Hiponatremia y Ejercicio de Ultra Resistencia

Recientemente, la mayoría de personas han instado por prestar más atención a su consumo de sodio. Décadas atrás, todas las comidas parecían ser extremadamente saladas. Entonces, la comunidad científica descubrió un enlace entre la ingesta de sodio y la presión arterial alta. De repente, los productos “libres de sodio” o “bajos en sodio” comenzaron a salir al mercado, en cierto grado esto estaba justificado. De hecho, en la actualidad muchas enfermedades se agravan por el exceso de sodio, así que debemos mirar de cerca y ser conscientes de la cantidad de sodio en nuestra dieta hasta alcanzar los objetivos nutricionales que han impuesto algunas organizaciones médicas internacionales (ej., The American Heart Association 2012), los cuales recomiendan reducir el consumo de sodio a <1500 mg/día en sujetos promedio [1].

No obstante, el sodio es un elemento requerido para las funciones normales del cuerpo en su especie Na⁺, es decir como electrolito. El Na⁺ se puede perder en el sudor y en la orina y es sustituido en la dieta. El cuerpo posee la extraordinaria habilidad de mantener el balance de Na⁺ y agua a través de una variedad de condiciones, asegurando así nuestra supervivencia. Sin embargo, algunos eventos, como los deportes de ultra resistencia o ultraendurance, desafían estos mecanismos de supervivencia [6]. Por ejemplo, en condiciones de calor y humedad se pierde una gran cantidad de sudor, lo cual puede perturbar el balance de Na⁺ y agua. Así, una adecuada hidratación y consumo de sodio (ya sea en bebidas deportivas o alimentos) son de vital importancia durante carreras largas o eventos deportivos de larga duración.

El objetivo de éste artículo es esclarecer conceptos y ayudar a deportistas y a personal relacionado con las ciencias del ejercicio a determinar cómo mantener un correcto balance de Na⁺ durante el entrenamiento, competición y recuperación. La información contenida en éste editorial proviene de una variedad de estudios en atletas jóvenes y saludables, por lo que no pueden ser aplicados para el público en general. Los atletas quienes estén bajo cuidado médico o tengan problemas de salud deberían consultar con sus doctores encargados acerca de su habilidad para ejercitarse en el calor y el consumo de sal.

Hiponatremia – ¿Qué es?

Hiponatremia hace referencia a una baja concentración de sodio (Na⁺) en la sangre. Cuando se presenta en triatletas, suele ocurrir durante las carreras largas o ultra-distancia en el calor, pero puede ocurrir en cualquier momento. Se estima que aproximadamente el 30% de los atletas que culminan la competencia del Ironman de Hawaii se encuentran deshidratados y con hiponatremia. Entre más larga la carrera, mayor el riesgo de hiponatremia [3].

¿Cuál es la causa?

La respuesta más sencilla es que la pérdida de sudor (Na⁺ y agua) es reemplazada por la toma de agua (sin sodio generalmente). Esto provoca una dilución de la concentración de Na⁺ en el torrente sanguíneo y por lo tanto se genera hiponatremia. Sobre todo largas carreras conllevan a un mayor riesgo de hiponatremia debido a la cantidad total de sudor perdido. Durante el ejercicio en condiciones de calor se pierde más cantidad de Na⁺ por cada hora que la cantidad que es reemplazada por fluidos y alimentos, incluidas las bebidas deportivas; así, nuestro cuerpo puede tolerar cierto grado de desequilibrio por un corto periodo de tiempo, pero puede descompensarse seriamente si este proceso continua durante un largo periodo de tiempo [3].

En representación de lo anterior, el sudor contiene entre 2.25 – 3.4 gramos de sal (NaCl) por litro y la tasa de transpiración en una carrera larga y en el calor puede fácilmente ser de 1 litro por hora en promedio. Así, para una carrera de 12 horas, el atleta podría perder aproximadamente entre 27 y 41 gramos de sal. Si el atleta reemplaza solo la pérdida de agua y tiene una ingesta mínima de sal, se estaría dando paso a la hiponatremia.

Fisiológicamente, se han postulado tres mecanismos para explicar la hiponatremia durante el ejercicio:

i) La pérdida de agua y sal en el sudor y orina se sustituye de manera desigual (se reemplaza más agua que sodio). Corresponde al mecanismo que ha sido sustentado en los párrafos anteriores. En breve, sobre un periodo de tiempo (ej., un Ironman) la pérdida de Na⁺ incrementa significativamente, si el atleta se hidrata con agua durante el evento, es muy probable que éste tipo de hiponatremia por dilución ocurra [8].

ii) Síndrome de Liberación Inapropiada de ADH (SIADH). La hormona que regula el balance de sodio/agua es la Hormona Antidiurética (ADH). En resumen, ésta hormona es liberada por un grupo específico de células en la pituitaria posterior (células neurosecretoras magnocelulares) debido a un monitoreo de la concentración sanguínea de Na⁺ y el volumen sanguíneo. Normalmente estas células son más sensitivas a pequeños cambios en Na⁺ sanguíneo. Si los niveles de sodio disminuyen, la secreción de ADH disminuye y los riñones responden excretando más agua libre (la orina se vuelve más diluida). Así, la concentración de Na+ incrementa. Por otro lado, si la concentración de sodio incrementa, la secreción de ADH aumenta y los riñones retienen más agua (la orina se vuelve más concentrada), por tanto la concentración de Na⁺ desciende a sus niveles normales (Fig. 1).

Las células de la pituitaria son menos sensibles a los cambios en el volumen sanguíneo, pero la respuesta es de una magnitud mucho mayor con respecto a los cambios en la osmolaridad (concentración de sodio). Una reducción en el volumen de sangre provoca una mayor liberación de ADH - para tratar de conseguir que los riñones retengan más agua para llevar el volumen hacia arriba nuevamente.

Teniendo en cuenta lo anterior, ¿qué pasaría si la concentración de sodio disminuye y el volumen sanguíneo también se reduce? La primera opción le dice a la pituitaria que disminuya la liberación de ADH mientras que la segunda le dice que incremente la secreción de ADH. El resultado de estas señales conflictivas depende de la magnitud de los cambios. Más allá de un cierto porcentaje, la vía de señalización del volumen predomina y es un estímulo mucho más potente para la liberación de ADH que el efecto que ejercería la vía del Na⁺ [5]. Esto ocurre debido a que proteger el volumen sanguíneo es un mecanismo de supervivencia; por consiguiente, en el caso de un atleta que está deshidratado e hiponatrémico, la pituitaria continuará liberando ADH para intentar mantener el volumen de agua, aun cuando esto puede empeorar la hiponatremia.

Cuando la ADH es liberada en exceso, o de manera inapropiada, se suele llamar a éste fenómeno el síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH). En ésta situación hay una liberación de ADH en respuesta a ciertos estímulos (ej., ejercicio, dolor, estrés, medicación con narcóticos, estado post-quirúrgico entre otros). De esta manera, la ADH indica a los riñones que reabsorban más agua y menos Na⁺, causando hiponatremia. Bajo las condiciones adecuadas, el dolor/estrés causado por triatlones u otros eventos de ultra resistencia puede ser suficiente para generar SIADH. Es por eso que la hiponatremia se empeoraría por beber agua, y podría corregirse por el consumo de sal (Fig 2).

iii) Efecto “Tercer Espacio” Intestinal. El consumo excesivo de fluido puede bajo ciertas condiciones ser suficiente para generar un efecto de “tercer espacio” en el intestino. En éste mecanismo el exceso de líquido ingerido, especialmente fluidos con un alto contenido de carbohidratos (>10%), puede expulsar el Na⁺ desde el torrente sanguíneo al interior del intestino. Por consiguiente, el Na⁺ es redistribuido desde el torrente sanguíneo al lumen intestinal y se podría producir hiponatremia. Recordemos que el tercer espacio hace referencia a localizaciones corporales en las cuales los fluidos normalmente no se colectan o donde cualquier colección de fluido es fisiológicamente no funcional (ej., la cavidad peritoneal, la cavidad pleural, tracto gastrointestinal, entre otros).

¿Cuál mecanismo es el responsable?

La secuencia exacta de los eventos que generan hiponatremia asociada al ejercicio es probablemente una combinación de los tres mecanismos. Aunque pueden predominar diferentes mecanismos dependiendo de las condiciones de la carrera y la duración del evento. El primer mecanismo (dilutional hyponatremia) es el más fácil de comprender pero es también el más simple y no explica las observaciones experimentales vistas en atletas hiponatrémicos. Parece ser que el segundo mecanismo (SIADH) predomina, aun cuando una combinación variable de los tres mecanismos se puede presentar [5].

Medicaciones e Hiponatremia

Aspirina, ibuprofeno y otros agentes antiinflamatorios no esteroideos interfieren en la función renal y pueden contribuir al desarrollo de hiponatremia en triatletas. Lo mismo aplica para el acetaminofén (tylenol). Recordemos que bajo las condiciones de una carrera de ultra resistencia es necesario que los riñones estén funcionando al 100%, por lo que sería aconsejable evitar cualquier tipo de moléculas con efectos negativos. Otros medicamentos que pueden contribuir al desarrollo de hiponatremia son los diuréticos, narcóticos y ciertos medicamentos psiquiátricos.

¿Cuáles son los síntomas de la Hiponatremia?

El espectro de síntomas puede variar desde leve a grave y puede incluir náuseas, calambres musculares, desorientación, dificultad para hablar, confusión y comportamiento inapropiado. A medida que avanza, las víctimas pueden experimentar convulsiones o coma, e incluso la muerte. La hiponatremia severa es una verdadera emergencia médica.

Tratamiento

Los síntomas menores, tales como náuseas y calambres musculares leves, pueden ser tratados a través del consumo de alimentos salados e hidratación con bebidas deportivas que contienen Na⁺. Los síntomas más severos requieren de la intervención de personal médico calificado [2].

Recomendaciones

No existe una guía con directrices generales ya que las recomendaciones necesitan ser individualizadas para cada triatleta. Algunas organizaciones deportivas recomiendan beber menos agua para reequilibrar el consumo de sodio y agua. Sin embargo, dado el riesgo de deshidratación y lesiones por calor, esto no es una recomendación práctica. Para reiterar, todos los atletas hiponatrémicos en el Ironman de Hawaii estaban también deshidratados. Si es recomendable, establecer buenas estrategias de hidratación, alimentación (con un consumo adecuado de sal) durante las sesiones de entrenamiento. Existen muchas variaciones entre los individuos, así que no existe una única respuesta correcta. Lo mejor es conocer que es lo que nuestro cuerpo necesita mediante el análisis consciente y, si es posible, con la asesoría de un profesional.

Algunos consejos quedan resumidos a continuación [2][3][4][8]:

- Antes que nada, consulte con su médico si usted tiene problemas de salud.

- Beber frecuentemente para intentar permanecer hidratado.

- Lo ideal es que la orina sea clara y cada 2-4 horas. Orina oscura e infrecuente es un indicador de deshidratación.

- No confiar en la sed como el único mecanismo fisiológico de alerta ante la deshidratación.

- Beber 7 mL/kg de peso de agua con una pequeña cantidad de sal o preferiblemente una bebida deportiva 2 horas antes del ejercicio (se debe aumentar dicho valor si es una persona con sudoración profusa).

- Tener en cuenta que los riñones requieren de 90 minutos para procesar los fluidos.

- Durante el entrenamiento, aclimatación al calor, y por varios días previos a una gran competencia asegurarse de incrementar el consumo de sal.

- Durante una carrera larga y en condiciones de calor, intenta tomar una ingesta de sodio de aproximadamente 1 gramo por hora, como recomienda Doug Hiller MD tras su experiencia en el Ironman de Hawaii. Por favor, notar que esto no puede ser apropiado para todos los atletas.

- Las bebidas frías se absorben más rápidamente.

- El sodio también es importante durante la recuperación.

- Evitar la aspirina, ibuprofeno, acetaminofén u otros anti-inflamatorios durante el ejercicio, pero especialmente durante la competencia.

REFERENCIAS

[1] Whelton PK, Appel LJ, Sacco RL, Anderson CA, Antman EM, Campbell N, Dunbar SB, Frohlich ED, Hall JE, Jessup M, Labarthe DR,MacGregor GA, Sacks FM, Stamler J, Vafiadis DK & Van Horn LV. (2012). Sodium, blood pressure, and cardiovascular disease: further evidence supporting the American Heart Association sodium reduction recommendations. Circulation Dec 11; 126 (24): 2880-2889

[2] Rehrer NJ. (2001). Fluid and electrolyte balance in ultra-endurance sport. Sports Med. 31 (10): 701-715.

[3] Hiller WD. (1989). Dehydration and hyponatremia during triathlons. Medicine & Science in Sports & Exercise 21 (5): S219-221

[4] Armstrong LE, Curtis WC, Hubbard RW, Francesconi RP, Moore R & Askew EW. (1993). Symptomatic hyponatremia during prolonged exercise in heat. Medicine & Science in Sports & Exercise 25 (5): 543-549

[5] http://www.samsca.com/pathophysiology-siadh.aspx

[6] http://www.efdeportes.com/efd166/deportes-de-ultra-resistencia-caracteristicas-fisiologicas.htm

[7] http://www.samsca.com/role-vasopressin.aspx

[8] Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW & Sterns RH. (2007). Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med. 120 (11:1): S1-S21.