El dolor crónico de hombro es una de las consultas más frecuentes en la práctica musculoesquelética, y su abordaje exige mirar más allá del tejido. Un estudio publicado en PLoS One por Tozzo y colaboradores analizó qué ocurre en el sistema nervioso autónomo y en la sensibilidad al dolor cuando personas con dolor crónico de hombro simplemente miran imágenes de movimientos del hombro, sin ejecutarlos. Este resumen reúne lo que importa para la práctica clínica y el entrenamiento.
¿Qué se quiso averiguar?
Las emociones negativas sostenidas pueden amplificar la percepción de amenaza, favorecer la evitación del movimiento y la hipervigilancia, y alterar la actividad autonómica. En lumbalgia crónica ya se había visto que las imágenes de actividades cotidianas reducen la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) y el umbral de dolor a la presión (UDP). Faltaba saber si ocurre algo similar en el dolor crónico de hombro.
Los autores compararon a personas con dolor crónico de hombro y a controles sin dolor en cuatro aspectos:
- VFC (modulación parasimpática y simpática).
- Variabilidad de la presión arterial (VPA).
- Sensibilidad barorrefleja (BRS).
- Umbral de dolor a la presión e intensidad del dolor autorreportada.
Diseño del estudio
Participantes
Fue un estudio transversal con 108 participantes: 56 con dolor crónico de hombro y 52 controles sin dolor, pareados por sexo y edad. El grupo con dolor tenía diagnóstico clínico de síndrome de dolor subacromial (CIE-10 M75.1), dolor de al menos 3 meses con intensidad media ≥3/10 en la última semana y sin fisioterapia en el último mes.
Se excluyeron personas con diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, tabaquismo, uso habitual de corticoides o betabloqueantes, IMC >34,9 kg/m², enfermedades neurológicas y quienes hacían actividad aeróbica vigorosa de alta carga (>150 min/semana). Las mujeres con ciclo regular fueron evaluadas en fase folicular (días 6-12). Las evaluaciones se hicieron por la mañana, en condiciones estandarizadas, con indicaciones previas de no consumir cafeína ni alcohol, no entrenar y dormir bien.
Protocolo
- Evaluación basal: cuestionarios, UDP e intensidad del dolor (escala numérica, NPRS).
- Registro de ECG, presión arterial continua (Finometer) y variables autonómicas en reposo (5 min analizados tras 5 min de estabilización).
- Visualización pasiva de 24 imágenes de actividades cotidianas con el hombro (6 s cada una, con cruz de fijación de 5 s), durante unos 5 minutos.
- Cinco minutos de registro posterior y reevaluación del UDP y del dolor.
El UDP se midió con algómetro en deltoides medio y tibial anterior, ambos lados, lo que permite distinguir sensibilización local de más generalizada. La intensidad del dolor (en reposo y en abducción activa) se evaluó solo en el grupo con dolor. Las imágenes provenían de un estudio previo en el que el grupo con dolor las valoró de neutras a negativas.
Resultados principales
Variabilidad de la frecuencia cardíaca: menor actividad parasimpática
El grupo con dolor presentó menor modulación parasimpática que los controles:
- HF absoluta: interacción grupo × tiempo significativa (p = 0,002), con valores más bajos en dolor crónico de hombro durante (p = 0,04) y después (p = 0,03) de las imágenes.
- Varianza de la VFC: interacción significativa (p = 0,013), con diferencias durante (p < 0,01) y después (p = 0,01) de la exposición.
- LF, relación LF/HF y RMSSD: sin interacción grupo × tiempo significativa.
El patrón apunta a una hipoactividad parasimpática más que a una hiperactivación simpática.
Presión arterial y barorreflejo
No hubo diferencias entre grupos en la variabilidad de la presión arterial (varianza y LF). En el barorreflejo, el índice de efectividad barorrefleja (BEI) mostró interacción grupo × tiempo significativa (p = 0,017) y valores menores en el grupo con dolor. La ganancia total también tuvo interacción significativa (p = 0,041), pero las comparaciones por pares no fueron significativas. Las ganancias “up” y “down” no mostraron efectos.
Sensibilidad al dolor
El grupo con dolor mostró umbrales de dolor a la presión más bajos en los cuatro sitios (deltoides y tibial anterior, bilateralmente) tras ver las imágenes, mientras que los controles se mantuvieron estables. Un dato relevante es que la sensibilidad aumentada también apareció en un sitio distante del hombro (tibial anterior), compatible con una sensibilización más amplia que la local. Sin embargo, la interacción grupo × tiempo del UDP no alcanzó significación, por lo que la magnitud del cambio atribuible específicamente a las imágenes debe interpretarse con prudencia.
Dolor autorreportado y correlaciones
La intensidad del dolor, en reposo (p = 0,802) y en movimiento (p = 0,662), no cambió tras la exposición. Los análisis exploratorios no encontraron correlaciones relevantes entre los cambios autonómicos y los cambios en UDP o dolor.
Resumen en una tabla
| Variable | Hallazgo en dolor crónico de hombro vs. controles |
|---|---|
| HF (parasimpático) | Menor durante y después de las imágenes |
| Varianza de VFC | Menor durante y después |
| LF, LF/HF, RMSSD | Sin interacción grupo × tiempo |
| Variabilidad de presión arterial | Sin diferencias |
| BEI (efectividad barorrefleja) | Menor; interacción significativa |
| UDP | Menor en todos los sitios tras las imágenes |
| Intensidad del dolor (NPRS) | Sin cambios |
Interpretación clínica
Los autores sugieren que las imágenes de movimientos del hombro actúan como señales simbólicamente relevantes de dolor o daño anticipado. Con ello se activarían respuestas autonómicas y sensoriales coherentes con el miedo al dolor relacionado con el movimiento: menor modulación vagal y mayor sensibilidad a estímulos dolorosos. La menor actividad parasimpática se ha vinculado además con un menor tono antiinflamatorio colinérgico, mayor sensibilidad dolorosa y, en lumbalgia, mayor miedo y conductas de evitación. Estos mecanismos son hipótesis y el estudio no los confirma.
Un matiz importante: el grupo con dolor ya mostraba valores más bajos de HF y BEI antes de las imágenes. Lo que sugiere el estudio es una trayectoria distinta entre grupos, no un efecto causal puro de la exposición. Además, la ausencia de un cambio en el dolor autorreportado indica que la sensibilización puede ocurrir sin que el paciente note más dolor.
Limitaciones a considerar
- Diseño transversal y sin control con imágenes neutras: no se puede separar el efecto emocional del efecto de ver imágenes.
- Las imágenes neutras y negativas se presentaron mezcladas, lo que pudo diluir los contrastes.
- No se monitorizó la respiración, que influye en HF, LF y barorreflejo.
- No se midieron miedo al movimiento ni amenaza percibida durante la tarea, ni se pidió explícitamente imaginar el movimiento.
- Los criterios de exclusión (sin hipertensión, tabaquismo, alta actividad física, etc.) limitan la generalización a pacientes con comorbilidades.
- Las diferencias basales entre grupos dificultan atribuir los cambios solo a la exposición.
Conclusiones aplicables
- Evalúe más que el hombro: en dolor crónico de hombro, el sistema autonómico y la sensibilidad al dolor pueden estar alterados, y la reactividad emocional ante el movimiento es una dimensión clínica relevante.
- Las imágenes y las señales visuales del gesto importan: fotos, videos o demostraciones de movimientos temidos pueden aumentar la sensibilidad al dolor sin aumentar el dolor referido. Considérelo al diseñar instrucciones, educación y progresiones.
- No dependa solo del reporte verbal: el dolor autorreportado no cambió pese a la reducción del UDP, por lo que conviene complementarlo con algometría y observación de conductas de evitación.
- Explore el miedo y la evitación: escalas como la ADAP Shoulder, la catastrofización y la discapacidad (SPADI) ayudan a identificar a quienes pueden reaccionar más ante estímulos de movimiento.
- Estrategias dirigidas a la amenaza percibida: los autores señalan como opciones útiles la exposición gradual, la exposición in vivo y la imaginería motora graduada, para reducir la carga de amenaza asociada al movimiento.
- VFC como marcador exploratorio: los índices parasimpáticos (HF, varianza) parecieron más sensibles que la variabilidad de la presión arterial o la LF/HF en este contexto, pero su uso clínico rutinario en el hombro aún requiere más evidencia.
- Cautela interpretativa: son datos transversales y asociativos. Hacen falta estudios con bloques separados de imágenes neutras y negativas, medidas de miedo y amenaza, control respiratorio y seguimiento longitudinal.
Referencia: Tozzo MC, Reis FJJ, Meulders A, de Souza HCD, Chinellato N, Veiga AC, et al. PLoS One 21(9): e0350902. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0350902
