Lyle J Micheli y Jon J P Warner
INTRODUCCION
La participación de los niños y adolescentes en deportes organizados y
actividades aeróbicas ha aumentado significativamente desde 1960, en niños y
niñas compartiendo el acceso a programas, en las mayorías de las comunidades.
Este aumento en la participación total, con mayores niveles de intensidad y
frecuencia, ha sido acompañado por un incremento en la incidencia de lesiones
músculo-esqueléticas. El médico deportólogo debe apreciar los problemas
especiales y los riesgos de los atletas jóvenes.
Las lesiones deportivas en el niño, así como en el adulto, pueden resultar
por dos mecanismos diferentes: (1) macro traumatismo por un solo impacto, como
en un golpe o esguince; o (2) micro traumatismo reiterado, como en el impacto
repetitivo del pie contra el piso al correr, o la circunducción reiterada del
hombro al lanzar una pelota o al nadar. Las denominadas lesiones por sobreuso
que resultan de este último mecanismo, están siendo encontradas con mayor
frecuencia entre los deportistas jóvenes. Ocasionalmente, una combinación de los
dos mecanismos puede provocar una lesión, como cuando un lanzador o “pitcher”
joven con un dolor crónico en el epicóndilo medial sufre una avulsión completa
en ese sitio, luego de un solo lanzamiento fuerte. Cada vez hay mayor evidencia
de que los niños difieren de los adultos en su susceptibilidad, tanto para los
macros como para los micros traumatismos deportivos.
MACRO TRAUMATISMO
El macro traumatismo se define como una lesión instantánea ocasionada por una
fuerza mayor. Los niños y adolescentes difieren de los adultos en los patrones
de lesión. Estos patrones son determinados por las diferencias fundamentales en
la anatomía, fisiología y biomecánica esquelética. Por ejemplo, el hueso del
niño es más poroso que el del adulto y, por lo tanto, tolera menos la compresión
y la tensión. Esta característica se muestra en la Figura 1 y explica por qué
puede ocurrir la deformación sin fractura en el hueso del niño.
Figura 1. El hueso infantil tiene una más larga fase plástica que el del
adulto, antes de la lesión o falla; por lo tanto, se deformará más antes de que
ello ocurra (Adaptado de Currey, JD, y Butler, G; Mechanical properties of bone
tissue in children. J Bone Joint Surg 57: 810, 1975).
El cartílago de crecimiento del niño puede tener pequeños grados de
desplazamiento sin ruptura; esto puede servir para aminorar la fuerza a través
de la articulación (Figura 2). En el pre-adolescente este cartílago es más
resistente al estrés de rotación, que en el adolescente. En los adolescentes,
las avulsiones de ligamentos en las lesiones físicas pueden ocurrir a partir de
fuerzas que, usualmente, producen lesiones ligamentosas en el adulto. Esto se
debe a la relativa debilidad del cartílago epifisario, en comparación con los
ligamentos en esta etapa del desarrollo.
Finalmente, el hueso de los niños tiene un mayor potencial de remodelación
luego de una lesión, debido a que tienen un periostio más grueso y un potencial
de crecimiento que aún no se a completado. Esto produce problemas potenciales
con el hipercrecimiento y la deformidad angular, aunque la falta de uniones son
raras.
Figura 2. En el niño con cartílagos de crecimiento aún abiertos, los
ligamentos pueden proteger o frenar una lesión, a expensas del cartílago de
crecimiento más vulnerable.
MICRO TRAUMATISMO
Los micro traumatismos que provocan lesiones por uso excesivo, son causados
por golpes crónicos, reiterados y submáximos en los tejidos locales. Algunos
ejemplos son la “rodilla de saltador” en el basquetbolista adolescente o el
“hombro de Ligas Menores” en el pequeño “pitcher” en béisbol. Una cantidad de
factores de riesgos internos y ambientales pueden contribuir a la ocurrencia de
lesiones por sobreuso en un niño. Un chequeo de estos factores de riesgo puede
determinar, tanto la causa como la prevención de éstas lesiones en los
deportistas jóvenes (Tabla 1).
Tabla 1. Factores de riesgo de lesiones por uso excesivo.
Error de Entrenamiento
Este es el factor de riesgo más frecuentemente encontrado en el desarrollo de
una lesión por sobreuso. Los campamentos deportivos intensivos de verano y otros
regímenes intensos de entrenamiento, colocan al joven ante un gran riesgo para
este tipo de lesiones. Por ejemplo, cualquier programa de pedestrismo que
aumente la intensidad y duración del entrenamiento más del 10% por semana puede
predisponer al joven deportista a algunas de estas lesiones.
Desbalance Músculo-tendón
Nosotros hemos observado que la unidad músculo-tendinosa se elonga en
respuesta al impulso de crecimiento; y esto puede provocar una pérdida de la
flexibilidad en el atleta. Si el joven deportista insiste en continuar con un
programa de entrenamiento intensivo y repetitivo sin restaurar primero la
flexibilidad total, puede producirse el sobreuso.
Además, el crecimiento puede estar asociado con un aumento asimétrico de la
fuerza, con el desarrollo de desbalances agonistas-antagonistas alrededor de
ciertas articulaciones. Por ejemplo, un joven corredor de fondo puede
desarrollar cuádriceps fuertes, pero isquiotibiales débiles y cortos.
Desalineación Anatómica
Este factor de riesgo puede tomar la forma de discrepancia en la longitud de
piernas, excesiva anteversión femoral, genuvaro o valgum, hiperpronación de los
pies, lordósis lumbar excesiva, aumento de la rotación externa de la tibia, o
rótula alta. Por ejemplo, la bailarina joven que tiene una anteversión femoral
aumentada, puede intentar mejorar el rendimiento incrementando la lordósis
lumbar, y por lo tanto agrega el riesgo del síndrome doloroso fémoro patelar.
Además, las corredoras jóvenes con una excesiva anteversión femoral en
combinación con la rotación externa de la tibia, genuvalgum e hiperpronación de
los pies, pueden desarrollar dolor fémoro patelar como resultado de un aumento
funcional del ángulo Q (Figura 3).
Figura 3. El ángulo funcional Q es el ángulo formado al nivel patelar
medio por la intersección de las líneas marcadas desde la espina ilíaca
antero-superior hasta la mitad de la rótula, y desde este punto hasta la
tuberosidad tibial. Refleja el vector lateral relativo que tiende a desplazar la
rótula hacia fuera del fémur, y se evalúa con el paciente de pie. La excesiva
anteversión femoral, el genu-valgum, la incrementada rotación externa de la
tibia, y la hiperpronación del pie, son todos factores que pueden contribuir al
incremento del ángulo Q en el atleta infantil.
Calzado
Las características de amortiguación de impactos, soporte y habilidad para
compensar cambios en la alineación, son las claves para unas buenas zapatillas.
La relación entre las zapatillas de correr y las lesiones por sobreuso fue
estudiada en forma extensa por Cavanaugh.
Superficie de Juego
La influencia de las superficies de juego sobre la incidencia de lesiones por
uso excesivo, es controvertida. Sin embargo, nosotros hemos observado que el
síndrome doloroso fémoro patelar tiene una mayor incidencia cuando los
corredores de media distancia se desplazan en pistas cerradas con peraltes.
Enfermedades Asociadas
Algunas enfermedades subyacentes específicas que pueden manifestarse como
lesiones relacionadas con el deporte en los grupos de edad infantil, incluyen a
la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes y la epifisitis femoral capital (dolor de
rodilla), infección y neoplasma (dolor insidioso) y artritis juvenil (poliartralgias).
Factores Nutricionales
Tanto las corredoras de fondo como las bailarinas amenorreicas tienen, a
menudo, deficiencias dietarias de calcio y vitaminas. Estas deficiencias están
asociadas con una disminución significativa de la densidad mineral ósea y un
aumento de la susceptibilidad a las fracturas por estrés.
Desacondicionamiento Cultural
En la década pasada la obesidad a aumentado entre el 40 y 60% en los niños de
edad escolar. Los niños que miran televisión un promedio semanal de más de 20
horas, no tienen una condición física adecuada para resistir el estrés de los
micros traumatismos reiterados en sus músculos, tendones y ligamentos.
DAÑO AL CARTILAGO DE CRECIMIENTO
Tanto las evidencias clínicas como biomecánicas indican que el cartílago de
crecimiento, particularmente el cartílago articular en crecimiento, es más
susceptible que el del adulto a las lesiones, tanto por macro como por micro
traumatismos. El cartílago de crecimiento está localizado en tres sitios en el
esqueleto prematuro: (1) placa epifisiaria, (2) superficie articular, y (3)
inserciones apofisiarias de las principales unidades músculo-tendón. Los micro
traumatismos reiterados en el cartílago de crecimiento pueden ocasionar lesiones
por sobreuso en la placa epifisiaria, cartílago articular (osteocondritis
disecante del capitellum, talón de pie, y fémur distal), y apofisitis de
tracción (enfermedades de Osgood-Schlatter, de Sever, y de Sinding-Larsen-Johansson).
Finalmente, estos traumatismos en el cartílago de crecimiento han sido asociados
con el comienzo de la artritis adulta en la cadera y rodilla.
EVALUACION PEDIATRICA
Varios puntos importantes deben ser considerados cuando se evalúa a un niño
con una potencial lesión de cuello. Cualquier niño o adolescente con parálisis
transitoria debe ser cuidadosamente evaluado en una sala de emergencias. Las
radiografías de la columna cervical del niño son más difíciles de interpretar
que las del adulto; las falsas observaciones, como las pseudo-subluxaciones son
muy comunes.
En un jugador de fútbol que experimenta una fuerte depresión del hombro al
taclear, la lesión de tracción del paquete nervioso superior del plexo braquial
podría producir una sensación de shock, con disestesias bajo el brazo. Esto
debería ser diferenciado de una ruptura de disco rara y aguda. Las lesiones del
plexo de este tipo pueden ser asociadas con una debilidad transitoria del
deltoides, bíceps, y rotadores externos del hombro. Ningún deportista debería
volver a competir luego de una lesión de cuello, hasta que haya logrado un rango
completo de movilidad y fuerza.
La columna lumbar tiene la tendencia de asumir una postura lordótica
exagerada durante la explosión de la pubertad. Esto se debe a un aumento en el
crecimiento vertebral anterior y a un efecto de freno de la fascia lumbodorsal
posterior. La contractura en la flexión de cadera y el acortamiento de los
isquiotibiales, usualmente son factores acompañantes. El aumento en la lordosis
lumbar puede causar en el adolescente un riesgo adicional de lesiones por
sobreuso en la espalda, tal como la ruptura del pars interarticular o la ruptura
del disco.
Las lesiones infantiles por sobreuso en la espalda se dividen en cuatro
categorías (Tabla 2). El riesgo de ocurrencia de espondilolisis, del dolor de
cintura o espalda baja por mecanismo hiperlordótico, y las hernias de disco,
pueden ser disminuidos con un programa de ejercicios antilordóticos y con faja.
La enfermedad atípica de Scheuermann se ve usualmente con las “espaldas planas”,
reflejando una hiperlordosis lumbar y una hipocifósis torácica. Pueden
representar micro traumatismos reiterados por fracturas de compresión previos.
Una faja lordótica precoz puede permitir la reconstrucción ósea y aliviar el
dolor. El tratamiento de todos los síndromes por sobreuso en la espalda debería
incluir un programa de flexibilidad de los isquiotibiales combinado con un
fortalecimiento abdominal.
Tabla 2. Etiología del dolor de cintura o espalda baja, por uso excesivo,
en los deportistas jóvenes.
LESIONES EN LA PELVIS Y CADERA
En el joven atleta, las lesiones en la pelvis y cadera, si bien no son tan
comunes, pueden ser fuentes de incapacidades significativas. La anatomía y
fisiología del crecimiento progresivo del esqueleto infantil determina
críticamente, la debilidad biomecánica de la cadera y la pelvis. Esto explica la
propensión hacia las lesiones apofisiarias en relación a la pelvis y los
potenciales disturbios de crecimiento en la región del acetabulum de la cadera.
Las lesiones de avulsión ocurren con mayor frecuencia entre los 14 y 17 años de
edad. En general, son el resultado de una violenta contracción muscular o de una
excesiva elongación muscular sobre una fisis abierta. Estas lesiones se ven más
a menudo en velocistas, saltadores y jugadores de fútbol y fútbol americano. Los
sitios más comunes son la espina ilíaca antero-superior (sartorio), el isquión (isquiotibiales),
el trocánter menor (psoas-ilíaco), la espina ilíaca antero-inferior (recto
femoral), y la cresta ilíaca (músculos abdominales). A pesar de que el comienzo
tales lesiones provocan a menudo una incapacidad extrema, la mayoría de ellas
pueden ser tratadas satisfactoriamente con tratamiento sintomático y
rehabilitación progresiva. Ocasionalmente, las avulsiones isquiales pueden
requerir una reducción operativa o una resección posterior.
Las fracturas por estrés del cuello femoral y pelvis pueden producirse,
secundariamente, por micro traumatismos reiterados en el corredor que tiene un
dolor persistente en la ingle. El diagnóstico puede requerir una centellografía
ósea con Tecnecio Tc 99 m, ya que con las radiografías comunes el mismo puede
ser confuso. Debido a que estas lesiones son usualmente fracturas por estrés por
compresión en el deportista infantil, hay un riesgo mínimo de desplazamiento.
Nosotros recomendamos un tratamiento conservador con un acondicionamiento sin
cargas de impactos y el uso de muletas hasta que el paciente esté asintomático.
La osteítis del pubis y la apofisitis ilíaca son lesiones músculo-tendinosas
raras que afectan al corredor infantil. La primer lesión se produce por un
debilitamiento sobre la sínfisis púbica y abductores muy rígidos, y parece ser
el resultado de una combinación de sobreestrés de la inserción del recto
abdominal y de los músculos de aducción en el fútbol sistemático. La segunda
lesión parece ser una apofisitis de tracción, similar a la enfermedad de Osgood-Schlatter.
Ambas lesiones responden satisfactoriamente con programas de reposo, elongación
y fortalecimiento.
El síndrome de estallido de cadera es usualmente el resultado de una
irritación en la banda iliotibial de la bolsa trocantérica mayor; raramente,
representa a una tenosinovitis del tendón del psoas iliaco. Los programas
conservadores de elongación son satisfactorios para aliviar los síntomas en la
mayoría de los casos.
Otras condiciones patológicas pueden enmascararse como lesiones deportivas en
este grupo de edad. Estas incluyen la enfermedad de Perthes, la displasia
congénita de cadera, la sinovitis tóxica, y la artritis séptica. La epifisitis
femoral del capitellum debe ser considerada en cualquier adolescente con dolor
en la rodilla y un trastorno en la marcha o renguera.
LESIONES EN LA RODILLA
Fracturas
La epífisis femoral distal es el punto más común de fracturas relacionadas
con la rodilla en los deportistas infantiles. Generalmente resultan de un estrés
severo de rotación, y una radiografía en estrés puede ser necesaria para
confirmar el diagnóstico. Estas fracturas tienen una notoria reputación en
generar disturbios en el período de crecimiento, que no se correlacionan con el
tipo Salter-Harris, salvo como mucho, con el grado de desplazamiento inicial.
La inserción de los ligamentos colaterales distales a la epífisis tibial
proximal tienden a proteger el cartílago de crecimiento (ver Figura 2); sin
embargo, cuando ocurre una lesión, esto es frecuentemente asociado con un
disturbio de crecimiento, así como ocasionalmente con la lesión de la arteria
poplítea y el síndrome de compartimiento.Las fracturas del tubérculo tibial
representan un subtipo de la fractura III de Salter de la epífisis tibial
proximal. Existen tres tipos basados en el grado de compromiso de la tibia
proximal (Tabla 3). La reducción abierta y la fijación interna son reservadas
para aquellos casos con un desplazamiento significativo, y son casi raros los
trastornos del crecimiento.
Tabla 3. Fracturas de la tuberosidad tibial.
De Steiner, ME, y Grana, WA: The young athlete’s knee: Recent advances. Clin
Sports Med 7 (3): 527-546, 1989.
La fractura de rótula en el atleta joven es poco frecuente, pero puede
ocurrir una respuesta a un traumatismo directo o indirecto. Un estudio de rayos
X del lado contra lateral no lesionado puede ser necesario para distinguir entre
esta lesión y la rótula bipartita congénita, que representa una osificación
accesoria en el polo superior lateral de la rótula, que se puede presentar en el
2-3% de los niños. La rótula bipartita congénita se evidencia o puede volverse
sintomática, tanto con un macro como con un micro traumatismo.
Las fracturas por estrés cerca de la rodilla, a pesar de ser muy raras en el
niño, deben ser incluídas en el diagnóstico diferencial de dolor de rodillas,
que ocurre en la presencia de los factores de riesgo por sobreuso.
Lesiones de Ligamentos
Se han reportado lesiones en el ligamento lateral medial (LCM), hasta en
niños de tan sólo 4 años. Las radiografías con estrés y los exámenes bajo
anestesia son esenciales para diferenciar estas lesiones poco comunes de las
lesiones físicas más frecuentes. Una lesión en el LCM puede ser asociada con una
fractura epifisaria Salter-Harris III de la tibia proximal; esta combinación es
análoga a la fractura del platillo de la tibia en el adulto. Nosotros
recomendamos una reparación a cielo abierto, en ambas lesiones. En el caso de la
lesión aislada del LCM, nuestra práctica actual es un tratamiento no quirúrgico
que ha resultado satisfactorio en estas edades.
Por varias razones, es inusual que los niños menores de 14 años tengan
lesiones en el ligamento cruzado anterior (LCA). En primer lugar, los ligamentos
de la rodilla en un niño son más fuertes que el cartílago epifisario y el
cartílago articular adyacentes; por lo tanto, formas más comunes de lesión son
la ruptura de la placa epifisaria, la avulsión ósea y la fractura de los huesos
largos. Además, debido a la ubicación anatómica de los ligamentos, el estrés
aplicado en la articulación de la rodilla se concentra en la placa epifisaria,
más que en los ligamentos cruzados. Sin embargo, hay probablemente una mayor
incidencia en el LCA que lo que sugiere la literatura actual, debido quizás al
incremento en la participación deportivas de los niños en niveles competitivos,
o debido a los menores niveles de capacidades físicas básicas en ellos.
Las mayorías de las lesiones del LCA en los preadolescentes son fracturas de
avulsión de la inserción tibial y están generalmente asociadas con lesiones en
el LCM. Quizás sea necesaria la combinación de la lesión en el ligamento lateral
con la avulsión del LCA, para que ocurra una laxitud anterior significativa.
El tratamiento de esta lesión aún es controvertido. Las principales
complicaciones de un tratamiento inadecuado incluyen una laxitud ligamentosa
residual y un bloqueo mecánico que limita la extensión completa en flexión.
Nuestra práctica actual incluye un exámen bajo anestesia para evaluar la laxitud
ligamentosa, y una artroscopía para visualizar directamente el grado de
desplazamiento de la espina tibial. En pacientes con fracturas mínimamente
desplazadas, la rodilla es enyesada en flexión de 30 grados durante 6 semanas.
Nosotros creemos que esta posición minimiza la tensión sobre el LCA. Cuando
ocurre un desplazamiento significativo, nosotros hemos obtenidos buenos
resultados con la reducción y fijación a través de una visualización
artroscópica. Las fracturas severamente desplazadas, con una inestabilidad
asociada, pueden requerir una formal reducción abierta y fijación.
Es raro encontrar rupturas en la sustancia media del LCA en estas edades,
pero se han reportado en niños de tan sólo 9 años. A los niños no les va mejor
que a loa adultos luego de un tratamiento conservador. Un procedimiento
reconstructivo aceptable trae el tendón del semitendinoso y el tendón de los
músculos gracilis, a través de una incisión en la tibia proximal y otra distal
en la epífisis del fémur. Nosotros utilizamos una técnica similar, pero con una
posición por encima del tope en el fémur. Para lesiones agudas, también es útil
una reparación a cielo abierto del LCA, con aumento extra-articular, usando una
pequeña franja de la banda iliotibial.
Este tratamiento puede no inferir significativamente con el crecimiento, pero
se debe utilizar con extrema precaución en los pre-púberes. Las técnicas
extra-articulares pueden ser consideradas como procedimientos interinos en esta
lesión.
Nosotros creemos que las lesiones parciales en el LCA no son raras en los
adolescentes. La artroscospía se realiza para documentar esta observación y para
eliminar lesiones adicionales en los meniscos. La mayoría de estos pacientes han
podido retornar a las actividades deportivas luego de un programa protector que
consiste en el uso de rodilleras y en el fortalecimiento muscular.
Los niños también pueden manifestar una laxitud en la rodilla como resultado
de una laxitud articular no patológica generalizada o de una ausencia congénita
del LCA. En el primer caso, hay usualmente una laxitud bilateral, con un claro
punto final en el test de Lachman. Estos individuos no parecen tener mayores
riesgos para lesiones subsiguientes en los ligamentos de la rodilla. En los
niños con ausencia congénita del LCA, la radiografía, a menudo, muestra una
total aplasia de las espinas tibiales.
Desórdenes o Trastornos Internos
La etiología de la osteocondritis disecante aún sigue siendo un enigma. Las
localizaciones más comunes de estas lesiones son la cara lateral del cóndilo
femoral medio y el cóndilo femoral lateral, a pesar de que también puede estar
comprometida la rótula.
Luego de la maduración ósea, las lesiones raramente se curan y el pronóstico
es pobre. Nuestras recomendaciones para el tratamiento son la disminución de la
actividad, el uso de yeso y posiblemente evitar la sobrecarga con pesas, para
reducir los síntomas y acelerar el proceso de recuperación, en un niño menor de
15 años. Las lesiones del cóndilo femoral con límites escleróticos en jóvenes
mayores de 15 años deberían ser operadas y reemplazadas o extirpadas.
Recientemente, se realizó un auto transplante osteocondral de la lesión con
resultados satisfactorios. Para niños con epífisis abiertas que son
sintomáticos, y que no responden a un tratamiento conservador, nosotros
recomendamos la artroscopia. Si la superficie articular está intacta, nosotros
realizamos una perforación transarticular bajo visualización artroscopica.
La lesión de menisco en el deportista infantil es menos común que en el
adulto, pero debe ser tenida en cuenta como una lesión específica; sin embargo,
la precisión diagnóstica parece ser menor que en el adulto. La menisectomía
total ha tenido consistentemente un resultado poco satisfactorio, por lo que la
menisectomía parcial artroscópica o reparación del mismo se han utilizado como
el tratamiento Standard.
El comienzo espontáneo de los síntomas mecánicos también pueden estar
asociados con una lesión del menisco lateral. Las radiografías pueden mostrar un
ensanchamiento del compartimiento lateral, sensibilidad del cóndilo femoral,
hipoplasia de la espina tibia lateral, inclinación de la superficie articular de
la tibia, y elevación de la cabeza del peroné. Hay dos tipos de menisco lateral
discoide: 1) el tipo completo, usualmente, produce síntomas al comienzo de la
edad adulta y puede ser contenido, con buenos resultados; 2) el tipo de Wrisberg,
que tiene al ligamento de Wrisberg como su única adhesión al cuerno posterior;
debe ser reconocido para que esta porción sea totalmente extirpada.
Problema del Mecanismo Extensor
La mayoría de las lesiones por uso excesivo en la rodilla de los niños
involucran al mecanismo extensor. Con el desarrollo en la pubertad se puede
producir una tensión en la banda iliotibial. Esto puede conducir a la rodilla a
un valgo, así como desviar lateralmente el mecanismo del cuádriceps, y provocar
una recurrente subluxación lateral de la rótula, o aún una dislocación. Además,
en algunos casos hemos observado una rótula alta luego de la explosión
adolescente. A los niveles menores de deformación relacionados con el
crecimiento se los ha denominado “síndromes dolorosos fémoro patelar”, que
corresponden a dolores suaves crónicos en la rodilla del deportista infantil. El
término condromalacia patelar ha sido utilizado para referirse al dolor de la
rodilla anterior; sin embargo, parece que la mayoría de estos dolores en los
niños se deben a varios grados de desalineación, a menudo sin alteración en el
cartílago. Las teorías para la etiología de este dolor incluyen un aumento en la
presión intraósea, un aumento en la tensión dentro del retináculo lateral, y una
sinovitis dolorosa, secundaria a los productos de ruptura del cartílago. El
dolor de rodilla anterolateral en el corredor adolescente también puede resultar
por un síndrome de impacto; esta condición tiene una alta asociación con las
desalineaciones anatómicas, tales como genu-valgum y tibia vara.
La evaluación con radiografías simples brinda varias mediciones útiles,
incluyendo el índice de rótula alta, ángulo de congruencia, e índice fémoro
patelar. En forma más reciente, se ha sugerido la tomografía computada (TC) para
detectar mejor las desalineaciones fémoro patelares. Sin embargo, nosotros no
hemos encontrado una alta correlación entre las observaciones radiográficas y el
pronóstico.
Para el tratamiento inicial, nosotros comenzamos con un programa de
resistencia progresiva de levantamiento de pesos con pierna extendida, junto con
elongación de las estructuras laterales tensas. Combinado con el uso de una
rodillera y zapatos ortopédicos, si es necesario, este programa ha dado buenos
resultados para aliviar los síntomas en más del 90% de nuestros pacientes.
Cuando la rodilla permanece sintomática luego de 6 meses de ejercicio,
nosotros recomendamos una liberación lateral artroscópica, pero sólo si el
retináculo lateral está tenso. La tasa promedio de éxito de este procedimiento
se acerca al 80%, en casos adecuadamente seleccionados. Los procedimientos
abiertos de alineación está reservados para los pacientes con dolores
incapacitantes continuos o inestabilidad, si falló la liberación lateral y si
persiste la desalineación anatómica.
Se ha mostrado que la enfermedad de Osgood-Schlatter es causada por múltiples
desgarros leves en la inserción del tendón patelar sobre la tuberosidad tibial.
Esto es una apofisitis. Normalmente, esta condición afecta con mayor frecuencia
a los niños que a las niñas, y corresponde al período de pubertad. Nosotros
creemos que la condición refleja un síndrome de sobre-crecimiento con un
desbalance y una tensión en el mecanismo extensor, con una considerable morbidez
que puede ocurrir en el atleta. El síndrome de Sinding-Larsen-Johansson
representa una lesión micro traumática por sobreuso del extremo inferior de la
rótula en el origen del tendón patelar, y es análogo a la enfermedad de Osgood-Schlatter.
Es similar a la “rodilla de saltador” en los atletas adultos. El tratamiento de
ambas condiciones requiere reposo relativo, entrenamiento de cross en bicicleta
y natación, y un programa de fortalecimiento del cuádriceps.
LESIONES EN EL PIE Y TOBILLO
La mayoría de los problemas pediátricos y deportivos en el pie son lesiones
por sobreuso relacionadas con una biomecánica anormal del pie y de la extremidad
inferior. Los problemas biomecánicos más comunes incluyen un acortamiento en los
tendones del talón (secundario al crecimiento) y una excesiva pronación de la
parte delantera del pie; ambos problemas pueden ser asociados con la apofisitis
calcánea (condición de Sever) y fascitis plantar. Nosotros recomendamos un
programa de terapia física que consista de elongaciones de la extremidad
inferior, especialmente de los tendones del talón y de fortalecimiento de la
dorsiflexión del tobillo. El uso de plantillas y modificaciones en el calzado
también pueden ser útiles. La hiperpronación del pie puede contribuir a los
problemas fémoro patelares (ver Figura 3). Otras patologías pédicas encontradas
en los deportistas infantiles son el síndrome sinus tarsi, la artritis
reumatoidéa juvenil, la coalición tarsal, el dolor cuneiforme del primer
metatarsiano, la sesamoiditis, la tendinitis, y las lesiones por avulsión.
Previo al cierre de los cartílagos de crecimiento de la tibia y peroné, entre
los 15 y 16 años de edad, las fracturas en estos sitios son una forma común de
lesiones agudas en el tobillo del joven atleta. A medida que el deportista se
acerca a su maduración ósea, con un cierre gradual y parcial de los cartílagos
de crecimiento, la lesión por rotación externa puede provocar fracturas tipo
Tillaux y fracturas Triplanas en la tibia distal.
La osteocondritis disecante del talón puede ocurrir como resultado de un
macro traumatismo (en su mayoría, lesiones laterales) o de un micro traumatismo
(en su mayoría, lesiones medias). La etiología de este proceso aún no ha sido
claramente establecida. Nuestro tratamiento inicial para las lesiones medias y
laterales incompletas o no desplazadas, consiste en el uso de un yeso por debajo
de la rodilla y de inmovilización prolongada. Las lesiones medias a menudo no se
recuperan, pero las laterales pueden progresar. Nosotros reservamos la
perforación artroscópica, luego de la remoción del fragmento suelto, para las
fracturas que no curan o las displásicas. La dislocación del tendón peroneo
puede ocurrir con ruptura del retináculo por una supinación súbita del pie,
durante la cual la rodilla esta flexionada o el tobillo dorsiflexionado. Esto
ocurre típicamente con una caída hacia delante en esquí. La dislocación aguda
debería ser tratada aplicando un yeso por debajo de la rodilla, con el pie en
una leve flexión plantar. Nosotros reservamos la cirugía reconstructiva para
casos de inestabilidad recurrente y sintomática del individuo esqueléticamente
maduro.
LESIONES EN EL HOMBRO
Debido a la particular anatomía del hombro esqueléticamente inmaduro, los
patrones de lesión en jóvenes, tanto de macro como de micro traumatismos, pueden
diferir significativamente de aquellos vistos en el hombro del adulto. Los
patrones de lesiones específicamente deportivas se han descrito en forma
detallada en los lanzadores, nadadores, y gimnastas infantiles.
Inestabilidad
La inestabilidad del hombro ocurre cuando las fuerzas involucradas en el
lanzamiento y en la práctica de deportes en los cuales se realizan movimientos
sobre la cabeza, exceden la movilidad, estabilidad, y control dinámico de la
articulación gleno-humeral. El mecanismo de lesión puede ser un macro
traumatismo o un micro traumatismo reiterado, a pesar de que la subluxación
anterior y la inestabilidad multidireccional han sido reconocidas con mayor
frecuencia. En el atleta joven, la hiperelasticidad generalizada, puede explicar
la hipermovilidad asintomática de las articulaciones glenohumeral, esterno-clavicular
y acromio-clavicular. Además, no es raro encontrar una desarticulación escapular
que es asintomática. Esto hace mucho más difícil en el niño que en el adulto, la
determinación de la inestabilidad clínicamente significativa. Tanto las
evaluaciones clínicas como radiográficas en la estabilidad del hombro son
discutidas en detalle en la literatura. El factor más significativo de
pronóstico que influye en la inestabilidad recurrente, es la edad del paciente
en el momento de la dislocación inicial. Para pacientes con una inestabilidad
sintomática recurrente, nosotros recomendamos, un procedimiento modificado de
Bankart o la desviación capsular de Neer. Nosotros creemos que en el hombro
inestable del adolescente, la laxitud capsular es más frecuente y significativa
que la verdadera lesión de Bankart.
Impactos y Desgarros en el Manguito Rotador
Estos tipos de lesiones son raros en los atletas jóvenes, y la inestabilidad
a menudo puede ser responsable de las incidencias secundarias. Nosotros hemos
observado con frecuencia una tensión en la cápsula superior en combinación con
rotadores externos débiles. Un programa vigoroso de rehabilitación que sea
diseñado teniendo en cuenta estos desbalances, a menudo resuelve los síntomas.
Lesiones en las Articulaciones Acromio-clavicular y Esterno-clavicular.
Las torceduras acromio-clavicular de grados 1 y 2 son vistas con mayor
frecuencia que las de grado 3 en el atleta esqueléticamente inmaduro. La
fractura de clavícula es más común con un golpe directo en el hombro. La
osteólisis traumática puede ocurrir luego de una lesión acromio-clavicular. En
la mayoría de los casos, el tratamiento conservador da buenos resultados.
Antes de los 18 años, la mayoría de las lesiones en la articulación esterno-clavicular
en los atletas adolescentes representan fracturas de la epífisis, más que
verdaderas dislocaciones. El tratamiento conservador para ambos desórdenes,
usualmente provoca la resolución de los síntomas. En casos raros, con dolor e
inestabilidad continuos, se han observado buenos resultados con una artroplastia,
con extirpación limitada de la clavícula media.
El “hombro de Ligas Menores” probablemente representa una fractura de estrés
de la placa epifisaria del húmero proximal que resulta de esfuerzos reiterados
en el hombro del joven lanzador. En general, las radiografías simples muestran
un ensanchamiento de la epífisis del húmero proximal. Los síntomas se resuelven
haciendo reposo y evitando las actividades de lanzamiento.
LESIONES EN EL CODO
La mayoría de las lesiones en el codo en deportistas infantiles ocurren como
resultados de micro traumatismos reiterados, en deportes en los cuales los
brazos se elevan por encima de la cabeza. Las lesiones macro traumáticas
específicas son, a menudo, dislocaciones de codo acompañadas de fractura por
avulsión en el epicóndilo medio, fractura supracondilar, miositis osificante, o
lesión en el ligamento lateral del cúbito.
El “codo de Ligas Menores” es el término genérico aplicado a varias lesiones
por sobreuso en el codo de lanzadores infantiles. Estas incluyen la
osteocondritis disecante del capitellum, con o sin cuerpos libres en la
articulación; sobre crecimiento de la cabeza radial; cierre prematuro de la
epífisis radial proximal; y epicondilitis media. Las lesiones en el codo en el
joven pitcher resultan por una tensión en el valgo, durante la fase acelerativa
del lanzamiento. Las lesiones laterales de compresión pueden ocurrir en
lanzadores durante su adolescencia, y una osteocondritis disecante franca puede
producirse en casos avanzados. Una tenue contractura de flexión se puede
desarrollar en las manifestaciones sintomáticas más tempranas. El tratamiento
inicial es conservador, con reposo, fortalecimiento, y técnicas de lanzamiento
que minimicen el estrés valgo sobre el codo. El tratamiento quirúrgico en los
casos severos, incluye la extracción de los cuerpos sueltos y reparar el
defecto, ya sea por artrotomía o artroscopía.
PALABRAS CLAVES Y SUMARIO DE CONCEPTOS
1. Los Macro Traumatismos en los niños pueden producir deformación ósea sin
fractura, y lesiones en las epífisis más que en los ligamentos. Esto tiene un
gran potencial de desórdenes de congruencia en el crecimiento y en las
articulaciones.
2. Los Micro Traumatismos resultan por el estrés reiterado de fuerzas submáximas. Los problemas de entrenamiento y de alineación son factores que
predisponen a estos traumatismos.
3. El mejor tratamiento para la lesión de avulsión de la Pelvis es el reposo
y un programa de rehabilitación.
4. La evaluación y el tratamiento de las lesiones en los Ligamentos de la
Rodilla en los niños deberían tratarse tan agresivamente como en los adultos.
Las lesiones ligamentarias se deben diferenciar diagnósticamente, de las
fracturas y de las lesiones de la fisis.
5. La preservación de la superficie articular es la clave para un tratamiento
exitoso de la Osteocondritis Disecante.
6. La inestabilidad del Hombro en los niños, se debe más frecuentemente a la
laxitud capsular que a una lesión de tipo Bankart.
7. La pérdida de movimiento en el codo es un signo común de micro traumatismo
y es un potencial estado de deformidad permanente.
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