Sabes como se aplica la Rehabilitación Cardiovascular...

Herramientas

Esta práctica cardiológica utiliza distintas herramientas específicas que interactúan entre sí para poder ser llevada adelante y cumplir con los objetivos de la misma, ellas son:

• Educación sanitaria
• Ejercicio físico
• Control cardiovascular

Las tres herramientas mencionadas deben estar presentes y preparadas para interactuar entre ellas de una manera eficiente, dosificadas en forma individual según las necesidades de cada paciente en particular en un contexto de trabajo terapéutico colectivo.

Se debe destacar que todas las herramientas tienen la misma importancia, por lo cual ninguna de ellas debe faltar de un correcto programa de rehabilitación cardiovascular y que si faltara alguna de las mismas, entonces esa intervención, no debe ser considerada como RHCV. Un error muy común no solo visto en los pacientes, sino también en los médicos tratantes, es creer que la RHCV es solo un plan de ejercicios físicos para enfermos cardíacos, tal vez motivados por lo que aparentemente sería a su criterio lo más vistoso de un programa de rehabilitación, esta visión solo transluce la subestimación o peor aun el desconocimiento profundo de los importantes efectos que tienen sobre la salud los programas educativos, la modificación de conductas nocivas y el control médico del cambio.

Educación sanitaria:

El plan de educación sanitaria tiene por objeto, mediante la educación ayudar al paciente y a su familia a reconocer el problema cardiovascular, los factores de riesgo causales, la importancia de la adherencia y acción de los tratamientos instituidos, la alimentación saludable, el abandono de los hábitos tóxicos, la modificación de conductas nocivas y la concientización de la necesidad de la aplicación de las medidas de prevención secundaria para disminuir al máximo posible la progresión y/o inestabilización de la enfermedad.

Naturalmente, este plan o programa de educación sanitaria debe ser aplicado sobre todos los pacientes que concurren a RHCV y de ser posible, sobre su entorno familia, pero debemos tener muy en cuenta las diferentes personalidades y repercusiones físicas o psíquicas causadas por la enfermedad por lo cual, si bien los objetivos son los mismos para toda la rehabilitación en general, la forma de brindar el plan educativo, en la medida de lo posible, debe respetar las características individuales y debe ser adaptado a las mismas.

Durante la entrevista de admisión, cuando el médico cardiólogo rehabilitador estudia al paciente, su caso clínico y a su entorno, se crea podemos decir "subliminarmente" una especie de pacto de compromiso de cómo será abordado el plan de educación sanitaria con ese paciente en particular, respetando su sensibilidad pero a la vez cumpliendo con las pautas básicas de la RHCV. Esto último podrá variar según la idiosincrasia de cada país e incluso de cada localidad dentro de un mismo país.

Las pautas principales del plan de educación sanitaria son:

• Instaurar un plan de educación saludable y sostenible en el tiempo
• Reconocimiento del tipo de personalidad y control de la misma
• Manejo del stress
• Enseñanza de las prioridades vitales y beneficios de la adopción de un estilo de vida activo
• Concientización de los beneficios de una correcta adherencia a todos los tratamientos, incluida la RHCV
• Aprendizaje del manejo de los factores de riesgo
• Abandono del tabaquismo y prevención de las recaídas

Ejercicio físico:

El ejercicio físico en RHCV es utilizado como una herramienta terapéutica, se debe tener muy en claro que el ejercicio físico planificado, se aplicará en un organismo afectado por una patología cardiovascular, por lo tanto, la respuesta al mismo tendrá ciertas diferencias con un organismo sano al que se desee entrenar. Dichas diferencias deben estar siempre presentes en la mente de quienes la planifican y la llevan a la práctica ya que a medida que se van alcanzando resultados positivos, las mismas se van haciéndose cada vez menos visibles y el perder de foco los objetivos terapéuticos puede potencialmente poner en riesgo la seguridad del paciente.

Otro aspecto muy importante de destacar del ejercicio físico terapéutico que debemos aplicar a nuestros pacientes es el respeto a las múltiples diferencias individuales, tanto en las características personales del paciente, como en el tipo de enfermedad, tiempo de evolución y repercusión física y psíquica de la misma, por cual las recomendaciones en relación al ejercicio físico, son solo objetivos a alcanzar en la medida de lo posible basándose siempre en el respeto de estas diferencias individuales, esto hace que para lograr el éxito terapéutico el programa de ejercicio físico se debe adaptar y planificar en forma totalmente individual siguiendo los lineamientos generales que mostramos más abajo.

El ejercicio físico aplicado sobre los pacientes cardiovasculares tiene que estar personalizado en:

• Tipo
• Frecuencia
• Intensidad
• Duración
• Tiempo

El tipo de ejercicio físico utilizado en RHCV es mixto siendo un 70 a 80 % de tipo aeróbico dinámico y un 20 a 30 % de fuerza resistencia. En términos generales se debe comenzar con ejercicios aeróbicos y luego de 6 a 8 semanas según la respuesta inicial se podrá comenzar con el porcentaje de ejercicios de fuerza, todo esto dependerá de la edad, sexo, patología, presentación clínica, estratificación de riesgo, historia personal de movimiento y respuesta de cada paciente en particular, por lo que no existe una regla fija.

Hasta no hace muchos años, los trabajos de fuerza se encontraban totalmente contraindicados para pacientes con enfermedades cardiovasculares, pero en últimamente han aparecido en la literatura una serie de evidencias científicas que nos muestran el bajo riesgo de este tipo de actividades para los pacientes cardiovasculares y una serie de beneficios adicionales que pueden aportar a la RHCV del paciente.

Le frecuencia del estímulo terapéutico del ejercicio físico varía de 3 a 6 días por semana. Un programa clásico de RHCV necesitará como estímulo mínimo una frecuencia de 3 veces a la semana en días alternos, de este modo se puede distribuir toda la carga de trabajo semanal necesaria para alcanzar las adaptaciones cardiometabólicas buscadas. A este plan básico, según las características del paciente, se le podrán agregar dos días de caminata con auto control que aumentará el consumo de kilocalorías semanal.

Para aquellos pacientes muy limitados físicamente como suele suceder con quienes son portadores de miocardiopatías dilatadas muy severas con insuficiencia cardíaca, nosotros hemos desarrollado un plan especial de RHCV de 5 a 6 días a la semana durante el cual, el paciente concurre de 1 a 3 meses con esta alta frecuencia al centro de rehabilitación aunque su actividad física real termina siendo de unos pocos minutos por día, esta modalidad nos permite distribuir en la semana la intensidad mínima necesaria para, de una manera segura, iniciar las adaptaciones cardio musculares en organismos severamente desacondicionados.

La intensidad del ejercicio físico que se aplica en rehabilitación cardiovascular fue determinada hace ya varios años con los trabajos de Ralph Paffenbarger, fue en el estudio de los estudiantes de Harvard en donde se determinó que los mayores beneficios se obtienen con un gasto calórico semanal de entre 700 a 3000 kcal. Recientemente, investigadores de la Universidad de Maryland demostraron que adultos de 50 a 70 años de edad quienes consumían entre 991 y 3540 kcal. semanalmente por medio del ejercicio físico medida por la escala de actividad física de la Universidad de Yale tenían una mayor actividad de las telomerasas y la longitud de los telómeros de los leucocitos, células de la misma progenie que el endotelio, más largos, lo que las hace más jóvenes y saludables.

Si la intensidad la clasificáramos en baja, moderada y alta diríamos que las intensidades apropiadas para la RHCV tienen que estar entre moderada-alta y del mismo modo que sucede con otras cuestiones de la rehabilitación se debe adecuar a las múltiples individualidades de los distintos pacientes que requieren RHCV.

En relación a la duración de la sesión de la RHCV, la misma es de 60 minutos, dentro de este tiempo el paciente será controlado al ingreso, durante el pico máximo de actividad y al final de la misma. Se debe aclarar al paciente, durante la entrevista de admisión, que si bien la clase tiene esa duración, la misma incluye otras actividades que no necesariamente son el ejercicio físico.

En ciertas situaciones especiales, como ocurre en pacientes que comienzan su rehabilitación cardiovascular con un severo desacondicionamiento físico (pacientes coronarios con isquemia a muy baja carga, portadores de insuficiencia cardíaca, etc.) el paciente permanecerá también en rehabilitación durante una hora, pero el tiempo efectivo de ejercicio no superara los 20 minutos, sobre todo en las primeras clases, de todos modos el que este tipo de pacientes se encuentren dentro de un plan de RHCV, incluso en sus períodos de descanso, observando a otros pacientes que ya han superado esa etapa del tratamiento, en general produce en ellos, un gran cambio en su estado anímico que contribuye a su posterior adherencia y recuperación.

El tiempo que un paciente debe permanecer dentro de un programa de rehabilitación es, a nuestro criterio durante toda la vida o bien mientras dure la enfermedad. Por otra parte, las enfermedades cardiovasculares tienen un carácter progresivo y esto las hace particularmente inestables, dicha inestabilidad y progresión requieren de adaptaciones permanentes del programa y esto por si solo sería suficiente argumento para continuar la RHCV durante toda la vida del paciente.

Sin embargo el tiempo que debe permanecer un paciente en RHCV es controversial, vemos en la literatura que algunos países, recomiendan la rehabilitación por períodos cortos de solo tres meses suponiendo que solo en 12 semanas se pueden modificar hábitos y conductas nocivas fuertemente arraigadas durante años en la vida de estos pacientes y lo que es aun menos entendible, justificar que se pueden alcanzar las adaptaciones fisiológicas cardiovasculares necesarias para tener un efecto a largo plazo justamente en personas habitualmente desacondicionadas durante años y que además sufren de enfermedades cardiovasculares que requieren de un abordaje mucho más lento, progresivo y moderado que cualquier persona sana que no presenta estas limitaciones.

Quienes sostienen esta postura sugieren que el paciente debe continuar luego de su breve pase por RHCV, con los ejercicios y enseñanzas “por si solo” durante toda su vida. Esto último es algo que justifica lo dicho anteriormente ya que la rehabilitación cardiovascular al intervenir sobre hábitos y pautas culturales tiene que adaptar su mensaje y forma de aplicación a esas diferencias culturales.

Resulta al menos algo ingenuo creer que un individuo imaginario de 50 a 70 años de edad, que ha vivido toda una vida sedentaria, con una dieta abundante en grasas, con sobrepeso u obesidad, que ha sido o es fumador, con una personalidad tipo A o D, que se he descubierto enfermo de un día para el otro de una enfermedad que sabe es la principal causa de muerte en todo el mundo y que ha recibido un tratamiento en general efectivo y rápido como las angioplastias, pero que sabemos no cura las causales de la enfermedad, pueda en solo tres meses de RHCV y esté dispuesto a encarar un cambio radical en todos los aspectos de su vida y además si fuera posible y lo hiciera, luego pudiera sostenerlos por siempre.

Siendo la RHCV un tratamiento que se aplica sobre enfermedades crónicas y evolutivas, que además mantiene sus efectos mientras se la práctica y que necesita una dosificación precisa y adaptada a las necesidades evolutivas del paciente y su enfermedad insistimos en que debe indicarse para toda la vida del paciente.

Control cardiológico:

Cuando hablamos de control cardiológico nos referimos a un conjunto de medidas que tienen que ver con el ingreso del paciente al programa, la evaluación de los estudios previos, la supervisión y el monitoreo de las clases y sus efectos, además de todo lo referente a las medidas de seguridad del centro.

Mediante el control cardiológico se establecen los objetivos de cada paciente en particular, se estratifica el riesgo de cada paciente según diferentes parámetros a considerar, se planifican todas las actividades y el control durante las mismas, se evalúan periódicamente los resultados y se re estratifica al paciente y se replantean los objetivos.

Si bien la mayoría de estas actividades son encaradas por el médico cardiólogo rehabilitador, el control cardiológico no es patrimonio exclusivo del médico, por el contrario todos los miembros del equipo tienen que ampliar el conocimiento de su ciencia original con conocimiento cardiológico para poder ejercer, junto con el cardiólogo, el control cardiológico del paciente dentro del ámbito de RHCV.

Prof. Dr. Alejandro M. Gómez Monroy Especialista Consultor en Cardiología Director de Cardioactivo Capacitaciones