La Triada de Patologías Alimentarias, Amenorrea y Osteoporosis

INTRODUCCION

La tríada de la mujer deportista se refiere a tres condiciones
interrelacionadas: patologías alimentarias, amenorrea y osteoporosis. Algunas
deportistas y no deportistas no consideran al entrenamiento o al ejercicio como
elemento suficiente para alcanzar su forma corporal ideal o su nivel de magreza.
Por lo tanto, para alcanzar estas metas, un importante número de mujeres hacen
dieta y utilizan métodos para bajar de peso que son peligrosos e inefectivos,
tales como restringir al máximo la alimentación, vomitar, usar laxantes y
diuréticos (18). Estos métodos pueden llevar a disfunciones menstruales, y a una
consiguiente pérdida de masa ósea y osteoporosis. Cada componente de esta tríada
aumenta la chance de morbimortalidad, pero los peligros de los tres componentes
juntos son sinérgicos.

Este artículo apunta a cuatro aspectos de la tríada de la mujer deportista:

1. 1. La naturaleza de las patologías alimentarias, disfunción menstrual y salud ósea.
2. Cómo identificar a las atletas en riesgo.
3. Tratamiento.
4. Prevención.

DESORDENES ALIMENTARIOS

Las patologías alimentarias están caracterizadas por perturbaciones en el
comportamiento alimentario, en la imagen corporal, y en las emociones y
relaciones. Los deportistas constituyen una población singular, y cuando se
trabaja con este grupo se deberían realizar consideraciones diagnósticas
especiales.

La anorexia es el extremo de un comportamiento de restricción alimenticia en
la cual el individuo sigue sin comer, y se siente obeso a pesar de estar 15% o
más por debajo de un peso ideal. El comportamiento bulímico se refiere a un
ciclo de restricción de alimentos seguido por atracones y purgas.

No todas las personas con desórdenes alimentarios alcanzan las definiciones
de la Asociación Americana de Psiquiatría de anorexia y bulimia. Sin embargo,
aún individuos con síntomas más leves pueden sufrir trastornos médicos y
psicológicos de corto o largo alcance si continúan con los hábitos alimentarios.

Las Tablas 1 y 2 resumen los criterios diagnósticos del DSM-IV (Manual
Diagnóstico y Estadístico de las patologías mentales, 4ta Edición) (1) para la
anorexia y la bulimia nerviosa. Lo criterios del DSM-IV formalizan las
conexiones coincidentes para subclasificar a la anorexia en tipos de restricción
y del atracón/purga en base a la presencia o ausencia de estos episodios (por
ej., vómito autoprovocado o el uso erróneo de laxantes y diuréticos). La mayoría
de las atletas alternan entre estos dos tipos de patologías (21).

La categoría de patología alimentaria no especificada de otra manera (1) se
refiere a desórdenes en la alimentación que no alcanzan los criterios de ninguna
patología alimentaria específica. Esta categoría reconoce la existencia e
importancia de una variedad de returbaciones alimenticias.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa (1).

Tabla 2. Criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa.

Prevalencia de Patologías Alimentarias entre las Atletas

Se ha sostenido que las mujeres deportistas están en mayor riesgo de
desarrollar patologías alimentarias (19). La prevalencia de anorexia, bulimia, y
de otros desórdenes atípicos son más prevalentes entre los deportistas (varones
y mujeres) de élite que entre sus pares no deportistas (19, 21). Además, los
desórdenes alimentarios son significativamente más frecuentes entre las mujeres
que compiten en deportes estéticos o por categoría de peso que en otros grupos
deportivos en donde la magreza no es tan importante.

Factores Asociados con el Desarrollo de Patologías Alimentarias

La etiología de las patologías alimentarias es multifactorial. Debido al
estrés adicional asociado con el ambiente deportivo, las atletas de élite
parecen ser más vulnerables a las patologías alimenticias que la población
femenina general (21, 28).

Reducción Calórica

Un estudio prospectivo indica que el incremento súbito en la carga de
entrenamiento podría inducir a la reducción en la ingesta calórica en las
deportistas de resistencia, lo cual a cambio podría provocar refuerzos
biológicos y sociales que llevarían al desarrollo de anomalías en la
alimentación (19). Sin embargo, son necesarios estudios longitudinales con
estrecho control de diversos factores deportivos específicos (por ej. volumen,
tipo e intensidad del entrenamiento) en atletas representando distintos factores
(vestimenta, categorías de peso, demandas físicas y psicológicas, roles,
apreciación subjetiva u comportamiento del entrenador) para poder responder las
preguntas relacionadas con el papel que cumplen los diferentes deportes en el
desarrollo de la patologías alimentarias.

Figura 1. Prevalencia de patologías alimentarias en atletas mujeres de
élite representando deportes técnicos (G1; n=98), de resistencia (G2; n=119),
estéticos (G3; n= 64), dependientes del peso (G4; n=41), con pelota (G5; n=183),
de potencia (G6; n=17), y no deportistas (n=522). Los datos representan las
medias y los intervalos de confianza al 95%.

Comenzando el Entrenamiento Deportivo Específico a Edades Pre-pubertales

Se ha observado que las deportistas con patologías alimentarias comenzaron el
entrenamiento específico a edades más tempranas que las deportistas sin
desórdenes (19). Otro factor a considerar es cuando se comienza el entrenamiento
deportivo específico a edades pre- puberales en atletas que no han elegido el
deporte más adecuado para su forma corporal adulta.

Eventos Traumáticos

A partir de la experiencia subjetiva, las atletas han reportado que
desarrollaron patologías alimentarias como resultado de lo que llamaron eventos
traumáticos como la pérdida o cambio de entrenador, o una lesión o enfermedad
que las dejaba temporalmente imposibilitadas de seguir con un nivel normal de
entrenamiento (19). Una lesión puede hacer disminuir el ejercicio del atleta o
sus hábitos de entrenamiento. Como resultado de ello, la atleta podría aumentar
de peso debido al menor gasto calórico, que en alguno caso se puede llegar a
convertir en un pánico irracional por ganar más peso. Entonces la deportista
podría empezar a hacer dieta para compensar la falta de ejercicio (28).

Presión para Disminuir de Peso y los Ciclos Alternos de Peso

La presión para bajar de peso ha sido la explicación más común de la mayor
prevalencia de desórdenes alimentarios entre las atletas. Sin embargo, el factor
importante podría no ser la dieta en sí, sino la situación en la cual se le dice
a la deportista que disminuya de peso, las palabras utilizadas y si la atleta
recibió una orientación o no. En la Tabla 3 se presentan las distintas razones
del desarrollo de patologías alimentarias reportadas por las propias deportistas
que las padecen. Además de la presión para bajar de peso, a menudo las atletas
son presionadas en el tiempo, y tienen que disminuir el peso en forma rápida
para formar parte de o quedarse en el equipo. Como resultado, a menudo
experimentan frecuentes períodos de dietas restringidas o ciclos alternos de
peso (19). Se ha sugerido a estos ciclos como importantes factores de riesgo o
de inicio para el desarrollo de patologías alimentarias (3, 19).

La mayoría de los investigadores concuerda que los entrenadores no provocan
los desórdenes alimenticios en las deportistas, aunque a través de una dirección
técnica inadecuada, el problema podría comenzar a profundizarse en individuos
vulnerables (19). Entonces en la mayoría de los casos, el rol de los
entrenadores en el desarrollo de estas patologías debería ser considerado como
una parte de la compleja interacción de factores.

Para resumir, no existen evidencias fuertes de factores de riego deportivos
específicos para las patologías alimentarias. Claramente son necesarios más
estudios longitudinales cuantitativos y cualitativos.

Tabla 3. Distintas razones del desarrollo de patologías alimentarias
reportadas por deportistas que las padecían (19). (Se permitían respuestas
múltiples. El 15% no dio ninguna razón específica).

La Hipótesis de la Atracción Deportiva

Por otro lado, algunos autores han argumentado que ciertos deportes son
atractivos para los individuos que son anoréxicos antes de comenzar su
participación deportiva, al menos por su actitud si no lo son por su
comportamiento o por su peso (28). La opinión del autor es que la hipótesis de
la atracción deportiva podría ser cierta para la población general, mientras los
atletas no llegan al nivel de élite si la única motivación de perder peso. Por
lo tanto, esta hipótesis podría ser verdadera para los deportistas de niveles
inferiores.

Efectos de las Patologías Alimentarias sobre la Salud

Tanto para deportistas como para no deportistas, los desórdenes alimentarios
podrían causar serios problemas médicos y podrían hasta ser fatales. Mientras
que la mayoría de las complicaciones de la anorexia nerviosa ocurren como
resultado directo o indirecto de la inanición, las complicaciones de la bulimia
se producen como resultado de la alimentación impulsiva y de los métodos
purgantes (28). La pérdida de líquido y electrolitos durante las purgas puede
llevar a serios problema médicos como la deshidratación, patologías en el
balance ácido-base, y arritmias cardiacas. La deshidratación y las anormalidades
en los electrolitos disminuyen la coordinación, el equilibrio, y el
funcionamiento muscular. Por lo tanto, el comportamiento es peligroso para su
salud y contraproducente para mejorar su rendimiento deportivo.

Son poco claros los efectos a largo plazo de los ciclos de descompensación en
el peso y los desórdenes alimentarios en los deportistas. Se ha estudiado la
maduración biológica y el crecimiento en niñas gimnastas, antes y durante la
pubertad, sugiriendo que las gimnastas jóvenes son más pequeñas y maduran más
tarde que las jóvenes que practican deportes que no requieren magreza extrema,
por ej., la natación (23). De cualquier manera, es difícil separar los efectos
de la tensión física, la restricción calórica, y la predisposición genética
sobre el atraso en la pubertad. Algunos estudios han observado una fuerte
relación entre los comportamientos alimentarios anormales y las disfunciones
menstruales (26). Además del aumento de la probabilidad del aumento de amenorrea
y fracturas por estrés, la pérdida precoz de contenido mineral del cuerpo podría
inhibir el logro de un pico normal de masa ósea. Por lo tanto, las deportistas
con frecuentes o más prolongados períodos de amenorrea podrían estar en mayor
riesgo de tener fracturas.

Los pacientes con anorexia nerviosa tiene una tasa de mortalidad seis veces
mayor al estándar de la población general. La muerte normalmente se atribuye a
anormalidades en líquidos y electrolitos, o al suicidio. No se conoce las tasas
de mortalidad entre los deportistas con patologías alimentarias. Sin embargo, en
los medios se han reportado numerosos casos de muerte de deportistas de alto
nivel en distintas disciplinas (gimnasia, pedestrismo, esquí alpino y ciclismo).
Cinco casos (5.4%) de los diagnosticados con patologías en los estudios de
Noruega (19) reportaron intento de suicidio.

IRREGULARIDADES MENSTRUALES

El ciclo menstrual mensual forma una compleja interacción entre los sistemas
endocrino y reproductor. Los estímulos externos afectan al sistema a través de
señales hormonales al hipotálamo. Desde hace mucho se reconoce la coincidencia
de la falta de menstruación con el comienzo del entrenamiento físico.

La eumenorrea describe un patrón menstrual normal de 10-13 menstruaciones al
año (4, 14). La oligomenorrea ha sido usada como un término arbitrario, para
denotar ciclos irregulares que se producen con intervalos desde 33 hasta 90 días
(13). La amenorrea es la ausencia de ciclos menstruales y pueden ser
clasificadas como primaria o secundaria. La amenorrea primaria se refiere a las
mujeres que no han tenido ninguna menstruación a la edad de 16 años. La
amenorrea secundaria es la ausencia de tres o más ciclos menstruales
consecutivos luego de la menarca.

Prevalencia de Disfunciones Menstruales en las Deportistas

Se sabe que las irregularidades menstruales ocurren más frecuentemente en las
deportistas que en la población general (20). Los estudios reportan que entre el
1 y el 62% de las atletas experimentan irregularidades menstruales (14, 20). La
prevalencia depende de la definición de irregularidad menstrual y de nivel
competitivo de las deportistas estudiadas. En un estudio llevado a cabo por
Sundgot-Borgen & Larsen (20), la prevalencia de disfunciones menstruales fue
significativamente mayor entre las deportistas que competían en disciplinas en
las cuales la magreza y/o un peso determinado eran considerados factores
importantes (resistencia: 62%, estéticos: 60%, y categoría por peso: 50%) que
entre las atletas que participan en deportes en lo cuales estos factores eran
considerados menos importantes (técnicos: 37%, juegos co pelota: 28%, y deportes
de potencia: 22%).

Factores Asociados con las Irregularidades Menstruales

No se tiene un entendimiento acabado de los factores que explican la
amenorrea y las irregularidades menstruales. Los estudios con atletas han
mostrado que las disfunciones en el sistema reproductor relacionadas con el
ejercicio raramente son inducidas sólo por la actividad física. Por lo tanto, el
entrenamiento intenso sin otros factores predisponentes ha sido cuestionado como
la causa de disfunción reproductora (20). Entre tales factores predisponentes se
encuentran el comienzo del entrenamiento intenso antes de la menarca, la menarca
tardía, la intensidad y volumen de entrenamiento, el peso y la composición
corporal, el estado nutricional, y el estrés físico y emocional (20).

Peso Corporal y Masa Adiposa

En 1974, Frisch y McArthur (25) propusieron la teoría de la “grasa crítica”
sosteniendo que tanto para llegar a la menarca como para mantenerse un ciclo
menstrual normal era necesario una masa adiposa del 17%. Las investigaciones
posteriores refutaron esta hipótesis e indicaron que otros factores están
involucrados (14, 16) sin embargo, el tejido adiposo es un sitio importante para
la conversión de andrógenos a estrógenos , y de estrógenos a estradiol, ambos
elementos que mantienen el normal eje Hipotálamo- Hipofiso-Ovárico (H-P-O) Por
lo tanto, Loucks & Horvath discuten que los deportistas muy magros podrían tener
cantidades insuficientes de tejido adiposo ara mantener niveles normales de
estrógenos, llevando a una supresión del eje H-P-O (14).

Ejercicio y Disponibilidad Energética

Tanto el estrés del ejercicio como la disponibilidad energética están siendo
investigados como posibles causas de la interrupción del generador de pulsos de
la hormona o factor de liberación gonadotrófica (GnRH). En deportistas
amenorreicas se ha observado menores respuestas de cortisol (4).

La disponibilidad energética puede definirse como la ingesta calórica menos
el gasto calórico por ejercicio. La hipótesis que una baja disponibilidad de
energía interrumpe el generador de pulsos de GnRH está basada en reportes
ampliamente difundidos que muestran que las mujeres deportistas consumen menos
calorías que lo que necesitarían para sus niveles de actividad (24), y en
observaciones de los bajos niveles de T3 y el balance calórico negativo de
atletas amenorreicas (10).

Los desórdenes menstruales podrían ser causados por la imposibilidad de
compensar la ingesta calórica para el gasto calórico más que por el ejercicio en
sí. Los que proponen la hipótesis de la disponibilidad calórica ven al cortisol
como regulador de las concentraciones de glucosa sanguínea.

Un gran número de deportistas de resistencia, que tienen un gran gasto
calórico diario, podrían consumir menos calorías de las necesarias para mantener
su elevado gasto calórico y podrían desarrollar amenorrea como resultado de un
desequilibrio energético (10).

Para evitar la alteración en sus hormonas reproductoras y en la función
menstrual, las mujeres físicamente activas deberían tener patrones alimenticios
que cubran su gasto energético. Se ha establecido que las mujeres amenorreicas
deberían ingerir al menos 1500 mg de calcio elemental por día para asegurar el
equilibrio cálcico. Existen resultados controvertidos con respecto al efecto de
altas ingesta de fibras y bajos consumos de proteínas sobre el ciclo menstrual.
Lloyd y cols. (13) concluyeron que una alta ingesta de fibras podría ser
considerada como una causa de irregularidad menstrual, mientras que Nelson y
cols. (26) no encontraron diferencias entre el consumo de fibras entre las
amenorreicas y las eumenorreicas.

En un estudio, Drinkwater y cols. (6) observaron que las únicas diferencias
significativas entre las atletas amenorreicas y las eumenorreicas fueron las
millas corridas por semana (41.8 vs. 24.9) y la densidad ósea de las vértebras
(las amenorreicas alcanzaban sólo el 86% de las eunemorreicas). Además algunos
estudios han observado que durante el seguimiento, cuando las atletas han
disminuido la duración y/o la frecuencia del entrenamiento, volvían a sus ciclos
normales en un rango de 15 a 20 meses.

Distintos autores que han estudiado la respuesta menstrual y la intensidad
del ejercicio concluyen que las atletas amenorreicas entrenan a un mayor nivel
de intensidad que las eumenorreicas (4, 26). Sin embargo, otros autores (6, 7)
han concluido que el estado menstrual de una deportista no está relacionado con
la intensidad del entrenamiento. Se ha reportado una reversión de la amenorrea
luego de lesiones, con la reducción del entrenamiento y con el aumento de la
ingesta calórica (7, 8, 9).

Patologías Alimentarias

Varios estudios que observaron el efecto de distintas variables sobre el
ciclo menstrual han excluido a las mujeres con desórdenes alimentarios. Sin
embargo, las pacientes con anorexia nerviosa desarrollan amenorrea debido a la
desnutrición. Cerca del 50% de las mujeres bulímicas (17) sufren de
irregularidades menstruales debido a un patrón alimentario patológico
(sobrealimentación y alimentación restringida) (4, 26).

Estrés Psicológico

Es difícil evaluar el estrés psicológico de una persona a través de
mediciones objetivas. Nuevamente existen resultados conflictivos cuando los
autores estudian la posible diferencia entre las atletas amenorreicas y
eumenorreicas. Sin embargo Sundgot-Borgen & Larsen (20) observaron una
prevalencia significativamente mayor de disfunciones menstruales, tanto en
atletas de élite como en controles con altos puntajes(scores) en los
subtests del “inventario de desórdenes alimentarios: atracción por la magreza y
test de insatisfacción corporal” (20), en comparación con atletas de élite y
controles con puntajes más bajos.

Consecuencias Médicas

Aún así, la mayoría de las deportistas refiere a la ausencia de menstruación
como una conveniencia placentera y no son concientes de que el esqueleto podría
sufrir consecuencias irreversibles, como la disminución en el pico de masa ósea
y una eventual osteoporosis. Se ha demostrado que la amenorrea deportiva provoca
disminuciones sustanciales en la densidad mineral ósea (BMD) en distintas partes
del cuerpo, especialmente en áreas de gran contenido travecular (5, 6, 13, 14).
La pérdida de BMD es un proceso silencioso y normalmente el atleta no se da
cuenta de que existe un problema hasta que surge una lesión relacionada, como
una fractura por estrés. En la deportista adolescente, una inadecuada nutrición
y la condición hipoestrogénica podrían resultar en una falta de acumulación ósea
durante los años críticos de consolidación esquelética.

OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una baja masa ósea y
deterioro micro- arquitectónico del tejido óseo que lleva a una mayor fragilidad
esquelética y aumento en el riesgo de fracturas. Un grupo de expertos (27) han
establecido lo siguientes criterios diagnósticos:

1. Normal: densidad mineral ósea (BMD) no mayor a un desvío estándar (DS) por debajo de la media para adultos jóvenes.
2. Osteopenia: BMD entre 1 y 2,5 DS por debajo de la media para adultos jóvenes.
3. Osteoporosis: BMD mayor a 2,5 DS por debajo de la media para adultos jóvenes.
4. Osteoporosis severa: BMD mayor a 2,5 DS por debajo de la media para adultos jóvenes más una o más fracturas por fragilidad.

Factores Asociados con la Reducción en la Densidad Mineral Ósea

Tanto el estradiol como la progesterona contribuyen al mantenimiento de la
densidad ósea haciendo efectiva la formación y remodelación del hueso (4, 13,
14, 15). Por lo tanto, cualquier factor que contribuye a la disfunción menstrual
puede tener una influencia directa o indirecta sobre la densidad ósea. Por lo
tanto, cuando ocurre una disfunción menstrual, independientemente de la causa,
el individuo se pone en riesgo de comprometer la salud ósea.

Irregularidades Menstruales

Distintos estudios que han medido la BMD de las vértebras ha reportado una
disminución significativa de la densidad ósea vertebral en mujeres con
irregularidades menstruales (5, 12, 13, 26).

El hecho de que se observe una pérdida de huesos en todos los sitios
regionales podría depender en parte del grado de carga mecánica en sitios
específicos en distintos deportes. No todas las deportistas amenorreicas tienen
una masa ósea baja. Su estado esquelético depende de la extensión y severidad de
su irregularidad menstrual, así como de factores que influyen en la BMD antes
del comienzo de la amenorrea: componentes genéticos, su estado nutricional y el
tipo de carga genética durante la actividad.

Peso y Adiposidad Corporal

La relación entre el peso corporal y la BMD en la población deportiva sigue
siendo controvertida. Muchos estudio concluyen que un peso corporal bajo en las
atletas contribuye a la disminución de la BMD vertebral (5, 6, 12). Es aparente
que el peso corporal de un individuo tiene una mayor influencia sobre la
integridad esquelética que la grasa corporal. Esto es paralelo a las
contribuciones relativas de la grasa corporal a la función menstrual, mientras
que un bajo peso de la atleta podría no alcanzar todos los criterios para la
anorexia o bulimia nerviosa, la inadecuada ingesta calórica y la nutrición
pobre, asociadas a lograr un peso irreal podrían colocar a estas mujeres en
riesgo de fracturas serias (26).

Parámetros de Entrenamiento y Disponibilidad Energética

Es bien sabido que las actividades con sobrecarga retrasan o revierten la
pérdida ósea, por lo tanto, disminuyen las posibilidades que una mujer
desarrolle osteoporosis. Algunos estudios han mostrado que mujeres activas con
ciclos regulares tienen mayor BMD que las que son sedentarias, o que practican
deportes intervalados y que tienen ciclos irregulares (15, 17); estas
investigaciones sugieren que el ejercicio tiene un efecto protector pequeño,
pero significativo, independientemente del estado menstrual. Sin embargo el
ejercicio no tuvo ningún efecto protector sobre la BMD en pacientes anoréxicas
que realizaban ejercicios regulares (17). Debido a que la mayoría de los autores
ha ligado al ejercicio prolongado o de alta intensidad con las irregularidades
menstruales, no es sorprendente que haya conclusiones similares con respecto a
la cantidad de ejercicio y a la disminución de la BMD vertebral (5, 6, 7).

Factores Nutricionales y Patologías Alimentarias

La mayoría de los estudios que han investigado los factores nutricionales
concluyen que una ingesta inadecuada tiene efectos perjudiciales sobre la
densidad ósea vertebral (6, 26). La ocurrencia de prácticas alimenticias
patológicas y de la baja ingesta de calcio combinada con una disfunción
menstrual puede profundizar la pérdida de hueso.

La evaluación de la densidad ósea en atletas con patologías alimentarias debe
tener en cuenta los factores nutricionales, físicos, y emocionales. Se ha
demostrado que las deportistas anoréxicas tienen una BMD vertebral disminuida
(17).

Fracturas por Estrés en Deportistas Amenorreicas

Los estudios reportan una mayor incidencia de lesiones y fracturas por estrés
entre atletas amenorreicas y oligomenorreicas que entre eumenorreicas (13). Sin
embargo, se debe observar que un número de deportistas mujeres que sufren
disfunciones menstruales se ejercitan compulsivamente y no paran de entrenar, a
pesar de tener lesiones o síntomas de lesión. Por lo tanto, el estrés por
sobreentrenamiento podría llevar a una mayor prevalencia de lesión en esta
población, opuesto a una disminución en la densidad ósea (15).

Efecto a largo Plazo de las Irregularidades Menstruales sobre la BMD
Vertebral

Hasta la fecha, ningún estudio de larga duración ha mostrado que las mujeres
amenorreicas puedan recuperar completamente la BMD perdida, aún a pesar de
retornar a su estado reproductor normal (12). Este riesgo es especialmente
crítico para la deportista adolescente o joven, ya que el pico de masa ósea se
alcanza hasta la tercera década de vida (12). Por lo tanto, son necesarios más
estudios para determinar los efectos a largo plazo de la reanudación de la
menstruación sobre la BMD.

¿Cómo Identificar a las Atletas en Riesgo de Sufrir la Tríada?

Debido a que los entrenadores, al menos a nivel de élite, evalúan a las
deportistas todos los días, los cambios con el comportamiento y los síntomas
físicos deberían ser fácilmente observables. Sin embargo, los síntomas de las
patologías alimentarias en atletas competitivas y de élite, a menudo son
ignorados o “no son detectados” por los entrenadores. Una causa es la falta de
conocimiento acerca de los síntomas de las atletas con desórdenes alimentarios.

La mayoría de las personas con estas patologías no se da cuenta que tiene un
problema y, por lo tanto, no busca tratamiento por sus propios medios. Sin
embargo, las deportistas podrían considerar pedir ayuda sólo si observan que su
rendimiento está disminuyendo.

En contraste con las deportistas con síntomas anoréxicos, la mayoría de las
deportistas que sufren de bulimia nerviosa están en su peso normal o cerca de él
y, por lo tanto son difíciles de “detectar”. Por consiguiente, el cuerpo técnico
y los padres deben ser capaces de reconocer los síntomas físicos y las
características psicológicas enumeradas en las Tablas 4 y 5. Se debe observar
que la presencia de algunas de estas características no necesariamente indica la
presencia de alimentación desordenada o de la tríada. Sin embargo, la
probabilidad de que estén presentes uno o más componentes de la tríada aumenta a
medida que se incrementa el número de características enumeradas.

Tabla 4. Síntomas físicos, características psicológicas y temperamentales de
las deportistas con anorexia nerviosa o anorexia atlética [Modificado después de
(28)].

Tabla 5. Síntomas físicos, características psicológicas y temperamentales
de las deportistas con bulimia nerviosa (28).

TRATAMIENTO DE LAS PATOLOGIAS ALIMENTARIAS

Las mujeres con un componente de la tríada deberían ser evaluadas con
respecto a los otros dos (11). La evaluación de la Tríada se puede llevar a cabo
en el momento del examen de pre- participación y durante la evaluación clínica
de lo siguiente: cambio menstrual, patrones de alimentación desordenada, cambios
de peso, arritmias cardíacas, incluyendo bradicardia, depresión, o fracturas por
estrés (11).

Las deportistas con patologías alimentarias suelen aceptar más la idea de ir
por una consulta simple que comprometerse a un tratamiento prolongado. Los
profesionales de la salud deberían comprometerse en el tratamiento de las
deportistas con desórdenes alimentarios. La experiencia de este autor dice que
es más fácil establecer una relación de confianza cuando una deportista que
padece estas patologías observa que el terapista conoce su deporte, además de
estar capacitado para tratar con pacientes de estas características. Los
profesionales que tienen un buen conocimiento acerca de las patologías
alimentarias y que conocen los distintos deportes entenderán mejor las rutinas
de entrenamiento de las atletas, las demandas diarias y las relaciones
específicas al deporte, y el nivel competitivo. Elaborar tal relación incluye
respetar el deseo de la deportista de ser magra para el rendimiento atlético, y
expresar la esperanza de trabajar juntos para que la deportista se vuelva magra
y sana. El equipo terapéutico necesita aceptar los miedos de la deportista y los
pensamientos irracionales acerca de la alimentación y el peso, y del programa de
entrenamiento. En otro trabajo (28) se han presentado los distintos tipos de
estrategias terapéuticas.

De acuerdo a la experiencia del autor la suspensión total del entrenamiento
durante el tratamiento no es una buena solución. Por lo tanto, a menos que
medien serias complicaciones médicas, debería permitirse el entrenamiento con
volúmenes más bajos y menor intensidad. En general, no se recomienda a las
deportistas que compitan durante el tratamiento para evitar un mensaje que
indique que el rendimiento deportivo es más importante que su salud. De
cualquier manera, se puede considerar la competencia durante el tratamiento para
individuos con patologías menos severas que participan en deportes de bajo
riesgo.

La amenorrea asociada con el ejercicio es un diagnóstico de exclusión, y las
demás causas de amenorrea deben ser excluídas a través de una cuidadosa
evaluación médica. Se debería incentivar a las mujeres amenorreicas a consumir
al menos 1500 mg de calcio elemental por día para asegurar el equilibrio
cálcico. Las deportistas amenorreicas que utilizan terapia de reemplazo hormonal
en dosis usadas por mujeres menopáusicas han mostrado un mantenimiento de la BMD,
pero no aumentos. Las mujeres con amenorrea y pérdida ósea menos severa
prefieren ajustar el entrenamiento y patrones nutricionales para recuperar su
ciclo reproductivo normal (5, 8, 9). Las deportistas con patologías alimentarias
y amenorrea deberían, probablemente, elegir terapia de reemplazo, además del
tratamiento recibido para el desorden alimentario, ya que el tratamiento de esta
patología normalmente requiere un período de tiempo.

Como la tasa de pérdida ósea en mujeres hipoestrogénicas es mayor en los 5-6
años posteriores a la disminución en los niveles de estrógenos endógenos, podría
haber sólo un breve margen de oportunidad para iniciar la terapia para prevenir
una pérdida irreversible de hueso.

PREVENCION DE LAS PATOLOGÍAS ALIMENTARIAS

Al contrario de lo observado en la población adolescente en general, hablar
de los desórdenes alimentarios y las patologías relacionadas como las
disfunciones menstruales y pérdida de masa ósea entre las deportistas de élite y
sus entrenadores, ayuda a prevenir estas patologías en esta población (21). Por
lo tanto, dentro del ámbito deportivo, los entrenadores, los preparadores
físicos, los administradores, y los padres deben recibir información acerca de
las patologías alimentarias y temas relacionados con el crecimiento y
desarrollo, la relación entre composición corporal, salud, rendimiento y
nutrición. Además, los entrenadores deberían darse cuenta de que pueden tener
una fuerte influencia sobre sus deportistas. Los entrenadores y demás personas
relacionadas con las atletas jóvenes no deben realizar comentarios sobre el
tamaño corporal de la atleta, o pedirle que baje de peso cuando aún es joven o
está en etapa de crecimiento. Sin una asistencia profesional, hacer dieta podría
resultar en un comportamiento poco saludable o en patologías alimentarias en
deportistas altamente motivadas y desinformadas. La intervención precoz también
es importante, ya que los desórdenes alimentarios y la tríada son más difíciles
de tratar a medida que progresan. Por lo tanto, los profesionales que trabajan
con atletas deben estar informados acerca de los posibles factores de riesgo
para el desarrollo, signos y síntomas precoces de la tríada, y las consecuencias
sociales de la misma, como enfrentar el problema si aparece, y que opciones
terapéuticas están disponibles.

Las compañeras de equipo, los entrenadores, y los padres que sepan acerca de
estos signos de alimentación patológica es probable que puedan notarlos. Los que
brindan cuidados médicos a las deportistas deben tener presentes los períodos
irregulares, los patrones alimenticios desordenados, y las fracturas, como
posibles signos de la tríada, particularmente observando fracturas que se
producen a partir de traumatismos mínimos. Entre los signos y síntomas físicos
podrían encontrarse la anemia, la fatiga y la depresión.

CONCLUSIONES

Algunas mujeres deportistas y no deportistas no consideran al entrenamiento o
ejercicio en grado suficiente para lograr su forma corporal ideal o el nivel de
delgadez. Por lo tanto para alcanzar sus metas, un número significativo de
mujeres hacen dienta y utilizan prácticas peligrosas e inefectivas para bajar de
peso, tales como alimentación restringida, vómitos, laxantes y diuréticos (18).
Las patologías alimentarias son el común denominador de tales comportamientos.

Muchos estudios han mostrado una mayor prevalencia de patologías alimentarias
en adolescentes deportistas que en no deportistas. La espera por una evidencia
empírica concluyente de los factores generadores específicos al deporte es,
hasta el momento, desconocida. No se sabe si este aumento en la prevalencia
representa un mayor riesgo de desarrollar patologías alimentarias entre las
atletas.

El diagnóstico de los desórdenes alimentarios en las mujeres deportistas
fácilmente puede pasar desapercibido, al menos que se lo examine
específicamente. La alimentación desordenada podría provocar amenorrea debido a
un déficit calórico. Si no se tratan, estas patologías pueden tener efectos
fisiológicos y psicológicos de larga duración y hasta podrían llegar a ser
fatales. Sólo los profesionales capacitados deben llevar adelante el tratamiento
de las deportistas con problemas alimentarios. Idealmente, estas personas
también deberían estar familiarizados y tener una apreciación del ambiente
deportivo.

No parece existir un porcentaje adiposo específico por debajo del cual se
interrumpa la menstruación regular. Algunas atletas con amenorrea recuperan sus
períodos después de intervalos de descanso, aún sin un aumento de peso o grasa
corporal, lo que sugiere que la amenorrea no es causada por un bajo peso
corporal o porcentaje adiposo. Las mediciones de las densidades óseas,
utilizando una técnica con rayos X llamada “absorciometría dual por Rayos X (DEXA)”,
indican que la cantidad y densidad mineral ósea en todo el esqueleto es menor en
las deportistas que sufren de la tríada. La cantidad de hueso perdida se
correlaciona con la seriedad y la duración de la irregularidad menstrual, el
estado nutricional, y la cantidad de sobrecarga esquelética durante la
actividad. Estas mujeres están al riesgo de fracturas por estrés al comienzo de
sus primeros años reproductivos, hasta los 40 años y más. Desafortunadamente,
parece que el mineral óseo no es posteriormente recuperable, a medida que
mejoran los hábitos de ejercicio y alimentación. Por lo tanto, obviamente es
importante identificar cuanto antes a las mujeres que están en riesgo de sufrir
la tríada de la deportista.

Glosario

Amenorrea: Ausencia de sangrado menstrual.

Anorexia nerviosa: Pérdida patológica del apetito.

Bulimia nerviosa: Desorden alimentario con ciclos de
ayunos/alimentación compulsiva/uso de métodos purgantes.

Diuréticos: Medicamentos que ayudan a vaciar el intestino.

Menarca: Primera menstruación.

Oligomenorrea: Patrón menstrual irregular.

Osteoporosis: Pérdida de densidad ósea.

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