Los Problemas Atencionales en el Deporte y La Importancia de un Diagnóstico Diferencial a través de qEEG (Mapeo Cerebral)

El Trastorno por Déficit de Atención de Hiperactividad (DAH) es definido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos Mentales (DSM-IV-TR, 2005) como un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuenta y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar (Criterio A) (Página, 97). Adicionalmente el DSM-IV-TR clasifica el TDAH en subtipos tales como:

• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado,
• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención.
• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo.

Para ir más en detalle, el manual utiliza una serie de criterios y una presentación cronológica de esos con el fin de determinar si se trata de TDAH u otra condición y hacer un diagnóstico lo más acertado posible. Una vez realizado el diagnóstico el curso a seguir es la intervención, terapia o tratamiento del consultante. Las intervenciones más comunes para el trastorno incluyen terapia cognitivo conductual, terapia ocupacional y entrenamiento en pautas de crianza para los padres de familia. Existe otra popular y controversial alternativa: la farmacológica; un curso de acción, muchas veces de último recurso es la prescripción de estimulantes tales como la Ritalina que apuntan a optimizar potenciales de acción en la corteza motora y ganglios basales con el fin de controlar la hiperactividad motora y optimizar los niveles atencionales del consultante. Sin embargo los tratamientos farmacológicos son altamente riesgosos ya que por un lado generan dependencia al medicamento y por otro se debe aumentar la dosis (al haber habituación) y se presentan efectos secundarios. La página web www.ritalinsideeffects.net lista los riesgos de consumir Ritalina; algunos incluyen:

• Reducción de la tasa de crecimiento (peso y talla)
• Insomnio
• Dolores de cabeza
• Elevación de la presión sanguínea
• Depresión

Si bien esta es una de las “mejores” y más disponibles alternativas en el mercado, más y más familias optan por otras opciones menos riesgosas para sus hijos. Una de las grandes desventajas que tiene realizar un diagnóstico basándose únicamente en el DSM-IV-TR es la generalización; se usa una serie de descriptores comportamentales para clasificar a todas la personas diagnosticadas dentro de un mismo parámetro, lo cual en muchos casos no ayuda, más si tenemos en cuenta que existen diferencias genéticas, biológicas, alimentarías e inclusive culturales cuando del diagnóstico e intervención se trata. La psicología es la ciencia que estudia nuestro comportamiento y ¿dónde se origina nuestro comportamiento? En el centro de comando de nuestras vidas, el órgano que nos hace únicos y especiales y únicos como especie: nuestro cerebro. Una de las grandes problemáticas de realizar diagnósticos de trastornos psicológicos radica en que en la mayoría de los casos no se evalúa el cerebro directamente, ¿cómo podemos evaluar y tratar si no revisamos directamente la fuente del problema? Una herramienta que utilizo en mi práctica profesional y que me ha ayudado a hacer una gran diferencia en la forma en la que evalúo, diagnóstico e intervengo es el qEEG, también llamado mapeo cerebral. El electroencefalograma (EEG) consiste en la medición de los patrones eléctricos desde el cuero cabelludo; el mapeo cerebral (qEEG) hace un procesamiento avanzado de la actividad eléctrica a través de múltiples algoritmos el cual se compara con bases normativas estadísticas y convertido en topografías (mapas) análisis espectrales y gráficos de otros tipos que representan el funcionamiento del cerebro de manera concisa. ¿Por qué hacer un mapeo cerebral? Porque la actividad eléctrica del cerebro revela entre otros factores: Estados emocionales y mentales, procesamiento de la información sensoria, formación de memorias y la capacidad de recordar, funcionamiento cognitivo y proceso de toma de decisiones, comunicación neuronal para que se den todas las anteriores. Adicionalmente, el qEEG permite visualizar con imágenes de alta resolución las áreas del cerebro que no se encuentran funcionando bien y cuál es el impacto físico, emocional y psicológico para el consultante.

Esto nos trae al caso de Lukas (nombre cambiado). Lukas es un niño futbolista de competencia de 10 años de edad que llega a mi consultorio traído por su madre. Lukas hace parte de una familia de 4 personas que vino fuera de la ciudad para hacer entrenamiento en neurofeedback en mi centro. Según la mamá el TDAH es algo que es parte de la familia ya que ha sido diagnosticado en el padre, el hermano mayor y Lukas. Esto no es nada raro, el TDAH es una condición que es entre 85 y 90% hereditaria; de hecho, cuándo veo el EEG y veo patrones eléctricos de la condición lo primero que pregunto a los padres es “¿a quién le heredo esto su hijo? La respuesta es invariablemente, a papá, mamá, o a los dos. Esto es algo que es importante entender ya que el consultante no resulta siendo la única persona en necesidad de la intervención. No era misterio que bajo una simple observación Lukas presentaba los descriptores clásicos del TDAH; hiperactividad e inatención principalmente. Sin embargo, lo que más me llamo la atención de él era su baja tolerancia a la frustración, su excesiva explosividad emocional y lo altamente competitivo que es, odia perder apasionadamente. Este último rasgo de su personalidad es algo bueno, que lo acompañará toda su vida, sin embargo, si no aprende a controlar su alta explosividad y baja tolerancia a la frustración es algo que puede traerle muchos problemas. Normalmente observo algo de baja tolerancia y explosividad, pero no al nivel de Lukas, así que era momento de revisar su cerebro para buscar respuestas a estos comportamientos. En los 10 años que llevo haciendo neurofeedback entrenando el cerebro he aprendido algunas cosas muy importantes: 1. Si nuestro cerebro no funciona bien, nosotros no podemos funcionar bien y 2., las personas no hacen las cosas de manera deliberada en la mayoría de los casos actúan, piensa y sienten de determinadas maneras porque su cerebro los lleva a ello. La buena noticia es que la actividad cerebral puede entrenarse y modificarse de manera favorable y por no estamos condenados vivir el resto de nuestras vidas con el cerebro que tenemos, podemos cambiar y ser una mejor versión de nosotros mismos.

Normalmente, un niño como Lukas es rotulado como “mal criado”, “voluntarioso”, “agresivo” o “sin remedio” y es tratado de acuerdo a estos rótulos por aquellos en su entorno. Sin embargo, es importante comprender que personas con TDAH no hacen la mayoría de cosas deliberadamente ya que se condición es el resultado de la genética, eventos antes durante y después del nacimiento, una mala alimentación, unas pautas de crianza inadecuadas o una familia disfuncional. Estas son personas que reciben una constante retroalimentación negativa en el colegio, la escuela, en casa en el campo deportivo etc., lo que contribuye a que su comportamiento no sea el más adecuado. Lo clave para entender es que en la mayoría de los casos los niños como en el caso de Lukas que tienen un diagnóstico de TDAH si intentan con toda su voluntad controlar su hiperactividad, quedarse quietos y prestar atención. Lo que ocurre es que se libera una batalla interna entre la voluntad y la actividad cerebral problemática dónde la persona experimenta un alto nivel de desgaste y fatiga que lo llevan a sentirse frustrarse al no poder comportarse como una persona “normal.” Es desde este contexto dónde se refuerza la postura de analizar el funcionamiento del cerebro; después de todo, la forma en la que nuestro cerebro está conectado es tan única como nuestro ADN y como nuestras huellas digitales lo que nos hace verdaderamente únicos y diferentes en nuestros comportamientos y forma de pensar, el solo utilizar estrategias de diagnóstico las cuales encajan a todas las persona dentro de un listado de categoría es como pretender que a todas las personas les guste la pizza, lanzarse en paracaídas o el mismo programa de TV.

¿Cómo se hace un mapeo cerebral? Es un proceso muy sencillo que requiere una preparación muy sencilla. Presentarse con el cabello seco y limpio, dormir lo mejor posible la noche anterior, no consumir azúcares 48 horas antes y evitar consumir medicamentos. Generalmente el registro se realiza 10 minutos con los ojos abiertos y 10 minutos con los ojos cerrados. Se coloca un gorro especial en el cual se coloca un gel conductor que ayuda a recoger la información de la actividad eléctrica del cerebro a nivel cortical; el proceso es no invasivo y prácticamente indoloro (Ver imagen 1)

Imagen 1. Gorro de recolección del EEG.

El siguiente paso consiste en la recolección de la información, 10 minutos con los ojos abiertos y 10 minutos con los ojos cerrados. El EEG aparece en la pantalla brindando información acerca del cerebro segundo a segundo y en tiempo real. Vamos a hacer un análisis sencillo de la actividad encontrada en el mapeo de Lukas; el objetivo no es entrar en detalles técnicos sino entender la importancia de este caso. Todas esas líneas que se observan en el EEG son las ondas cerebrales, estas ondas cerebrales son lentas y rápidas y tienen diferentes nombres: delta, theta, alpha, beta, gamma, etc. Las ondas cerebrales son el resultado de los procesos de comunicación eléctrica y química del cerebro o la famosa sinapsis neuronal. Las ondas revelan el funcionamiento adecuado o no del cerebro dependiendo de tres factores: primero, la frecuencia o velocidad con la que la onda se cicla cada segundo, la amplitud o tamaño que describe la onda y tercero la parte del cerebro en la que se encuentra ubicada. Estos tres factores nos ayudan a comprender porque Lukas piensa, se siente y actúa de determinadas maneras. Al comenzar el registro nos encontramos con una temprana advertencia por parte del EEG entre los 4 y 5 segundos; se observa una onda “puntiaguda” en el vertex o área denominada Cz en el sistema internacional 10-20 (ver imagen 2). Si seguimos observando el EEG observamos que en Cz existe actividad de ondas lentas en el rango de 4-5Hz que correlacionan con un patrón típicamente observado en inatención e inquietud motora (ver imagen 3).

Imagen 2. Onda “puntiaguda” en el vertex (Cz).

Imagen 3. Actividad de 4-5 Hz en Cz observada típicamente en inatención e hiperactividad.

Hasta este punto observamos un patrón comúnmente visto en déficits atencionales e hiperactividad motora; sin embargo, no es suficiente información para ayudarnos a entender porque Lukas presenta un bajo control afectivo acompañado de periodos de explosividad emocional que están afectando sus relaciones interpersonales y su frágil autoestima. Sin embargo, al seguir observando el registro y llegar a la marca de los 3 minutos se presenta una descarga epileptiforme (ver imagen 4). Una descarga epileptiforme es una irregularidad en la sinapsis, específicamente en el canal e intercambio de iones, un “corto circuito” o “sinapsis desordenada”. Cabe resaltar que no todas las personas que presentan actividad epileptiforme en su EEG presentan convulsiones, lo cual es el caso de Lukas. Cuando no hay convulsiones dichas descargas correlacionan con comportamientos tales como ira excesiva, bajo control emocional, bipolaridad o periodos de risa excesiva y exagerada. Ahora tiene más sentido porque Lukas exhibe dichos comportamientos, aunque cabe también resaltar que no todas las personas con bajo control emocional o afectivo presentan actividad epileptiforme, por eso es importante el qEEG. El siguiente paso, una vez se identifica la actividad epileptiforme es identificar el origen de esta, normalmente dicha actividad se origina en los lóbulos temporales, pero también puede ser de origen frontal o parietal. En este caso la actividad tiene un origen el lóbulo temporal derecho con una distribución en el hemisferio derecho (FP2, F8, T4, T6) (Ver imagen 4).

Imagen 4. Actividad Epileptiforme de foco temporal derecho y distribución hemisférica derecha.

Ahora poseemos una visión más clara de lo que ocurre y una de las ventajas del qEEG es que podemos utilizar un software sofisticado de análisis y hacer uso del algoritmo con el fin de generar algunas imágenes que nos permita visualizar de manera más clara las partes del cerebro afectadas y la relación con los comportamientos y el rendimiento de Lukas.

La imagen anterior muestra la fuente del dipolo (descarga), nos permite ver la fuente del “corto circuito” a manera de corroboración de lo observado en el EEG no filtrado. Así mismo podemos generar imágenes de análisis espectral; estas imágenes nos permiten visualizar en que puntos se encuentran las amplitudes excesivas de onda y comenzar a hacer una correlación con los síntomas reportados por Lukas y su familia.

Las imágenes de análisis espectral muestran la actividad y localización de amplitudes excesivas con sus respectivas topografías. Los círculos negros muestran dónde se encuentra mayor actividad. En este análisis se observan amplitudes excesivas de ondas alpha (picos amarillos), delta (picos vino-tinto) y theta (picos rojos) que corresponden a ondas lentas (inatención, soñar despierto), pero que correlacionan con la distribución generada por la descarga epileptiforme. La actividad del alpha se encuentra difusa (altamente distribuida lo que correlaciona con una baja estámina cognitiva y física, la línea media se encuentra afectada también afectando la atención y concentración e inhibición de impulsos. Los lóbulos frontales presentan baja irrigación sanguínea y baja oxigenación lo cual afecta factores claves como el funcionamiento ejecutivo.

Las topografías muestran cómo se encuentra la actividad cerebral con respecto a una escala estadística. La imagen muestra una barra de colores en la esquina superior derecha bajo la cual se realizan los parámetros comparativos. Todo lo que este en verde es lo ideal o “normal”, es decir, entre más verdes estén los mapas mejor. De amarillo hacia fucsia las amplitudes de onda se encuentran por encima de lo normal, en este caso el rango de 4 a 12 Hz. Tal como muestran las flechas de color negro, las topografías dan una corroboración gráfica de lo observado visualmente en el registro inicial, revelando el compromiso de la línea media y lóbulo temporal derecho como dos de las áreas afectadas. Un profesional entrenado y capacitado en la lectura, análisis e interpretación del EEG puede determinar en dónde se observara la actividad en las topografías aun antes de reproducirlas con el software. Si las topografías presentan color azul hacia negro significa que las amplitudes de onda se encuentran deficientes con respecto al nivel ideal. En el caso de Lukas los déficits de observan en el rango de 12-20 Hz que son frecuencias claves para la atención y concentración, inhibición motora (control de la hiperactividad) y mayor estámina cognitiva y física. Adicionalmente el ritmo sensoro- motor (SMR 12-15Hz) permite controlar, reducir y eliminar las descargas epileptiformes observadas en el registro con los ojos abiertos.

Otro factor de nuestro interés es saber dónde exactamente se originan las frecuencias y amplitudes que afectan el funcionamiento de nuestro futbolista y por ende su salud mental y rendimiento deportivo. Para hacer esto, usamos un software especializado llamado LORETA (Low Resolution Electromagnetic Tomography), este programa permite hacer un análisis de las áreas de Brodmann afectadas. Las áreas de Brodmann son regiones anatómicas específicas del cerebro que manejan funciones específicas en el ser humano (i.e., comprensión lectora, cálculos, atención) y el análisis de estás nos permite ser bastante específicos con las regiones del cerebro a entrenar.

Las imágenes de LORETA revelan que una de las zonas principalmente afectadas es el área de Brodmann 32 (Giro Cingulado Anterior); al estar comprometida esta estructura se afectan fucniones tales como: atención y concentración, funcionamiento ejecutivo y flexibilidad cognitiva. Adicionalmente las áreas resaltadas de rojo muestran que hay activación a nivel cognitivo y a nivel afectivo, lo que nos ayuda a entender en más detalle la explosividad y baja tolerancia a la frustración de Lukas.

Como podemos ver, EL qEEG nos brinda la posibilidad de identificar con exactitud cómo se encuentra funcionando el cerebro de Lukas y el porqué de sus comportamientos. Normalmente el curso de intervención incluiría psicoterapia (absolutamente necesario), terapia ocupacional (que es de gran ayuda) y muy probablemente medicación. El gran riesgo de la ayuda farmacológica es que a nuestro deportista se le prescribiría un estimulante como las Ritalina (u otro), lo cual incrementaría el riesgo de presentar aún más descargas epileptiformes y por consecuencia su comportamiento sería más agresivo. Adicionalmente, si bien la psicoterapia, terapia ocupacional y pautas de crianza son componentes absolutamente indispensables estos llegarán a un punto en el que no serán de mucha ayuda; ¿La razón?, la actividad cerebral observada, mientras esta no se regule el problema persistirá. Al haber hecho el mapeo cerebral le estamos dando la oportunidad a Lukas de tener un diagnóstico diferencial lo más acertado posible y la posibilidad de recibir una intervención mucho más adecuada a sus necesidades. En este caso, la intervención incluye todo lo mencionado anteriormente, menos la intervención farmacológica, lo que se ha incluido adicionalmente es entrenamiento en neurofeedback para entregar al cerebro con terapia de suplementación y asesoría nutricional para regular la química del cerebro. Después de 20 sesiones se tomará otro mapeo para revisar los avances conseguidos.

Conclusiones:

Lukas es un caso interesante, ciertamente no es el primer ni el último deportista en presentar actividad en su cerebro que hace que se comporte de maneras que no son adaptativas para su entorno, ni saludables para él a nivel físico, emocional o psicológico. Es importante revisar la forma en la que evaluamos y diagnosticamos a los deportistas ya que la salud, rendimiento y futuro de ellos está en parte en nuestras manos. ¿Cómo sabemos que está pasando y cómo sacamos conclusiones sin evaluar la actividad cerebral? ¿Cómo sabemos que fármaco o suplemento prescribir so no estudiamos a detalle la forma electro-bioquímica del cerebro? ¿Se puede clasificar, rotular o diagnosticar a una persona basándonos solamente en un grupo de síntomas o comportamientos? ¿Conocemos y estamos dispuestos a aceptar y explorar como profesionales alternativas diferentes e intervención a las que manejamos y/o conocemos? El qEEG no es la solución ni la panacea, pero es una herramienta basada en la evidencia y que utiliza tecnología de avanzada, esto nos abre la puerta a un universo de mayores posibilidades en cuanto a la exploración y el entrenamiento del cerebro se refiere. La buena noticia es que Lukas verá de primera manos los beneficios no solo en su rendimiento deportivo, sino también a nivel familiar, académico, personal y en un futuro no muy lejano, profesional. Recordemos que después de todo, si nuestro cerebro no funciona bien, nosotros no podemos funcionar bien.

Santiago Brand Ortiz

Director Clínico

Miembro del Equipo Docente de Brain Science International

Coordinador del Laboratorio de Neurociencias de COLDEPORTES Nacional

Docente Biofeedback de la Especialización Psicología del Deporte y El Ejercicio Universidad El Bosque

Terapeuta Biofeedback & Neurofeedback

Especialista en Psicología Clínica Especialista en Psicología del Deporte

Tarjeta profesional # 114928

Celular: 321-455-9810

Oficina: 6151652

www.cerbroysalud.com

Miembro Association for Applied Psychophysiology & Biofeedback

Miembro International Society for Neurofeedback & Research