Matías Sampietro, MSc

Introducción
Las distintas dolencias en la
articulación del hombro sin dudas requieren abordajes específicos, de todas
maneras estos pueden ir acompañados de principios generales que hacen la
normalización funcional de este complejo articular. Estos principios generales
intentan contextualizar toda rehabilitación de hombro con el objetivo de resaltar
un foco que no debe perderse de vista en el hombro que es la función normal.
Es sabido que existen, sin
dudas, una cantidad de propuestas y/o
protocolos para abordar la patología del hombro. Antes de desarrollar entonces
aspectos específicos de ciertas patologías o dolencias del hombro, resulta importante a nuestro criterio desarrollar una
guía de principios generales importantes
a tener en cuenta en la rehabilitación del hombro en su conjunto. En este blog intentaremos
resumir entonces los principales.
Según Kibler (1998), estas
guías deben estar formuladas teniendo como base la fisiología y biomecánica del
hombro. Coincidiendo con lo expuesto
Flurin y Laprelle (2002), exponen que la rehabilitación del hombro resulta en un tratamiento especifico y eficaz
que requiere un buen conocimiento de la fisiología y de la fisiopatología de
esta articulación.
A continuación se exponen los
principios básicos de la rehabilitación que creemos deben ser tenidos en cuenta para el enfoque la patología
del hombro.
Principios principales a tener en cuenta en la rehabilitación del complejo
articular del hombro
1-Realizar un
completo y seguro diagnostico
Según Flurin y Laprelle
(2002), el tratamiento rehabilitador debe basarse en un diagnostico preciso con
el objetivo de obtener la remisión o la desaparición de los síntomas. Utilizando para ello estrategias efectivas
que sin dudas deben partir de un diagnostico certero. En este sentido Kibler (1998), expone que un
programa de rehabilitación puede ser bueno, solo con un diagnostico certero y completo. Es
decir no debe constatarse solo la dolencia o la estructura anatómica implicada,
sino también las alteraciones
biomecánicas asociadas al problema.
Algunas de estas alteraciones biomecánicas asociadas
pueden ser: Pérdida de flexibilidad de rotadores, disbalances de las cuplas de
fuerzas que cruzan el hombro, fisiología y funcionalidad de la escápula, evaluación
de las articulaciones del complejo articular del hombro (como la
acromioclavicular y la estercostoclavicular).
Según Liotard y Expert (1995), la exploración
programada, cuantificable, reproducible y diaria durante la rehabilitación es
necesaria para la certera progresión en la rehabilitación del hombro. De este
modo la exploración y evolución diagnostica también debe continuarse durante el
desarrollo del programa de rehabilitación, y ésta nos ira dando información
útil para la evaluación periódica del proceso y su evolución.
2-Reducción temprana
del dolor
La importancia de la reducción
rápida del dolor radica en que produce
posiciones anormales y patrones de activación muscular diferentes. Según Kibler
(1998), el dolor es la mayor fuente de alteración de la función normal de la
articulación del hombro.
Es por
eso que el dolor debe ser controlado en las fases tempranas de la
rehabilitación. Entre las medidas más mencionadas por diversos autores se
encuentran:
·El Reposo
relativo, es decir la reducción de la movilidad, sobre todo en los puntos
dolorosos de la arco de movimiento. También en algunos casos la inmovilización
total esta sugerida, manteniendo la movilización pasiva suave en amplitudes
seguras para evitar la rigidez de la articulación.

· La Crioterapia,
según Kibler (1998), y Flurin y Laprelle (2002), es fundamental y de
gran ayuda al principio de la rehabilitación para controlar el dolor y la
inflamación.

· El Ultrasonido,
es sugerido por ambos autores citados en el párrafo anterior (Kibler,
1998 y Flurin y Laprelle, 2002), como promotor de la proliferación
fibroblastica, y por ende colaborador en la cicatrización capsular.

· La Medicación
analgésica, antiinflamatoria, no esteroides, son un tratamiento de fondo para
el dolor y la inflamación, la dosificación y su aplicación se realiza según la
intensidad del dolor y su ritmo de utilización según la frecuencia de las
crisis dolorosa.

·Todas
las modalidades de ejercicios de rehabilitación en las primeras fases de la rehabilitación
y luego durante la misma, deben mantenerse libres de dolor, aunque Fleming, et
al (2010) también aportan que la terapia por ejercicios reducen el dolor en
especial en patologías por compresión, en especial del manguito de los
rotadores.

·Los ejercicios pendulares como promotores de la descoaptación
articular asi como las maniobras de descoaptación articular, podrían
tener efectos antialgicos disminuyendo
la compresión y promoviendo el estiramiento de todas las estructuras
periescapulohumerales.(Fleming et al 2010)
3-Conseguir rápidamente los 90° de abducciónEn la medida que el progreso de la rehabilitación se consolide, conseguir los 90º de abducción es un punto importante ya que muchas actividades son realizadas en esos ángulos. Produce activación del ligamento glenohumeral inferior con mantenimiento de la estabilidad articular (Kibler, 1998).Los recursos movilidad asistida en el plano escapular, (elevación del brazo, en un ángulo de 30º formado por delante del plano frontal) (Figura 1), o las modalidades de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) de Kabat son útiles para lograr este objetivo, sin olvidar la activación de la escápula en su rotación superior evitando la compresión subacromial.Figura 1. Elevación de brazo en el plano escapular.
4-Lograr la
estabilización escapularTeniendo en cuenta el importante papel que presenta la escápula en todos
los movimientos del hombro como su aporte en la estabilización del hombro la
restauración de la escápula no debe pasarse por alto.
Kibler (1998), sugiere no
pasar por alto algunas funciones importantes de la escápula en los movimientos
de hombro que servirán de guía en el desarrollo de programas para su
estabilización, por ejemplo la elevación del acromion en la abducción del
brazo, el posicionamiento de la glenoide en los diferentes movimientos del
hombro que mantienen la centralidad de la cabeza humeral y por ende colaboran
en la estabilidad de la articulación glenohumeral, base de apoyo de
músculos de manguito rotador y deltoides.
Estas funciones de la
escápula deben ser tenidas en cuenta en la rehabilitación. La normalización de
los niveles de fuerza de los músculos que mueven la escápula como el serrato
anterior, romboides, trapecio, elevador de escápula, así como los inter-escapulares,
no debe olvidarse dentro del programa de la rehabilitación de las
inestabilidades del hombro.
Por otro lado, un déficit
en la normal función de la escapula puede acarrear una reducción del espacio
subacromial, es decir un déficit en la
función de acompañamiento de la escapula en los movimientos de abducción y
flexión horizontal (de los más funcionales en relación a la AVD, AVL y AVDe)
puede reducir este espacio subacromial y convertirse en causa de impingement de
hombro. (Silva et al 2010, Cholewinski et al 2008, Kibler and Mc Muller et al
2003).
5-Realizar una integración de la cadena cinética en la rehabilitaciónEste punto hace referencia a la integración del hombro dentro de la cadena de movimiento que comienza desde el apoyo de los pies, piernas, tronco, escapula, hombro y resto de miembros superiores.Haciendo una interpretación personal, si seguimos los movimientos del hombro tanto en las actividades de la vida diaria como en los gestos deportivos específicos o inespecíficos, este (como el resto de las articulaciones) forma parte de una cadena de movimiento o patrón motor, es decir el movimiento funcional del hombro incluye una coordinación con el resto de los componentes de la cadena implicada.Entonces teniendo en cuenta este hecho, en el momento que el hombro del deportista esté listo para la rehabilitación activa, la inclusión de ejercicios que comiencen a activar la cadena cinética es necesaria y hará a la rehabilitación funcional y específica.6-Uso de ejercicios
de cadena cerrada
Según Kibler
(1998), la utilización de este tipo de ejercicios dentro del programa de
rehabilitación logra fuerzas de co-contracción a nivel escapulo torácico y glenohumeral,
estimula las vías propioceptivas, evita la traslación humeral, y disminuye la
actividad del deltoides, que tiende a migrar la cabeza humeral si el manguito
rotador está débil.
Siguiendo lo manifestado por el mismo autor, la
utilización de ejercicios de cadena cerrada provee bases para la estabilización
escapular y favorece el entrenamiento de los músculos del manguito rotador
permitiendo luego un mayor beneficio de los ejercicios de cadena abierta, en un
contexto biomecánico más seguro (Figuras 2 y 3).

Figura 2. Ejercicios
de cadena para el movimiento escapular de a) elevación,b) depresión. Tomada de Kibler (1998.

Figura 3. Ejercicios de cadena cinética cerrada para
miembro superior, con aducción y abducción
escapular.7- Uso de
ejercicios para manguito rotador
Kibler (1998) propone
que si sólo se rehabilita un músculo del manguito rotador selectivamente es muy
probable el fracaso de la rehabilitación; es por eso que deben ser
rehabilitados en forma de unidad integral.
Como expusimos antes es importante comenzar su
activación con ejercicios de cadena cerrada y pueden ser muy útiles como
programas de pre-participación deportiva.
8-Uso de ejercicios
pliométricos
En la fase final de
la rehabilitación del hombro la utilización de ejercicios pliométricos, es
decir que contengan ciclos de estiramiento acortamientos (CEA) cortos y
rápidos, prepara al atleta para la vuelta a su actividad deportiva con mayor
seguridad y fuerza especifica de los músculos implicados dentro de los gestos
específicos del hombro y miembro superior. En especial, en gestos de los que
contengan un alto número de acciones de lanzamiento o de posicionamientos del
brazo por encima de la cabeza, es decir gestos de cadena cinemática abierta
Estos ejercicios como
ya sabemos son utilizados para generar activación muscular en forma rápida
(fuerza explosiva). Dentro de la rehabilitación estos ejercicios deben ser
usados cuando la reparación anatómica y el arco de movimiento están restituidos
ya que son en su mayoría ejercicios de cadena abierta y exigen al hombro en la
forma más compleja semejándose a las acciones deportivas de alta intensidad
(Figura 4).

Figura 4.
Ejercicio pliométrico para tren superior (Tomada de Albert,
1999).

Conclusión
El abordaje integral
de la patología de hombro resulta más beneficioso que un enfoque minimalista
que tienda a tratar solo la estructura lesionada, dentro del amplio espectro de
dolencias que pueden afectar a este núcleo articular.
Es probable que
respetar estos principios reduzca los déficits
cinemáticos y cinéticos que pueden haber causado la dolencia del hombro o haber
sido causados por la misma, que de no
resolverse traerá aparejado mayores complicaciones en su rehabilitación.
Si bien resulta claro
que cada problemática requiere de abordaje específicos dentro de estos
principios o de mayor hincapié sobre unos que sobre otros , no debe dejarse de
tener en cuenta un abordaje que integre por sobre todas las cosas la
restauración de la función completa de esta articulación, independientemente de
la patología que lo aqueje.
Referencias
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Wojciechowski P, et al. Ultrasound measurement of rotator cuff thickness and
acromio-humeral distance in the diagnosis of subacromial impingement syndrome
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2.Ellenbecker TS, Cools A. Rehabilitation
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review.Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):319-27. doi: 10.1136/bjsm.2009.058875.

3.Flurin Ph, Laprelle E, Bernichou M, Bentz
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4.Flurin Ph, Laprelle E, Bernichou M, Bentz
JY, Lachaud C. Reeducation de l´epaule
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5.Fleming Jeffrey A, Seitz Amee L.,
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7.Kibler B and McMullen, J. Scapular Dyskinesis and Its Relation to
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8.Kuhn JE. Exercise in the treatment
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9.Liotard J.P, Expert J. M Mercanton,
G. Reeducation de l´epaule- Encycl. Med. Chir. Kinesitherapie-Reeducation
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10.Silva R T; Hartmann L G; de Souza Laurino C ; Rocha Bilo J
P. Clinical and ultrasonographic correlation between scapular dyskinesia and
subacromial space measurement among junior elite tennis players Br J Sports Med
2010;44:407–410. doi:10.1136/bjsm.2008.046284 407Este obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.

Introducción
En este blog intentaremos brindar una rápida
descripción de la patología compresiva del manguito de los rotadores. En blogs
anteriores hemos descripto con mayor profundidad la función de la escapula y la
relación de esta en la función del hombro en general (¿Que son el Ritmo escapulo-humeral, la Diskinesia escapular y el GIRD? , ¿Qué principios generales debemos tener en cuenta en la rehabilitación de la función del hombro? ), lo que contextualiza
de una mejor manera como la disfunción
de las cuplas musculares de fuerzas, que
generan estabilidad por un lado y
movimiento por el otro en este
complejo articular, pueden conducir a una patología por compresión de estas
estructuras y establecer un circulo vicioso de dolor y disfunción.
Teniendo presente estos conceptos podemos
entonces brindar algunos enfoques o abordajes terapéuticos para el mismo, que
permitan disminuir el dolor y restaurara la función en los pacientes con esta
lesión. Es decir que permitan ir rompiendo de manera progresiva con el círculo
vicioso que conlleva e instala a la compresión del manguito de los rotadores.
Concepto de Impingement

Según Prentice (2001), podemos definir al impingement
como la enfermedad compresiva del manguito de los rotadores producida por el
choque mecánico del supraespinoso y la porción larga del bíceps en el arco
acromial. También Neer, et al 1972 en Hughes et al 2012, integra a la bursa
subacromial dentro de las estructuras que puede ser comprimidas en el aspecto
anteroinferior del acromion y el ligamento coracoacromial. (Figura 1)
Figura 1. Grafico que muestra el síndrome de compresión
subacromial o impingement
Los factores predisponentes de este grupo de patología (según Marks,
1994), se pueden dividir en dos grupos, que están resumidos en factores
intrínsecos y extrínsecos.
Dentro de los factores intrínsecos encontramos (según Codman, 1984;
citado por Matsen, 2006) trastornos vasculares sobre el tendón del
supraespinoso, el cual presenta una zona critica de vascularización situada a
1cm. medial de su inserción en el humero. La edad también es un factor
propuesto por Codman, que notó que en los pacientes de más edad se producían
las rupturas degenerativas del tendón y las anomalías anatómicas. Especialmente
del acromion que presenta tipos morfológicos que son más predisponentes que
otros en la producción del síndrome de compresión debido a la reducción del
espacio subacromial. Bigliani y Morrison (1990) citados por Prentice (2001), establecieron
tres tipos de morfologías del acromion, donde el tipo uno es de característica
chato, que era el que menos comprometía la salida del supraespinoso, mientras
que el tipo III en forma de gancho estaba más asociada con el índice más
elevado de patología del manguito del rotador.
Dentro de los factores extrínsecos varios autores como Matsen (2006), Marks
(1994), y Liotard y Expert (1995), coinciden, contando con el consenso
científico casi absoluto, de atribuir el conflicto subacromial a los desbalances muscularesentre
las cuplas de fuerza escapulares y del humero que guían el movimiento de
elevación evitando el choque en el espacio subacromial (cupla de escápula y
cupla de humero).

En este sentido, parece clara la relación de la disquinesia escapular y
el impingement del manguito de los rotadores, dentro de los factores extrínsecos
y funcionales más citados. Es decir todo
aquello que altere el normal funcionamiento de campaneo o basculación escapular
en el acompañamiento de los movimientos del MMSS sobre el hombro, podría
generar compresión del manguito de los rotadores debajo del arco acromial,
justamente por una pobre elevación de este. Kibler et al, 2006, también señala
a la fatiga de los estabilizadores escapulares en esta relación, lo que coloca
a los deportistas overhead en una situación de espacial riesgo para sufrir esta
patología. (Figura 2)

Figura 2. Ejemplo de acción de la lanzamiento overhead y su relación con la compresión subacromial.Abordaje sugerido en la rehabilitación en el síndrome de compresión o impingement subacromial.
Los modelos de rehabilitación para el síndrome de impingement pueden dividen
en 4 fases. Para avanzar en cada fase el paciente debe superar etapas. Los
ejercicios se pueden superponer en las fases. Cuando el problema es secundario
a inestabilidad anterior los ejercicios deben ser modificados para prevenir la
traslación anterior.
Fase 1 – Etapa aguda
Signos y síntomas encontrados: Inflamación.
Dolor. Perdida de movilidad. Debilidad.
·Aplicar
modalidades para disminución del dolor e inflamación.

·Realizar
actividades para mejorar el arco de movimiento, principalmente lograr los 90°
de abducción, en especial en el plano escapular y la activación del inicio de
la rotación escapular superior.

·Realizar
procesos de estiramiento de la cápsula posterior.

·Utilizando
métodos de flexibilidad para tejido capsular es decir, tiempos de aplicación de
entre 30 segundos a 1 minuto.

·Probar
ejercicios en rangos no dolorosos de rotación interna, rotación externa,
bíceps, tríceps. (con bandas elásticas o poleas). Comenzando con la
manifestación de fuerza resistencia con contracción predominantemente
concéntrica.

·Probar
ejercicios en rangos no dolorosos en flexión, extensión e interescapulares (con
bandas elásticas o poleas). Comenzando con la manifestación de fuerza
resistencia con contracción predominantemente concéntrica

·Probar
ejercicios isométricos submaximales si los ejercicios con bandas citados
anteriormente producen dolor.

·Masoterapia
con movilización de la cápsula posterior y flexibilidad asistida.

·Crioterapia
al finalizar la sesión.
Figura 3. Estiramiento de la capsula posterior del hombro
Fase 2 – Etapa intermedia
Signos y síntomas encontrados: Mínimo dolor. Arco de
movimiento casi completo. Recuperación paulatina de los niveles de fuerza.
·Puede
iniciar modelos aeróbicos de bicicletapara
tren superior

·Mantener
programas de flexibilidad para cápsula posterior.

·Mantener
ejercicios para estabilización escapular restablecer el ritmo escapular

·Utilización
de ejercicios de PNF, D1 y D2 libres de
dolor. Se pueden hacer con resistencia manual o con bandas elásticas como la figura 4 y 5 comenzando por la manifestación de fuerza
resistencia. Estos ejercicios han documentado una mayor activación del trapecio
fibras superiores, inferiores y medias, pero no del serrato anterior. (Witt et
al 2011)
Figura 4. Ejemplo de
ejercicio de D1 con banda elástica

Figura 5. Gráfico que muestra las diagonales de FNP para
miembro superior y los movimientos implicados en cada una de ella desde la
posición inicial a la final.

Los ejercicios de FNP son alrededor de diagonales que toman al hombro
como pivot, la característica
fundamental es que involucran a muchas articulaciones y músculos en forma
encadenada, lo que exige un alto nivel de coordinación y logra a su vez un alto
nivel de funcionalidad. En general estas técnicas son movimientos oblicuos y en
rotación de la extremidad superior (Figura 5).
·Ejercicios
especiales para la activación del serrato anterior. (figura 6)

·Comenzar
a utilizar o probar lanzamientos.

·Crioterapia
al finalizar la sesión.
Figura 6. Ejercicios especiales para la activación
del serrato anterior.
Fase 3 – Fase dinámica de
reeducación muscular
Signos y síntomas encontrados: Arco de movimiento sin
dolor, mínimo o no dolor y sin signos de impingement al examen.
·Mantener
la línea de la fase 2.

·Agregar
ejercicios con isocinesia en rotación interna y externa.

·Realizar
push ups (Lagartijas o flexo-extensiones de brazos) en cargas progresivas. Por ejemplo:
parado contra la pared, contra el mesón, con rodillas apoyadas y luego sin apoyo
tipo prensa militar.

·Iniciar
con bandas ejercicios en rotación externa y abducción a 90°. Es conveniente
comenzar con la manifestación de fuerza resistencia y progresar hacia fuerza
hipertrofia.

·Patrones
dinámicos de PNF D2, con resistencia manual en flexión, extensión y posición
supina. Se pueden hacer con resistencia manual, como con resistencia de poleas o mancuernas comenzando por la manifestación
de fuerza resistencia.

·Patrones
dinámicos de PND D2, con bandas.

·Lanzamientos
varios con distintas pelotas, progresando en el peso y la velocidad de
ejecución, tomando referencias de la manifestación de fuerza potencia para su
progresión y organización.

·Patrones
isocinéticos en rotación interna, externa a 30-40° de abducción.
Fase 4 – Retorno a la actividad
Signos y síntomas encontrados: Arco de
movimiento indoloro. Examen clínico normal. Niveles de fuerza adaptados para la
actividad laboral y/o deportiva del paciente.
·Aumentar
la intensidad y volumen con relación al de la etapa anterior. Progresando a
manifestaciones de fuerza hipertrofia y luego fuerza potencia, utilizando
ejercicios específicos de la actividad tanto como la utilización de los
ejercicios nombrados anteriormente.

·Realizar
gestos deportivos específicos del deporte y recrear actividad laboral del
paciente.
Conclusión.
El síndrome de compresión del maguito de los rotadores suele ser una de
las patologías más frecuente en los deportistas overhead, es decir aquellos en donde el gesto específico
de su deporte exige acciones sobre cabeza con el miembro superior, con altos
niveles de exigencia.
Todo aquellas disfunciones de la cinemática del hombro, como la disquinesia
escapular, la retracción de capsula posterior o fatiga del manguito de los
rotadores así como de los estabilizadores escapulares, pueden ser factores que
potencien el circulo vicioso de la compresión subacromial. Romper con este círculo
resulta fundamental en el tratamiento de esta patología. Por otro lado como mencionábamos
en blogs anteriores, el abordaje funcional e integral de la patología del
hombro redundara en mayores beneficios para el cuadro de dolor y disfunción.
Referencias
1.Codman EA, The
soulder: rupture of the supraespinatus tendon and other lesions in of abaut the
supraacromial bursa. Malabar, FL : Robert, E Kreiger: 1984.

2.Flurin Ph, Laprelle
E, Bernichou M, Bentz JY, Lachaud C. Reeducation de l´epaule non opérée. Encycl
Med Chir. Kinesitherapie-Reeducation Fonctionnelle, 26-210-B-10, 2002, 14p.

3.Flurin Ph, Laprelle
E, Bernichou M, Bentz JY, Lachaud C. Reeducation de l´epaule opérée. Encycl Med
Chir. Kinesitherapie-Reeducation Fonctionnelle, 26-210A-10, 2001 14p.

4.Hughes P.C. Green
R.A. Taylor N.F. Measurement of subacromial impingement of the rotator cuff. Journal
of Science and Medicine in Sport 15 (2012) 2–7

5.Kibler WB,
Sciascia A, Dome D Evaluation of apparent and absolute supraspinatus strength
in patients with shoulder injury using the scapula retraction test. Am J Sports
Med

34:1643–1647(2006).

6.Kibler Ben, and McMullen John, Scapular Dyskinesis and Its Relation to Shoulder. PainJ Am Acad Orthop Surg 2003;11:142-151.

7.Matsen, F ; Chebli,
C. Principles for the evaluation and management
of shoulder instability. The journal of
bone & joint surgery. Vol. 88. Num. 3. 2006.

8.Prentice W. Técnicas de rehabilitación en la medicina
deportiva. Paidotribo. 2001.

9.Silva R T; Hartmann L G; de Souza Laurino C ; Rocha Bilo
J P. Clinical and ultrasonographic correlation between scapular dyskinesia and
subacromial space measurement among junior elite tennis players Br J Sports Med
2010;44:407–410. doi:10.1136/bjsm.2008.046284 407.10. Witt Dexter, Talbott Nancy, Kotowski Susan. Electromyographic
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and free weights. The International Journal of Sports Physical Therapy . Volume
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11. Zachazewski J and
Malone T. Athletic injuries and rehabilitation. W.B.Saunder company.1996.Este obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.

Introducción

La lesiones musculares de
distinta gravedad sobre los isquiotibiales son muy frecuentes en deportes en
donde el sprint y en especial en situaciones no pre programadas, (cambios de
dirección bruscos o con tomas de decisión)
se presentan en volúmenes altos.
Estas son características innegables de deportes como el futbol, rugby (especialmente
los Backs), básquet, etc.; por lo que no
es de extrañar que las lesiones sobre este grupo muscular resulte actualmente
un aspecto preocupante en relación a la salud de nuestros deportistas, y más de
un dolor de cabeza en muchos ámbitos competitivos de diferentes niveles.

Tomando como ejemplo el futbol y
si analizamos resumidamente su desarrollo epidemiológico, las lesiones de los
músculos de la región posterior del muslo aparecen dentro del grupo de las más
prevalentes, y resulta la tipología con mayor incidencia en muchos trabajos
publicados en este sentido. (Hawkins
and Fuller 1999; Hawkins, et al, 2001, Árnason, et al 2004, Junge A, et al
2004, Woods, et al, 2004, Dupont, et al 2010)

Este hecho nos coloca en la
necesidad de analizar cuáles es el principal mecanismo asociados a esta lesión,
ya que de este análisis podrán surgir las acciones más indicadas para su
prevención, o al menos entender mejor
como se produce esta lesión muscular.

Características
biomecánicas de los isquiotibiales

Intentaremos resumir aquí brevemente las características biomecánicas de
este grupo muscular para poder entender mejor luego el análisis del mecanismo
de esta lesión.

Lo primero que debemos decir de
este grupo muscular es que en principio es biarticular, es decir transcurre a
través de dos núcleos articulares la cadera, y la rodilla, teniendo asignadas
funciones opuestas en cada núcleo, es decir este grupo en su acción concéntrica
se comporta como extensor de la cadera auxiliando al glúteo (donde esta
sinergia es importante en el desarrollo de la técnica correcta de carrera) y
flexor de la rodilla. (Sampietro, 2009).

En cuanto a su arquitectura en
principio hay dos aspectos para prestar atención, su arquitectura per se y la
forma (es decir penada). En cuanto a su arquitectura podemos decir que son
músculos con una gran longitud de la fibras musculares (Porción corta del
bíceps femoral, 85.3+_5.0 mm, porción larga BF 139+-3.5 y Semitendinoso 158+-2,
con un promedio para el conjunto de los isquiotibiales de 107 mm), esto
representa una tendencia a presentar un gran número de sarcomeros en series y
una relación fibra muscular/ longitud del musculo media-alta, los que los
coloca en situación de ser músculos de
gran velocidad de acortamiento y mayor excursión e influencia sobre una
articulación, por ende en este grupo muscular los sarcomeros en serie( longitud
de la fibra) serán determinantes en la función. (Datos obtenidos de Lieber,
2002).
Ahora si analizamos conjuntamente
la relación longitud de la fibra/ longitud muscular y otro parámetro mecánico determinante como
es el Área de Sección Transversal
Fisiológica ( PCSA), este grupo muscular se encuentra dividido, siendo el
semitendinoso un musculo de gran longitud de fibra pero baja PCSA ( debido a un
bajo ángulo de penación de 5º) por lo que su arquitectura lo coloca favorable a
la velocidad de acortamiento y excusión
muscular, pero con bajos niveles de fuerza; por otro lado el bíceps femoral es
un musculo relativamente mixto con una longitud de fibra moderada y una PCSA
también moderada, ( debido a una Angulo de pennación mayor de 23º)es decir que
la capacidad de generar fuerza( de acuerdo su arquitectura) es mayor que la de su compañero el
semitendinoso y su característica biomecánica lo coloca en un situación de
relativo riesgo ya que es el que está en
condiciones de soportar la carga excéntrica de fuerza que se produce en la fase
final del balanceo en la carrera, a diferencias del semitendinoso que puede
activarse en forma veloz y generar un gran cantidad de movimiento pero bajos
niveles de fuerza. ( Lieber, 2002)

Este dato no deja de colocar a
los isquiotibiales en su conjunto como músculos con una función, relativa a su diseño, tendiente a la velocidad de acortamiento en
contrapartida a los cuádriceps con una función relativa al diseño (de acuerdo a
sus características de Long Fibrilar/Long Muscular y PSCA) de generación de
fuerza. De todas maneras, como veremos
más adelante, las diferencias arquitectónicas dentro del grupo muscular
isquiotibial, se correlaciona con los datos epidemiológicos, siendo el bíceps
femoral el grupo más expuesto a lesiones en este grupo muscular. (Wood, et al
2004)

Finalmente desde un punto de
vista arquitectónico, son músculos complejos.
Para ponerlo en términos simples, los isquiotibiales y en especial el bíceps femoral
presentan tendones que se introducen y
recorren en gran proporción la longitud muscular. En otras palabras al ser
graficados como músculos penados ( similares a las plumas de las aves),
presentan un gran número de uniones miotendinosas y miofaciales, que representan puntos de
anclajes de las fibras musculares y zonas de transición de fuerzas contráctiles a
movimiento, reconociéndose estas zonas
como de alta tasa de transferencia de
fuerzas mecánicas, por ende, este grupo muscular presenta muchas zonas potenciales de ruptura, si
tenemos en cuenta que las zonas de transición de tejido contráctil a tejido
conectivo son las zonas más plausibles de lesión. A manera de ejemplo de lo expresado en este párrafo
vemos en la figura 1, en forma esquemática la arquitectura del bíceps femoral,
tomada de Askling, et al (2007).

Figura 1: Imagen esquemática del
plano frontal del complejo músculo-tendinoso de la porción larga del bíceps,
donde se muestra 6 regiones diferentes utilizadas para el análisis de la
locación de la lesión y el tejido involucrado. 1) tendón proximal (PT). 2)
Unión músculo-tendinosa proximal (PMTJ).
3) Vientre muscular proximal (PMB). 4) Unión
musculo-tendinosa distal (DMTJ). 5) Vientre muscular distal(DMB). 6) Tendón
distal (DT). Tomado de Askling net al 2007
Mecanismo de lesión
propuesto

Ahora bien teniendo en cuenta su característica
biomecánica y arquitectónica, ¿Cuál puede ser el mecanismo de lesión principal
de este grupo muscular, en especial en deportes dependientes de las acciones de
sprint?. En este sentido Woods, et al (2004),
publico un interesante trabajo basado en el estudio de la lesión de este grupo
muscular y estableció que el mecanismo lesional es en un 91% por acciones de no
contacto y dentro de este porcentaje el 57% se producían en situación de sprint
o carrera a altas velocidades. Datos similares fueron encontrados por
Hawkins et al 2001. (Figura 2)

Figura 2. Mecanismos
de lesión de isquiotibiales en acciones de no-contacto. Woods, et al 2004
Este hecho está relacionado con
la parte final de la fase de balanceo en la carrera en donde los isquiotibiales
deben frenar la gran velocidad angular de la tibia para posicionarla para el
próximo paso, en situación de extensión de cadera, lo que los coloca en una
acción excéntrica importante que se transformara en concéntrica una vez cerrada
la cadena de movimiento en la carrera. (Thelem, et al 2006)

Dentro de este grupo muscular, el
bíceps femoral es el más afectado (Woods, et al 2004, Thelen, et al 2006). En estudios realizados por el grupo de investigación de
Thelem, Chumanov and Sherry (2005) se demostró que la activación EMG del
semitendinoso, semimembranoso y bíceps
femoral en esta fase final del balanceo era similar pero que la magnitud del
estiramiento para la porción larga del bíceps femoral era significativamente mayor (9,5%) que la
sufrida por el semitendinoso (8.1%) y el semimembranoso (7.4%) lo que
proporcionaba un mayor cantidad de trabajo negativo sobre el bíceps, interpretándose
como un factor de riesgo lesional especifico de este musculo. (Thelem y cols,
2006)

Otro dato importantes es el
efecto que la velocidad de carrera genera sobre la mecánica del isquiotibial.
En este sentido se valoraron en condiciones de laboratorio el pico de
estiramiento de la unión miotendinosa del isquiotibial a diferentes rangos de
velocidad (80%, 85%,90%,95%100%) observando que esta se mantiene invariante a
través del rango de velocidades estudiados (Figura 3B, arriba). Pero el
trabajo negativo de la unidad musculo
tendón realizado por el isquiotibial se incrementa considerablemente con la
velocidad, a medida que la energía inercial que debe frenar el isquiotibial se
incrementa (Thelem, et al 2006, Chumanov, et al 2011)

Los isquiotibiales presentan entonces la función de absorber
y redistribuir la energía cinética de la extremidad oscilante antes del contacto
del pie.( Figura 3A) Debido a que aumenta la energía cinética en proporción a
la velocidad al cuadrado, el trabajo negativo realizado por los músculos
isquiotibiales se incrementa a una tasa que supera el porcentaje de variación
de velocidad. (Figura 3B)(Thelem, et al 2006)

Figura 3. A. Muestra la postura de la extremidad inferior al
momento de producirse l pico de estiramiento de la unión musculo tendón de los isquiotibiales.
B. Variación del pico de
estiramiento de la unidad musculo tendón de los isquiotibiales (arriba) y del
trabajo negativo muscular (abajo) en
relación con la variación de la velocidad de carrera
Conclusión

Parece claro entonces que la problemática
creciente que se cierne entorno a esta lesión está relacionada, en principio, a 2 puntos clave; 1) El creciente desarrollo
de la capacidad de realizar esfuerzos de alta intensidad por parte de nuestros
deportistas en las competencias y entrenamientos, es decir la capacidad incrementada de
transcurrir durante más tiempo y más metros en zonas de alta intensidad y/o
sprint. 2) Y por otro lado en la complejidad subestimada que se cierne sobre
este grupo muscular. En otras palabras
el análisis minimalista y uni-direccionado,
tanto anatómico como funcional, que se ha
depositado sobre él.También concluyendo con el
interrogante de nuestro blog, está relativamente
consensuado en la literatura que el principal mecanismo lesional se ubica en la
acción excéntrica de alta velocidad de este
grupo muscular en una posición de máxima longitud (estiramiento activo) en la
fase final del balanceo de la pierna libre en la carrera y en especial en
carreras de alta velocidad.Este análisis es el que permite
luego una profundización sobre cuáles son los factores de riesgo que potencian
esta condición e incrementan el riesgo sobre este grupo muscular por un lado y cuáles
serían las mejores opciones para su prevención por el otro.

Referencias

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Thorstensson Alf. Acute First-Time
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5-Chumanov Elizabeth S., Heiderscheit Bryan C., and Thelen
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factores de riesgo de lesiones en deportes de situación. Material de estudio
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13-Thelen, Darryl G. Chumanov,Elizabeth S.
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14-Woods C, Hawkins R, Hulse M, Hodson A. The
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professional football—analysis of preseason injuries Br J Sports Med 2002;36.
Este obra está bajo una Licencia
Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.

Introducción

Este tópico fue propuesto en
forma empírica durante muchos años, en donde se planteaba que el acortamiento
de este grupo muscular o el déficit de flexibilidad era un importante factor de
riesgo lesional, pero la literatura científica al respecto no ha encontrado
evidencias tan claras a favor de este hecho como si ha encontrado para otros factores de riesgo
como la edad, la lesión previa y el déficit de torque excéntrico.

En este blog intentaremos resumir
los principales aspectos sobre este tópico, analizando si existe una relación
entre flexibilidad de los isquiotibiales y riesgo lesional y que pasa con el
ROM de los flexores de cadera en el incremento de la tensión sobre los isquiotibiales
y la posible relación con el mecanismo lesional.

Flexibilidad del isquiotibiales como factor de riesgo de lesión

En este sentido Arnasson et al
(2004) determino interesantemente que la reducción del ROM de los
isquiotibiales no se asociaba a una mayor riesgo de sufrir lesiones en este
grupo muscular a diferencia de los músculos aductores donde este factor podía
catalogarse como riesgo en relación a la lesiones de este grupo muscular.
Aunque autores como Witvrouw et al (2003) y Bradley
et al (2007) opinan lo contrario. Aunque las principales críticas realizadas e
estos trabajos radica en la utilización de Test estáticos para observar el ROM
del isquiotibial, situación que se aleja de la especificidad en la cual es
demandado el isquiotibial en la carrera. (figura 1)

Figura
1.
Ejemplo de test de flexibilidad estático del isquiotibial. Tomado de Askling et
al 2010.
En este sentido parece claro que sería
un error intentar correlacionar el stifness pasivo de este grupo muscular con
tests de predominio estático (H teste, PKE y AKE test) con el índice lesional sobre este grupo muscular,
ya que el comportamiento del stifness dinámico, que se asemeja más a la
realidad de este grupo muscular en la carrera, es significativamente diferente.
(Figura 2)

Figura 2 . Comportamiento del ROM activo y pasivo de los isquiotibiales.
Askling et al 2010
Por otro lado, Arnasson en el
2008, realizo un interesante trabajo de intervención donde evaluó la reducción
del número de lesiones de este grupo muscular, aplicando entrenamiento de la
flexibilidad solamente y entrenamiento excéntrico combinado con flexibilidad en
la entrada en calor. Obteniendo como resultados que el grupo que realizo
entrenamiento excéntrico disminuyo significativamente el número de lesiones a
comparación del que no uso este tipo de entrenamiento y solo se limitó a la
realización de entrenamiento de la flexibilidad, atribuyendo este hecho al
efecto positivo del entrenamiento excéntrico para este grupo muscular. Este
dato es soportado por revisiones sistemáticas como la de Thacker et al 2010,
que plantean entonces que no existe una relación consistente entre flexibilidad
de este grupo muscular y disminución de la incidencia.

Si bien existen otros estudios
que demuestran que el entrenamiento de la flexibilidad para este grupo
muscular puede ser parte importante de
los programas preventivos, ( Dadeboo, et al 2004) la tendencia actual nos muestra que el
entrenamiento excéntrico de este grupo muscular resulta más efectivo a la hora
de prevenir lesiones. (Naclerio Ayllon, 2009, Knudson, 2003, Lieber, 2002)

De todas maneras el dato
concluyente de este apartado, radica en el hecho de que no existe evidencia
contundente, o al menos esta es contradictoria,
que avale el hecho de que el déficit de flexibilidad de este grupo
muscular es un importante factor de riesgo lesional, de todas maneras como
conclusión podríamos estimar que el entrenamiento aislado de la flexibilidad,
sin complementarla con restitución de los niveles d fuerza excéntrica de este
grupo muscular, resulta incompleto a la hora de disminuir la incidencia de
lesiones de los isquiotibiales.

Flexibilidad de los flexores de cadera como factor de riesgo de lesión
de isquiotibiales.

En los últimos años, a partir del
análisis del mecanismo lesional de este grupo muscular y del impacto que podría
tener la biomecánica de la pelvis en la carrera sobre el estiramiento activo
del isquiotibial en la fase final del balanceo en la carrera y en especial en
la carrera de alta velocidad como manifestábamos en anteriores entradas al blog
(https://g-se.com/es/prevencion-y-rehabilitacion-de-lesiones/blog/lesion-del-isquiotibial-cual-es-el-principal-mecanismo-lesional);
se ha propuesto que la flexibilidad de los flexores de la cadera podrían
impactar sobre el riesgo lesional delos isquiotibiales. Debido a que como describió Chumanov et
al. (2007), Schache, et al (2005), la influencia de los
flexores de cadera contralaterales presentan una gran influencia en la tensión
sobre el isquiotibial y esta influencia se incremente a medida que se
incrementa la velocidad de la carrera. ( figura 3)

Figura
3.
Influencia individual de los diferentes grupos musculares en el estiramiento de
los isquiotibiales en la carrera a diferentes porcentajes de velocidad
De todas maneras, sobre este tópico
radica el mismo cuestionamiento, es decir si bien se han encontrado
correlaciones positivas entre test de ROM pasivo de los flexores de cadera
(Thomas test) y incremento del riesgo lesional de los isquiotibiales (Gabbe et
al, 2006), no se podría transferir inferencias encontradas en valoraciones estáticas
a situaciones dinámicas y de alta velocidad. En este sentido probablemente los
ratios de fuerza Con flexores de cadera/
exce de isquiotibiales puedan arrojar mayores inferencias, aunque sobre este tópico
ampliaremos en otras entradas a este blog

Conclusiones

·Parece existir en la literatura un relativo consenso
que no es posible establecer relaciones directas entre la flexibilidad del isquiotibial y factor de riesgo lesional incrementado para este grupo musuclar

·Se ha postulado una influencia de los flexores
de cadera en el incremento de la tensión del isquiotibial en la carrera y en
especial a velocidades altas.

·De todas maneras las principales críticas
realizadas en este tópico es el intento de establecer correlaciones entre
valoraciones de la flexibilidad estática tanto de los isquiotibiales como de
los flexores de cadera, sobre un comportamiento de estiramiento activo de los
isquiotibiales en el mecanismo lesional.

·Parece entonces necesario mayores
investigaciones que continúen desarrollando
los test de valoración dinámica del ROM
de estos grupos musculares y por otro
lado establecer entonces relaciones más validas con el comportamiento de los
isquiotibiales en la carrera y el incremento del riesgo lesional.
Referencias

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C. M. Nilsson J. Thorstensson A. A new
hamstring test to complement the common clinical examination before return to
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3.Arnason
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4.Bradley
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5.Chumanov
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8.Schache
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9.Thacker
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371 – 8 .

10.Witvrouw
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Sports Med 2003 ; 31 : 41 – 6 .
Este obra está bajo una Licencia
Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.

Introducción

En la última década se ha
dado un valor importante la relación de producción
de fuerza entre agonistas y antagonistas. Este dato ha sido un factor de riesgo estudiado
con cierta profundidad en la literatura en la última década tratando de establecer relaciones que
puedan conducir a entender más la lesión de este grupo muscular.

En este blog intentaremos
determinar en forma resumida las
posibles relaciones causales en este sentido y lo que se ha planteado en
relación a los desbalances de fuerza entre isquiotibiales y cuádriceps como
factor de riesgo de lesión en el isquiotibial.

Relación
de fuerza entre Isquiotibiales y cuádriceps

En este sentido la
relación de fuerzas entre grupos
antagonistas del muslo ha venido siendo
estudiada hace ya varios años, en búsqueda de encontrar la relación adecuada
que brinde una disminución del factor de riesgo lesional para este grupo muscular.
(Naclerio Ayllón, 2009)

Este ratio fue estudiado
preferentemente en sus manifestaciones concéntricas, en diferentes
estudios, planteando en términos
generales una relación en torno de 0,60 H/Q (o sea, fuerza de los
isquiotibiales sobre la fuerza del cuádriceps) en dinamómetro isocinético para
una velocidad angular de 60º/seg.
Estipulándose esta relación de 0,60 como el piso por debajo del cual
el isquiotibial se encuentra en
situación de riesgo de sufrir lesiones. (Orchad et al 1997, Brockett et al, 2004 )

La principal crítica que
se realiza a este ratio, en especial desde la aparición del trabajo de Agaard,
1998 (que presento una nueva forma de evaluar este ratio, considerando la relación excéntrica de isquiotibiales entre 30º/seg y 60º/seg, teniendo en
cuenta que la curva fuerza velocidad
para las acciones excéntricas se mantiene relativamente constante, a diferencia
de la drástica caída de fuerza a mayor velocidad en las acciones
concéntricas, con 240º seg concéntrico
de cuádriceps) es que no contempla la
realidad fisiológica y funcional de las
manifestaciones de fuerza en estos grupos musculares en situaciones reales de
juego.

Por lo tanto la forma de relacionar los niveles de fuerza
de estos grupos musculares antagonistas, planteados por Agaard et al 1998, se asemeja más a la realidad sufrida por
estos en las acciones de sprint, denominando a esta relación Ratio Funcional.

En base a estos
hechos el grupo de investigación de
Croisier y colaboradores, realizaron dos importantes trabajos relacionados a
este ratio funcional que resumimos a
continuación.

En un primer trabajo que
citaremos de este autor, publicado en el
año 2002, se evaluaron 26 atletas masculinos (14 jugadores de futbol, 7 atletas
de pista y campo y 5 de artes marciales) con antecedentes de lesión
isquiotibial y síndrome doloroso crónico de este grupo muscular. Se evaluaron
el ratio convencional y el funcional en
dinamómetro isocinetico y se encontró
una reducción significativa del ratio
funcional (exe. flexores 30°seg/ conc
extensores 240°seg) en la pierna con lesión previa de femorales en
comparación con la no involucrada. Dato
que no se correlaciono con el torque convencional que se presentaba dentro de
los estándares normales. La importancia de este trabajo radica en la validación
de este ratio en el hallazgo de déficit funcional que pueden ser subestimados
por el ratio convencional.(Figura 1)

Figura 1: Distintos ratios
comparando el torque del isquiotibial y cuádriceps de la pierna lesionada y la
no lesionada. C60/C60= concéntrico 60º/concéntrico 60º; C240/C240= concéntrico
240º/concéntrico 240º; E30/C240= excéntrico 30º/ concéntrico240º
El segundo trabajo de este
autor, (Croisier et al AJSM 2008) más reciente,
contemplo un amplio análisis
sobre la relación de los desequilibrios de fuerza entre los cuádriceps y
los isquiotibiales testeados con dinamómetro isocinético, y los factores de
riesgo lesional de este grupo muscular, en un follow up (seguimiento) posterior
a la evaluación.

Este trabajo resulta
sumamente importante sobre todo por la muestra obtenida (687 jugadores de
futbol) que de los cuales se pudo realizar un correcto follow up o seguimiento durante la temporada a 462
jugadores, que fueron evaluados isocineticamente en la pretemporada en busca de
desequilibrios entre el cuádriceps y los isquiotibiales en diferentes
velocidades (altas y bajas) y acciones
tanto concéntricas como excéntricas

Uno de los hallazgos
sugerentes de este estudio es que jugadores con un desbalance significativo en
el ratio mixto funcional (exce 30ºH/conc 240ºQ) presentaron un mayor índice de lesiones en el folow up
prospectivo.
Otro dato relevante es que las actividades de
futbol incrementan el riesgo 4,66 veces sobre aquellos jugadores con
desequilibrios no tratados. Mientras que en jugadores con déficit tratados y
monitorizada esta corrección mediante
dispositivitos isocinetico, el riesgo relativo fue de solo 1,44 . Es decir el jugador con déficit
presenta riesgos que pueden ser disminuidos con corrección de estos ratio y
monitoreo preciso de la corrección.

Por otro lado consecuentemente con los datos
de su anterior trabajo las modalidades de evaluación estándares concéntricas no
contemplaron alrededor de 30 % de jugadores con déficit excéntricos, este hecho nos puede llevar a subestimar el déficit si utilizamos solo estas
modalidades de evaluación, por lo que queda claro el planteo de este autor,
coincidentemente con Agaard, 1998, de que el ratio funcional puede brindarnos
mayor especificidad de información a la hora de testear disbalances con los
fines de disminuir la incidencia sobre este grupo muscular. (tabla 1)

Características
de los desbalances

Proporción
de jugadores
(%
sobre n=216=100%)

Diferencias bilaterales

Conc
60º/seg

85/216(39)

Conc
240º/seg69/216(32)

Ecc 30º/seg130/216(60)

Ecc
120º/seg126/216(58)

Ratio H/Q

Conc
60/conc 60º/seg

118/216(55)

Conc
240/Conc 240º/seg

82/216(38)

Mixto
funcional Ecc 30/Conc 240ºseg187/216(87)

Referencias: Conc=concéntrico;Ecc=excéntrico; H/Q=
Isquiotibiales/cuádriceps;Mixto funcional Ecc /Conc= mixto funcional
excéntrico isquiotibiales/concéntrico cuádriceps.

Tabla
1:
Criterio de descripción de jugadores con desbalances de fuerza (n=216). Crossier,
et al 2008.
Un hallazgo de este
estudio es que los jugadores con ratios funcionales en torno a los 1,40 no
presentaron lesiones de isquiotibiales, pudiéndose plantear esta relación como
un nivel óptimo para disminuir el riesgo lesional en este grupo muscular.

Estos autores sugieren
finalmente la utilización de esta metodología de evaluación para determinar
desbalances de estos grupos musculares y luego de los periodos de entrenamiento
o ajuste de déficit controlar según esta metodología.

Una de las principales críticas
o limitaciones prácticas que arroja esta metodología es la necesidad de contar
con equipamiento de alto costo económico como lo es el dispositivo isocinetico,
por lo que resulta claro la necesidad de poder testear en forma valida pero
práctica la capacidad de generar fuerza excéntrica por parte de los
isquiotibiales.

Angulo
de pico de torque y riesgo lesional

En relación a la
valoración de este grupo muscular y el intento de estimar sujetos en riesgo,
resulta interesante también observar la característica de la curva de torque o
ángulo donde se produce el pico de torque,
para poder estimar si aquellos jugadores con ángulos de pico de torque
más abiertos pudieran tener una relación diferente con el índice lesional.
(Brokett, et al 2004, Naclerio Aylon, 2009).

El ángulo de pico de
torque representa el ángulo en donde se produce el máximo torque dentro del ROM
para este movimiento, también mencionado en la literatura como MDF o momento de
fuerza. Esta valoración permite estimar la presencia o no de una zona de
debilidad en los ángulos más abiertos del ROM, que son en definitiva los ángulos
donde se produce la lesión como lo expresábamos en el blog Lesión del isquiotibial. ¿Cuál es el principal mecanismo lesional?

En este sentido, Brokett,
et al 2004, reportan que los sujetos con
antecedentes de lesiones en los isquiotibiales presentaban ángulos de pico de
toque más cerrados que los mismos sujetos en la pierna no lesionada, lo que
planteaba un riego de recurrencia. De todas maneras estos autores refieren la
necesidad de analizar muestras de mayor número para poder estimar los rangos
angulares seguro donde debe ubicarse el pico de toque y las zonas de riesgo y
otorgarle mayor validez a este análisis en relación a la detección de sujetos
en riesgo.(Brokett, et al 2004) (Figura 2)

Figura 2: Curvas de ángulo de pico de torque
para isquiotibiales superpuestas. Pierna con antecedentes de lesión, círculos
rellenos, pierna no lesionada, círculos abiertos. Tomada de Brokett et al 2004)

Conclusiones

En base a los analizado
entonces, en términos de valoración de balance de fuerza entre isquiotibiales y
cuádriceps como elemento predictor de sujetos en riesgo parece claro que la
utilización del ratio funcional ( exceH/conQ) es el más valido y se aproxima de
mejor manera a los que posiblemente suceda funcionalmente en el isquiotibial en
relación al mecanismo lesional. El ángulo de pico de torque también resulta en
un importante dato a considerar en este sentido.

De todas maneras las
limitaciones presentes en la necesidad de tener al alcance dispositivos isocinetico
para este sentido de hecho limitan la
efectividad de estas valoraciones como detectoras de factores de riesgo
asociadas a la lesión muscular isquiotibial. Resulta importante tener en cuenta
en este punto la necesidad de valorar otras alternativas metodológicamente más
prácticas para poder obtener estas inferencias.

Finalmente resulta
interesante aclarar que este análisis representa solamente un punto de vista más
desde donde se ha estudiado los factores de risgos asociados a la lesión
isquiotibial y requiere la necesidad de integrarlo a otros puntos de vista y análisis,
para no perder la visón integra de esta lesión y su consecuente diseño de metodologías
preventivas.

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5.Croisier
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el deporte. Capítulo en el libro ENTRENAMIENTO DEPORTIVO. Fundamentos y
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8.Orchard
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9.Sampietro, M, Epidemiologia y factores de
riesgo de lesiones en deportes de situación. Material de estudio Posgrado en
Entrenamiento en futbol. Grupo Sobre Entrenamiento. Córdoba Argentina, 2011.Autor: Lic Matias Sampietro
Este obra está bajo una Licencia
Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.

Introducción

En
este blog intentaremos aportar sobre otro factor de riesgo de lesión sobre los isquiotibiales
que se ha intentado estudiar, que es el impacto de la fatiga sobre el torque
excéntrico de los isquiotibiales y su concomitante impacto sobre la incidencia
lesional de este grupo muscular.

Establecida
la importancia en otro blog ( ver Desbalances de fuerzas entre los isquiotibiales y los cuádriceps como factor de riesgo de lesión en los isquiotibiales ) del torque excéntrico de los isquiotibiales
como la relación de torques concéntricos entre los músculos antagonistas del
muslo, en relación al factor de riesgo lesional de este grupo muscular, indagar
la dinámica de este torque en relación a la fatiga especifica producida por
estos deportes resulta, al menos, interesante.

Relación de la fatiga y el torque
excéntrico de los isquiotibiales

En
relación a los expuesto, Greig M,2008,
evalúa la respuesta de los torques isocineticos Q/H tanto concéntricas como excéntricas luego de un protocolo en tredamill que
replica la dinámica intermitente del futbol (105 min).

El punto débil de este estudio puede atribuirse
al hecho de que no contempla los cambios de dirección y
frenos o cambios de aceleraciones que aumentan el desarrollo dela fatiga
neuromuscular de un jugador. También que
la adquisición del torque funcional se realiza comparando iguales velocidades
tanto excéntricas como concéntricas,
para los grupos musculares antagónicos
de las velocidades en discrepancia con otros trabajos que relacionan 30
exeH/240 con Q, fundamentalmente el de Agaard(1998) precursor de este ratio.

Aunque
algunos datos pueden inferirse, por ejemplo,
encontraron que el pico de torque excéntrico disminuye en concordancia
con el avance del ejercicio y luego del intervalo de 15 minutos del entretiempo
en contraste con el torque concéntrico que se mantiene relativamente estable.

Por
otro lado el ratio funcional (medido en
este estudio que difiere de lo propuesto para este ratio) tiende a disminuir a velocidades de 180 y 300
º/seg mientras que a 60º/seg se mantiene relativamente estable. El ratio a
180º/seg cayó desde 1,05 en 0’ y 1,14 a los 15’hasta 0,81 a los 105’. El ratio
a los 300º/seg también sufrió una significativa disminución (de 1,33 min0
y 1,30 min 15) a (1,07 a los 45 min y 1,03 al final 105min) así como
(1,07 a los 60min). (Figuras 1 y 2)
Figura
1.
Historia del pico de torque excéntrico isocinetico de los flexores de rodilla
durante el protocolo intermitente específico para futbol. Referencia TeccH =
torque excéntrico isquiotibial.Greig M,2008
Lo
más relevante de este estudio es el intento de correlacionar la realidad de la
fatiga específica del juego y la evolución del torque excéntrico isquiotibial,
donde se muestra una tendencia a la
pérdida progresiva de torque en este grupo muscular a diferencia de su
antagónico.

También
este autor destaca la importancia de una correcta activación de este grupo
muscular luego del descanso del entretiempo, para tratar de disminuir el
impacto que este periodo tiene sobre la expresión de fuerza excéntrica de los
isquiotibiales en los primero minutos del a segunda mitad del juego en
futbolistas.
Figura
2.
Historia del ratio de fuerza funcional durante el tiempo del protocolo intermitente
para futbol. eccH:conQ= excéntrico isquiotibial: concéntrico Cuádriceps. Greig
M, 2008
Por
otro lado sería interesante a partir de este estudio realizar nuevas
investigaciones respetando el ratio funcional propuesto por Agaard(1998) y
otras modalidades de evaluación de la caída de rendimiento en el futbol, como
por ejemplos test de campo con cambios de dirección como yo-yo test, así
como la evolución de este ratio luego de
la realización de varias series de entrenamiento específico que puede afectar
directamente el torque excéntrico del cuádriceps y ser una manifestación
especifica del deporte como los sprint repetidos o RSA.

Como
referencia a este último párrafo, existe un trabajo de Andrews, et al 2005 que
evaluó el ratio convencional y funcional de estos grupos musculares antes y
después de un test de RSA (6*40 mts con 30seg de micropausa) detectado una
pérdida del torque convencional del 12%
como respuesta a la fatiga aguda producida por el test, pero no encontró
un disminución en el troque funcional.

De
este trabajo puede inferirse que la fatiga aguda producida por una sola serie
de RSA (respetando el protocolo del test,1*6 sprint de 40 mts) no alcanza para
graficar la realidad de la fatiga producida por la repetición de acciones de
alta intensidad en el juego, en donde independiente del puesto los metros
recorridos solamente a sprint ( + de 23 km/h) en un partido se encuentra entre
200 mts y 460 mts, sin tener en cuenta el contexto en donde se recorren estas
acciones ( mts totales recorridos en el juego, mts a alta intensidad totales +
de 19 km/h) lo que podría influir en
formas diferente en el torque funcional,
necesitándose un diseño diferente para
poder valorar esta relación

También
en un estudio de Rahnama et al, 2005 se evaluó la respuesta EMG de los
isquiotibiales, conjuntamente con el Recto femoral, Tibial anterior y
Pantorrilla, previo, durante y después de un protocolo en tredamill que replico
las intensidades de carreras que se realizan en futbol en forma aleatoria,
intentando reproducir la fatiga especifica del
futbol; encontrando que la
actividad EMG de los músculos estudiados es mayor antes que después de la
actividad física, esto sugiere que la fatiga reduce los niveles de actividad
eléctrica muscular y que esta reducción de los niveles de activación (que podría
traducirse en déficit de fuerza) se debe
a una reducción en la activación neural de los músculos y esto conduce a una pérdida del rendimiento.

A
la luz de estos resultados y relacionándolos con lo que hemos venimos desarrollando podemos en otras
entradas al blogs, decir
que la fatiga neural se pone en juego
también en el déficit de torque excéntrico o concéntrico de los isquiotibiales
y esto representa un factor de riesgo lesional en los últimos minutos del
encuentro.

Finalmente
es interesante plantear que esta relación de torque y fatiga específica podría
ser estudiada en mayor especificidad con registros del torque pre y post actividades más específicas del
futbol, por ejemplo, small sided games o
juegos reducidos intensos, juegos amistosos, luego de un entrenamiento de RSA
con más de un set y diferentes densidades estimulo pausa, etc. Resaltando que
de estas evaluaciones podrían surgir conclusiones más específicas sobre la
relación y influencia de la fatiga en el ratio funcional, debido a la presencia
de componentes específicos del futbol como los cambios de dirección, frenos y
arranques que influyen directamente en el fatiga y producción de fuerza de los
principales músculos implicados y, por ende, en las posteriores inferencias
hacia la prevención de lesiones.

Ahora
bien, intentando establecer una relación entre estos datos con la prevención de
lesiones sobre este grupo muscular parece lógico pensar que las vías para
sostener o al menos amortiguar la perdida de torque excéntrico de este grupo muscular a medida que la fatiga especifica de un juego
aparece, podría ser 2: por un lado mejorar la capacidad de generar fuerza
excéntrica por este grupo muscular lo que supondría que la perdida esperada de
fuerza durante un juego no descienda a niveles de riesgo y por el otro mejorar la capacidad de generar fuerza
excéntrica por este grupo muscular en situaciones de fatiga. Este razonamiento
lógico también resulta de la efectividad que se ha demostrado con respecto a la
utilización de entrenamiento excéntrico de los isquiotibiales como prevención
de su incidencia lesional. (Askling, et al 2003, Arnanson, et al 2008) y la utilización
de esta estrategia en diferentes momentos de la sesión y su efectividad en sostener
o impactar sobre el torque excéntrico del isquiotibial en situación de fatiga
(Arnanson, et al 2008, Small, et al 2009)

De
todas maneras intentaremos profundizar sobre el enfoque integral de la
prevención de lesiones sobre este grupo muscular en otros ingresos al blog.

Conclusión

·Si
bien los estudios que valoraron torque excéntrico presentan algunas
limitaciones que impiden concluir definitivamente el efecto de la fatiga sobre
el torque excéntrico de los isquiotibiales,
parece existir una tendencia bien documentada sobre la pérdida de
capacidad de generar fuerza excéntrica por parte de este grupo muscular a
medida que se instala la fatiga específica.

·Resultaría
interesante ahondar sobre este tópico y sobre el dato encontrado respecto a la
perdida de torque excéntrico de isquiotibiales encontrado luego del periodo de
descanso entre dos tiempos de juego.

·Esto
hechos podría influir en la toma de decisión sobre la aplicación de medidas preventivas que
contrarresten estos efectos, intentando proteger a los isquiotibiales de las
lesiones musculares con la concurrencia de la fatiga.

Referencias

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9.Small,
K, McNaughton, L, Greig, M, and Lovell, R. The effect of multidirectional
soccer-specific fatigue on markers of hamstring injury risk. PhD thesis,
University of Hull, UK, 2008.Este obra está bajo una Licencia
Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.

Introducción

Como hemos venido desarrollando
en otras entradas al blog, la lesión muscular de isquiotibiales presenta una
característica multifactorial. Si bien es claro que el mecanismo lesional
principal es la tensión excéntrica en la
fase final del balanceo en la carrera y con directa relación con las carreras a
alta velocidad o sprint, en especial en los deportes de dinámica intermitente
(sin desprestigiar otros mecanismo lesiónales menos frecuentes), los factores
de riesgo intrínsecos que transforman a un deportista en susceptible de sufrir
esta lesión son diversos y variados. ( Chumanov, et al 2007, Schache et al
2005, Woods et al 2004, Schache et al 2010)

Teniendo en cuenta este análisis,
resulta poco lógico que la utilización casi exclusiva de entrenamiento excéntrico
de este grupo muscular se transforme en el único enfoque para su protección.

En este blog intentaremos abordar
un enfoque más integral para la prevención de la lesión sobre este grupo
muscular.

Enfoque integral de la prevención

En la literatura existe una gran
numero de aportes que analizan los factores de riesgo asociados a la lesión
isquiotibial, (Arnansson et al 2004, Crossier et al 2002, 2008; Gabbe et al 2005,
Mendiguchia et al 2011, Brughelli et al 2010, Hanglund et al 2006; Etc)que
incluyen entre otros : los déficit de flexibilidad del mismo musculo y de otros
que lo influyen indirectamente, los déficit de fuerza en diferentes tipos, los
déficit de las relaciones de fuerza concéntricas y excéntricas entre
antagonistas (isquiotibiales/cuádriceps) las alteraciones de la estabilidad
lumbopelvica y su relación con la tensión de los isquiotibiales en la carrera,
la lesión previa y las consecuencias de la misma sobre la mecánica local del
musculo y la cinemática del mismo, las relaciones de la fatiga con diferentes
factores de riesgo, potenciando su influencia, etc por citar los más
desarrollados.

Teniendo en cuenta esta diversidad
de factores de riesgo y las diferentes interrelaciones que entre ellos se han
establecido, asignar a un solo ejercicio (curl nórdico por ejemplo) la solución
del problema, resulta de mínima, ilógico. Si bien este ejercicio ha demostrado
ciertos niveles de efectividad en la disminución de la incidencia de lesión
isquiotibial ( Arnansson et al 2008) la misma se ha mantenido en los últimos
años en una tasa relativamente alta, siendo la lesión más incidente de las
lesiones por sobreuso en deportes como el futbol. (Ekstrand et al 2011)

Por lo que parece claro que este ejercicio, o lo que él representa (el
incremento de la capacidad d generar fuerza excéntrica de los isquiotibiales)
presenta ciertos niveles de efectividad, la gran multiplicidad de factores asociados
a esta lesión no pueden ser disminuidos solo con este enfoque. (Figura 1)

Figura 1. Ejercicios de curl nórdico
En este sentido entonces, desde
nuestro punto de vista, resulta determinante partir desde un análisis de
factores de riesgo que sufren nuestros deportistas, para que desde la
determinación de sus puntos débiles surja el programa preventivo.
Figura 2: Esquema conceptual de la prevención de las lesiones
de isquiotibiales.
En la figura 2, puede observarse
una línea de pensamiento que puede direccionar,
a grandes rasgos, las
intervenciones. Teniendo en cuenta este gráfico, podríamos inferir que las
acciones excéntricas repetidas como en las acciones de sprint, actuando sobre
sujetos no adaptados correctamente a este tipo de acciones, fatigados o con
déficit impuestos o consecuentes de lesiones previas, podrían ser promotoras
del daño o lesión muscular mayor ( este punto se refiere a la lesión con
alteración anatómico, distenciones, desgarros).
Por lo que para disminuir el riesgo de sufrir lesiones de isquiotibiales
deberíamos influir positivamente sobre la fatiga, la producción de fuerza
excéntrica del isquiotibial y la relación Longitud-Tensión del mismo, sobre los
modificadores de la cinemática de la pelvis en la carrera y el entrenamiento y
adaptación sobre las acciones de sprint y relacionadas.

En este sentido, sabiendo que la fatiga, se transforma en un potenciador
de otros factores de riesgo como la lesión previa y sus consecuencias, las
acciones que intenten contrarrestarlas actuarán también como promotores de la
prevención. La utilización de todas aquellas medidas que aseguren una correcta
recuperación post esfuerzo, estarán colaborando con la prevención. Algunas de
las que podemos mencionar en este sentido, es por ejemplo las Inmersiones en
Agua Fría o (IAF) luego de actividades promotoras del daño muscular adaptativo:
De todas maneras sobre este tópico necesitaríamos profundizar y no es el motivo
de esta entrada al blog.

Con respecto a aspectos mas
específicos de la biomecánica del isquiotibial, las intervenciones sobre su
capacidad de producir fuerza excéntrica
y en que ángulos es capaz de producirlas dentro del ROM ( como lo vimos en
el blog Desbalances de fuerzas entre los isquiotibiales y los cuádriceps como factor de riesgo de lesión en los isquiotibiales ) Si bien parece claro que la aplicación de entrenamiento excéntrico
de baja carga y alta velocidad de ejecución en ángulos abiertos del ROM,
podrían colaborar en forma positiva en la protección de este grupo muscular a
las acciones excéntricas repetidas y por ende en la tolerancia y disipación en
estos gestos promotores de la lesión ( Cowell et al 2012), no debe reducirse a
la solo utilización de un ejercicio para este fin, sino que el diseño de
ejercicios que, respetando estos objetivos, estresen de manera funcional e
integral a este grupo muscular redundarán en mayores beneficios.(Ej; Peso
muerto a una pierna, estocadas con salto tijera, desaceleraciones excéntricas
en posición de puente a un pie en decúbito supino etc) .Figura 3Figura 3. Peso muerto aun pierna con mancuernas y giro.

Otro aspecto a considerar es el
de las relaciones de la estabilidad lumbopelvica
en la carrera y la lesión de isquiotibiales. Se ha postulado que la lesión
previa, la fatiga y ciertos disbalances de longitud por ejemplo en el Psoas, o
de déficit de activación, por ejemplo en el glúteo mayor, pueden ocasionar un incremento de la de manda
excéntrica del isquiotibial en la carrera. (Chumanov et al , 2007; Small et al 2008, Silder et al 2010, Brughelli,
et al 2010). Parecería que una pobre estabilidad lumbopelvica podría
afectar a la biomecánica del isquiotibial y colocarlo en situación de stress, y
este ser promotor de la lesión. Por lo que de acuerdo a autores como Heiderscheit, et al 2010, Sherry et al 2011,
proponen que tanto la rehabilitación como el enfoque preventivo debe integrar la
activación del isquiotibial al core en ejercicios
integrales y funcionales que exijan tanto la activación, de ser posible
activación excéntrica o estiramiento activo del isquiotibial, a la estabilidad
lumbo pélvica. (Figura 3) Así como la correcta normalización de la longitud de
las cadenas flexoras de la cadera, que pueden generar tanto inhibiciones como
influir negativamente en la demanda excéntrica del isquiotibial. (Chumanov et
al 2007).
Figura 4. Ejemplo de ejercicio integral con demanda de la
estabilidad del core.
Finalmente el entrenamiento específico
de variables que colaboran tanto con la fatiga local como en generar adaptaciones positivas sobre esta musculatura,
también aportara a la prevención de lesiones,
es decir si nuestros deportistas están adaptados a la multiplicidad de gestos
que demandan excéntricamente al isquiotibial durante un juego, seguramente este
estará más preparado para tolerar esta demanda y disminuirá el impacto de estas
acciones imprevistas sobre él.

Conclusión.

·La lesión muscular de isquiotibial se ve
influida por una multiplicidad de factores de riesgo que colaboran para todavía
exista una alta incidencia de esta lesión en los deportes de dinámica
intermitente especialmente.

·La utilización de un ejercicios excéntrico con
fines preventivos a demostrado efectividad moderada, pero se ha planteando la necesidad de
continuar con el estudio y desarrollo de otras metodologías más eficientes e
integrales.

·Nuestra opinión es que se deben intentar
programas preventivos integrales que aborden estos factores de riesgo de manera
funcional e interrrelacionada.
Referencias
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