Resumen
Antecedentes
La disfunción del nervio accesorio del hombro es común después de la disección del cuello en los sobrevivientes de cáncer oral. Este estudio tuvo como objetivo investigar los efectos a corto plazo de los ejercicios de fortalecimiento del músculo escapular con técnicas de control motor sobre la disfunción del hombro relacionada con la disección del cuello en sobrevivientes de cáncer oral antes del inicio de la radioterapia.
Métodos
Treinta y ocho participantes fueron asignados aleatoriamente a los grupos de control motor y ejercicio regular. Cada grupo recibió fisioterapia convencional y ejercicios específicos de fortalecimiento del músculo escapular durante 1 mes inmediatamente después de la disección del cuello. Las técnicas de control motor se integraron con ejercicios de fortalecimiento escapular para el grupo de control motor. Dolor de hombro, rango de movimiento activo (AROM) de la abducción del hombro y actividades de los músculos escapulares, incluido el trapecio superior (UT), el trapecio medio (MT), el trapecio inferior (LT) y el serrato anterior (SA) al realizar la contracción isométrica voluntaria máxima ( MVIC) y los ejercicios del músculo escapular se evaluaron al inicio y después de 1 mes de entrenamiento.
Resultados
Ambos grupos redujeron el dolor de hombro y aumentaron la actividad muscular de contracción isométrica voluntaria máxima (MVIC) de cada músculo después de la intervención. Sólo se observó un aumento del AROM de abducción del hombro en el grupo de control motor (IC del 95%: 3,80 a 20,51; pag = 0,004). En relación con la evaluación inicial, las actividades musculares de UT disminuyeron en el grupo de control motor cuando se encogió de hombros con 1 kg de peso (IC del 95%: -33,06 a -1,29; pag = 0,034). Además, la actividad de SA disminuyó en el grupo de control motor (IC del 95%: -29,73 a -27,68, pag<0,001) pero aumentó en el grupo de ejercicio regular (IC del 95%: 28,16 a 30,05, pag<0,001) al realizar aducción y flexión horizontal del hombro.
Conclusión
El ejercicio de fortalecimiento temprano con técnicas de control motor tiene mayores beneficios para mejorar la AROM de la abducción del hombro, la economía muscular y reducir las actividades compensatorias de los músculos escapulares en pacientes con disfunción del hombro relacionada con la disección del cuello antes del inicio de la radioterapia.
Introducción
La disfunción del nervio accesorio del hombro es una de las complicaciones más frecuentes tras la disección del cuello. Ewing y Martin describieron por primera vez los signos clínicos de discapacidad del hombro después de una disección radical del cuello, como la caída del hombro y el rango limitado de movimiento de la articulación del hombro.1). Incluso con la disección selectiva del cuello, la prevalencia de disfunción del nervio espinal accesorio sigue siendo de alrededor del 9% al 25%.2–5). Además, los estudios de electromiograma (EMG) mostraron un deterioro significativo del nervio espinal accesorio (2) y disminución de la actividad del músculo trapecio después de la disección del cuello (6, 7). La disminución de las amplitudes del músculo trapecio persistió al menos 9 meses después de la disección del cuello (8).
Los fenómenos de comportamiento de la disfunción del nervio accesorio del hombro (p. ej., dolor y rango de movimiento activo limitado (AROM) de la articulación del hombro) se observan a menudo en sobrevivientes de cáncer de cabeza y cuello (HNC) con disección del cuello (9–11). McGarvey y cols. identificó que las actividades EMG del trapecio superior (UT) y del trapecio medio (MT) afectados eran menores que las del lado no afectado al realizar ejercicios escapulares como encogimiento de hombros, press por encima de la cabeza, aducción y flexión del hombro y remo con un solo brazo.6, 12). Por el contrario, se observaron mayores actividades del romboides y del serrato anterior (SA) en el lado afectado que en el lado no afectado (12). Los síntomas del desequilibrio del músculo escapular resaltan la necesidad de entrenamiento muscular y reeducación para los sobrevivientes de HNC con disección del cuello. La “discinesia escapular” se asocia con una activación anormal del músculo escapular y con el equilibrio muscular durante el movimiento estático y dinámico (13–16), y se ha relacionado con la disfunción y las deficiencias del hombro en muchos estudios previos (13, 15, 16). Pocos artículos han abordado los efectos del entrenamiento del músculo escapular en pacientes con HNC con disección del cuello, que mostraron una mejora en los fenómenos de comportamiento (p. ej., dolor de hombro y AROM) después del entrenamiento del músculo escapular (11, 17, 18). Sin embargo, falta el efecto del entrenamiento con respecto a la activación del músculo escapular.
Además de la disección del cuello, la radioterapia es uno de los factores que contribuyen a la disfunción del hombro. Según un gran estudio poblacional que utiliza la base de datos del registro nacional de cáncer, la mayoría de los casos (81%) comienzan a recibir radioterapia adyuvante 4 semanas después de la operación (19). Muchos estudios informaron que los pacientes sufren de discapacidad en el hombro (20–22) y síntomas neuropáticos relacionados con el plexo braquial (23) después de la radioterapia adyuvante. Para el problema del deterioro del hombro, las revisiones sistemáticas han demostrado que la implementación temprana del ejercicio fue más efectiva para mejorar el rango de movimiento de la articulación del hombro después de una cirugía de cáncer de mama (24) y la intervención temprana podría prevenir la limitación prolongada del rango de movimiento y función de la articulación del hombro en el caso del hombro congelado (25). Aunque en algunos estudios se ha realizado una intervención temprana de fisioterapia para la función del hombro (11, 17), el efecto del entrenamiento se confundió con la radioterapia.
Se ha propuesto que el ejercicio de fortalecimiento tiene un efecto positivo en la recuperación del equilibrio del músculo escapular en la discinesia escapular (26–29). Además, estudios recientes sugirieron que la intervención de control motor es beneficiosa para restaurar el equilibrio del músculo escapular al mejorar el patrón de reclutamiento muscular y la alineación escapular con efectos neurofisiológicos y biomecánicos alterados.30, 31). Las técnicas de control motor, como la palpación, el contacto manual, las señales verbales o la retroalimentación visual, se han utilizado para restaurar el control neuromuscular.30, 32). Además, la intervención de control motor también se utiliza para educar, corregir y facilitar la alineación y coordinación de los movimientos (33).
El propósito de este estudio fue explorar los efectos de la intervención temprana de control motor con ejercicios específicos de fortalecimiento escapular sobre los fenómenos conductuales y las actividades de los músculos escapulares en sobrevivientes de cáncer oral antes del inicio de la radioterapia adyuvante. Presumimos que los ejercicios de fortalecimiento escapular con técnicas de control motor serían más efectivos que el ejercicio regular para aliviar el dolor de hombro y mejorar la AROM de las actividades musculares y articulares del hombro.
Materiales y métodos
Participantes
Este estudio es un diseño de ensayo controlado aleatorio. Los participantes se inscribieron en un Memorial Hospital desde junio de 2018 hasta diciembre de 2018. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) sujetos con cáncer oral recién diagnosticado con disección del cuello; (2) edad entre 20 y 65 años; y (3) tener todos los signos clínicos de disfunción del nervio accesorio del hombro, que fueron hombro caído, AROM limitado de abducción del hombro y fuerza muscular insuficiente de la abducción del hombro contra la gravedad. Se excluyó a los participantes si (1) estaban embarazadas o amamantando; (2) tuvo metástasis a distancia o recurrencia; (3) no pudieron comunicarse ni comprender los cuestionarios; (4) tenía antecedentes de disfunción del hombro antes de la disección del cuello (p. ej., dolor de hombro, tendinitis, rotura de tendón, capsulitis del hombro o neuropatía); o (5) tenía algún trastorno que pudiera influir en el rendimiento del movimiento.
Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Fundación Médica Chang Gung (N.º de aprobación: 201800026A3 y 201800026A3C502) y ensayos clínicos (N.º de aprobación: NCT03545100). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Los participantes fueron asignados aleatoriamente al grupo de control motor o al grupo de ejercicio regular con aleatorización en bloques por un investigador que no participó en la intervención ni en las evaluaciones. Se utilizó el método de 4 participantes en un bloque y se asignaron 2 participantes a cada grupo por cada 4 participantes. Cada participante estaba cegado a la asignación de la intervención y aceptó una intervención de 1 mes por parte de un fisioterapeuta. Todas las intervenciones fueron realizadas por un grupo diferente de dos fisioterapeutas certificados con un promedio de 6,5 años de experiencia clínica. Antes del estudio, estos dos fisioterapeutas aceptaron una formación de un mes en procedimientos de intervención y técnicas de control motor. Además, todas las evaluaciones, incluida la inicial (prueba previa) y un mes después de la intervención (prueba posterior), fueron realizadas por otro fisioterapeuta con 24 años de experiencia clínica que estaba cegado a la asignación de sujetos.
El cálculo del tamaño de la muestra a priori se realizó utilizando el software G*power basado en un estudio piloto de 10 pacientes. La familia de pruebas y la prueba estadística que utilizamos fueron las pruebas F y ‘MANOVA: medidas repetidas, interacción intra-entre’, respectivamente. Utilizamos los valores absolutos de las actividades del músculo serrato anterior al realizar un ejercicio del músculo escapular (p. ej., aducción y flexión horizontal) para estimar un tamaño de muestra suficiente (grupo de control motor: preprueba: 178,42 ± 107,68; posprueba: 123,99 ± 20,37 ; grupo de ejercicio regular: pretest: 211,36±217,69; 325,13±263,77). El nivel de significancia se fijó en α = 0,05 y el poder se fijó en 0,8. Considerando una tasa de abandono del 10%, la estimación indicó que se requería un tamaño de muestra de 38 participantes (tamaño del efecto = 0,5).
Intervenciones
Tanto el grupo de ejercicio regular como el de control motor recibieron fisioterapia convencional, que incluyó manejo del dolor, masaje de cicatrices, estiramiento, ejercicios de rango de movimiento activo y pasivo de la articulación del hombro y ejercicios específicos de fortalecimiento escapular. Los ejercicios de fortalecimiento escapular específicos para los músculos UT, MT, LT y SA se basaron en estudios previos y se administraron respectivamente (12, 26–29). Los detalles de los ejercicios de fortalecimiento se muestran en Tabla S1. Para los ejercicios específicos de fortalecimiento escapular, se instruyó a los participantes del grupo de ejercicio regular para que realizaran los ejercicios sin ninguna información sobre el músculo involucrado o la alineación de la escápula. Por el contrario, los participantes del grupo de control motor recibieron educación anatómica sobre los músculos escapulares, incluida su función y alineación adecuada, antes de realizar ejercicios específicos de fortalecimiento escapular. Un fisioterapeuta instruyó y facilitó a los participantes el control de la escápula con el movimiento del brazo mediante contacto manual y señales verbales durante los ejercicios del grupo de control motor. Las sesiones de intervención se realizaron 5 días a la semana durante la hospitalización y 1 día a la semana después del alta hospitalaria, con 60 minutos para cada sesión. A todos los participantes se les indicó que realizaran programas individuales en casa durante 60 minutos por día y se les pidió que registraran el ejercicio realizado en diarios de ejercicio.
Resultados
Para evaluar el comportamiento del hombro, medimos el AROM de la abducción del hombro, ya que es el movimiento más afectado después de la disección del cuello (3, 34) y dolor de hombro en reposo mediante una escala analógica visual (EVA) de 10 cm (4, 35). Un fisioterapeuta experimentado tomó la AROM con un goniómetro de dos brazos según procedimientos estándar y se registraron las medias de tres mediciones. La confiabilidad interna del goniómetro de dos brazos es de 0,58 a 0,99 y la validez concurrente fue buena en comparación con un inclinómetro digital (ICC = 0,85) para la abducción del hombro.36).
Para medir las actividades musculares durante los ejercicios, se registraron las actividades musculares de UT, MT, LT y SA utilizando electrodos EMG de superficie (Ambu® BlueSensor NF-50-K, Malasia) y un amplificador de CA (ganancia: 5000, frecuencia de corte: 10–450 Hz; Modelo: QP511, GRASS, EE. UU.). Surface EMG es una metodología no invasiva y de alta confiabilidad para medir la actividad muscular (37, 38). El investigador realizó un registro EMG de superficie con un procedimiento de estandarización, especialmente para la posición de los electrodos. La colocación de los electrodos EMG se realizó de acuerdo con las recomendaciones para la colocación del sensor EMG de superficie (39) y estudios previos (26, 40). Para la UT, los electrodos EMG se colocaron en el medio entre la séptima vértebra cervical y la punta posterior del acromion. Para el MT, los electrodos EMG se colocaron entre el 3er torácico…
