar adelante todas las herramientas propias de la RHCV institucional, tal como es la educación sanitaria, el ejercicio físico programado, adaptado a la patología cardiovascular y el control de los signos vitales durante todas las sesiones de RHCV. El alumno aprende fisiología y fisiopatología cardiovascular, clínica cardiológica, reconocimiento de signos y síntomas, todas las medidas de seguridad y forma de actuar ante posibles situaciones de emergencia ya sean menores o mayores, análisis de los estudios complementarios del paciente e incluso la forma de interacción con el médico cardiólogo de cabecera.
Además si por alguna causa el alumno del nuevo curso de RHCV Domiciliaria no lograra una fluida conexión con el Cardiólogo de cabecera, entonces el sistema pone a su disposición una consultoría online permanente para ayudar a evacuar todas las dudas que los diferentes casos pudieran causarle, brindándoles un soporte que redundará en una mejora de la forma de llevar adelante el programa, así pensamos formar una gran red de “facilitadores” en RHCV Domiciliaria que además interactúen entre ellos comentando sus experiencias y mejoren aún más la manera de hacer la RHCV.
De esta forma, nosotros seguimos humildemente seguimos intentando cambiar la historia y finalmente que ni un solo paciente que necesite RHCV se quede sin poder hacerla…
Al ver el crecimiento e intensa actividad del Comité de Cardiología del Ejercicio y Rehabilitación Cardiovascular de la Federación Argentina de Cardiología, recuerdo lo que dijo un famoso filósofo contemporáneo llamado John Lennon “Pueden decir que soy un soñador, pero no soy el único… “
Muchas Gracias
Prof. Dr. Alejandro M. Gómez Monroy
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