¿Qué es la Rehabilitación Cardiovascular?
Publicado 5 de agosto de 2013, 2:39
Autor: Dr. Alejandro M. Gómez Monroy - Especialista Consultor en Cardiología - Director Médico del Centro de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular ACAI de La Plata - Editor de G-SE
(Este es otro de los informes que les entregamos a nuestros pacientes cardiovasculares, dentro del programa educativo, al ingresar al Plan de RHCV Integral)
Que es y que podemos lograr con la Rehabilitación Cardiovascular?
La Rehabilitación Cardiovascular (RHCV), es una práctica cardiológica terapéutica, es decir que por su intermedio, es posible lograr efectos terapéuticos que pueden modificar la historia natural de las enfermedades cardiovasculares. Si bien la RHCV comenzó en EE.UU. en la década del 60, el desarrollo de esta disciplina en nuestro país, la Argentina, es más reciente.
La Organización Mundial de la Salud, define a la RHCV como:
“El conjunto de acciones medicas, aplicadas sobre pacientes cardiovasculares, con el fin de llevarlos al mejor estado posible en su estado Físico, Psíquico y Social-Vocacional, ayudándolos a valerse por si mismos y a recuperar o mantener un rol activo dentro de la comunidad”
Quien ha vivido un evento cardiovascular, ya sea menor o mayor, conoce mejor que nadie de que manera uno o todos estos aspectos de su vida, pueden haberse afectado.
Objetivos generales de la RHCV
Los objetivos buscados son múltiples y variados, los más importantes son:
Mejorar la Capacidad Funcional
Disminuir la mortalidad y morbilidad de causa cardiovascular
Mejorar la Disfunción EndotelialDisminuir la incidencia de reinfarto y síntomas de origen cardiovascular
Reconocer los distintos factores de riesgo coronario y aprender a controlarlos
Mejorar el perfil lipídico, aumentando el colesterol bueno, bajando el malo ylos triglicéridos
Retardar, detener, o incluso en algunos casos, hacer retrogradar a la enfermedad coronaria
Disminuir la presión arterial y la frecuencia cardiaca
Disminuir la adhesividad plaquetaria y aumentar la actividad fibrinolítica
Estimular la angiogénesis
Retrasar el envejecimiento celular
Abandonar hábitos y conductas nocivas para la salud
Mejorar la “Calidad de vida”
La RHCV utiliza tres herramientas para lograr sus objetivos terapéuticos:
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Educación Sanitaria |
Actividad física |
Control Cardiológico |
“Si falta alguno de estos tres elementos, no podemos decir que hacemos Rehabilitación Cardiovascular”
Educación Sanitaria:
Por medio de la Educación Sanitaria, el paciente y su familiar mas directo, aprenden todo lo referente a la enfermedad cardiovascular y como cuidarse, conocer el problema, saber la importancia de ciertos cambios, reconocer y tratar los Factores de Riesgo Coronario, estar alerta ante posibles síntomas y aprender a manejarlos, reconocer una alimentación balanceada y saludable, saber manejar las situaciones de stress mediante la relajación, trabajar en el abandono de hábitos tóxicos como el cigarrillo, conocer los limites exactos de lo que realmente puede hacer, no haciendo mas de lo que puede, ni menos de lo que debe.
Actividad física:
La actividad física es una parte importante del programa, ya que el sedentarismo es uno de los principales factores de riesgo coronario, el estar en movimiento es útil no solo para las enfermedades cardiovasculares, sino para un sinnúmero de otros problemas de salud que van desde las enfermedades más simples hasta las más complejas (Hipertensión Arterial, Osteoporosis, diabetes, Cáncer, Etc.). El tipo, forma e intensidad de la actividad es diseñada en forma individual para cada paciente en particular, teniendo en cuenta, su edad, condición cardiovascular, estado físico previo y límite apropiado de seguridad.
Control Cardiológico:
La supervisión profesional especializada es necesaria, no solo para proveer seguridad en la práctica de la RHCV, también es indispensable para poder trabajar dentro de los límites óptimos que garanticen los mejores resultados con el menor riesgo. El control cardiológico mas o menos estricto (dependiendo del grado de riesgo del paciente), permite obtener una serie de datos sumamente útiles para el medico de cabecera, que puede disponer de la performance de su paciente durante una actividad física verdadera y controlada, pudiendo efectuar los ajustes que considere necesarios al tratamiento farmacológico instituido.
Quién debe ingresar a un Programa de Rehabilitación Cardiovascular?
La Sociedad Argentina de Cardiología aconseja que:
“Todos los pacientes cardiológicos, deberían ingresar a un Programa de RHCV, salvo aquellos que presenten algún tipo de contraindicación (que puede ser transitoria) al momento de su ingreso” es decir que la gran mayoría de las enfermedades cardiovasculares, pueden ser tratadas por medio de esta terapéutica.
Si bien, en general, la RHCV no reemplaza ninguno de los tratamientos cardiológicos tradicionales (Farmacológicos, Quirúrgicos o Angioplastias) en general mejora y optimiza notablemente sus resultados, solo en ciertos casos especiales, reemplaza por completo las otras alternativas terapéuticas.
Igualmente existen indicaciones clásicas:
Control de factores de riesgo coronario
Hipertensión arterial
Enfermedad de las arterias coronarias
Infarto de miocardio
Pre y post cirugía de By Pass
Post angioplastia
Post cirugía valvular
Insuficiencia cardiaca
Pre y post transplante cardiaco
Tiene riesgos practicar rhcv?
Si, todas la practicas terapéuticas cardiologicas, implican algún grado de riesgo para el paciente, sin embargo el cálculo del riesgo en relación al beneficio se inclina notablemente en dirección a este último.
La American Heart Association (Asociacion Americana del Corazón) luego del análisis de 22 trabajos científicos internacionales llego a la conclusión que, la posibilidad de desencadenar un infarto agudo de miocardio en los pacientes que concurren a un plan de RHCV es de 3,4 infartos por millón/hora paciente y la posibilidad de accidentes fatales es de 1,2 por cada millón/hora paciente.
De la misma evaluación de estos trabajos, se informa que de esos accidentes fatales, el 80 % de los mismos, son reanimados exitosamente.
Estas cifras de riesgo son consideradas mínimas en medicina y casi inexistentes si se las compara con el riesgo de no hacer Rehabilitación Cardiovascular.
La RHCV se divide en cuatro fases
La RHCV es un continuo que debe comenzar con el diagnostico de la enfermedad cardiovascular y continuar mientras esta exista.
Típicamente se la divide en cuatro fases (I-II-III-IV), la fase I se debe iniciar durante la internación, la fase II comienza al alta y se extiende por doce semanas, la fase III de duración variable (en general seis meses) y finalmente la última fase IV de duración ilimitada.
No necesariamente un paciente deberá permanecer dentro de un programa de RHCV durante toda su vida, si su condición cardiovascular lo permite y ha aprendido lo suficiente para sostener en el tiempo los nuevos hábitos y conductas por si solo, podrá continuar su RHCV sin necesidad de concurrir a un centro de rehabilitación.
Cuanto tiempo se debe hacer Rehabilitación cardiovascular
Lo aprendido
en la
Rehabilitación Cardiovascular
debe ser practicado durante toda la vida
al igual que el control medico
periódico con su cardiólogo de cabecera.
La duración o permanencia de un paciente en el Programa de RHCV cambia según múltiples variables, en general es necesario un periodo de tres a seis meses para lograr los primeros resultados, dependiendo esto último del estado previo del paciente al ingreso y severidad de la patología a tratar.
El nivel de supervisión medica y duración total del Programa varía según el grado de estratificación de riesgo de cada paciente en particular.
En general existe consenso en que los pacientes de alto riesgo deben continuar dentro del sistema durante toda su vida o hasta que cambien de categoría en su nivel de riesgo.
Los pacientes que ingresan con una estratificación de riesgo leve, deberían cumplir con un periodo de seis a doce meses de RHCV supervisada, y luego podrían continuar en un programa de RHCV de baja o nula supervisión medica.
Para todos los pacientes que se encuentren en un riesgo de grado moderado, deben continuar dentro del programa hasta tanto pasen a ser de riesgo leve.
La Organización Mundial de la Salud OMS/WHO es una entidad autónoma enmarcada dentro de las Naciones Unidas, fue creada en 1946 a sugerencia de dos países, Brasil y China con el objeto de estandarizar normas y coordinar esfuerzos en contra de las distintas enfermedades que afectan a las personas alrededor del mundo, entre otros objetivos.
Esta es la definición oficial de “Salud” de la OMS/WHO:
“Salud es el completo estado de bienestar
físico, mental y social,
y no meramente la ausencia de enfermedad o debilidad”
Es muy importante para los pacientes cardiovasculares conocer esta definición, ya que como veremos mas adelante, es la Rehabilitación Cardiovascular (RHCV), la única practica terapéutica cardiológica que trabaja en forma estructurada sobre estos tres importantes aspectos y no solamente sobre la presencia de la enfermedad.
Objetivos generales de la RHCV:
Mejorar la Capacidad Funcional:
La capacidad funcional (CF), es la aptitud que posee un individuo para desarrollar distintas tareas que demanden cierto grado de esfuerzo físico.
Se puede medir médicamente la CF en forma precisa, por medio del “Consumo Máximo de Oxigeno” o “VO2 max.” , esto se evalúa por medio de una prueba ergométrica especial, y se mide en una unidad de medida llamada Mets.
Un Mets es equivalente a 3,5 ml/kg/min de Oxigeno consumido, a mayor Mets, mayor la CF.
Normalmente la CF se incrementa con el tiempo, hasta los 40 años, en donde comienza a declinar. Se calcula que el ritmo de esa declinación es de 10 a 15 % (de CF) por cada diez años de vida.
Ejemplo: una persona sana de 60 años tendrá una capacidad funcional entre 20 y 30 % menor a otra de 40 años en la misma condición. Si esa persona sufre de alguna enfermedad, ese deterioro puede ser aun mayor.
La Rehabilitación Cardiovascular mejora la capacidad funcional, revirtiendo el proceso natural de declinación en el consumo máximo de oxigeno.
Por medio de la Actividad Física desarrollada dentro de un Programa de RHCV se producen una serie de cambios metabólicos centrales y periféricos (cardiovasculares, musculares, respiratorios, neuroendocrinos) que llevan a aumentar la VO2 máx. es decir la Capacidad Funcional de un 11 a un 66 %.
El porcentaje o grado de mejora es inversamente proporcional al grado de deterioro inicial, a menor CF, mayor posibilidad de obtener máximos beneficios.
Disminuir la Mortalidad y Morbilidad de causa cardiovascular:
La RHCV ha demostrado disminuir la mortalidad por causa cardiovascular en un 25 % y la morbilidad en un 30 %.
La Mortalidad de una determinada enfermedad, es la posibilidad estadística que posee esa enfermedad de producir la muerte, toda enfermedad, tiene una determinada mortalidad.
La Morbilidad de una determinada enfermedad, es la posibilidad de complicaciones, gasto en salud, días probables de internación o improductividad, es decir toda complicación propia de esa enfermedad sin llegar a ser la muerte.
Mejorar la Disfunción Endotelial:
El endotelio, es una delgada capa de células que recubren las arterias por dentro, durante décadas, se pensó que estas solo tenían una función secundaria, evitando la adherencia de la sangre a las paredes arteriales.
En los últimos años, se ha demostrado que estas células, tienen múltiples funciones, y que además pueden llegar a regular el inicio del proceso de ateromatosis coronaria, anticipándose a la formación de la placa ateromatosa.
Cuando el endotelio no funciona correctamente, se lo llama "Disfunción Endotelial" los que producen esta disfunción endotelial, son los Factores de Riesgo Coronario, (Hipertensión Arterial, Tabaquismo, Hipercolesterolemia, Diabetes, Obesidad, Sedentarismo, etc.) y estos, generan un déficit en la producción de una sustancia vasodilatadora muy importante, llamada Oxido Nítrico.
La Rehabilitación Cardiaca al modificar los Factores de Riesgo Coronario y aumentar la fricción de la sangre sobre las paredes de las arterias (Shear Stress) genera la expresión genética de una enzima que aumenta significativamente la cantidad y tiempo de acción del Oxido Nítrico con lo que se recupera la capacidad vasodilatadora del endotelio, y se frena el proceso inflamatorio que sufren las arterias en general, por lo que podemos decir que estas medidas pueden contribuir para evitar, detener o incluso hacer retrogradar (en ciertos casos) a la enfermedad de las arterias de todo el organismo.
Disminuir la incidencia de reinfarto y síntomas de origen cardiovascular:
Quien es portador de una enfermedad coronaria y ha sufrido un Infarto Agudo de Miocardio, se encuentra expuesto, mas que la población en general, a padecer otro evento coronario, por tal razón es sumamente importante seguir las recomendaciones que le indica su medico cardiólogo de cabecera para minimizar ese riesgo.
Por los cambios que se producen a nivel cardiovascular, tanto anatómicos como funcionales, la recurrencia de síntomas de origen cardiovascular, como la posibilidad de sufrir de un nuevo reinfarto grave, se reducen significativamente por medio de la RHCV.
Reconocer los distintos factores de riesgo coronario y aprender a controlarlos:
El origen de la enfermedad coronaria, aun permanece sin resolución, si bien existen muchas teorías, la única reconocida por la mayoría de las instituciones científicas, es la de los Factores de Riesgo Coronario (FRC).
Los FRC se dividen en no modificables y modificables.
FRC no modificables son: la herencia, la edad, y el sexo masculino.
Existen más de 270 FRC modificables, los más importantes son: la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, el tabaquismo y el sedentarismo.
Otros FRC modificables son la diabetes, la personalidad tipo A y D, el Stress y la Depresión.
Todos los FRC modificables pueden ser tratados o modificados, con la RHCV se enseña a reconocer los distintos FRC y como evitarlos, además los cambios metabólicos que ocurren mediante el abandono del sedentarismo con el ejercicio producen una serie de cambios en la presión arterial, la frecuencia cardiaca y los niveles de lípidos en sangre, entre otras modificaciones favorables.
Mejorar el perfil lipídico, aumentando el colesterol bueno, bajando el malo y los triglicéridos:
La RHCV ha demostrado tener un importante impacto favorable sobre el perfil lipídico (nivel de lípidos en sangre). Juntamente con el aprendizaje y cumplimiento de una alimentación sana, los niveles de colesterol total, colesterol LDL (colesterol malo) y los triglicéridos bajan en forma variable, mientras que el colesterol HDL (colesterol bueno) eleva su valor entre un 8 y 19 %.
Es muy importante mejorar los valores en sangre del colesterol ya que existe suficiente evidencia científica para afirmar que el regularizar sus niveles puede, “per se” mejorar el pronostico de los pacientes portadores de enfermedades coronarias.
Retardar, detener, o incluso en algunos casos, hacer retrogradar a la enfermedad coronaria:
La cardiopatía isquémica es en la actualidad una enfermedad perfectamente tratable, pero lamentablemente hasta el momento no totalmente curable, la progresión puede ser lenta o rápida y ha sido estudiado que aquellos pacientes que logran alcanzar cambios significativos en la mayoría de sus propios factores de riesgo coronario (abandono del tabaco y sedentarismo, bajar el colesterol LDL, elevar el HDL, controlar la presión arterial, la diabetes, el stress y la hiperreactividad emocional entre otros) pueden hacer retardar la progresión de las placas de aterosclerosis coronaria, detenerla o incluso en algunos casos hacer retrogradar las placas existentes.
La RHCV es una practica cardiológica terapéutica que intenta de manera estructurada modificar todos los factores de riesgo coronario, por lo tanto quien logre cumplir con todos los objetivos propuestos podrá, como ha sido demostrado científicamente, modificar por medio de la RHCV el pronostico de la enfermedad coronaria.
Disminuir la presión arterial y la frecuencia cardiaca:
La Tensión Arterial baja por medio de la RHCV entre 8 y 10 mm de mercurio, tanto la presión sistólica (máxima), como la diastólica (mínima).
En nuestra experiencia vemos, que quien cumple con la mayoría de los objetivos de la RHCV y sostiene esos cambios en el tiempo, logra bajar sus cifras de tensión arterial hasta 20 mm de mercurio, por lo cual, en algunas oportunidades, los pacientes deben disminuir la dosis de sus medicamentos hipotensores.
Con relación a la frecuencia cardiaca, esta puede bajar en forma variable entre las distintas personas, en general cuanto más entrenado este un paciente la frecuencia cardiaca será mas baja.
Es muy importante para los pacientes coronarios, bajar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca ya que ambos son determinantes del consumo de oxigeno por parte del músculo cardiaco.
Disminuir la adhesividad plaquetaria y aumentar la actividad fibrinolítica:
La RHCV disminuye la capacidad de formación de coágulos sanguíneos, por medio de una alteración en la capacidad adherente de las plaquetas y un aumento en la capacidad de destrucción de la fibrina.
La mayor adhesividad de las plaquetas sanguíneas y el retardo en la destrucción de la fibrina son dos características perjudiciales, generalmente presentes en los pacientes coronarios cuando sufren una obstrucción coronaria.
El hacer que las plaquetas tengan menor capacidad adherente, y que la fibrina se destruya mas rápidamente, generan la posibilidad que, una arteria semi obstruida por una placa de colesterol, finalmente no se obstruya y se evite de sufrir un infarto.
Estimular la angiogénesis:
La RHCV tiene la capacidad de generar la apertura de vasos colaterales que unen las distintas arterias coronarias.
Para entender que es la angiogénesis, debemos conocer, que existen, en una cantidad variable entre las distintas personas, una serie de arterias que conectan las coronarias entre sí, este sistema de vasos colaterales se desarrolla mas o menos dependiendo de variables interpersonales aun no muy bien conocidas.
Existen varias teorías (preacondicionamiento isquémico, factor de crecimiento vascular) para explicar el desarrollo de este tipo de circulación colateral, una de ellas dice que el ejercicio aeróbico sostenido en el tiempo y bajo una determinada intensidad, puede tener efecto sobre esta circulación, abriéndola y generando una conexión entre las arterias coronarias.
El desarrollar esta circulación colateral, puede en caso de obstrucción de una arteria coronaria, suplir el déficit generado, y perfundir el músculo cardiaco en riesgo, por medio de esa vía alternativa.
Abandonar hábitos y conductas nocivas para la salud:
Existen hábitos y conductas que son nocivas para la salud, todas las personas deberían evitarlas, mas aun quien sea portador de una enfermedad cardiovascular.
Una alimentación rica en grasas, la obesidad, fumar, el sedentarismo, una personalidad competitiva e hiperreactiva, el stress son solo algunos de esos hábitos y conductas que conducen a sufrir de una enfermedad coronaria, el modificar estos hábitos aun después de haber tenido un infarto agudo de miocardio, ayuda a mejorar significativamente la evolución y el pronostico de la enfermedad.
Reconocer y modificar las conductas y hábitos perjudiciales para la salud es uno de los objetivos principales de la Rehabilitación cardiovascular.
Uno de los Efectos Buscados Más Importante es: Mejorar la “Calidad de vida”
Quien logra comprender, asimilar y disfrutar la mayoría de los objetivos de la Rehabilitación Cardiovascular Integral aceptando que el desafío emprendido es para toda la vida, sin duda que lograra mejorar su calidad de vida, incluso en muchos casos viviendo una vida mejor y mas plena, que antes de enfermarse.
Los más diversos cuestionarios de calidad de vida usados en distintos centros de RHCV del mundo, demuestran que esta práctica Cardiológica permite a la mayoría de los pacientes cardiovasculares, vivir en plenitud física, psíquica y social.