El grupo muscular de los isquiotibiales se compone de
cuatro vientres musculares, el semitendinoso (ST), semimembranoso (SM) y la
cabeza larga y corta del bíceps femoral (BFL y BFS, respectivamente).
Estos músculos son también frecuentemente clasificados como zona medial de los
isquiotibiales (ST y SM) y zona lateral (BF), en base a su función rotacional
sobre la tibia, interviniendo como extensores de la cadera y flexores de la
rodilla. En función del número de articulaciones sobre las que actúan, también
se pueden clasificar en biarticulares (ST, SM y BFL) o monoarticulares
(BFS) (41).
Las lesiones por roturas de los isquiotibiales, son
las lesiones por no contacto más frecuentes en deportes de equipo (campo grande)
como el fútbol(19), fútbol australiano (26,27), fútbol americano (22) o rugby(11) entre otros. En
deportes como el fútbol australiano son los responsables del 13-15% (46), 12-14% en fútbol (19) y 15% en rugby unión (9,10) de todas las
lesiones. Además, las roturas de los isquiotibiales son la causa más grande de
pérdida de minutos de competición en fútbol Australiano (27), y el tipo de lesión
predominante en fútbol, responsable de
un prolongado periodo de ausencia (>28 días) en entrenamientos y competición
(19). También manifiestan una
elevada tasa de lesiones recurrentes, correspondiendo al 27% de la totalidad de
las lesiones en fútbol australiano, al 32% de las lesiones en fútbol americano (34), al 21% en rugby union(11) y al 16% en fútbol (18). Este valor está tendiendo
a reducirse gracias a una aproximación más conservadora en el retorno a la
competición,
Mientras que un golpeo, un placaje, un cambio brusco
de dirección o un estiramiento excesivo puede resultar en una rotura de
isquiotibiales, la carrera se considera el primer mecanismo lesivo (>60% de
las roturas, Figura 1) para este grupo muscular en deportes como el fútbol (62) o el rugby (11). Un estudio
reciente muestra que dos tercios de esas roturas musculares ocurrieron durante
carreras a altas velocidades (44). Estas lesiones son
caracterizadas por un dolor agudo en la parte posterior del muslo provocando
una interrupción/ruptura en las fibras musculares de esta musculatura (60). El rango de
gravedad en este tipo de lesión va desde un desgarro menor con algo de pérdida
de la función (grado I), hasta una ruptura completa del músculo con una total
pérdida de la función (grado III) (6). El bíceps femoral
es el músculo de los tres que más se lesiona (36,59,62), precisamente la
unión músculo – tendinosa y las fibras musculares adyacentes son los lugares
más comunes de las roturas (36). Un estudio interesante
sobre lesiones de los isquiotibiales en fútbol, informó que las roturas del bíceps femoral
estarían en torno al 53% de la totalidad, las del semitendinoso alrededor del
16%, las del semimembranoso el 13% y el
18-19% restante correspondería a lesiones no especificadas o de las cuales no
se tuvo información (62).
Figura 1. Roturas de los isquiotibiales por mecanismos
de no contacto. Tomado de Woods (62).
Estudios sobre biomecánica de la carrera han
encontrado que los isquiotibiales están activos durante todo el ciclo de la
carrera con picos de activación en la fase final del recobro, donde estos
músculos son requeridos a contraerse con fuerza mientras existe un alargamiento
para desacelerar la rodilla extendida (con la cadera flexionada), siendo
también en esta fase donde alcanzan su máxima longitud (56,57). De los 3 músculos,
el BFL se somete a un gran estiramiento durante la fase final del
recobro alcanzado casi el 110% de la longitud que tiene en posición recto vertical,
mientras que el SM y ST alcanzan hasta un 107.5% y 108.2%, respectivamente (57). En contraste, el torque
máximo para la extensión de cadera y flexión de rodilla se encuentra durante el
contacto con el suelo (39), donde los isquiotibiales actúan
principalmente de manera concéntrica para extender la cadera, aunque se ha
reflejado que también ocurre una contracción excéntrica de esta musculatura
durante la fase última de apoyo, justo antes de perder el contacto con la
superficie mientras se está esprintando (66). Esta presencia de una
fuerte contracción excéntrica durante las fases de apoyo (66) y de recobro (56,57,66), probablemente
contribuya a las altas tasas de roturas en estos músculos durante máximas
velocidades de carrera. La fase final del recobro está considerada como la más
peligrosa, donde la unidad músculo – tendinosa se encuentra durante el ciclo de
la carrera a su mayor longitud, y la musculatura está más fuertemente activada (56,57,66). Durante la
deceleración en la extensión de la rodilla, existe un rápido e intenso cambio de
una máxima contracción excéntrica a una concéntrica, siendo este momento donde
los isquiotibilales son más vulnerables a lesionarse (1,60). La fase de apoyo
es el otro posible periodo de susceptibilidad para que se produzca una rotura,
debido al torque producido por la gran extensión de la cadera y la flexión de
la rodilla, aunque se implican longitudes de isquiotibiales más cortas
comparadas con la fase final del recobro (56,57,66).
Diversas investigaciones han sugerido que lesiones por
roturas musculares in vivo son
asociadas a una alta fuerza en contracciones excéntricas (56,66), provocando que las
demandas de alargamiento a las que se somete el músculo, excedan los límites
mecánicos del tejido (16). Queda por ver si tanto la
alta fuerza excéntrica, como la alta distensión muscular son condiciones
necesarias para una rotura muscular, o si cada una por sí mismo es suficiente
para que se produzca esta lesión. Lo que parece obvio es que es necesaria la
condición de que exista una contracción excéntrica durante la carrera, ya que
en deportes más concéntricos como el ciclismo o la natación, existe una escasez
o carencia de este tipo de lesiones. También tenemos que tener en cuenta que la
acumulación de un microscópico daño muscular, puede dejar al tejido muscular en
un estado más vulnerable y susceptible a poder sufrir una lesión (43).
En la mayoría de los casos este tipo de lesión provoca
durante un tiempo considerable una inhabilitación del jugador para participar
en entrenamientos y partidos, que tiene como resultado unos importantes costes
económicos para los clubs (62), además de no poder contar
con el jugador lesionado con lo que esto puede conllevar de cara al rendimiento
del equipo en la competición. Datos epidemiológicos obtenidos en fútbol
australiano, rugby union y fútbol a lo largo de varios años, indican que el
número de lesiones en los isquiotibiales no se ha disminuido en la última
década (43), en contraposición
con otro tipo de lesiones como esguinces de tobillo o rotura del ligamento
cruzado posterior (19,48). Numerosos factores
de riesgo han sido propuestos para este tipo de lesiones, de los cuales podemos
destacar el incremento en la edad, una lesión previa, etnicidad, desequilibrios
en la fuerza, flexibilidad o la fatiga (43,58), considerándose
como más relevantes:
-El incremento de la edad ha sido identificado como un
factor de riesgo en deportes como el fútbol australiano (26,47) y fútbol (2,33,35), encontrando a los
jugadores mayores de 23-24 años con un riesgo sustancialmente mayor que los más
jóvenes. La manera de determinar este rango de edad no es del todo convincente (43), por lo tanto,
estudios longitudinales a largo plazo son requeridos para determinar esto.
-Una previa lesión ha sido indicado como
posiblemente el mayor factor de riesgo. De esta manera, jugadores de fútbol
australiano con previas lesiones, tienen un elevado riesgo de volver a tener
una futura lesión (47,60), al igual que en
fútbol, donde el riesgo del jugador aumenta de manera significativa, cuando la
lesión viene de la temporada anterior (1,21,33). Se ha pensado que
probablemente esto venga provocado por determinadas malas adaptaciones tras el
proceso lesivo, incrementando el riesgo de una futura lesión (43). Estas incluirían la
formación de una cicatriz no funcional (13) asociada a: una alteración
en los mecanismos de alargamiento del tejido muscular (51), una disminución de la flexibilidad
(63), una reducción
persistente en la fuerza excéntrica (14,37), atrofia a largo plazo de
la musculatura lesionada (50) o alteraciones en la
biomecánica del tren inferior (60), en el ángulo y torque
máximo de flexión de rodilla (8).
–Los desequilibrios de fuerza han sido sugeridos
como una de las causas de las lesiones en esta musculatura, enfatizando la debilidad
en los flexores de la rodilla, asimetrías entre una pierna y otra, o ratios
bajos en la relación flexores – extensores (H:Q ratios). Un estudio previo
destaca que si la musculatura isquiotibial es más fuerte proporcionaría una
mayor protección ante una rotura, mientras que si el músculo presenta una
debilidad puede ser un factor de riesgo importante (30). Evaluar la fuerza
unilateral de la musculatura isquiotibial con el objetivo de determinar
asimetrías o desequilibrios entre miembros, es algo cada vez más común en
deportes de equipo desde el punto de vista preventivo. Ha sido propuesto que
una debilidad sustancial de un miembro en comparación con el otro (asimetría
bilateral isquiotibial), puede predisponer a esa musculatura a un elevado
riesgo de lesión (67). Antiguas investigaciones
sugirieron que una asimetría entre piernas mayor del 10% es un predictor de
lesión en esta musculatura en jugadores de fútbol americano y atletas (12,34). Más tarde,
jugadores élite de fútbol australiano con asimetrías bilaterales del 8% o
superiores, manifestaron un aumento de riesgo lesivo en la musculatura isquiotibial
(45), mientras que jugadores de
fútbol que tenían asimetrías mayores a un 15%, su riesgo se veía incrementado (15,23). También existen
investigaciones donde no encontraron similares hallazgos (65), y un reciente estudio con
jugadores de fútbol australiano (44) no encontró en los desequilibrios
en la fuerza excéntrica un predictor de riesgo de lesión. En este caso la
valoración se efectuó con un dispositivo novedoso que evalúo la fuerza
excéntrica durante el ejercicio de “NordicHamstring”(42), y no mediante valoraciones
unilaterales. Un ratio H:Q bajo, manifiesta una pobre capacidad de los
isquiotibiales para actuar como frenos, cuando la cadera se está flexionando y
la rodilla estirando, durante la fase final del recobro durante la carrera. Las
iniciales investigaciones se centraron en comparaciones y desequilibrios
valorando la fuerza concéntrica a través de la articulación de la rodilla,
estableciendo un ratio H:Q convencional, esta fue algo criticada (43). La comparación de
la fuerza excéntrica isquiotibial y concéntrica del cuádriceps se conoce como
un ratio de fuerza funcional, popularizada y más reciente (43). Antiguos estudios
encontraron que jugadores de fútbol americano con ratios convencionales H:Q
menores de 0.50 tuvieron un elevado riesgo de lesión en los isquiotibiales (12,34). Otro estudio posterior
con jugadores de fútbol australiano, determinó un ratio menor de 0.61 como un
indicador de riesgo de lesión en esta musculatura (45), mientras que un posterior
estudio también con jugadores de fútbol australiano no encontró ninguna
asociación entre ratios convencionales o funcionales y futuras lesiones (5), al igual que ocurrió con velocistas
(65). En contraposición,
otras investigaciones también con velocistas reflejaron en pretemporada que
ratios H:Q funcionales (54) y ratios H:Q isométricos (64) fueron
significativamente más bajos en las piernas de los atletas posteriormente
lesionados. Una limitación de algunos de estos estudios ha sido el pequeño
tamaño de la muestra. Un estudio más reciente y potente en este aspecto (n=462)
examinó la asociación entre H:Q y lesiones de la musculatura isquiotibial,
encontrando que un desequilibrio de fuerza incorrecto en futbolistas, con
ratios H:Q convencionales por debajo de 0.45-0.47, y ratios H:Q funcionales por
debajo de 0.80-0.89 fueron significativamente asociados a una mayor frecuencia
de lesiones en los isquiotibiales, comparados con aquellos jugadores que no manifestaron
esos desequilibrios (15). Además, la corrección de
estos desequilibrios de fuerza llevaron a una sustancial reducción de estas
lesiones en comparación con aquellos que mantenían estos desequilibrios (15). Posteriormente, otro estudio
aunque con una muestra menor, reflejó que no existieron diferencias
significativas entre jugadores lesionados y no lesionados, en relación a varias
valoraciones isocinéticas de fuerza en las piernas. De todos estos factores de
riesgo modificables, la fuerza excéntrica de los isquiotibiales y el
desequilibrio de fuerza entre piernas han recibido la mayor atención (15,44,54,65). Un reciente meta
análisis manifestó que la fuerza excéntrica isquiotibial valorada
isocinéticamente no se podría considerar como un predictor de factor de riesgo
para una futura lesión (24,44). Mientras que la
dinamometría isocinética es considerada la herramienta “gold standard” para
valorar la fuerza excéntrica isquiotibial, su aplicación es limitada debido a que
estos dispositivos son en gran parte inaccesibles por su elevado coste (44) y su uso como predictor de
futuras lesiones de los isquiotibiales es cuestionable (25).
-El entrenamiento de la flexibilidad ha sido
tradicionalmente propuesto como un componente clave para la prevención de
lesiones pese a la falta de evidencias científicas convincentes (43). Se ha planteado
que una mayor flexibilidad puede reducir el riesgo de padecer una lesión
muscular debido a la mayor capacidad de los componentes pasivos de la unidad
músculo – tendinosa para absorber energía como resultado de una mayor
complianza (61), aunque este aspecto está
cuestionado en la literatura científica (55). Diversos estudios en
fútbol americano (12) y fútbol
australiano (4,27,45) no encontraron relaciones
entre la flexibilidad de los isquiotibiales en los test “sit-and-reach” o
“toe-touch” y una futura lesión isquiotibial. Incluso jugadores de fútbol
australiano con historial lesivo en los isquiotibiales, los cuales mostraron
mayor flexibilidad en el “sit-and-reach”, fueron probablemente más susceptibles
a sufrir una lesión recurrente en esa musculatura (27). Además, una pobre
flexibilidad isquiotibial valorada mediante un test de extensión de rodilla
pasivo o activo, o mediante una subida o elevación con la pierna recta, no
incrementó el riesgo en jugadores de fútbol australiano (29), jugadores de fútbol (2) o velocistas (65). Por el contrario, un
estudio con jugadores de fútbol élite encontró que una flexibilidad en los
isquiotibiales menor de 90º en un test pasivo de elevación de pierna recta se
correlacionó significativamente con una futura lesión. Otros estudios también
identificaron una flexibilidad reducida de los isquiotibiales como un factor de
riesgo en jugadores de fútbol élite (35,54).
-La fatiga y su asociado decremento en
el rendimiento físico, ha sido a menudo sugerido como factor causante de
posibles lesiones. De este modo, estudios sobre incidencia lesional han
mostrado que las lesiones de isquiotibiales ocurren en mayor número en los
últimos periodos de los entrenamientos y de los partidos (11,19,62) (Figura 2). Estudios
previos nos informan como los músculos que fueron pre-fatigados vía
estimulación eléctrica, absorbieron menos energía cuando se compararon con los
no fatigados (38), manifestando que un
músculo fatigado puede ser más vulnerable a sufrir una lesión debido a su
reducida capacidad para resistir sobre estiramientos. Un estudio mostró que la
fatiga de los isquiotibiales inducida por esfuerzos dinámicos repetidos,
provocó un incremento en la extensión de la rodilla durante la parte final de
la fase de recobro en la carrera (49). Este incremento podría
conducir a una mayor tensión ante este estiramiento excesivo durante esta fase
de la carrera, aunque normalmente es compensada con una reducción en la flexión
de la cadera (49). Otra investigación más
reciente ha reflejado como la carrera intermitente diseñada para replicar las
demandas del juego en fútbol, reduce significativamente el torque de fuerza excéntrico
de la musculatura isquiotibial, con un impacto mínimo sobre la fuerza
concéntrica en la flexión o extensión de la rodilla (32,52). Aquellos jugadores
que presentasen unos niveles mayores de fatiga en la fase excéntrica de la
musculatura isquiotibial, sería de esperar que tuviesen mayor riesgo de lesión
en una actividad prolongada, debido a la relación entre la debilidad en la
fuerza excéntrica y el riesgo de lesión en esta musculatura (15,54). Además, aspectos
como la pérdida de la concentración, deterioro de la ejecución técnica o de
aspectos coordinativos, también podrían influir en incrementar el riesgo de
lesión.
Figura 2. Periodo de tiempo
y ocurrencia en las roturas de isquiotibiales a lo largo de un partido de
fútbol. Tomado de Woods (62).
El entrenamiento
de fuerza ha sido recomendado como una medida preventiva con el
objetivo de reducir o evitar las lesiones en los isquiotibiales (53). Previos estudios han
demostrado la efectividad del entrenamiento de fuerza excéntrica sobre la
musculatura isquiotibial, incrementando la producción de fuerza excéntrica en
la musculatura isquiotibial y reduciendo sustancialmente las lesiones en este
grupo muscular con resultados prometedores (1,3,40).
-El “NordicHamstring” ha mostrado
incrementar el torque de fuerza excéntrica en la musculatura isquiotibial(40) y cambiar el ángulo en la
curva torque-articulación de los isquiotibiales a longitudes musculares mayores
(7), justificando ambos
mecanismos, debido a que entrenar con este ejercicio correspondería a reducir las
lesiones en esta musculatura. Existen estudios donde el entrenamiento con este
ejercicio no ha reducido el ratio de lesiones de isquiotibiales tanto en
jugadores de fútbol australiano amateur (28) como en jugadores de fútbol
profesional (20), probablemente
debido a la falta de cumplimiento que existió con los programas de
entrenamiento diseñados, la cual fue muy
bajo. Sin embargo, jugadores de fútbol élite que incluyeron el entrenamiento
con este ejercicio como parte de su programa de acondicionamiento, tanto en
pretemporada como en temporada, manifestaron una reducción del 65% en lesiones
de los isquiotibiales en comparación con los equipos que no lo hicieron (1). Además, estos equipos que
administraron a sus jugadores este programa de intervención, también redujeron
los ratios y la severidad de estas lesiones en comparación con previas
temporadas (1). Un reciente dispositivo
emplea este ejercicio como test de campo para valorar la fuerza máxima
isquiotibial excéntrica y desequilibrios entre piernas, con un tiempo de
valoración de menos de 2 minutos por deportista (42). En esta investigación se
reflejó como una fuerza excéntrica isquiotibial por debajo de 256N al comienzo
de la pretemporada y de 279N al final de la pretemporada incrementó el posible
riesgo de lesión en esta musculatura, manifestándose que bajos niveles de
fuerza excéntrica acrecentaron el riesgo de una posterior lesión en jugadores
de fútbol elite australianos (44).
-En entrenamiento mediante Sistemas Inerciales con
Sobrecarga Excéntrica durante la pretemporada, ha manifestado
incrementar la fuerza isquiotibial excéntrica y reducir significativamente las
lesiones en esta musculatura (3). Sin embargo, el grupo control
presentó un excesivo ratio de incidencia lesional en los isquiotibiales (66%),
lo que reduce un poco la relevancia de estos hallazgos (31). Otro estudio reciente emplea
esta metodología de entrenamiento (ejercicios “leg curl” y “half squat”) para
comprobar el efecto sobre la incidencia lesional y severidad en lesiones
musculares con jugadores junior de fútbol (17). La comparación entre grupos
reflejó como el grupo experimental que llevó a cabo el proceso de entrenamiento
manifestó una probable reducción en días de abstinencia por lesión, en comparación
con el grupo control, junto con un posible decremento en la incidencia lesional
por 1000 h de competición. Una mejora en las lesiones musculares severas fue
reflejada también en el grupo experimental, aunque el estudio no presentó
ningún tipo de información referida a los diferentes tipos de lesiones
musculares. Por lo tanto, tras esta limitación con la que cuenta este trabajo, no
se puede manifestar que este proceso de entrenamiento haya tenido algún efecto
sobre la reducción o prevención de lesiones en la musculatura isquiotibial.
Luis Suárez Arrones www.masterdefutbol.com @LSuarez_Arrones.
Luis Suárez Arrones dictará la asignatura Entrenamiento
de la Fuerza en el Curso Internacional de Entrenamiento en Deportes Colectivos que comenzará el lunes 15 de Septiembre del 2014.
Stefano Benítez Capacitaciones G-SE 2014.
Referencias
Bibliográficas
12.Burkett, LN.
Causative factors in hamstring strains. Med Sci Sports 2: 39-42, 1970.
13.Croisier, JL. Factors associated with recurrent hamstring
injuries. Sports Med 34: 681-695,
2004.
39.Mann, RV. A kinetic analysis of sprinting. Med Sci Sports Exerc 13: 325-328, 1981.