Matías Sampietro, MSc

Introducción
Las distintas dolencias en la
articulación del hombro sin dudas requieren abordajes específicos, de todas
maneras estos pueden ir acompañados de principios generales que hacen la
normalización funcional de este complejo articular. Estos principios generales
intentan contextualizar toda rehabilitación de hombro con el objetivo de resaltar
un foco que no debe perderse de vista en el hombro que es la función normal.
Es sabido que existen, sin
dudas, una cantidad de propuestas y/o
protocolos para abordar la patología del hombro. Antes de desarrollar entonces
aspectos específicos de ciertas patologías o dolencias del hombro, resulta importante a nuestro criterio desarrollar una
guía de principios generales importantes
a tener en cuenta en la rehabilitación del hombro en su conjunto. En este blog intentaremos
resumir entonces los principales.
Según Kibler (1998), estas
guías deben estar formuladas teniendo como base la fisiología y biomecánica del
hombro. Coincidiendo con lo expuesto
Flurin y Laprelle (2002), exponen que la rehabilitación del hombro resulta en un tratamiento especifico y eficaz
que requiere un buen conocimiento de la fisiología y de la fisiopatología de
esta articulación.
A continuación se exponen los
principios básicos de la rehabilitación que creemos deben ser tenidos en cuenta para el enfoque la patología
del hombro.
Principios principales a tener en cuenta en la rehabilitación del complejo
articular del hombro
1-Realizar un
completo y seguro diagnostico
Según Flurin y Laprelle
(2002), el tratamiento rehabilitador debe basarse en un diagnostico preciso con
el objetivo de obtener la remisión o la desaparición de los síntomas. Utilizando para ello estrategias efectivas
que sin dudas deben partir de un diagnostico certero. En este sentido Kibler (1998), expone que un
programa de rehabilitación puede ser bueno, solo con un diagnostico certero y completo. Es
decir no debe constatarse solo la dolencia o la estructura anatómica implicada,
sino también las alteraciones
biomecánicas asociadas al problema.
Algunas de estas alteraciones biomecánicas asociadas
pueden ser: Pérdida de flexibilidad de rotadores, disbalances de las cuplas de
fuerzas que cruzan el hombro, fisiología y funcionalidad de la escápula, evaluación
de las articulaciones del complejo articular del hombro (como la
acromioclavicular y la estercostoclavicular).
Según Liotard y Expert (1995), la exploración
programada, cuantificable, reproducible y diaria durante la rehabilitación es
necesaria para la certera progresión en la rehabilitación del hombro. De este
modo la exploración y evolución diagnostica también debe continuarse durante el
desarrollo del programa de rehabilitación, y ésta nos ira dando información
útil para la evaluación periódica del proceso y su evolución.
2-Reducción temprana
del dolor
La importancia de la reducción
rápida del dolor radica en que produce
posiciones anormales y patrones de activación muscular diferentes. Según Kibler
(1998), el dolor es la mayor fuente de alteración de la función normal de la
articulación del hombro.
Es por
eso que el dolor debe ser controlado en las fases tempranas de la
rehabilitación. Entre las medidas más mencionadas por diversos autores se
encuentran:
·El Reposo
relativo, es decir la reducción de la movilidad, sobre todo en los puntos
dolorosos de la arco de movimiento. También en algunos casos la inmovilización
total esta sugerida, manteniendo la movilización pasiva suave en amplitudes
seguras para evitar la rigidez de la articulación.

· La Crioterapia,
según Kibler (1998), y Flurin y Laprelle (2002), es fundamental y de
gran ayuda al principio de la rehabilitación para controlar el dolor y la
inflamación.

· El Ultrasonido,
es sugerido por ambos autores citados en el párrafo anterior (Kibler,
1998 y Flurin y Laprelle, 2002), como promotor de la proliferación
fibroblastica, y por ende colaborador en la cicatrización capsular.

· La Medicación
analgésica, antiinflamatoria, no esteroides, son un tratamiento de fondo para
el dolor y la inflamación, la dosificación y su aplicación se realiza según la
intensidad del dolor y su ritmo de utilización según la frecuencia de las
crisis dolorosa.

·Todas
las modalidades de ejercicios de rehabilitación en las primeras fases de la rehabilitación
y luego durante la misma, deben mantenerse libres de dolor, aunque Fleming, et
al (2010) también aportan que la terapia por ejercicios reducen el dolor en
especial en patologías por compresión, en especial del manguito de los
rotadores.

·Los ejercicios pendulares como promotores de la descoaptación
articular asi como las maniobras de descoaptación articular, podrían
tener efectos antialgicos disminuyendo
la compresión y promoviendo el estiramiento de todas las estructuras
periescapulohumerales.(Fleming et al 2010)
3-Conseguir rápidamente los 90° de abducciónEn la medida que el progreso de la rehabilitación se consolide, conseguir los 90º de abducción es un punto importante ya que muchas actividades son realizadas en esos ángulos. Produce activación del ligamento glenohumeral inferior con mantenimiento de la estabilidad articular (Kibler, 1998).Los recursos movilidad asistida en el plano escapular, (elevación del brazo, en un ángulo de 30º formado por delante del plano frontal) (Figura 1), o las modalidades de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) de Kabat son útiles para lograr este objetivo, sin olvidar la activación de la escápula en su rotación superior evitando la compresión subacromial.Figura 1. Elevación de brazo en el plano escapular.
4-Lograr la
estabilización escapularTeniendo en cuenta el importante papel que presenta la escápula en todos
los movimientos del hombro como su aporte en la estabilización del hombro la
restauración de la escápula no debe pasarse por alto.
Kibler (1998), sugiere no
pasar por alto algunas funciones importantes de la escápula en los movimientos
de hombro que servirán de guía en el desarrollo de programas para su
estabilización, por ejemplo la elevación del acromion en la abducción del
brazo, el posicionamiento de la glenoide en los diferentes movimientos del
hombro que mantienen la centralidad de la cabeza humeral y por ende colaboran
en la estabilidad de la articulación glenohumeral, base de apoyo de
músculos de manguito rotador y deltoides.
Estas funciones de la
escápula deben ser tenidas en cuenta en la rehabilitación. La normalización de
los niveles de fuerza de los músculos que mueven la escápula como el serrato
anterior, romboides, trapecio, elevador de escápula, así como los inter-escapulares,
no debe olvidarse dentro del programa de la rehabilitación de las
inestabilidades del hombro.
Por otro lado, un déficit
en la normal función de la escapula puede acarrear una reducción del espacio
subacromial, es decir un déficit en la
función de acompañamiento de la escapula en los movimientos de abducción y
flexión horizontal (de los más funcionales en relación a la AVD, AVL y AVDe)
puede reducir este espacio subacromial y convertirse en causa de impingement de
hombro. (Silva et al 2010, Cholewinski et al 2008, Kibler and Mc Muller et al
2003).
5-Realizar una integración de la cadena cinética en la rehabilitaciónEste punto hace referencia a la integración del hombro dentro de la cadena de movimiento que comienza desde el apoyo de los pies, piernas, tronco, escapula, hombro y resto de miembros superiores.Haciendo una interpretación personal, si seguimos los movimientos del hombro tanto en las actividades de la vida diaria como en los gestos deportivos específicos o inespecíficos, este (como el resto de las articulaciones) forma parte de una cadena de movimiento o patrón motor, es decir el movimiento funcional del hombro incluye una coordinación con el resto de los componentes de la cadena implicada.Entonces teniendo en cuenta este hecho, en el momento que el hombro del deportista esté listo para la rehabilitación activa, la inclusión de ejercicios que comiencen a activar la cadena cinética es necesaria y hará a la rehabilitación funcional y específica.6-Uso de ejercicios
de cadena cerrada
Según Kibler
(1998), la utilización de este tipo de ejercicios dentro del programa de
rehabilitación logra fuerzas de co-contracción a nivel escapulo torácico y glenohumeral,
estimula las vías propioceptivas, evita la traslación humeral, y disminuye la
actividad del deltoides, que tiende a migrar la cabeza humeral si el manguito
rotador está débil.
Siguiendo lo manifestado por el mismo autor, la
utilización de ejercicios de cadena cerrada provee bases para la estabilización
escapular y favorece el entrenamiento de los músculos del manguito rotador
permitiendo luego un mayor beneficio de los ejercicios de cadena abierta, en un
contexto biomecánico más seguro (Figuras 2 y 3).

Figura 2. Ejercicios
de cadena para el movimiento escapular de a) elevación,b) depresión. Tomada de Kibler (1998.

Figura 3. Ejercicios de cadena cinética cerrada para
miembro superior, con aducción y abducción
escapular.7- Uso de
ejercicios para manguito rotador
Kibler (1998) propone
que si sólo se rehabilita un músculo del manguito rotador selectivamente es muy
probable el fracaso de la rehabilitación; es por eso que deben ser
rehabilitados en forma de unidad integral.
Como expusimos antes es importante comenzar su
activación con ejercicios de cadena cerrada y pueden ser muy útiles como
programas de pre-participación deportiva.
8-Uso de ejercicios
pliométricos
En la fase final de
la rehabilitación del hombro la utilización de ejercicios pliométricos, es
decir que contengan ciclos de estiramiento acortamientos (CEA) cortos y
rápidos, prepara al atleta para la vuelta a su actividad deportiva con mayor
seguridad y fuerza especifica de los músculos implicados dentro de los gestos
específicos del hombro y miembro superior. En especial, en gestos de los que
contengan un alto número de acciones de lanzamiento o de posicionamientos del
brazo por encima de la cabeza, es decir gestos de cadena cinemática abierta
Estos ejercicios como
ya sabemos son utilizados para generar activación muscular en forma rápida
(fuerza explosiva). Dentro de la rehabilitación estos ejercicios deben ser
usados cuando la reparación anatómica y el arco de movimiento están restituidos
ya que son en su mayoría ejercicios de cadena abierta y exigen al hombro en la
forma más compleja semejándose a las acciones deportivas de alta intensidad
(Figura 4).

Figura 4.
Ejercicio pliométrico para tren superior (Tomada de Albert,
1999).

Conclusión
El abordaje integral
de la patología de hombro resulta más beneficioso que un enfoque minimalista
que tienda a tratar solo la estructura lesionada, dentro del amplio espectro de
dolencias que pueden afectar a este núcleo articular.
Es probable que
respetar estos principios reduzca los déficits
cinemáticos y cinéticos que pueden haber causado la dolencia del hombro o haber
sido causados por la misma, que de no
resolverse traerá aparejado mayores complicaciones en su rehabilitación.
Si bien resulta claro
que cada problemática requiere de abordaje específicos dentro de estos
principios o de mayor hincapié sobre unos que sobre otros , no debe dejarse de
tener en cuenta un abordaje que integre por sobre todas las cosas la
restauración de la función completa de esta articulación, independientemente de
la patología que lo aqueje.
Referencias
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Wojciechowski P, et al. Ultrasound measurement of rotator cuff thickness and
acromio-humeral distance in the diagnosis of subacromial impingement syndrome
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2.Ellenbecker TS, Cools A. Rehabilitation
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review.Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):319-27. doi: 10.1136/bjsm.2009.058875.

3.Flurin Ph, Laprelle E, Bernichou M, Bentz
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4.Flurin Ph, Laprelle E, Bernichou M, Bentz
JY, Lachaud C. Reeducation de l´epaule
opérée. Encycl Med Chir. Kinesitherapie-Reeducation
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5.Fleming Jeffrey A, Seitz Amee L.,
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6.Kibler, B. Shoulder rehabilitation: principles and practice. Medicine & Science in Sports &
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7.Kibler B and McMullen, J. Scapular Dyskinesis and Its Relation to
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8.Kuhn JE. Exercise in the treatment
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evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(1):138–160.

9.Liotard J.P, Expert J. M Mercanton,
G. Reeducation de l´epaule- Encycl. Med. Chir. Kinesitherapie-Reeducation
Fonctionnelle, 26-210-A-10, 1995, 24p.

10.Silva R T; Hartmann L G; de Souza Laurino C ; Rocha Bilo J
P. Clinical and ultrasonographic correlation between scapular dyskinesia and
subacromial space measurement among junior elite tennis players Br J Sports Med
2010;44:407–410. doi:10.1136/bjsm.2008.046284 407Este obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.

Introducción
En este blog intentaremos brindar una rápida
descripción de la patología compresiva del manguito de los rotadores. En blogs
anteriores hemos descripto con mayor profundidad la función de la escapula y la
relación de esta en la función del hombro en general (¿Que son el Ritmo escapulo-humeral, la Diskinesia escapular y el GIRD? , ¿Qué principios generales debemos tener en cuenta en la rehabilitación de la función del hombro? ), lo que contextualiza
de una mejor manera como la disfunción
de las cuplas musculares de fuerzas, que
generan estabilidad por un lado y
movimiento por el otro en este
complejo articular, pueden conducir a una patología por compresión de estas
estructuras y establecer un circulo vicioso de dolor y disfunción.
Teniendo presente estos conceptos podemos
entonces brindar algunos enfoques o abordajes terapéuticos para el mismo, que
permitan disminuir el dolor y restaurara la función en los pacientes con esta
lesión. Es decir que permitan ir rompiendo de manera progresiva con el círculo
vicioso que conlleva e instala a la compresión del manguito de los rotadores.
Concepto de Impingement

Según Prentice (2001), podemos definir al impingement
como la enfermedad compresiva del manguito de los rotadores producida por el
choque mecánico del supraespinoso y la porción larga del bíceps en el arco
acromial. También Neer, et al 1972 en Hughes et al 2012, integra a la bursa
subacromial dentro de las estructuras que puede ser comprimidas en el aspecto
anteroinferior del acromion y el ligamento coracoacromial. (Figura 1)
Figura 1. Grafico que muestra el síndrome de compresión
subacromial o impingement
Los factores predisponentes de este grupo de patología (según Marks,
1994), se pueden dividir en dos grupos, que están resumidos en factores
intrínsecos y extrínsecos.
Dentro de los factores intrínsecos encontramos (según Codman, 1984;
citado por Matsen, 2006) trastornos vasculares sobre el tendón del
supraespinoso, el cual presenta una zona critica de vascularización situada a
1cm. medial de su inserción en el humero. La edad también es un factor
propuesto por Codman, que notó que en los pacientes de más edad se producían
las rupturas degenerativas del tendón y las anomalías anatómicas. Especialmente
del acromion que presenta tipos morfológicos que son más predisponentes que
otros en la producción del síndrome de compresión debido a la reducción del
espacio subacromial. Bigliani y Morrison (1990) citados por Prentice (2001), establecieron
tres tipos de morfologías del acromion, donde el tipo uno es de característica
chato, que era el que menos comprometía la salida del supraespinoso, mientras
que el tipo III en forma de gancho estaba más asociada con el índice más
elevado de patología del manguito del rotador.
Dentro de los factores extrínsecos varios autores como Matsen (2006), Marks
(1994), y Liotard y Expert (1995), coinciden, contando con el consenso
científico casi absoluto, de atribuir el conflicto subacromial a los desbalances muscularesentre
las cuplas de fuerza escapulares y del humero que guían el movimiento de
elevación evitando el choque en el espacio subacromial (cupla de escápula y
cupla de humero).

En este sentido, parece clara la relación de la disquinesia escapular y
el impingement del manguito de los rotadores, dentro de los factores extrínsecos
y funcionales más citados. Es decir todo
aquello que altere el normal funcionamiento de campaneo o basculación escapular
en el acompañamiento de los movimientos del MMSS sobre el hombro, podría
generar compresión del manguito de los rotadores debajo del arco acromial,
justamente por una pobre elevación de este. Kibler et al, 2006, también señala
a la fatiga de los estabilizadores escapulares en esta relación, lo que coloca
a los deportistas overhead en una situación de espacial riesgo para sufrir esta
patología. (Figura 2)

Figura 2. Ejemplo de acción de la lanzamiento overhead y su relación con la compresión subacromial.Abordaje sugerido en la rehabilitación en el síndrome de compresión o impingement subacromial.
Los modelos de rehabilitación para el síndrome de impingement pueden dividen
en 4 fases. Para avanzar en cada fase el paciente debe superar etapas. Los
ejercicios se pueden superponer en las fases. Cuando el problema es secundario
a inestabilidad anterior los ejercicios deben ser modificados para prevenir la
traslación anterior.
Fase 1 – Etapa aguda
Signos y síntomas encontrados: Inflamación.
Dolor. Perdida de movilidad. Debilidad.
·Aplicar
modalidades para disminución del dolor e inflamación.

·Realizar
actividades para mejorar el arco de movimiento, principalmente lograr los 90°
de abducción, en especial en el plano escapular y la activación del inicio de
la rotación escapular superior.

·Realizar
procesos de estiramiento de la cápsula posterior.

·Utilizando
métodos de flexibilidad para tejido capsular es decir, tiempos de aplicación de
entre 30 segundos a 1 minuto.

·Probar
ejercicios en rangos no dolorosos de rotación interna, rotación externa,
bíceps, tríceps. (con bandas elásticas o poleas). Comenzando con la
manifestación de fuerza resistencia con contracción predominantemente
concéntrica.

·Probar
ejercicios en rangos no dolorosos en flexión, extensión e interescapulares (con
bandas elásticas o poleas). Comenzando con la manifestación de fuerza
resistencia con contracción predominantemente concéntrica

·Probar
ejercicios isométricos submaximales si los ejercicios con bandas citados
anteriormente producen dolor.

·Masoterapia
con movilización de la cápsula posterior y flexibilidad asistida.

·Crioterapia
al finalizar la sesión.
Figura 3. Estiramiento de la capsula posterior del hombro
Fase 2 – Etapa intermedia
Signos y síntomas encontrados: Mínimo dolor. Arco de
movimiento casi completo. Recuperación paulatina de los niveles de fuerza.
·Puede
iniciar modelos aeróbicos de bicicletapara
tren superior

·Mantener
programas de flexibilidad para cápsula posterior.

·Mantener
ejercicios para estabilización escapular restablecer el ritmo escapular

·Utilización
de ejercicios de PNF, D1 y D2 libres de
dolor. Se pueden hacer con resistencia manual o con bandas elásticas como la figura 4 y 5 comenzando por la manifestación de fuerza
resistencia. Estos ejercicios han documentado una mayor activación del trapecio
fibras superiores, inferiores y medias, pero no del serrato anterior. (Witt et
al 2011)
Figura 4. Ejemplo de
ejercicio de D1 con banda elástica

Figura 5. Gráfico que muestra las diagonales de FNP para
miembro superior y los movimientos implicados en cada una de ella desde la
posición inicial a la final.

Los ejercicios de FNP son alrededor de diagonales que toman al hombro
como pivot, la característica
fundamental es que involucran a muchas articulaciones y músculos en forma
encadenada, lo que exige un alto nivel de coordinación y logra a su vez un alto
nivel de funcionalidad. En general estas técnicas son movimientos oblicuos y en
rotación de la extremidad superior (Figura 5).
·Ejercicios
especiales para la activación del serrato anterior. (figura 6)

·Comenzar
a utilizar o probar lanzamientos.

·Crioterapia
al finalizar la sesión.
Figura 6. Ejercicios especiales para la activación
del serrato anterior.
Fase 3 – Fase dinámica de
reeducación muscular
Signos y síntomas encontrados: Arco de movimiento sin
dolor, mínimo o no dolor y sin signos de impingement al examen.
·Mantener
la línea de la fase 2.

·Agregar
ejercicios con isocinesia en rotación interna y externa.

·Realizar
push ups (Lagartijas o flexo-extensiones de brazos) en cargas progresivas. Por ejemplo:
parado contra la pared, contra el mesón, con rodillas apoyadas y luego sin apoyo
tipo prensa militar.

·Iniciar
con bandas ejercicios en rotación externa y abducción a 90°. Es conveniente
comenzar con la manifestación de fuerza resistencia y progresar hacia fuerza
hipertrofia.

·Patrones
dinámicos de PNF D2, con resistencia manual en flexión, extensión y posición
supina. Se pueden hacer con resistencia manual, como con resistencia de poleas o mancuernas comenzando por la manifestación
de fuerza resistencia.

·Patrones
dinámicos de PND D2, con bandas.

·Lanzamientos
varios con distintas pelotas, progresando en el peso y la velocidad de
ejecución, tomando referencias de la manifestación de fuerza potencia para su
progresión y organización.

·Patrones
isocinéticos en rotación interna, externa a 30-40° de abducción.
Fase 4 – Retorno a la actividad
Signos y síntomas encontrados: Arco de
movimiento indoloro. Examen clínico normal. Niveles de fuerza adaptados para la
actividad laboral y/o deportiva del paciente.
·Aumentar
la intensidad y volumen con relación al de la etapa anterior. Progresando a
manifestaciones de fuerza hipertrofia y luego fuerza potencia, utilizando
ejercicios específicos de la actividad tanto como la utilización de los
ejercicios nombrados anteriormente.

·Realizar
gestos deportivos específicos del deporte y recrear actividad laboral del
paciente.
Conclusión.
El síndrome de compresión del maguito de los rotadores suele ser una de
las patologías más frecuente en los deportistas overhead, es decir aquellos en donde el gesto específico
de su deporte exige acciones sobre cabeza con el miembro superior, con altos
niveles de exigencia.
Todo aquellas disfunciones de la cinemática del hombro, como la disquinesia
escapular, la retracción de capsula posterior o fatiga del manguito de los
rotadores así como de los estabilizadores escapulares, pueden ser factores que
potencien el circulo vicioso de la compresión subacromial. Romper con este círculo
resulta fundamental en el tratamiento de esta patología. Por otro lado como mencionábamos
en blogs anteriores, el abordaje funcional e integral de la patología del
hombro redundara en mayores beneficios para el cuadro de dolor y disfunción.
Referencias
1.Codman EA, The
soulder: rupture of the supraespinatus tendon and other lesions in of abaut the
supraacromial bursa. Malabar, FL : Robert, E Kreiger: 1984.

2.Flurin Ph, Laprelle
E, Bernichou M, Bentz JY, Lachaud C. Reeducation de l´epaule non opérée. Encycl
Med Chir. Kinesitherapie-Reeducation Fonctionnelle, 26-210-B-10, 2002, 14p.

3.Flurin Ph, Laprelle
E, Bernichou M, Bentz JY, Lachaud C. Reeducation de l´epaule opérée. Encycl Med
Chir. Kinesitherapie-Reeducation Fonctionnelle, 26-210A-10, 2001 14p.

4.Hughes P.C. Green
R.A. Taylor N.F. Measurement of subacromial impingement of the rotator cuff. Journal
of Science and Medicine in Sport 15 (2012) 2–7

5.Kibler WB,
Sciascia A, Dome D Evaluation of apparent and absolute supraspinatus strength
in patients with shoulder injury using the scapula retraction test. Am J Sports
Med

34:1643–1647(2006).

6.Kibler Ben, and McMullen John, Scapular Dyskinesis and Its Relation to Shoulder. PainJ Am Acad Orthop Surg 2003;11:142-151.

7.Matsen, F ; Chebli,
C. Principles for the evaluation and management
of shoulder instability. The journal of
bone & joint surgery. Vol. 88. Num. 3. 2006.

8.Prentice W. Técnicas de rehabilitación en la medicina
deportiva. Paidotribo. 2001.

9.Silva R T; Hartmann L G; de Souza Laurino C ; Rocha Bilo
J P. Clinical and ultrasonographic correlation between scapular dyskinesia and
subacromial space measurement among junior elite tennis players Br J Sports Med
2010;44:407–410. doi:10.1136/bjsm.2008.046284 407.10. Witt Dexter, Talbott Nancy, Kotowski Susan. Electromyographic
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and free weights. The International Journal of Sports Physical Therapy . Volume
6, Number 4. December 2011. Page 322

11. Zachazewski J and
Malone T. Athletic injuries and rehabilitation. W.B.Saunder company.1996.Este obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.

Introducción El termino propiocepción ha sido mal usado en el ámbito del
entrenamiento y la rehabilitación de manera de sinónimo de estabilidad.
Entonces cuando se realizaba un ejercicio de rehabilitación, prevención o entrenamiento con el objetivo de
incrementar la estabilidad articular en determinada situación, se planteaba
como ejercicios propioceptivos, incluso la aparición y uso salvaje de la
superficie inestable profundizo esta confusión.Es por esto que en este
momento, donde parece que lo importante es diagramar
ejercicios vistosos, utilizar superficies inestables llamativas, proponer
ejercicios nuevos, me parece relevante poder aclarar algunos conceptos que nos
permitan ser precisos con el diseño del estímulo que queremos aplicar para obtener una adaptación que se supone que
conocemos y buscamos. En este blog intentaremos
aclarar los conceptos de propiocepción, estabilidad y equilibrio y en una
segunda parte marcar las diferencias entre estabilidad estática y dinámica.Propiocepción.Según Riemann and Lephart,
(2002), el termino propiocepción ha sido incorrectamente usado como sinónimo o
de forma intercambiable con términos
como cinestesia, sensación de la posición articular, somato-sensación,
estabilidad y estabilidad articular refleja. De acuerdo al pionero en la
descripción de este sistema y acuñador del término Sherrington, (1906), el
mismo es usado para referirse a la información aferente derivada de
“propioceptores” localizados en el “campo propioceptivo”, siendo este
específicamente definido como el área del cuerpo “detectada y separada del
medio ambiente” por células superficiales, que contienen receptores adaptados
especialmente para detectar los cambios que ocurren dentro del organismo
“independientemente del campo Interoceptivo” (canal alimenticio y órganos viscerales).En varios de sus escritos,
Sherrington (1906) declara a la propiocepción como parte o es utilizada para la regulación de la postura
(equilibrio postural), la postura segmentaria (estabilidad articular) tanto
como para la iniciación de varias sensaciones consientes periféricas
(sensaciones musculares).Sherrington (1906) según
Riemann and Lephart, (2002) describe 4 sub-modalidades de la “sensación
muscular” 1) Postura. 2) movimiento pasivo. 3) movimiento activo y 4)
resistencia al movimiento. Estas sub-modalidades de sensaciones corresponden a
los términos contemporáneos de “sensación de la posición articular” (postura
segmentaria), “Kinestesia” (sensación del movimiento activo y pasivo) y la
sensación de la resistencia a un peso o fuerza.Entonces como podemos ver y de
acuerdo a las definiciones originarias del autor del término y pionero en su
descripción, el termino propiocepción utilizado correctamente describe la
información aferente derivada de áreas internas y periféricas corporales que
contribuyen al control postura, la estabilidad articular y diferentes
sensaciones consientes pero de ninguna manera describe este término todos
los mecanismo y sistemas que forman parte de la estabilidad. Lephart (1996) citado por
Prentice (2001), establece dos tipo de propiocepción, consciente e
inconsciente. La propiocepción consiente es crucial para un funcionamiento acoplado
de las articulaciones y los músculos, en
los movimientos de deportivos. La propiocepción inconsciente regula la función
muscular e inicia la estabilización refleja articular.Como puede verse en el grafico
siguiente, la propiocepción es una sub categoría de una clasificación más
global e integral que son las sensaciones somáticas o somato-sensaciones, estas
son un aspecto más global que integran las aferencias táctiles y sus variantes,
la aferencias de la temperatura y el dolor así
como la información aferente consiente del campo propioceptivo ( la
propiocepción). Por lo que de ninguna manera entonces podemos utilizar de
manera intercambiable el término propiocepción con somato-sensaciones o control
motor o entrenamiento propioceptivo por el término entrenamiento de la
estabilidad, quedando bien en claro que lugar
le corresponde a la propiocepción dentro del sistema de control motor.
(figura 1)Figura 1. Sensaciones
derivadas de las fuentes somato-sensoriales. Riemann and Lephart, (2002)Por lo tanto bajo esta
perspectiva, todo movimiento humano es propioceptivo desde el punto de vista de
que genera información sensitiva consiente e inconsciente que el SNC debe
integrar para elaborar y actualizar los programas motores.Equilibrio y EstabilidadEquilibrio Desde el punto de vista
biomecánico cuando hablamos de
Equilibrio nos referimos a él como “un
término genérico que describe la dinámica de la postura corporal para prevenir
las caídas, relacionado con las fuerzas que actúan sobre el cuerpo y las
características inerciales de los segmentos corporales” (Winter, 1995).Existen tres categorías de
equilibrio y que están determinadas por las fuerzas que actúan sobre un cuerpo.
Equilibrio estático, cuando un cuerpo está en reposo o no se desplaza.
Equilibrio cinético, cuando el cuerpo esta movimiento rectilíneo y uniforme.
Equilibrio dinámico cuando intervienen fuerzas inerciales, es decir en
movimientos no uniformes, donde un cuerpo parece estar en aparente
desequilibrio pero no se cae. (López Elvira, en Izquierdo, 2008) Ahora bien el concepto de equilibrio
contextualiza esta capacidad pero no resulta útil para analizar las distintas acciones y
posturas dentro de la actividad física y el deporte, por lo que para esto se
utiliza el concepto de estabilidad.EstabilidadLa estabilidad puede ser
entendida como la capacidad de un cuerpo de mantener el equilibrio, es decir de
evitar ser desequilibrado. También se ha descripto a la estabilidad como la propiedad
de volver a un estado inicial previo a
la perturbación. Johansson et al 1991, en Riemann and Lephart, (2002).En este sentido la estabilidad
postural puede ser definida como la habilidad de mantener el cuerpo en
equilibrio, manteniendo la proyección
del centro de masas dentro de los límites de la base de sustentación.
(Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Esta definición está más
relacionada con una definición de la estabilidad corporal en condiciones
estáticas, que no presenta una correlación con las demandas de estabilidad durante la ejecución de tareas motrices
asociadas a las actividades deportivas o funcionales. (Riemann, B. L.,
Caggiano, N. A., & Lephart, S. M. 1999). Por lo que parece existir una
clara diferenciación entre la estabilidad postural en situaciones estáticas y
la estabilidad postural funcional durante la ejecución de una tarea motriz
dinámica.Figura 2. Ejemplo de estabilidad estáticoProfundizando esta
diferenciación podríamos definir a la estabilidad postural estática como el
mantenimiento del equilibrio y
estabilidad sobre una base de sustentación firme, fija e inamovible (Riemann,
Caggiano, & Lephart, 1999). Mientras que la estabilidad dinámica puede
definirse como la demanda sobre un individuo para mantener su estabilidad luego
de un cambio de posición o locación (es decir un transición dinámica estática
de la base de sustentación) (Riemann et al., 1999; Wikstrom, Tillman, Smith,
& Borsa, 2005).Tomando estas definiciones y
puntos de vista podemos diferenciar aún más las posibilidades de estabilización
y por ende la demanda a los sistemas involucrados en la estabilidad de manera
diferente, incluyendo el concepto de estabilidad estática inestable, como el
mantenimiento de la estabilidad postural estática sobre una base de
sustentación firme y fija, pero sobre una superficie de sustentación inestable.
Ahora bien en relación a la
estabilidad articular podemos decir que esta pude definirse como el estado en que una articulación permanece o
retorna inmediatamente a su alineación optima a través de una ecualización de
fuerzas (externas e internas).Es decir si nosotros partimos
que para que un cuerpo este equilibrado, desde la física, todas las fuerzas que
actúan sobre él, se deben anular entre
sí ( en caso del movimiento lineal) o todos los momentos de fuerzas que actúan
sobre un cuerpo deben sumar 0 ( en un caso de movimiento angular), podemos
entender mejor el espectro que se abre cuando hablamos de estabilidad, ya que
lo que se pone en juego aquí son el análisis de la fuerzas externas al cuerpo
que influyen en la estabilidad y las fuerzas internas del mismo que intenta
contrarrestar estas fuerzas. (López Elvira, en Izquierdo, 2008)Desde este punto de vista,
queda muy claro que la estabilidad estática nunca puede compararse con la
estabilidad dinámica (si bien ambas son importantes) ya que la fuerzas
inerciales actuantes por un lado y la magnitud de la fuerzas del cuerpo para
contrarrestarlas por el otro, son
significativamente diferentes en estas dos condiciones de la estabilidad.Figura 3 Salto
lateral sobre una valla modificado,
como ejercicio para medir la estabilidad postural dinámica. Sell et al
(2011)Recientemente en un muy
interesante trabajo, Sell et al, (2011) establecen, en primer lugar, una falta de correlación entre valoraciones
de la estabilidad estática y dinámica, concordando con otros autores que ya
habían demostrado esta falta de correlación (Hrysomallis, McLaughlin, &
Goodman, 2006, Riemann, B. L., Caggiano, N. A., & Lephart, S. M. 1999). En
segundo lugar Sell et al (2011) plantea que sus resultados indican que las
respuestas son diferentes cuando se trata de mantener la estabilidad postural
estática y cuando se intenta mantener la estabilidad postural dinámica,
argumentando que las demandas sobre los sistemas necesarios para mantener la
estabilidad postural dinámica son mayores y diferentes que las necesarias para
mantener la estabilidad postural estática.Conclusiones·El termino propiocepción no debe utilizarse como
un sinónimo de estabilidad. Solo es un
aspecto (importante por cierto) pero no el único de la estabilidad.·La estabilidad puede clasificarse en estática y
dinámica.·Estas parecen demandar de manera diferente al
SNC y por ende la organización y elaboración de la respuesta de este, es
diferente si se trata de demandas estáticas o dinámicas. Referencias 1.Hrysomallis, C., McLaughlin, P.,
& Goodman, C. (2006). Relationship between static and dynamic balance tests
among elite Australian footballers. Journal of Sports Science and Medicine, 9,
288e291.2.Izquierdo
Mikel. Biomecanica y bases neuromusuculares de la actividad fisica y el
deporte. Panamericana. 2008.3.Knudson D. Fundamentals Of
Biomechanics. Kluwer Academic/Plentum Publishers, New York. 2003.4.LephartScott M., Pincivero Danny M., Giraido Jorge L. and. Fu Freddie H The Role of Proprioception in the Management
and Rehabilitation of Athletic InjuriesAm J Sports Med 1997 25: 1305.Riemann Bryan L; Lephart Scott M. The Sensorimotor System, Part I: The
Physiologic Basis of Functional Joint Stability Journal
of Athletic Training 2002;37(1):71–79.6.Riemann, B. L., Caggiano, N. A., & Lephart, S. M. (1999). Examination
of a clinical method of assessing postural control during a functional
performance task. Journal of Sport Rehabilitation, 8, 171e183.7.Riemann, B. L., & Guskiewicz, K. (2000). Contribution of the
peripheral somatosensory system to balance and postural equilibrium. In S. M.
Lephart, & F. H. Fu (Eds.), Proprioception and neuromuscular control in
joint stability (pp. 37e51).8.Champaign, IL: Human Kinetics9.Sherrington CS. The
Integrative Action of the Nervous System. New York, NY: C Scribner’s
Sons; 190610.Shumway-Cook, A., & Woollacott,
M. H. (2001a). Motor control: Theory and practical applications (2nd ed.).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins11.Wikstrom, E. A., Tillman, M. D.,
Smith, A. N., & Borsa, P. A. (2005). A new force-plate technology measure
of dynamic postural stability: the dynamic postural stability index. Journal of
Athletic Training, 40, 305e30912.Zech A, Hübscher M, Vogt L, Banzer
W, Hänsel F, Pfeifer K. Balance Trainning For Neuromuscular Control And
Performance Enhancement: Asystematic Review. Journal Of Athletic Training. 2010;
45(4): 392-403.13.Sell, T. C., An examination,
correlation, and comparison of static and dynamic measures of postural
stability in healthy, physically active adult, Physical Therapy in Sport
(2011), doi:10.1016/j.ptsp.2011.06.006Lic Matias Sampietro

Este obra está bajo una Licencia
Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.

Compuesta por cinco articulaciones (según Kapandji, 1982) comprende un complejo articular cuya principal función es poder colocar al miembro superior en los tres planos del espacio. Según Leeks (1986), ésta tiene más de 16.000 posiciones en el espacio, y depende de la...

Introducción
En base a lo expuesto en el blog anterior Propiocepción, Equilibrio, Estabilidad, Estabilidad estática y dinámica. ¿Todo es lo mismo?, podemos decir que existen dos grandes grupos
de acciones que podrían resultar luego en la clasificación y diseño de una propuesta para el desarrollo de la
estabilidad o en la implementación de la
misma para la prevención de lesiones; la
estabilidad estática y la estabilidad dinámica.
Como hemos manifestado en otra
entrada a este blog, parece claro que existe una diferencia entre estabilidad
estática y estabilidad dinámica. Esta diferenciación permite poder establecer
ciertos parámetros de funcionalidad en el diseño de ejercicios para entrenar la
estabilidad.
Estos parámetros resultan más complejos y tienen más que ver
con la característica del estímulo que queramos desarrollar y las demandas de
estabilización que generen en el sujeto que solo pensar en colocar una
superficie inestable para incrementar la inestabilidad de la superficie.
En esta entrada al blog
intentaremos brindar algunos aspectos importantes que permitan diferenciar a la
estabilidad estática de la estabilidad dinámica.
Estabilidad Estática
La estabilidad estática, hace
referencia a la capacidad del sujeto de mantenerse sobre una base estable
mientras lo realiza con mínimos movimientos compensatorios. Este tipo de
acciones tienen como objetivo poner foco sobre el control postural estático
(Liebenson, 2006 en Confort, et al 2010; Riemann, Caggiano, & Lephart,
1999). (Figura 1).

Figura 1. Ejemplo de ejercicio de estabilidad estática.
Ha sido previamente demostrado
que la información somatosensorial enviada por receptores articulares de los miembros
inferiores puede jugar un rol importante en la percepción y mantenimiento de la
estabilidad postural en posiciones estáticas de soporte de peso. (Fitzpatrick et al, 1994)
Este tipo de estabilidad ha sido
testeada o evaluada desde hace mucho tiempo, con diferentes metodológicas, de
todas maneras las principales críticas que ha surgido a este tipo de test es la
poca correlación que presentan con actividades funcionales y la estabilidad en “situación
real deportiva”. Es decir el planteo es que las demandas de estabilidad tanto
corporal total como segmentarias son realmente diferentes cuando se trata de
situaciones relativamente estáticas y cuando se trata de situaciones dinámicas más
funcionales a las acciones deportivas.
Estabilidad Dinámica
Por otro lado resulta más complejo
y desafiante poder definir a la estabilidad dinámica, sobre todo por la gran
variabilidad de acciones que pueden englobarse dentro de ella. Colby, S, et al.
1999 define a la estabilidad dinámica como la habilidad de conservar una
condición estable estática sobre una base de sustentación luego de una
transición dinámica, es decir luego de un movimiento dinámico.
Esta también puede ser definida como la habilidad
individual para mantener la estabilidad mientras se pasa de un estado dinámico
a un estado estático. (Wikstrom et al , 2005)
Esto representa que luego de cada
acción dinámica, se requiere de rápidas adaptaciones corporales y segmentarias
para lograr establecer una posición estable, que entre otras cosas posibilite
una base de soporte firme y estable en donde poder aplicar fuerza para una
nueva acción dinámica, y así mantener una acción dinámica en condiciones de estabilidad
dinámica.
La estabilidad dinámica,
involucra entonces, grandes niveles de
inestabilidad y requieren una gran demanda de precisión, fuerza y velocidad de
movimiento monitoreado por el SNC y las adaptaciones que sobre él se producen. (Myers
et al 2006) (Figura 2).

Figura 2. Salto lateral sobre una valla modificado, como ejercicio para medir la estabilidad postural
dinámica. Tomado de Sell et al (2013)

En otro apartado hablaremos sobre la falta de correlación
o no correlación encontrada entre
medidas de estabilidad estática y dinámica en la misma población. (Hoffman & Koceja, 1997;
Hrysomallis, McLaughlin, & Goodman, 2006; Hubbard, Kramer, Denegar, & Hertel,
2007, Sell et al 2011)
Consideraciones
importantes sobre la estabilidad estática y dinámica

Ambos tipos de estabilidad
requieren de todos los aspectos relacionados a la misma, es decir los aspectos
propioceptivo y de control motor, y por ende de sus dos mecanismo de control, por
feedback y por feedforward.
Por otro lado, si bien para
el entrenamiento de la estabilidad
dinámica han sido propuestas metodologías que incluyen superficies inestables y
movimientos desestabilizantes incluidos sobre ellas, siempre y cuando la base de sustentación del
sujeto este fija a la superficie inestable, nosotros lo consideramos como estabilidad
estática.
Probablemente estas acciones sean más
complejas que mantener la postura sobre una superficie estable pero de todas
maneras conservan los elementos en los cuáles no hemos posicionados para
definir la estabilidad, por ejemplo, una base de sustentación del sujeto fija
firme he inamovible, sobre una superficie inestable. Por otro lado el intento
de mantener la prolongación del centro de gravedad sobre la base de
sustentación , (aunque se ve desafiado
por la inestabilidad de la superficie)
no presenta variaciones significativas,
ya que a nuestro criterio no existe un desplazamiento significativo del
centro de gravedad, y este no se ve influenciado por fuerzas inerciales y
cinéticas mayores, que si se producen en
acciones dinámicas con desplazamientos y transiciones dinámicas de la base de
sustentación, que son propias de las
acciones funcionales y especificas del
deporte.
Entonces, a nuestro
entender, estas acciones son, en todo caso, complejizaciones de la estabilidad estática y
pueden servir como precursores de la estabilidad dinámica, pero no representan
acciones específicas del deporte por lo que nosotros las mantenemos dentro de
ejercicios de índole generales o
inespecíficos. (figura 3)
Figura 3. Ejemplo de ejercicio de estabilidad estática sobre una superficie inestable. la base de sustentación del sujeto se encuentra fija, firme e inamovible sobre una superficie inestable.
Desde nuestra perspectiva entonces, los ejemplos de
acciones de estabilidad dinámica, se encuentran en todas aquellas acciones multidireccionales
que representen una transición de la base de sustentación y la conformación de
una nueva base de sustentación, y todas las adaptaciones y regulaciones
necesarias para lograr una rápida estabilización sobre esta nueva base de
sustentación. (Figura 2). Estas acciones por supuesto pueden representar
acciones más específicas a las demandas de estabilización propia de los gestos
deportivos dinámicos.
Finalmente es importante remarcar
que el entrenamiento de la estabilidad
dinámica podría mejorar la habilidad de
los músculos alrededor de la estructura lesionada (especialmente las
articulaciones) para estabilizar la
articulación y el cuerpo en general durante movimientos en direcciones
multiplanares y en forma rápida. (Myer
et al. 2006 Pasanen et al 2008).
Conclusiones
La estabilidad estática podría definirse como la capacidad del sujeto de mantenerse sobre
una base estable mientras lo realiza con mínimos movimientos compensatorios.La estabilidad dinámica puede ser definida como
la habilidad individual para mantener la estabilidad mientras se pasa de un
estado dinámico a un estado estático.La correcta interpretación conceptual de estas
variantes de la estabilidad permitirían poder diseñar estímulos más precisos
que generen adaptaciones específicas de acurdo al déficit de estabilidad de
cada sujeto y por ende lograr mejores adaptaciones específicas para el objetivo
que se persiga.Referencias
1.Colby,
S, Colby SM, Hintermeister RA, Torry MR, Steadman JR. et al. Lower limb stability with ACL impairment. Journal
of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 29(8), 444-454, 1999.
2.Fitzpatrick,
R and McCloskey, DI. Proprioceptive, visual and vestibular thresholds for the
perception of sway during standing in humans. J Physiol 478: 173–186, 1994.
3.Hoffman,
M. A., & Koceja, D. M. (1997). Dynamic balance testing with electrically evoked
perturbation: A test of reliability. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,
78, 290e293.
4.Hrysomallis,
C., McLaughlin, P., & Goodman, C. (2006). Relationship between static and
dynamic balance tests among elite Australian footballers. Journal of Sports Science
and Medicine, 9, 288e291.
5.Myer,
G.D., Ford, K.R., Mclean, S.G., Hewett, T.E. The Effects Of Plyometric Vs
Dynamic Stabilization And Balance Training On Power, Balance And Landing Force
In Female Athletes, American Journal Of Sports Medicine, (2006) Volume 34 (3) Pp. 445–455
6.Pasanen,
K., Parkkari, J., Pasanen, M., Hilloskorpi, H., Makinen, T., Jarvinen, M. And
Kannus, P.) Neuromuscular Training And The Risk Of Leg Injuries In Female
Flootball Players: Cluster Randomised Controlled Study. British Journal Of
Sports Medicine, (2008) 42 (10), 802–805.
7.Sell,
T. C., An examination, correlation, and comparison of static and dynamic measures
of postural stability in healthy, physically active adult, Physical Therapy in
Sport (2011), doi:10.1016/j.ptsp.2011.06.006
8.Wikstrom
Erik A. ; Tillman Mark D. ; Smith Andrew N. ; Borsa Paul A. A New Force-Plate Technology Measure of Dynamic
Postural Stability: The Dynamic Postural Stability Index Journal of Athletic
Training 2005;40(4):305–309
Este obra está bajo una Licencia
Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported
.

En este artículo compartimos una revisión sistemática sobre
el tema de la rehabilitación de la cadera y el pubis.

En
esta oportunidad compartimos un artículo sobre el impingement femoroacetabular
(FAI) . En este artículo se revisa al FAI como patología y las practicas
actuales para su diagnóstico y tratamiento.

IntroducciónEn los últimos años ha habido una
creciente preocupación por determinar déficits de la estabilidad, especialmente
como recurso predictivo de riesgo lesional. Unas de las mayores controversias
en este sentido es la falta de correlación encontrada entre test de
estabilidad, medidos mayoritariamente con métodos estáticos, y el riesgo
lesional en especial en rodillas, y resultados inconclusos en tobillos.En este blog intentaremos brindar
algunas consideraciones sobre estos test estáticos y la falta de relación con
el riesgo lesional.Test estáticos para valorar la estabilidad.En este blog no entraremos en detalle sobre las tecnologías válidas utilizadas
para valorar la propiocepción como tal, a través del umbral de detección de la
posición articular y el movimiento pasivo y activo (TTDAP, TTDPM, TTDAM por sus siglas en ingles). Nos
focalizaremos en aquellas valoraciones integradas de la estabilidad y el
control postural.Las diferentes metodologías para
valorar la postura estática, y en su defecto la estabilidad corporal total en
condiciones estáticas o el balance postural, se centran en la capacidad de
mantener la postura estática sobre una base firme, fija e inamovible. Estos
test intentan obtener un parámetro de la capacidad del sujeto para mantener la
prolongación del centro de gravedad (CdG) dentro de la base de sustentación a través del registro del centro de presión en
una plataforma de fuerza y su variabilidad, así como de las fuerzas de reacción vertical y
horizontal en estas plataformas. Estos
valores resultan en un valor cuantitativo de la estabilidad postural. ( Goldie
et al 1989, Goldie et al 1992, Riemann
et al 1999) Estas modernizaciones
tecnológicas del test de Romberg, (maniobra semiológica para establecer la
calidad del equilibrio de un sujeto a una pierna), resultan útiles para estimar
la integridad del sistema sensoriomotor y todas los componentes y variables
participante en el complejo sistema que
brinda la estabilidad postural estática,
sin poder discriminar en una medida precisa cual es la participación real de
los diferentes componentes dentro de la capacidad del sujeto para mantener la
postura estática (Riemann,et al 2012). Por otro lado también este tipo de
metodologías cuantitativas, utilizando plataformas de fuerza o métodos más
modernos como el estabilomentro, podrían fallar incluso en la valoración
cualitativa de compensaciones o déficit en segmentos más proximales. Algunos de estos test pueden ser
el test de estabilidad en postura estática a una pierna ( con ojos abiertos y
ojos cerrados) o estátic single leg stance, el Test de Romberg, el
BESS ( balnce score scoring sistem) o el Biodex stability sistem entre otros.Figura 1: Estabilometria en un test de soporte de peso unipodal.Por otro lado, algunas de las
críticas más válidas para este tipo de metodológicas, en la valoración de la
estabilidad en sujetos sanos deportista, es que estas condiciones de
estabilidad estática que proporcionan los test, podrían fallar en brindar una
suficiente demanda de estabilidad que pueda estimar déficit en actividades
deportivas y dinámicas (Riemann, et al
1999, Sell, et al 2011). Figura 3. Grafico que muestra el desplazamiento del centro de presión y
por inferencia el desplazamiento de la prolongación del centro de gravedad en
un sujeto parado en un pie ojos cerrados¿Los test de estabilidad postural o test de estabilidad estática pueden
predecir el riesgo de lesión de tobillo y rodilla?Lesiones de tobilloCon respecto a las lesiones de tobillo
parece existir una mayor concenso, o al menos una relación mayor entre déficit
postural y riesgo de lesiones de tobillos. Es decir que , podríamos decir que
los tests de estabilidad astática podría sugerir riesgo incrementado o no de
lesiones de tobillo. En este sentido se
han conducido mayores estudios intentando establecer limitaciones de la estabilidad
postural entre sujetos con antecedentes de tobillo inestable comparado con
controles sanos. (McGuine, Greene,
Best, & Leverson, 2000; McKeon & Hertel, 2008a; Tropp, Ekstrand, &
Gillquist, 1984; Wang, Chen, Shiang, Jan, & Lin, 2006; Willems, Witvrouw,
Delbaere, Mahieu, et al., 2005).De todas maneras estos resultados
deberíamos tomarlos con ciertos recaudos ya que los resultados no son unánimes.
McKeon & Hertel, (2008a) en una excelente revisión sobre estas temáticas
plantean que el nivel de las recomendaciones en este sentido dentro de las
recomendaciones SORT, le otorgan un nivel B, debido a que los artículos
revisados no presentan una lata
consistencia en la calidad metodológica.Figura 2. Son mostrados en la figura los Odds ratios y intervalo
de confianza al 95% para el control
postural como factor de rie4sgo del esguince lateral de tobillo. Los individuos
que sufrieron un primer esguince de tobillo tuvieron pero resultados en las
medidas de control postural que aquello que no habían sufrido un esguince
lateral de tobillo. ML=mediolateral; AP= anteroposterior. Mckeon et al 2008Lesiones
de RodillaEn el caso de las lesiones de
rodilla, no se han podido establecer conexiones
satisfactorias entre déficit en la estabilidad postural y lesiones. Una razón potencial
de este hecho, es la falta de evidencia que conecte los déficit de estabilidad
postural con el riesgo de sufrir una lesión de rodilla, probablemente porque
esta metodología de valoración de la estabilidad no sea la más fiable para
estimar este riesgo o esta relación. La explicación a este fenómeno, podría radicar
en que la mayoría de las investigaciones que utilizaron medidas estáticas del
balance postural podrían no tener una capacidad suficiente discriminatoria y
predictiva del riesgo lesional como las medidas dinámicas del balance postural.
(Sell et al , 2011) Conclusiones·Las diferentes metodologías para valorar la
postura estática, y en su defecto la estabilidad corporal total en condiciones
estáticas o el balance postural, se centran en la capacidad de mantener la
postura estática sobre una base firme, fija e inamovible·Los tests de estabilidad astática podría
sugerir riesgo incrementado o no de lesiones de tobillo. De todas maneras estos resultados deberíamos
tomarlos con ciertos recaudos ya que los resultados no son unánimes.·En el caso de las lesiones de rodilla, no se han podido establecer conexiones
satisfactorias entre déficit en la estabilidad postural estática ( medida con métodos
estáticos) y lesionesReferencias 1.Goldie
PA, Evans OM, Bach TM. Steadiness in one-legged stance: development of a
reliable force-platform testing procedure. Arch Phys Med Rehabil. 1992
Apr;73(4):348-54.2.Goldie
PA, Bach TM, Evans OM. Force platform measures for evaluating postural control:
reliability and validity. Arch Phys Med Rehabil. 1989 Jul;70(7):510-7.3.McGuine,
T. A., Greene, J. J., Best, T., & Leverson, G. Balance as a predictor of ankle
injuries in high school basketball players. Clinical Journal of Sport Medicine,
10, 239e244. (2000).4.McKeon,
P. O., & Hertel, J. Systematic review of postural control and lateral ankle
instability, part I: can deficits be detected with instrumented testing. Journal
of Athletic Training, 43, 293e304. (2008a).5.Riemann,
B. L., Caggiano, N. A., & Lephart, S. M. (1999). Examination of a clinical
method of assessing postural control during a functional performance task.
Journal of Sport Rehabilitation, 8, 171e183.6.Riemann
BL, Guskiewicz KM, Shields EW. Relationship between clinical and forceplate
measure of postural stability. J Sport Rehabil. 1999;8:71– 82.7.Riemann
Bryan L., Schmitz Randy. The relationship between various modes of single leg
postural control assessment. The International Journal of Sports Physical
Therapy | Volume 7, Number 3 | June 2012 | Page 257. (2012)8.Sell,
T. C., An examination, correlation, and comparison of static and dynamic measures
of postural stability in healthy, physically active adult, Physical Therapy in
Sport (2011)9.Tropp,
H., Ekstrand, J., & Gillquist, J. Stabilometry in functional instability of
the ankle and its value in predicting injury. Medicine & Science in Sports
& Exercise, 16, 64e66. (1984).10.Wang,
H. K., Chen, C. H., Shiang, T. Y., Jan, M. H., & Lin, K. H. Risk factor analysis
of high school basketball-player ankle injuries: a prospective controlled
cohort study evaluating postural sway, ankle strength, and flexibility.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 87, 821e825. (2006).

11.Willems,
T. M., Witvrouw, E., Delbaere, K., Philippaerts, R., De Bourdeaudhuij, I.,
& De Clercq, D. Intrinsic risk factors for inversion ankle sprains in females
a prospective study. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports,
15, 336e345. (2005).Este obra está bajo una Licencia
Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.

IntroducciónEl síndrome patelofemoral es
uno de los tópicos que más ha crecido en la literatura en las últimas décadas,
ya que resulta en una patología subestimada largamente pero por otro lado
altamente frecuente entre deportistas jóvenes.Este síndrome es uno de los diagnósticos
más comunes entre la población joven y físicamente activa, afectando a 1 de
cada 4 deportistas, el 70% de los casos entre
la población de 16 a 25 años. (De ahven et al 1986, Devereaux et al 1986) En este blog intentaremos
determinar que es y que engloba el síndrome patelofemoral y describir algunos
de sus potenciales factores de riesgo.ConceptoEl termino síndrome patelofemoral o síndrome doloroso patelofemoral es término generalmente
utilizado para describir y agrupar el
dolor anterior de rodilla o el dolor retropatelar difuso. (Crossley et al
2001).Este dolor retropatelar puede
tener diferentes orígenes. De todas maneras es atribuido principalmente a dos
aspectos: 1) un incremento del stress
del hueso subcondral atribuido a un stress incrementado en la
articulación o 2) proveniente de lesiones cartilaginosas en la patela o la
tróclea femoral. (Bessier et al 2005; Gerbino et al 2006).Figura 1: Imagen que muestra la zona de
mayor irritación en la rótula.De todas maneras lo importante
para el enfoque terapéutico es en realidad, determinar cuáles son las posibles
causas que desbalancearon el equilibrio que mantiene a la patela en relación a
la tróclea femoral. En otras palabras cuales son las causas que incrementaron
el stress de la articulación y llevaron o aun incremento del stress del hueso
subcondral o a una lesión articular promoviendo el dolor.Posibles causas del PFPSAlgunos de los muchos factores descriptos en la literatura
presentes en los pacientes que sufren dolor patelofemoral son:·Disfunción de los estabilizadores pasivos de la rótula.·Retracción de los retináculos externo o interno
patelares.·Disminución de la flexibilidad de los cuádriceps, isquiotibiales, banda iliotibial y/o gemelos.·Disminución de la fuerza los cuádriceps e isquiotibiales.·Laxitud articular·Desviación en la alineación de la rótula y/o
basculación de la misma o tilt.·Aumento del ángulo Q·Genu varo, valgo recuvartum.·Incremento súbito del volumen en actividades
como carrera, subir escaleras, cambios de la superficie del entrenamiento en
deportistas con factores predisponentes antes mencionadosDe todas maneras si analizamos
esta lista, podremos ver que el foco mesta puesto en la rodilla y en la
relación de la patela con las estructuras locales que la estabilizan. Este análisis
es también conducido a partir de métodos de diagnóstico por imágenes estáticos y
sin descarga de peso, lo que muestra a una rotula sin la influencia de los
eslabones de la cadena cinemática en la cual pertenece y en realidad en cual
funciona en las AVD, AVL y AVDe que es la descarga de peso, en especial
monopodal y el desplazamiento.Entonces el alto fracaso en el
tratamiento de este síndrome desde esta perspectiva focal, ha llevado a pensar
que otras causas más alejadas de la articulación patelofemoral podrían modificar
la biomecánica de la misma y general este incremento en la presión de contacto
que determina el dolor patelofemoral. Ahora bien, en la última década el análisis cinemático de
los pacientes con PFPS y la incorporeaci9ón de RMN abierta y en descarga de
peso, permitió establecer un link entre la disfunción de la cadena cinemática
del miembro inferior y la disfunción patelar. ((Bolgla et al 2008; Dierks et al 2008; Boling et al 2009; Powers, et al
2003; Souza et al 2009 y 2010; Willson et al 2008).Figura 2. Rotación interna femoral y
incremento de la preción de contacto en la vertiente externa patelofemoral. (Souza
et al 2009)En este sentido parece haber
un consenso relativo que si bien pueden co-existir los factores locales, no hay
que olvidarse de mirar la cadera y su función en esto pacientes. Se ha
establecido que existe una tendencia a la rotación interna femoral e incremento del momento adductor de la cadera, que conlleva a un incremento en la
presión de contacto de la articulación patelofemoral en estos pacientes. Este déficit
cinemático en descarga de peso es posiblemente atribuido a debilidad de abductores
de cadera y rotadores externos en estos pacientes. (Bolgla et al 2008;
Dierks et al 2008; Boling et al 2009;
Powers, et al 2003; Souza et al 2009 y 2010; Willson et al 2008).Figura 3. Grafico que muestra las
posibles cadenas de factores de riesgo que conducen al PFPS. Bolling et al
2009.En próximas entradas a este
blog veremos cuáles podrían ser los
enfoques terapéuticos integrales para abordar esta disfunción.Conclusiones·El termino síndrome patelofemoral
o síndrome doloroso patelofemoral es término generalmente utilizado para
describir y agrupar el dolor anterior de
rodilla o el dolor retropatelar difuso. (Crossley et al 2001).·Este dolor retropatelar puede tener diferentes
orígenes. De todas maneras es atribuido principalmente a dos aspectos: 1) un
incremento del stress del hueso
subcondral atribuido a un stress incrementado en la articulación o 2)
proveniente de lesiones cartilaginosas en la patela o la tróclea femoral.
(Bessier et al 2005; Gerbino et al 2006).·Muchos factores de riesgo locales en la
articulación patelofemoral están asociados a este incremento del stress
patelofemoral.·De todas maneras el análisis de factores de
riesgo alejados de la articulación podría conducir a enfoque terapéuticos más
funcionales y efectivos que solo el abordaje focalizado sobre la rótula. Referencias 1.Besier
TF, Gold GE, Beaupre GS, Delp SL: A modeling framework to estimate
patellofemoral joint cartilage stress in vivo. Med Sci Sports Exerc 2005,
37(11):1924-1930.2.Boling
M , Padua D , Marshall S , et al . A prospective investigation of biomechanical
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La hernia del
deportista es una causa controversial de dolor crónico de pubis en atletas. Más
comúnmente se observa en jugadores de futbol y hockey sobre hielo. La historia
de pubalgia crónica que no responde al tratamiento podría conducir a la
sospecha de hernia del deportista. En este artículo se observa una descripción y resumen de la presentación clínica de esta
lesión.

Este trabajo que compartimos, tiene como objetivo familiarizarse con la anatomía
del pubis y con los hallazgos en RMN compatibles con pubalgia y otros causantes
del dolor púbico para permitir un diagnostico preciso en base a los métodos por
imágenes y ayudar al planeamiento de tratamientos y objetivos de acuerdo a las
condiciones patológicas especificas