Un algoritmo individualizado basado en ecografía (CARTA) no mejoró el rendimiento funcional medido con el Heel-Rise Work Test (prueba de trabajo de elevación de talones, HRWT) a los 12 meses frente al tratamiento operatorio o no operatorio por defecto. Sin embargo, redujo las rerroturas y mejoró los resultados reportados por los pacientes frente al manejo no operatorio, con un 36 % menos de cirugías que la cirugía sistemática. Estos hallazgos provienen de desenlaces secundarios.
Rotura aguda del tendón de Aquiles: qué se evaluó en este ensayo aleatorizado
Se realizó un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de tres brazos en adultos con rotura aguda del tendón de Aquiles. Entre mayo de 2018 y junio de 2023 se evaluó a 970 pacientes y se aleatorizó a 300 (76 % hombres, 24 % mujeres; edad media de 41 años, DE 1) en proporción 1:1:1 a uno de estos grupos:
- CARTA (Copenhagen Achilles Rupture Treatment Algorithm): tratamiento individualizado. Se indicaba cirugía si la ecografía mostraba un solapamiento tendinoso menor del 25 % o una elongación igual o superior al 7 %.
- Tratamiento no operatorio para todos.
- Tratamiento operatorio para todos.
El desenlace primario fue el HRWT a los 12 meses. Entre los secundarios estaban el HRWT a los 6 meses y, a los 6 y 12 meses, la altura de elevación de talón, el Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS, cuestionario de síntomas y función reportado por el paciente), la escala de actividad de Tegner, la medida de longitud del tendón de Aquiles de Copenhague, el Achilles Tendon Resting Angle (ATRA, ángulo de reposo del tendón de Aquiles) y el registro de complicaciones.
Resultados: rerrotura, ATRS y número de cirugías según el tratamiento
A los 12 meses hubo datos de 98 pacientes del grupo CARTA (64 % operados), 100 del grupo no operatorio y 97 del grupo operatorio.
- Desenlace primario: no hubo diferencias significativas entre grupos en el HRWT a los 12 meses.
- CARTA vs. no operatorio:
- La rerrotura fue del 3 % (IC 95 %: 1 a 8) frente al 11 % (6 a 19), una reducción relativa del 73 % (p = 0,03).
- El ATRS fue 8 puntos mejor (IC 95 %: 1 a 15; p = 0,02).
- El ATRA mejoró −2° (IC 95 %: −4 a −1; p = 0,01).
- CARTA vs. operatorio: no se hallaron diferencias, salvo que un 36 % menos de pacientes pasó por quirófano.
Qué significa para la práctica en el manejo del tendón de Aquiles roto
Una alternativa a la decisión “todos operados” o “todos sin cirugía”
El estudio sugiere que decidir según las características del tendón es una estrategia razonable. Con CARTA, aproximadamente dos tercios de los pacientes fueron operados y se mantuvieron resultados comparables a la cirugía sistemática. Esto es relevante para equipos que hoy tratan a todos de forma conservadora o a todos de forma quirúrgica.
El papel de la ecografía
La clave del algoritmo es la valoración ecográfica del grado de solapamiento y de elongación del tendón. Si trabajas en un entorno clínico con acceso a esta evaluación, conviene saber que los umbrales del estudio fueron solapamiento menor del 25 % o elongación de al menos 7 %. La indicación quirúrgica y la interpretación de las imágenes corresponden al equipo médico; los preparadores físicos y fisioterapeutas pueden entender el criterio para comunicarse mejor con ese equipo y acompañar al paciente.
Expectativas funcionales y de readaptación
- Como el HRWT, que refleja la capacidad de trabajo del tríceps sural, no difirió entre estrategias a los 12 meses, no cabe prometer a los pacientes una mayor recuperación de la fuerza-resistencia con una estrategia u otra.
- La diferencia en el ATRS (8 puntos) fue favorable a CARTA frente al manejo no operatorio. Puede ser útil para anticipar la percepción de función, aunque el intervalo de confianza es amplio (1 a 15).
- El menor ATRA con CARTA frente al manejo no operatorio indica una posición de reposo del tendón algo distinta, coherente con menor elongación. Merece seguimiento durante la readaptación, aunque el estudio no permite concluir su impacto funcional.
Riesgo de rerrotura
El 11 % de rerrotura en el grupo no operatorio frente al 3 % con CARTA es el hallazgo más relevante para la seguridad. Si el tendón se trata sin cirugía, es útil planificar una progresión de cargas prudente, una buena educación del paciente y una vigilancia estrecha. Los criterios de carga y de retorno deben seguir el protocolo del equipo tratante; este estudio no establece cómo dosificar el ejercicio.
Decisión compartida
Al explicar las opciones, se puede informar de que la cirugía no mostró ventajas sobre CARTA y de que evitarla en un grupo de pacientes redujo el número de intervenciones. Esto no sustituye la valoración médica individual.
Limitaciones a tener en cuenta
- El desenlace primario (HRWT a los 12 meses) no mostró diferencias; las ventajas de CARTA frente al tratamiento no operatorio corresponden a desenlaces secundarios y deben interpretarse con cautela.
- Los intervalos de confianza son amplios, sobre todo en rerrotura y ATRS, lo que indica incertidumbre en el tamaño real del beneficio.
- La muestra es de adultos de edad media de 41 años, con predominio masculino, y el seguimiento fue de 12 meses; no conviene extrapolar a personas mayores ni a otros contextos, ni a resultados a más largo plazo.
- Los resultados dependen de aplicar el algoritmo con ecografía y criterios definidos.
Conclusiones aplicables
- El tratamiento individualizado con CARTA no mejoró el HRWT a los 12 meses frente a las estrategias por defecto.
- Frente al manejo no operatorio, redujo la rerrotura (3 % vs. 11 %) y mejoró el ATRS en 8 puntos y el ATRA en −2°.
- Frente a la cirugía sistemática no hubo diferencias, pero con un 36 % menos de cirugías.
- Los criterios ecográficos del estudio fueron solapamiento menor del 25 % o elongación de al menos 7 % para indicar cirugía.
- Los beneficios proceden de desenlaces secundarios; deben interpretarse con prudencia y dentro de la población estudiada.
